SOSTENIBILIDAD INTERNA DEL SNS: KIT DE SUPERVIVENCIA ANTE LA CRISIS.

José R. RepulloJefe del Dpto de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III; jrepullo@isciii.es

No confundir SUFICIENCIA con SOSTENIBILIDAD

• la suficiencia sería la virtud de llegar a fin de mes• la sostenibilidad sería la capacidad de legar un

sistema a la siguiente generación igual o mejor que lo recibimos. – La sanidad pública sufre de INSUFICIENCIA

CRÓNICA• Desde los remotos años 80 nunca contó con presupuestos realistas; • Tuvo que acometer todas sus transformaciones gastando lo que no

tenía, contrayendo déficit y liquidándolo cada cuatro o cinco años (siete operaciones de “saneamiento” lo atestiguan).

De INSUFICIENTES a ASILVESTRADOS• Se destruye el presupuesto como herramienta de gestión y

rendición de cuentas• Se desalinean incentivos:

– gastar más de lo que te han dado acaba siendo una estrategia de éxito, pues quien lo hace acaba consolidando instalaciones, plantillas, tecnologías y carteras de servicio más amplias y modernas.

• Se generaliza con el mal ejemplo de la política de ladrillo e inauguración:

– La colaboración público privada ha permitido hacerlo a gran escala: prometer un hospital antes de las elecciones, hacerlo en menos de cuatro años, no gastar ni un euro, y pasar el coste a la legislatura siguiente y a las generaciones venideras.

• Se entroniza el oportunismo, y los problemas de SUFICIENCIA llevan a problemas de SOSTENIBILIDAD

– Los crecimientos asilvestrados generan poca eficiencia; – y si la pelota crece más y más y la economía no puede soportarlo, se traduce en un agravamiento del

problema de sostenibilidad.

La pendiente de crecimiento del Gasto Sanitario per Cápita fue mucho mayor que la del PIB entre 2000 y 2009, y estuvo entre los 5 países europeos de mayor crecimiento de la sanidad en relación al

PIB

Figura 2: Tasa anual de crecimiento en gasto sanitario per cápita, 2000-2009 (abcisas) relativo al crecimiento del PIB (ordenadas) en países de la OCDE: línea inferior (azul) crecimiento igual que el PIB; línea media (roja), pendiente crecimiento OCDE; línea verde, pendiente de crecimiento de España. Tomado y modificado de Health at a Glance 2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

http://www.keepournhspublic.com/pdf/PFIintheScottishNHS.pdf

The Impact of PFI on Scotland’s NHS: a briefing. Mark Hellowell, Allyson Pollock. 6th December 2006La figura muestra (en rojo) el desembolso que hará el Sistema Nacional de Salud escocés al consorcio privado a lo largo de los años de duración del contrato (un 60% por la obra y un 40% por los prestación de servicios residenciales), comparado con el gasto de capital que adelanta el PFI en los primeros años (en verde).

http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/09/16/valencia/1347814809_611288.html

La sostenibilidad interna depende de nosotros; tiene dos componentes “hacer correctamente las cosas” y “hacer las cosas correctas”

La sostenibilidad externa se establece por la Sociedad a través de los procesos políticos, y determina QUÉ SANIDAD DESEA TENER, Y CUÁNTO QUIERE PAGAR para ello.

HAY RECORTES INSENSATOS

1.152 € 1.229 €

Incremento discreto de variación

Inter-territorial

PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA PROTEGIDA

1.276 €

GASTO SANITARIO TOTAL

Reducción del copago

Extensión a población sin cobertura

Amplía presta- ciones

Cobertura económica

Cobertura Poblacional

Cobertura de prestaciones y servicios

Gasto Sanitario Público

http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf

Común BásicaSIN COPAGOS

Por servicios asistenciales

Común SuplementariaFarmacia, productos sanit., dietéticos y Ortoprótesis

60% ACTIVOS RICOS >100.000 € AÑO

40% ACTIVOS POBRES <18.000 € AÑO

10% pensionistas (menos >100.000)

Techos de copago mensual para pensionistas

<18.000 8€

18000 -100000 18 €

>100.000 €60 €

Exención: desempleados sin subsidio

Techos para algunos medicamentos (10% o contribución máxima)

Común accesoriaCOPAGOS SIMILARES

Complementaria CCAASólo si buena situación financiera general y con cargo a recursos propios

Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud

y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

«Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones especiales.

Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:a) De urgencia por enfermedad grave o accidente,

cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.En todo caso, los extranjeros menores de

dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.»

