IT SNS 01 2010 Bronquiolitis

Volumen 34, Nº 1/2010 Sumario

Bronquiolitis en pediatría: p. 3puesta al día

Nuevos principios activos: p. 12 •Revisión 2009•Nuevos en EFG y en Medicamentos huérfanos

durante 2009

Informaciones sobre seguridad p. 23de medicamentos: •Notas sobre Farmacovigilancia:

– Bisfosfonatos: Prevención de osteonecrosis maxilar

– Etravirina: reacciones cutáneas y de hipersensibilidad graves– Sibutramina: riesgo cardiovascular

Noticias y temas de interés: p. 26•Real Decreto Ley 4/2010

de racionalización del gasto farmacéutico •Nuevas indicaciones autorizadas en 2009

www.msps.es/itsns

Información terapéuticadel Sistema Nacional de Salud

Editorial

Estimados lectores:

Con este primer número del año 2010 comenzamos una nueva etapa de nuestro boletín de ITSNS, como ya os informamos en los números publicados durante el pasado año.

Este envio electrónico representa el primer paso de la nueva etapa que ahora iniciamos ya que la siguiente y mas importante la queremos orientar hacia su diseño electrónico haciéndolo mas participativo y con mayor contenido de información con un acceso mas fácil para vosotros desde la página del Ministerio de Sanidad y Política Social.

Con todo ello queremos actualizarlo y adaptarlo a las actuales tecnologías de la información y la comunicación, con la intención de cubrir las nuevas necesidades de información que cada vez mas estáis demandando los profesionales sanitarios de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Sin embargo estos cambios no influirán para nada en nuestra filosofía de trabajo que nos ha caracterizado siempre y con la que desde la Administración Pública os llevamos informando hace ya 33 años, transmitiéndoos una información farmacoterapéutica lo más objetiva y actualizada posible, de una forma clara, sencilla y directa.

LA REDACCIÓN

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del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 1/2010

IntroducciónEl término bronquiolitis se utiliza desde hace más de 70 años para denominar a un conjunto concreto de síntomas respiratorios. Sin embargo, la definición de esta patología no está establecida con exactitud, existiendo distintas acepcio-nes en diferentes países. En 1983 McConnochie definió la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias, prece-dido por un cuadro respiratorio con rinorrea, tos y taquip-nea, con o sin fiebre, que afecta a niños menores de 2 años(1).

Esta definición es la empleada en Estados Unidos y en algunos países europeos. En el Reino Unido, Australia y otras zonas de Europa, el término se utiliza para denomi-nar a las infecciones del tracto respiratorio acompañadas de crepitantes diseminados en la auscultación(2). Algunos

autores creen que sólo se debe incluir en esta patología al grupo de niños menores de una año(3). Una definición más exacta de este proceso parece, por tanto, necesaria.

En nuestro medio hablamos de bronquiolitis aguda ante el primer episodio de infección respiratoria acom-pañado de dificultad respiratoria con sibilancias y/o cre-pitantes en la auscultación, en un paciente menor de 2 años. Existe una gran tendencia a sobre-diagnosticar esta patología y referirse a ella ante cualquier lactante que presenta una infección respiratoria acompañada de sibi-lancias. Es importante dejar claro que el término bron-quiolitis hace referencia sólo al primer episodio y que no todo lactante con sibilancias presenta una bronquiolitis. La diferenciación es importante pues el tratamiento de ambos procesos es diferente.

Bronquiolitis en pediatría: puesta al día

Pérez Rodríguez MJ. Facultativo Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital del Henares, Madrid.Otheo de Tejada Barasoain E. Facultativo Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.Ros Pérez P. Facultativo Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN La bronquiolitis aguda es una enfermedad de gran importancia en la práctica pediátrica por su frecuencia, que genera tanto una morbi-mortalidad importante como unos costes sociales y económicos elevados. El virus respiratorio sincitial es el patógeno implicado con más frecuencia en su etiología, aunque hay numerosos virus respiratorios capaces de producir bronquiolitis, habiéndose descrito en los últimos años dos nuevos agentes de gran importancia. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, buscando los síntomas característicos. La realización de pruebas complementarias ha de limitarse a pacientes seleccionados. Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser capaz de alterar el curso clínico de la enfermedad. El manejo de estos pacientes se basa en medidas generales de soporte. La mayoría de los casos pueden ser manejados de manera ambulatoria con un control frecuente y periódico del estado del niño y una buena información a la familia, explicando claramente los signos de alarma.

PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis, Manejo ambulatorio.

ABSTRACTAcute bronchiolitis is a very important illness in pediatrician practice ought to its frequency, responsible for an im-portant morbidity and mortality as well us high economic and social costs. Respiratory syncytial virus is responsible for the most cases, although a large number of respiratory virus also plays a role in its ethiology. In recent years two new and prevalent respiratory virus have been described. The diagnosis of bronchiolitis is a clinical one based on typical history and findings on physical examination. Other investigations must be limited to selected patients. No pharmacological agent has proved to impact the overall course of the illness. Supportive care is the mainstay of the therapy. Most infants can be managed at home, with primary care support, periodic and frequent evaluation of their clinical status and complete information to their families, explaining clearly when they should get advice.

KEY WORDS: Bronchiolitis, primary care support.

Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34:3-11.

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La bronquiolitis aguda es una patología de gran tras-cendencia socio-sanitaria por su frecuencia y su elevada morbi-mortalidad. Además, es responsable de un eleva-do consumo de recursos sanitarios y, por tanto, de un elevado gasto económico. Los datos expuestos a conti-nuación reflejan la magnitud del problema: - Alrededor de 3 de cada 1.000 de los niños menores

de 1 año precisan ingreso hospitalario por bron-quiolitis(4). A lo largo de los últimos 10 años la tasa de ingresos se ha ido incrementando hasta alcan-zar cifras en torno a 22-25/1.000(5,6).

- La tasa de mortalidad en relación con la bronquio-litis por virus respiratorio sincitial (VRS) se ha esti-mado en torno al 8.4/100.000 en el Reino Unido(7).

- Además de la morbi-mortalidad originada por la enfermedad aguda, los niños que precisan ingreso por bronquiolitis son más proclives a padecer pro-blemas respiratorios durante su infancia, especial-mente sibilancias recurrentes(8,9).

- El coste de las hospitalizaciones por bronquiolitis en Estados Unidos superó los 700 millones de dó-lares en el año 2001(10). Un estudio realizado en la Comunidad Valenciana(11) obtiene un gasto anual medio por las hospitalizaciones por bronquiolitis, en dicha Comunidad, de 3.618.000 euros.

La mayor parte de las bronquiolitis son leves y no precisan ingreso hospitalario, siendo los pacientes con-trolados de manera ambulatoria. Aunque no existen datos económicos referidos a este grupo de pacientes, se trata de una patología que origina un elevado nú-mero de visitas en las consultas de atención primaria, sobrecargando las mismas durante la época de epide-mia. Además, son enfermos que requieren valoraciones periódicas que causan una alta frecuentación, y que para su manejo, requieren que el facultativo dedique un tiempo considerable en la información a las familias.

EpidemiologíaClásicamente, hablar de bronquiolitis implicaba hablar de infección por VRS. Sin embargo, existen otros muchos virus implicados en su etiología, habiéndose clonado re-cientemente dos nuevos virus respiratorios, responsables de un elevado porcentaje de los casos. Es importante destacar la alta frecuencia de coinfecciones entre virus y la frecuente asociación entre VRS y neumococo.

Los virus que con más frecuencia originan esta pato-logía en nuestro medio son:

1. VRS. Es responsable del 45-75% de todos los casos. Se transmite por aerosoles o por contacto con mate-rial infeccioso directo o depositado en superficies. Su período de incubación es de 3-6 días y el paciente es contagioso hasta 2 semanas tras el inicio de la infec-

ción. Produce brotes epidémicos entre noviembre y abril en el hemisferio norte cada año. En España al-canzan su máxima frecuencia en diciembre y enero. La infección por VRS no deja inmunidad completa ni duradera y el paciente puede se reinfectado por el mismo grupo en la misma temporada.

