Estatus Epiléptico. Farmacología Clínica

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CASO CLÍNICO TERAPÉUTICO MANEJO ESTATUS EPILEPTICO Sara Consuelo Arias Villate Interna Junior Farmacología Clínica Universidad de La Sabana Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

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CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOMANEJO ESTATUS EPILEPTICO

Sara Consuelo Arias VillateInterna Junior Farmacología Clínica

Universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y

Terapéutica

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ENCABEZADO

• Edad: 43 años• Natural: Cajica• Procedencia: Tocancipa• Ocupación: Guarda de

seguridad

Fecha Ingreso CUS: 09/03/2017Fecha Ingreso UCI: 09/03/2017

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Motivo de Consulta: “traslado primario de Tocancipa por presentar estatus convulsivo”

Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de epilepsia conocida de difícil control, ingresa en traslado primario por presentar estatus convulsivo refractario a benzodiacepinas, con múltiples episodios mioclonicos que generalizan sin recuperación del estado de conciencia. Acuden a hospital de Cajica donde indican manejo con benzodiacepinas 28 mg de midazolam y fenitoina cantidad no clara sin control de crisis por lo cual deciden traslado inseguro a esta institución.

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REVISIÓN POR SISTEMAS

Niega síntomas urinarios, respiratorios o gastrointestinales

Episodios clónicos que generalizan precedidos de cefalea, afecto ansioso, insomnio de conciliación.

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EXAMEN FÍSICO INGRESO

• Paciente en malas condiciones generales con alteración de la conciencia con crisis epilépticas mioclonicas que generalizan sin recuperación entre crisis con signos vitales:

• PA: 140/90 FC: 70 lpm FR: 20 rpm. SatO2: 92%

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Neurológico inconsciente sin respuesta con movimiento mioclonicos que generalizan

Tórax ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos ni agregados. Ruidos respiratorios normales

Abdomen normal. Extremidades normales

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ANALISIS URGENCIAS

• Paciente con cuadro de estatus convulsivo en el momento refractario a benzodiacepinas por lo cual se indica protección de la vía aérea mediante secuencia de intubación rápida

Fentanyl 100 mcg bolo Tiopental 400 mg bolo Rocuronio 50 mg bolo.

Se indica por crisis mioclonicas que generalizaron Acido valproico 2 gr IV bolo continuar 500 mg VO por sonda cada 8 horasContinuar Lamotrigina 200 mg cada 8 horas por sondaTiopental a 5 mg minuto para infusión continua. Analgesia con fentanyl 2 mcg kilo ahora.

Requiere traslado a uci para manejo integral

Intubación orotraquealAdaptan a Ventilación mecánica

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REVALORACION URGENCIAS 22+19

• Paciente quien se encuentra bajo soporte ventilatorio y vasopresor con noradrenalina

EXAMEN FISICO:

PA: 126/77 mmhg FC: 68 lpm FR: 14 rpmPaciente bajo efectos de sedación, Glucometria: 143 Cabeza y cuello: mucosa oral húmeda, con intubación orotraqueal fijado a 21 cm, cateter yugular derecho sin hematomasNeurológico; bajo efectos de sedación con pupilas isocóricas reactivas a la luz, no se puede realizar resto de examen neurológico

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PARACLINICOS 09/03/17GASES ARTERIALES HEMOGRAMA

pH: 7.219 BUN: 11.5 LEUCOCITOS: 10790

HCO3: 17 CREAT: 0.85 N: 87.9%

PCO2: 36 TGO: 12.9 LINF: 10.9

PO2: 87.2 TGP: 14.5 HB: 15.6

BE: -9.6 NA: 140 HTO: 46.8

K: 4.49 PLAQ: 287000

GLUCOSA: 146.7 PTT: 25.3

INR: 1.04

Paraclínicos que muestran función hepática, renal adecuada, con hemograma que no muestra leucocitosis ni neutrofilia, gases arteriales con acidosis metabólica-Radiografía de tórax y TAC de cráneo para descartar causas adicionales de descompensación

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REVALORACION URGENCIAS 22+19• Paciente con antecedente de epilepsia focal con difícil manejo, ha

requerido intubación orotraqueal en 7 ocasiones, quien consulta por presentar estatus convulsivo, con requerimiento de infusión de medicamentos anticonvulsivantes

• Con signos vitales estables• No ha presentado nuevos episodios convulsivos

Se trasladará a unidad de cuidados intensivos para continuar manejo

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INGRESO A UCI 09/03/17 23:03