Del 6,5% al 5,1% del PIB• http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.p

df

• Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

Sostenibilidad externa e internaConciliarlas cada vez es más difícil …

Problemas de sostenibilidad ya teníamos: muchos e importantes

• Medicina moderna; flat of the courve medicine

Desinversióngestión activa de depurar lo inefectivo

Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial. 2012;27:130-8. http://www.actasanitaria.com/opinion/punto-de-vista/articulo-taxonomia-practica-de-la-desinversion-sanitaria-en-lo-que-no-anade-valor-para-hacer-sostenible-el-sistema-nacional-de-salud.html

Desinversión

http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/03/033012_Choosing-Wisely-National-Press-Rls-FINAL.pdf

Do patients need brain imaging scans like a computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) after fainting, also known as simple syncope? Probably not. Research has shown that, with no evidence of seizure or other neurologic symptoms during an exam, patient outcomes are not improved with brain imaging studies. (American College of Physicians)

Do patients need stress imaging tests for annual checkups? Not if you are an otherwise healthy adult without cardiac symptoms. These tests rarely result in any meaningful change in patient management. (American College of Cardiology)

Should patients going into outpatient surgery receive a chest x-ray beforehand? If the patient has an unremarkable history and physical exam, then no. Most of the time these images will not result in a change in management and has not been shown to improve patient outcomes. (American College of Radiology) Do patients need a CT scan or antibiotics for acute sinusitis? Most acute rhinosinusitis resolves without treatment in two weeks and when uncomplicated is generally diagnosed clinically and does not require a sinus CT scan or other imaging. (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology)

Should dialysis patients who have limited life expectancies and no signs or symptoms of cancer get routine cancer screening tests? These tests do not improve survival in dialysis patients with limited life expectancies, and can cause false positives which might lead to harm, over treatment and unnecessary stress. (American Society of Nephrology)

Should women under 65 or men under 70 be screened for osteoporosis with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA)? No, research has shown that in patients with no risk factors DEXA screening is not helpful in this age group. (American Academy of Family Physicians)

Estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria, la estrecha efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos años de ingesta, llevan a desaconsejar esta indicación (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz “no tiene nada que ver con el dinero”.Schwartz JS. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It's Not About the Money (Editorial). Circulation, 2011; 124: 130-132. doi: 10.1161/ Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/124/2/130.long (Enero 2012)

¿Es ineficaz o inefectiva?

LOS ULTRASONIDOS NO VALEN PARA EL DOLOR DE ESPALDA

• The available evidence does not support the

effectiveness of ultrasound or shock wave for treating LBP. High-quality RCTs are needed to assess their efficacy versus appropriate sham procedures, and their effectiveness and cost-effectiveness versus other procedures shown to be effective for LBP. In the absence of such evidence, the clinical use of these forms of treatment is not justified and should be discouraged.

• http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(11)00126-4/abstract

GenomanciaEl caso de la hemocromatosis

• De cada 100 personas hay un 10% heterozigótico y un 5% homozigótico (mutación C282Y del gen HFE del cromosoma 6b)

• Sólo un 1% de homozigóticos padecerá la enfermedad.

• Algunos heterozigóticos también• Y algunos sin mutación • ¿Merece la pena cribar a todos, para seguir sin saber

nada?

http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/genetica-y-prevencion-cuaternaria-el-ejemplo-de-la-hemocromatosis.pdf

tratamiento hormonal substitutivo con estrógenos para tratar los síntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado con un muy débil fundamento científico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicación y a situarlo sólo como segunda línea de actuación.[i]

[i] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2008/16. Nota Informativa: Terapia Hormonal en la Menopausia: Actualización de la Información (03/10/2008). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/NI_2008-16_terapia_hormonal.htm (Enero 2012)

¿Es insegura, en general o para un grupo de pacientes?

http://thechart.blogs.cnn.com/2012/05/21/task-force-psa-tests-do-more-harm-than-good/

21 de mayoCNN HealthEl comité de expertos en prevención desaconseja en su recomendación final el uso del test PSA de rutina: desencadena acciones diagnósticas y terapéuticas que hacen más daño que bien

La Asociación Americana de Urólogos dicen que aún la van a seguir recomendando, a pesar de las imperfecciones detectadas

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-12/Pages/EVINCI-results.aspx?hit=dontmiss

Preliminary findings from the EVINCI study show that the prevalence of “significant” coronary artery disease in patients with chest pain symptoms is lower than expected in Europe.

In as much as 75% of this population an accurate non-invasive screening could avoid unnecessary and costly invasive procedures.

The three year multicentre European trial will define the most cost effective strategy for diagnosing patients with suspected coronary artery disease.

The Lancet, Volume 380, Issue 9839, Page 307, 28 July 2012Prostate cancer: send away the PSA?