2. Rinovirus. Constituyen la causa más frecuente de infecciones de vías respiratorias altas, pero también juegan un papel importante en las bronquiolitis, neu-monías y exacerbaciones asmáticas. La bronquiolitis asociada a rinovirus se describe cada vez con más frecuencia, presentando características clínicas muy parecidas a la producida por VRS.

3. Metapneumovirus humano (hMPV). Se conoce des-de el año 2001, pero se cree que circula en el hom-bre desde hace más de 4 décadas. Es un virus RNA perteneciente a la familia Paramyxoviridae. Tiene una gran semejanza con el VRS, con parecida capacidad infectiva y un espectro de patología superponible. Es responsable de entre el 14-25% de los casos de bron-quiolitis en los pacientes hospitalizados, predominan-do al final del invierno y principio de la primavera.

4. Adenovirus. Es una importante causa de bronquio-litis del lactante, apareciendo de manera endémica o epidémica. En general produce infecciones leves, pero algunos serotipos (1, 7, 8, 19, 21 y 35) se asocian a epidemias con elevada morbi-mortalidad. Están descritas secuelas como la aparición de bronquiecta-sias, bronquiolitis obliterante o síndrome del pulmón hiperclaro unilateral.

5. Virus Influenza. Produce bronquiolitis clínicamente similares a las producidas por VRS, estando descrita la presencia, con mayor frecuencia, de fiebre alta e in-filtrados pulmonares en la radiografía de tórax.

6. Bocavirus humano (HBoV). Fue clonado por primera vez en el año 2005 de muestras respiratorias de lactan-tes con infección de vías respiratorias bajas. Está muy relacionado con el parvovirus bovino. En un reciente estudio realizado en el hospital de Leganés se le identifi-có como responsable de más del 17% de las infecciones respiratorias en la infancia(12); el 75% de los pacientes afectados eran menores de 2 años. El pico de máxima incidencia se registró en diciembre y noviembre, seguido de marzo y abril. El diagnóstico más frecuente de estos pacientes fue sibilancias recurrentes/crisis asmática se-guido por el de bronquiolitis. Hasta en el 75% de los ca-sos se identificó co-infección por otro virus respiratorio.

7. Virus Parainfluenza. Son uno de los virus más fre-cuentes causantes de infección respiratoria en la in-fancia, aunque parecen tener un escaso papel en la bronquiolitis.

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Fisiopatología

Es conocida a través de numerosos estudios en el caso de la infección debida a VRS. Las lesiones anatómicas producidas por el virus son: - Necrosis y edema del epitelio bronquial. - Destrucción de las células ciliadas con aumento de

detritus celulares. - Aumento de la producción de moco con forma-

ción de tapones.

Estas lesiones conducen a la formación de atelecta-sias en unas zonas y áreas de hiperinsuflación en otras(13) (ver tabla I).

Se describen tres patrones de afectación respiratoria: - Obstructivo con hiperinsuflación: Predomina en

niños mayores de 6 meses. - Restrictivo: con condensaciones y atelectasias.

Predomina en los lactantes más pequeños. - Mixto (el más frecuente): con hiperinsuflación y

atelectasias.

Factores de riesgo de gravedad

Como ya hemos comentado, la mayoría de las bronquio-litis son leves y no precisan ingreso hospitalario. Otro grupo menos numeroso de pacientes puede presentar un curso clínico más grave, que puede incluso requerir un ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Exis-ten una serie de factores que, cuando están presentes, aumentan el riesgo de una evolución desfavorable, y que pueden ayudar a predecir el curso clínico de los pa-cientes. Se han identificado como factores de riesgo los siguientes(14) (tabla II):

- Edad menor de 3 meses. - Enfermedades de base: • Antecedentes de prematuridad: el riesgo relati-

vo de hospitalización aumenta de manera signi-ficativa al disminuir la edad gestacional.

• Cardiopatía congénita: la tasa de hospitaliza-ción en estos pacientes es tres veces mayor que en el resto de la población.

• Displasia broncopulmonar: hasta el 10% de es-tos pacientes sufre un ingreso por bronquiolitis antes de los 2 años.

Se ha descrito un efecto sumatorio entre estas 3 patologías:

•Inmunodeficiencia. •Fibrosis quística. •Síndrome de Down.- Factores sociales: • Se han asociado con mayor riesgo de hospitali-

zación por bronquiolitis: - Padres fumadores. - Hermanos en edad escolar. - Bajo nivel socio-económico. • No haber recibido lactancia materna durante un

mínimo de 2 meses.