• Paciente con FC 68 x min FR 18 x min PA 115/70mmhg T: 36.5º SatO2 96% FIO2 35% acoplada a soporte ventilatorio

EXAMEN FISICO: Abdomen globoso por panículo adiposo sin masas sin megalias no distendido Neurológico bajo sedación rass - 2

Diagnósticos 1. Estatus epiléptico

2. Epilepsia focal temporal de etiología estructural3. Obesidad

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INGRESO A UCI 09/03/17 23:03Paciente con antecedente de epilepsia focal temporal de etiologia estructural en seguimiento por clinica de epilepsia, nuevo episodio que amerita IOT, se considera continuar estrategia antiepileptica con tiopental por lo menos por 48 horasNo adherencia a medicamento, precipitado por periodos de insomnio por problemas económicos y personales, valoración por neurología

Soporte ventilatorio GastroproteccionTromboprofilaxisTiopentalFentanyl para rass - 5Antiepilepticos Ss laboratorios

PLAN

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EVOLUCIÓN UCI 10/03/17Paciente con FC 49 x min FR 18 x min PA 115/70mmhg T: 36.8 º SATO2 96% FIO2 35% acoplada a soporte ventilatorioNeurológico bajo sedación rass – 2

K: 4,49 NA 140 CREAT 0.85

BUN 17.5

GLI 146 HB 15.6 WBC 10.7

PLAQ 287

GASES ART.PH 7.39

PACO2 24.7

PAO2 103.7

HCO3 14.7

SAT 97.8 BE -8.8, PAFI 382 LACTATO 3.9

VIDEOTELEMETRIA en 24 horas anormal. Epilepsia del lóbulo temporal izquierdo

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EVOLUCION UCI 10/03/17• Se formula para reiniciar Lamotrigina 100 mg cada 8 horasAcido valproico 500 mg cada 8 horasSuspender tiopental una vez se ha asegurado que se le han

administrados los dos anticonvulsivantes previos y así evitar nuevo episodio convulsivo.

Suspender sedación con midazolam y fentanilo para verificar evolución neurológica y frecuencias cardiacas hacia la bradicardia.

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EVOLUCION UCI 10/03/17 16+15Paciente con diagnósticos anotados quien en las horas de la tarde presenta 4 convulsiones en menos de 2 horas, por lo que se inicia sedación profunda con midazolam, y se aumenta dosis de acido valproico a 1 gr c/8 horas.

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EVOLUCION UCI 11/03/17

Paciente con antecedente de epilepsia focal sintomática, sin nuevos episodios, acoplada a ventilador, afebril, continúa sedación profunda de 24-48 horas a Rass -5.

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12/03/17

Paciente con indicación de uci por necesidad de soporte ventilatorio invasivo, vigilancia y monitoria cardiovascular y neurológica estricta y continua. El día de hoy cumple 48 horas de sedación profunda por lo que se decide retiro de esta, paciente con soporte vasopresor sin embargo se valorará la pertinencia de esta con suspensión de sedación

K: 3,27 NA 141 CREAT 0.85 BUN 6,6 HTO 34,6 HB 11,4 LEUCOS 9350

PLAQ 248000

PH 7.38 PACO2 33,7

PAO2 82,7 HCO3 19,1

SAT 80,5 BE -5 PAFI 287 LACTATO: 1,1

TARDE: evolución satisfactoria. Se logra extubacion programada en horas de la tarde noche con adecuada tolerancia hasta el momento.

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RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA

• Diagnósticos: 1. Epilepsia estructural con

crisis de inicio focal estatus.

2. Epiléptico convulsivo refractario resuelto.

3. Antecedente de epilepsia temporal izquierda postraumática.

Examen neurológico:Paciente con apertura ocular espontánea, orientada en persona y espacio, desorientada parcialmente en tiempo, nomina, comprende, repite, sigue órdenes sencillas, isocoria reactiva, ROT ++/++++ en 4 extremidades, fuerza de 5/5 en cuatro extremidades, respuesta plantar neutra bilateral, no signos meníngeos.

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Paciente con evolución clínica adecuada, sin deterioro neurológico. Se identifica como causa de estatus epiléptico la suspensión de la medicación debido a la no entrega por tramites administrativos. La paciente requiere continuar de forma regular y sin interrupción:

Lamotrigina 100 mg cada 8 horas Clonazepam 2 mg en la noche.

Por neurología continuaremos seguimiento ambulatorio.

Plan:Se realiza MIPRES de Lamotrigina Se cierra ic.

RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA

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REVISION DE TEMA:MANEJO ESTATUS CONVULSIVO

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OBJETIVO:•Realizar revisión del manejo del estatus

convulsivo en urgencias

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DEFINICION

• Duración del estatus convulsivo ha variado en el tiempo

• Convulsión: ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas por actividad neuronal excesiva anormal o sincronizada.

Epilepsia 2015 Brophy GM1, Bell R, Claassen J. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23. doi: 10.1007/s12028-012-9695-z.

ILAE 2015:1. >5 minutos continuos de convulsiones o 2. >2 convulsiones seguidas entre las cuales no hay recuperación completa del estado de conciencia

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DEFINICION

Epilepsia 2015 Brophy GM1, Bell R, Claassen J. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23. doi: 10.1007/s12028-012-9695-z.

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EPIDEMIOLOGIA• Incidencia: 20-40 /100.000

habitantes por año en USA duración de al menos 30 min

• Durante el transcurso de la vida, el 10% de los adultos y 20% niños con epilepsia tendrán 1 o mas estatus convulsivos

• Mortalidad: 14% jóvenes (16-59 años) y 38% adultos mayores (>60 años)

Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794

< 1 año >60 años

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ETIOLOGIA

Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794

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CLASIFICACION

Lawrence J. Hirsch, MD, FAAN; Nicolas Gaspard, MD, PhD. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(3):767–794

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FISIOPATOLOGIADESCARGA ELECTRICA ANORMAL DE LAS NEURONAS CORTICALES

Grupo neuronal hiperexcitable recluta neuronas adyacentes de manera sincronizada

NT excitatorio principalNT inhibitorio principal

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Sustancia PNeurokinina B

GalaninaSomatostatinaNeuropeptido Y

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

MG

Necrosis, muerte celular

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CAMBIOS FISIOLOGICOS

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FARMACORESISTENCIA EN CONVULSIONES PROLONGADAS

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TRATAMIENTO

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Secuencia rápida de intubación

Uso de bloqueantes neuromusculares: Se elimina la expresión externa de las convulsionesPero no la descarga eléctrica monitoreo EEG

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x

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HISTORIA CLINICA

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PARACLINICOS

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NIVEL DE EVIDENCIA A

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CUAL DE LOS ANTICONVULSIVANTES FUE EFICAZ COMO TERAPIA INICIAL Y

SUBSECUENTE?

A

C

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EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACION DE

ANTICONVULSIVANTES?

A

La frecuencia de depresión respiratoria en pacientes con EE tratados con Bzd es menor que en aquellos tratados con placebo

Indica que alteraciones respiratorias son consecuencia de un EE no tratadoMenos frecuentes en niños que en adultos

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CUAL ES LA BENZODIAZEPINA MAS EFECTIVA

No diferencias significativas entre lorazepam y diazepam

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¿CUÁNDO CAE LA EFICACIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES?

Después de cuantos anticonvulsivantes se vuelve EE refractario?

• TTO exitoso: EE detenido a los 20 min después de iniciar la infusión, sin recurrencia a los 60 min

• El segundo anticonvulsivante admon es menos efectivo que el primero instaurado y el tercero menos efectivo

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BENZODIAZEPINAS• MA: Potencia la inhibición GABAergica • Aumentan la eficacia de la inhibición

sinaptica GABAérgica

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Hiperpolariza

Disminuye la excitabilidad

neuronal

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LORAZEPAM

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LORAZEPAM

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MIDAZOLAM

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MIDAZOLAM

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• INTERACCIONES– CMZ, rifampicina, dexametasona,

metilprednisolona disminuye efecto del midazolam por interacción metabolismo CYP 3ª4

– Claritromicina aumenta efectos de midazolam CYP3A4

– Incremento acción sedante: Dexmedetomidina, Bzd, etanol, fenobarbital, propofol

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DIAZEPAM

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DIAZEPAM

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• INTERACCIONES– Claritromicina: aumenta niveles de diazepam

CYP3A4– Incremento de acción sedante: Dexmedetomidina,

Bzd, etanol, fenobarbital, propofol– CMZ: disminuye niveles de diazepam CYP 3A4

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CONSIDERACIONES

• Diazepam vida ½ > larga que el lorazepam. Lorazepam: < Vd • Midazolam menor tiempo de duración• IM como buena alternativa: L/MIM midazolam mas soluble en

agua e inicio rápido• Intranasal midazolam

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FENITOINA• MA: Bloquea canales de