• To the Hippocratic Oath might be added: I will not request an investigation unless I am confident that the answer, and the actions I take on its basis, will substantially improve my patient's life.

• En el Juramento Hipocrático se podría añadir: no voy a solicitar una prueba a menos que esté seguro de que la respuesta y las acciones que tomo sobre esta base, mejorará sustancialmente la vida de mi paciente.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961232-X/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=

¿Es innecesaria, porque lo mismo se puede conseguir de forma más sencilla, menos agresiva y más económica?

el 20% de nacimientos en el sector privado en España tienen un 34% de

cesáreas, mientras que en la sanidad pública la tasa es del 22%; y no parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a los usuarios de la sanidad privada.[i]

[i] Armendariz I. Revisando las Cifras de Cesáreas en España: ¿Realmente han bajado? Blog “estadísticas de parto”. Disponible en: http://www.estadisticasdeparto.com/2011/08/revisando-las-cifras-de-cesareas-en.html (Enero 2012)

¿Es inútil porque ya no es capaz de aportar ganancia de salud al paciente concreto?

Son ejemplos de intervenciones inútiles los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes terminales“No one doubts that intensive care, like many other high technologies, can bring benefit to many patients. But to use this or any other technology inappropriately shows lack of humanity and wastes resources. Such inappropriate deployment may be unnecessary, because the same end could be achieved by simpler means; unsuccessful, because the condition is beyond influence; unsafe, because the risks of complications outweigh the probable benefit; unkind, because the quality of life afterwards is unacceptable; or unwise, because resources are diverted from more useful activities.” Jennett B. Inappropriate use of Intensive Care. BMJ, Dec 1984; 289 (6460): 1709-11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/pdf/bmjcred00533-0003.pdf

¿Es inclemente porque la intervención sólo puede ofrecer unas condiciones inaceptables de calidad de vida, a juicio experto y del paciente?

La intervención del adenoma benigno de próstata es otro típico ejemplo de medida donde el beneficio esperable (reducción de la disuria) debe ser balanceado contra los riesgos de incontinencia e impotencia (además de los propios de la cirugía); y las preferencias del paciente son determinantes para la decisión apropiada

¿Es sensato sacrificar un gran volumen de recursos para obtener un resultado

insignificante?

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas)

Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

UN GRANO DE EFECTIVIDADY UNA MONTAÑA DE COSTES

¿QUÉ HACER?

Sólo hay que estar atento a la literatura científica de e independiente

Cada vez que salen evidencias debemos pararnos a pensar si lo que

hacemos es lo más apropiado…

COCHARANE 2012 9000 pacientes con TA entre 140-159 y/o 90-99 tratados 4-5 años no redujeron su mortalidad (total, coronaria o cerebrovascular)

• Treating patients with stage 1 (mild) hypertension has no benefit, a Cochrane review of studies conducted in the United Kingdom, Australia, and the United States has found.1

• Data from four randomised controlled trials, involving 8912 patients with stage 1 hypertension (systolic blood pressure 140-159 mm Hg or diastolic 90-99 mm Hg, or both) and treated for four to five years, found that drug treatment did not reduce total mortality (risk ratio 0.85 (95% confidence interval 0.63 to 1.15)), coronary heart disease (1.12 (0.8 to 1.57), or stroke (0.51 (0.24 to 1.08)). Patients with pre-existing cardiovascular disease were excluded from the study.

• David Cundiff, one of the reviewers, said that he believes that the analysis should lead to dramatic changes in the way doctors treat mild hypertension, allowing patients to throw away their blood pressure pills and focus instead on far more effective as well as evidence based approaches, such as exercising, smoking cessation, and eating a DASH (diet against systolic hypertension) or Mediterranean diet.

Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertensionBMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e5511 (Published 15 August 2012)Cite this as: BMJ 2012;345:e5511http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5511#ref-1

News at HSPH / FeaturesDoes Mammography Screening Save Lives?

• for each life saved by mammography screening, between 5 and 15 women would be diagnosed and treated for a cancer that would not have harmed them.

• A 2010 BMJ comparing breast cancer mortality rates in both screened and unscreened areas in Denmark, found that declining rates were slightly stronger in the unscreened than in the screened areas

• 2011 BMJ study mortality trends in pairs of countries different in the timing of when they implemented mammography screening by at least 10 years. The hypothesis was that reduction in breast cancer mortality would start earlier in countries where screening began earlier. But the results did not support that assumption.

http://www.hsph.harvard.edu/news/features/features/vatten-mammography-screening.html

Vacuna de la gripe… ¿de obligatoria a innecesaria?