Tabla IFisiopatología de la infección grave por VRS

Necrosis epitelial y ciliar

Infiltrado linfocitarioperibronquial

Edema de la mucosa bronquiolar

Tapones mucosos

Obstrucción vía aérea

Aumento de la resistencia espiratoriaAtropamiento aéreo

Disminución de la “compliance”

Síndrome clínico

Distres respiratorioTaquicardia

Atropamiento aéreo

Alteración ventilación/perfusión

Síndrome bioquímico

HipoxemiaAcidosis

Hipercapnia

APNEAINSUFICIENCIA CARDÍACA

SHOCK

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Clínica

La historia clínica habitual es la de un lactante, menor de 2 años, que consulta por un cuadro catarral de 2-3 días de evolución, que ha empeorado, con aumento en la intensi-dad de la tos y aparición de dificultad respiratoria.

Los síntomas más característicos son:- Fiebre: suele estar presente, aunque no es obliga-

da. Cuando supera los 39ºC obliga a excluir otras patologías. En un estudio prospectivo realizado en 1999(13), hasta el 71% de los niños febriles (Tª> 38ºC) presentaron un curso grave de su enfermedad.

- Rinorrea: suele preceder al resto de los síntomas.- Tos: junto con el anterior es uno de los síntomas más

precoces.- Taquipnea: síntoma importante de infección de vías

respiratorias bajas. Su presencia debe hacer sospe-char bronquiolitis o neumonía.

- Dificultades para la alimentación: son muy frecuen-tes debido a la disnea, pero no son esenciales para el diagnóstico. En muchas ocasiones son la causa del ingreso.

- Trabajo respiratorio e hiperinsuflación del tórax.- Apnea: puede estar presente en lactantes muy pe-

queños y en niños prematuros y de bajo peso.

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico, basado en la historia típica y los hallazgos en la exploración física. No es necesario el uso rutinario de exploraciones complementarias, aunque pueden ser útiles en determinadas circunstancias.

1. Síntomas y signos clínicos: a los síntomas descritos en el apartado anterior hay que asociar el hallazgos de crepitantes inspiratorios difusos y/o sibilancias en la auscultación.

2. Radiografía de tórax: hasta el 86% de los pacien-tes atendidos en urgencias tienen radiografías nor-

males(15). La realización rutinaria de radiografía de tórax se ha asociado con un mayor uso indebido de antibióticos(16). Por tanto no está indicada en la bron-quiolitis típica, pero puede considerarse cuando:

- Existen dudas diagnósticas o sospecha de compli-caciones pulmonares.

- El paciente presenta patología de base como en-fermedad cardio-pulmonar o inmunodeficiencia.

- Se produce un empeoramiento brusco. Los hallazgos más frecuentes son: Hiperinsuflación pulmonar bilateral y engrosa-

mientos peribronquiales (patrón obstructivo, pro-pio de niños mayores de 3-6 meses).

Atelectasias, infiltrados (neumonía viral) (patrón restrictivo más frecuente en menores de 3 meses).

La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la probabilidad de encontrar anomalías radiológicas(15).

3. Análisis de laboratorio: el hemograma no ha demos-trado ser útil ni en el diagnóstico de bronquiolitis ni en la orientación terapéutica(8). Por tanto no es útil ni necesario en la mayoría de los casos. Podría estar indicada la realización de hemograma, PCR y bio-química:

- Sospecha de coinfección o sobreinfección bac-teriana (infiltrados alveolares, fiebre persistente, deterioro del estado general…).

- Paciente deshidratado. - Dudas diagnósticas. - Valoración de otra patología asociada: anemia…

4. Test virológicos: su resultado tiene implicaciones epidemiológicas pero no terapéuticas ni pronósticas. Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la transmisión nosocomial. Por tanto estarían indicados en los pacientes que van a ingresar en el hospital. Se debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones que presentan estos pacientes.