Na en las neuronas de la corteza cerebral motora efecto sobre corrientes de calcio Inhibición de la liberación de NTs de Ach y glutamato

• Inhibe la generación de potenciales de acción rápidamente repetitivos

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FENITOINA

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NIVELES: 10-20 MCG/ML

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• Datos insuficientes• Fosfofenitoina es mejor tolerada comparada

con la fenitoina• Cuando las 2 disponibles se prefiere FOSFOFENITOINA basado en tolerabilidad, pero FENITOINA es una alternativa aceptable

ES FOSFOFENITOINA IV MAS EFECTIVA QUE FENITOINA IV

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FENITOINA

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• INTERACCIONES:– Inductor de isoenzimas CYP450 acelera el

metabolismo de los farmacos• Amiodarona, atorvastatina, clopidogrel CYP3A4• Carvedilol, metoprolol CYP2D6• Acetaminofen CYP1A2• Losartan, Valsartan, ibuprofeno CYP2C9• Warfarina, Omeprazol CYP 2C9

– UP: Sulfonamidas desplazan su sitio de unión, hipoalbuminemia

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FENITOINA

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• RAMS– Arritmias, prolonga QT– Hipotensión (3.5%)– Flebitis– Necrosis por extravasación– Ataxia, nistagmo, diplopia– Hiperplasia gingival o hirsutismo

– Disminuir o detener la infusión y puede requerir la administración de líquidos Sindrome del guante purpura

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ACIDO VALPROICO• MA: Aumenta niveles

de GABA en receptores postsinapticos.

• Bloqueo canales de Na y NMDA

• Facilita la acción de la descarboxilasa del acido glutamico encargada de la sintesis del GABA

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ACIDO VALPROICO

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NIVELES: 80-140 MCG/ML

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ACIDO VALPROICO• INTERACCIONES

– Warfarina CYP2C9 disminuye la actividad anticoagulante– Depresion SNC: dexmedetomidina, BZD, etanol,

fenobarital– Fenitoina: compiten por la unión a proteínas toxicidad

por fenitoina

• RAMS– Nauseas, emesis, gastrointestinales (31%)– Hepatotoxicidad– Trombocitopenia(26-30%)– Aumento de peso, mayor apetito y alopecia

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LEVETIRACETAM• MA: Unión

selectiva a la proteína de la vesícula sináptica SV2A modifica la emisión sináptica de glutamato

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LEVETIRACETAM

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NIVELES: 25-60 MCG/ML

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• RAMS– Astenia– Somnolencia– Cefalea– Mareo

LEVETIRACETAM

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FENOBARBITAL

• MA: Unión al receptor GABAa facilitando la NT inhibitoria

• Aumentan la duración de abertura de canales de cloro

• Altas concentraciones GABAmimeticos

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FENOBARBITAL

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NIVELES: 20-50 MCG/ML

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• INTERACCIONES– Warfarina CYP3A4 disminuye actividad

anticoagulante• RAMS

– Depresión respiratoria– Ataxia– Mareo– Disartria– Cefalea

FENOBARBITAL

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PROPOFOL

• MA: Agonista GABA, inhibe liberación de glutamato/NMDA y canales de calcio y sodio

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PROPOFOL

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INFUSIONES DE >4 MG/KG/H>48 H !!

PROPOFOL

• RAMS:– Sedación– Hipotensión– Bradicardia– Apnea

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SINDROME INFUSION PROPOFOL

The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med (2003) 29:1417–1425

NECROSIS MUSCULAR

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SINDROME INFUSION PROPOFOL

The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med (2003) 29:1417–1425

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TIOPENTAL

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• MA: Unión al receptor GABAa Aumentan la duración de abertura de canales de cloro

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TIOPENTAL

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• INTERACCIONES:– Antagonistas de la vitamina K inducción enzimática

• RAMS– Hipotensión– Taquicardia– Depresión respiratoria– Apnea– Excitación paradojica– Nauseas, emesis– Liberación de histamina y anafilaxia

TIOPENTAL

Danya Khoujah, Michael K. Abraham, Status Epilepticus What’s New?. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 759–776

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COMPLICACIONES

Danya Khoujah, Michael K. Abraham, Status Epilepticus What’s New?. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 759–776

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RESPUESTAS ACERTADAS

1. 16

2. 23

3. 234. 22

5. 17

X

X

X

Unión selectiva a la proteina de vesicula simpatica SV2A.Disminuye liberación de glutamatoInhibe liberación de Calcio

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PREGUNTA MENOS CONTESTADA

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