Vaccines for preventing influenza in the elderly Cochrane Acute Respiratory Infections Group Published Online: 17 FEB 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3• Influenza vaccination of elderly individuals is recommended worldwide as people

aged 65 and older are at a higher risk of complications, hospitalisations and deaths from influenza.

• This review looked at evidence from experimental and non-experimental studies carried out over 40 years of influenza vaccination. We included 75 studies. ..

• The results are mostly based on non-experimental (observational) studies, which are at greater risk of bias, as not many good quality trials were available. Trivalent inactivated vaccines are the most commonly used influenza vaccines.

• Due to the poor quality of the available evidence, any conclusions regarding the effects of influenza vaccines for people aged 65 years or older cannot be drawn. The public health safety profile of the vaccines appears to be acceptable.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub3/abstract

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association Between Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major Cardiovascular Disease Events: A Systematic Review and

Meta-analysis.JAMA. 2012;308(10):1024-1033. doi:10.1001/2012.jama.11374.

• Conclusion Overall, omega-3 PUFA supplementation was not associated with a lower risk of all-cause mortality, cardiac death, sudden death, myocardial infarction, or stroke based on relative and absolute measures of association.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1357266

http://metgedelravalelx.blogspot.com/2012/10/resumen-osteoporosis-gervas.html

Reinversión Sistémica

Reinversión Asistencial

ReinversiónClínica

Re-aplicación tiempo clínicoPrioridad pacientes /

enfermedades / técnicas

Redistribución de recursos entre servicios /

centros /niveles

Aporta marco de gestión del conocimiento, estrategias

del sistema, y modelos organizativos

La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

http://www.europapress.es/chance/elbuenvivir/noticia-ley-antitabaco-conseguido-reducir-10-20-infartos-20120530164853.html

Conclusiones e ideas para el debate

• 1- Pobres pero suficientes (y disciplinados)– ¡¡¡Pero que no nos pidan bajar al 5,1 % del PIB!!!

• 2- Nueva Gestión del Servicio Público:– Mesogestión austera con economías de red +

profesionalización de gestores + gestión contractual + gestión clínica + neo-estatutarios

• 3- Desinversión decidida y estructurada en red– Conexión con la Gestión Clínica y encomiendas a grupos de

expertos y organizaciones profesionales– Filtro sensato a la innovación de eficacia marginal reducida y

altos costes: uso tutelado y estudios post-difusión

Documento de debate: La Sanidad Pública ante la CrisisRECOMENDACIONES PARA UNA ACTUACIÓN PÚBLICA SENSATA Y RESPONSABLE

AES: asociación de economía de la salud

• 1. EFECTIVIDAD Y COSTES COMO CRITERIOS DE LEGITIMACIÓN.• 2. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD.• 3. URGE MONTAR EL “HISPA-NICE”.• 4. PRIORIDAD CLÍNICA Y TRANSPARENCIA EN LA GESTIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA.• 5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS.• 6. RETRIBUIR SEGÚN RESULTADOS Y ESFUERZOS ES JUSTO Y MOTIVADOR.• 7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA.• 8. NECESITAMOS MÁS Y MEJOR SALUD PÚBLICA.• 9. UNA ATENCIÓN PRIMARIA EMPRENDEDORA PARA LA SOSTENIBILIDAD.• 10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES.• 11. PERMEABILIZAR LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS PARA COLABORAR.• 12. REFORMAR EL GOBIERNO DEL SNS.• 13. DESFUNCIONARIZAR PARA PROFESIONALIZAR.• 14. PROFESIONALIZAR LA GESTIÓN PARA MOVILIZAR RECURSOS.• 15. DESVELAR LA INFORMACIÓN PARA COMPARAR Y MEJORAR DESEMPEÑOS.• 16. EVALUAR EXPERIMENTOS DE COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA DE MODA.• 17. EJEMPLARIDAD, HONESTIDAD Y MANEJO DE CONFLICTOS DE INTERÉS.

http://www.aes.es/actualidad.php

Desinvertir en mal gobierno y malos modos.

• ¿Cómo conseguir que políticos, gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos puedan remar en la misma dirección (o parecida), en tiempos de tormenta?

• Dejar de hacer algunas cosas: sectarismo partidario, imposición autoritaria, ocultismo y falta de transparencia, falta de participación y diálogo, intolerancia a las críticas, amenazas a los disidentes, substituir información pública por propaganda…

• No destruir capital social, cohesión territorial, reciprocidad y ética de ayuda mutua, – … todo esto es también tejido económico y social.

• No tener ocurrencias; pensar y consultar antes de salir al BOE o a la rueda de prensa– Confiar en más en los funcionarios: más vale un word propio que un power point de un

consultor

• Regeneracionismo y no sólo reformismo