5. Test bacteriológicos: no indicados de rutina. Se debe considerar la realización de cultivo de orina en pa-cientes menores de 60 días con fiebre alta. Podrían ser útiles también en el diagnóstico diferencial con otros procesos como la infección por Chlamydia tra-comatis y la tosferina.

6. Gasometría: sólo indicada en la valoración de pa-cientes con compromiso respiratorio.

Tabla IIFactores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis

FACTORES DEL PACIENTE

• Menor de 3 meses

• Prematuridad

• Cardiopatía congénita

• Displasia broncopulmonar

• Inmunodeficiencia

• Fibrosis quística

• Síndrome de Down

• Padres fumadores

• Hermanos en edad escolar

• Bajo nivel socio-económi-

co

• No lactancia materna o

durante menos de 2 me-

ses

FACTORES SOCIALES

En cualquier caso, el estado clínico del paciente debe primar a la hora de decidir la necesidad de rea-lizar pruebas complementarias. En casos concretos la radiografía de tórax y la analítica pueden ayudar a evaluar al paciente(17).

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Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con las siguientes patologías(17):• Asma sobre todo en: - Mayores de 6 meses. - Antecedentes personales y/o familiares de atopia.• Otras causas de neumonía.• Cuerpo extraño en la vía aérea.• Fibrosis quística.• Enfermedad cardíaca/ anillos vasculares.• Reflujo gastro-esofágico.• Enfisema lobar.• Infección por Chlamydia trachomatis. • Tosferina.

Valoración del paciente con bronquiolitis

Cuando nos encontramos frente a un lactante con sos-pecha de bronquiolitis, debemos hacer una valoración completa de su estado que nos permita, por un lado, es-timar el riesgo que presenta y por otro, tomar una acti-tud terapéutica lo más acertada posible. Nosotros pro-ponemos la siguiente sistemática de valoración:

1. Historia clínica: - Tiempo de evolución del proceso. Si está en fases

iniciales las posibilidades de empeoramiento son mayores.

- Sintomatología clínica completa. - Si es el primer episodio de dificultad respiratoria o

existen otros previos (ya no sería una bronquiolitis según la definición aceptada en nuestro medio).

- Antecedentes del paciente. Posible existencia de factores de riesgo de gravedad.

- Accesibilidad al hospital. - Situación social y familiar: actitud de los familia-

res o cuidadores, condiciones higiénicas, hacina-miento en el hogar, etc.

2. Exploración física completa: - Estado general: contento, tranquilo o irritable. - Características del llanto: débil, vigoroso. - Medir frecuencia respiratoria: debe hacerse a lo

largo de un minuto completo y con el paciente afe-bril(18). Las frecuencias normales y el umbral de ta-quipnea según la edad figuran en la tabla III.

- Valorar la mecánica respiratoria: la presencia de re-tracción torácica, aleteo nasal o bamboleo de la ca-beza indican uso de la musculatura accesoria y son sinónimo de dificultad respiratoria significativa.

- Coloración: salvo en el paciente grave, rara vez vamos a encontrarnos con cianosis. La palidez y frialdad dis-tal pueden indicar hipoxemia, siendo un signo más precoz que la cianosis en la insuficiencia respiratoria.

- Medir saturación transcutánea de oxígeno.

No existe evidencia suficiente que avale el uso de un sistema de puntuación de gravedad en los pacientes con bronquiolitis(14), aunque está muy extendido el uso de la escala de Wood-Downes modificada por Ferrés (tabla IV).

El hallazgo de cualquiera de los siguientes datos en nuestra valoración nos obliga a remitir al paciente al hos-pital(14) (tabla V).

Tratamiento

El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa funda-mentalmente en las medidas de soporte, ya que represen-tan el único tratamiento que ha demostrado ser efectivo en estos pacientes(19). A lo largo de las últimas décadas se

Tabla IIIFrecuencias respiratorias normales y umbral de taquipnea según edad de la OMS

Edad FR normal Umbral de Taquipnea

2-12 meses 25-40 50

1-5 años 20-30 40

> 5 años 15-25 20

Tabla VCriterios de derivación al hospital

• Presencia de algún factor de riesgo de gravedad

• Escasa ingesta oral, menor del 50% de la ingesta habi-

tual de líquidos en las 24 horas previas a la consulta

• Letargia

• Apnea

• Frecuencia respiratoria mayor de 70 rpm

• Saturación transcutánea de oxígeno (SatO2) <95%

• Trabajo respiratorio moderado-severo. Puntuación escala

de Down-Ferrés >3

• Cianosis

• Difícultad de acceso al hospital

• Factores sociales desfavorables

Tabla IVEscala de Wood- Downes modificada por Ferrés

Puntuación Sibilancias Tiraje F.R F.C. VENTILACIÓN CIANOSIS

0 NO NO <30 <120 Simétrica NO Final Subcostal, Simétrica espiración intercostal Regular Supracla- Toda vicular, Muy espiración Aleteo disminuida Nasal Inspiración Supraesternal y espiración e intercostal

Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.

1

2

3

31-45

46-60

>60

>120

Tórax silente

SÍ

8


han probado y utilizado ampliamente diferentes fárma-cos que, aunque en casos seleccionados pueden ser útiles, no han demostrado modificar el curso de la enfermedad.

Tratamiento de soporte Es fundamental mantener un adecuado estado de

hidratación, ya sea vía oral o intravenosa(8, 20). Es muy frecuente que estos pacientes presenten un déficit de lí-quidos ya que la fiebre y la taquipnea aumentan las de-mandas a la vez que limitan la ingesta. Muchas veces es necesaria la administración por vía intravenosa. En estos casos hay que monitorizar el estado hídrico del paciente, evitando un aporte excesivo, teniendo en cuenta que los lactantes con un cuadro obstructivo severo pueden pre-sentar un síndrome de secreción inadecuada de ADH.

Los pacientes ingresados deberían estar bajo monitori-zación (continua o intermitente) de frecuencia cardíaca, fre-cuencia respiratoria y saturación transcutánea de oxígeno. Se debe proporcionar oxígeno suplementario a aquellos pa-cientes con hipoxemia. En este punto no hay acuerdo de los diferentes autores bajo que nivel de saturación administrar el oxígeno. Las últimas guías consultadas, con un nivel de evidencia D (opinión de un experto), recomiendan admi-nistrarlo con saturaciones menores de 90%(9) o del 92%(14) o si existe trabajo respiratorio o taquipnea importante.

Los lavados nasales periódicos pueden contribuir al alivio sintomático de estos pacientes.

No se recomienda el uso de fisioterapia respiratoria durante la fase aguda de la enfermedad(14, 21). Las técnicas de vibración y percusión no disminuyen ni la duración de la hospitalización ni el tiempo de oxígenoterapia ni pro-ducen una mejoría de los parámetros clínicos.

Tratamiento antivírico El uso de ribavirina continúa siendo controvertido por

el escaso beneficio clínico obtenido con su uso, su elevado coste, las dificultades técnicas para su administración y el efecto tóxico potencial para el personal sanitario. Aunque fue recomendado durante la década de los 80, en la actuali-dad la Asociación Americana de Pediatría no recomienda su uso(8,14). El palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal hu-manizado frente al VRS, que ha demostrado gran eficacia en la prevención) no está indicado en el tratamiento de la enfermedad por VRS una vez establecida. Aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes infec-tados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, por el momento no se dispone de ensayos clínicos que aporten una evidencia clara para su uso en estos pacientes(22,23).

Medidas encaminadas a disminuir la obs-trucción de la vía aérea

a) Beta2 agonistas inhalados: continúan usándose con gran frecuencia a pesar de la evidencia soportada por va-rios metaánalisis(24-26) de que sus beneficios en estos pa-cientes son escasos y poco duraderos.

No todos los pacientes con bronquiolitis tienen bron-coespasmo. Si la obstrucción de la vía aérea pequeña ocu-rre en ausencia de broncoespasmo, el broncodilatador no altera el calibre de esta vía aérea pero si relaja el músculo liso de la vía aérea central, haciéndola más colapsable y pudiendo disminuir el flujo respiratorio(20).

Por tanto parece prudente no recomendar su uso ruti-nario. Podría valorarse su utilización cuando su adminis-tración produce una respuesta clínica favorable usando una escala objetiva de valoración. No obstante, parece que pueden producir una mejoría transitoria de relevan-cia clínica incierta(8).

b) Adrenalina inhalada: disminuye el edema de la mu-cosa de la vía aérea por su efecto alfa-adrenérgico y produ-ce broncodilatación por su efecto beta-adrenérgico(19). No existe evidencia clínica suficiente que avale su uso(8). Podría producir a corto plazo, frente a placebo y salbutamol, una mejoría significativa de algunos parámetros clínicos y/o funcionales(27). No obstante, no parece acortar de manera estadísticamente significativa ni la duración de la oxígeno-terepia ni el tiempo de hospitalización, y por lo tanto no altera el curso de la enfermedad. No están claramente esta-blecidas ni la dosis necesaria, ni la periodicidad de su admi-nistración ni la duración del tratamiento. Al igual que con los broncodilatadores, podría indicarse una dosis de prue-ba, manteniendo el tratamiento si existe una mejoría obje-tiva. Proponemos el uso de una dosis de 1 ml para los niños menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los de más de 5 Kg.

c) Corticosteroides: no existe clara evidencia de be-neficio ni con el uso de corticoides sistémicos ni con los inhalados, y las últimas guías sobre bronquiolitis no re-comiendan su administración(8, 14).

d) Anticolinérgicos: se han probado solos o en com-binación con otros agentes como los agonistas beta2, sin que se haya obtenido ningún beneficio con su adminis-tración(14,20).

e) Suero salino al 3% inhalado: en los últimos años se han publicado varios estudios doble-ciego utilizando sue-ro salino al 3% junto con adrenalina o un agonista beta2 frente a suero fisiológico con la misma medicación(28-30). Los tres trabajos encuentran que este tratamiento produ-ce una mejoría más rápida de los síntomas, con un acorta-miento de la estancia media hospitalaria que es estadísti-camente significativo (25% menos de estancia).

Un cuarto estudio(31) prueba el salino al 3% en com-binación con terbutalina en pacientes con bronquiolitis que no precisaron ingreso, frente a suero fisiológico con terbutalina. Estos autores encuentran una mejoría mayor y más rápida en el grupo tratado con salino al 3%, en es-pecial en los dos primeros días de tratamiento.

Parece que el suero salino al 3% puede ser útil en la bronquiolitis por varios efectos (ya documentados en pacientes con fibrosis quística), entre los que se encuen-tran(30,31): - Mejoría en el aclaramiento muco-ciliar. - Disminución del edema de la mucosa.

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- Disminución en la concentración de mediadores inflamatorios.

- Inducción de tos y producción de esputo.Es importante destacar también que, ninguno de

los pacientes incluidos en estos estudios que recibie-ron tratamiento con salino al 3% presentó efectos se-cundarios.

Podemos encontrarnos, por tanto, ante una opción de futuro en el tratamiento de la bronquiolitis, aunque son necesarios más estudios que apoyen estos datos.

Prevención

La prevención de la bronquiolitis se fundamenta en medidas higiénicas y en la disponibilidad de una nue-va molécula, el palivizumab, anticuerpo IgG monoclo-nal humanizado frente al VRS (responsable de aproxi-madamente la mitad de los casos). El palivizumab ha conseguido que el número de pacientes prematuros, de menos de 32 semanas de edad gestacional que requieren ingreso hospitalario por infección por VRS haya decre-cido hasta en un 70%(32).

Las medidas higiénicas son fundamentales para disminuir la transmisión del virus y las únicas posibles en la gran mayoría de los pacientes. Los profesiona-les deberíamos dedicar unos minutos para educar a los familiares, en especial a aquellos con niños de riesgo. Las medidas más eficaces en la prevención figuran en la tabla VI.

La inmunoprofilaxis con palivizumab se considera en los grupos de mayor riesgo. El Comité de Estandares de la Sociedad Española de Neonatología fija las siguientes indicaciones(33):

a) Muy recomendable: - Niños menores de 2 años afectos de enferme-

dad pulmonar crónica que hayan requerido tratamiento en los 6 meses anteriores al inicio de la temporada epidémica.

- Niños menores de 2 años afectados de cardio-patía congénita con alteración hemodinámica significativa.

- Niños prematuros nacidos a las 28 semanas de gestación o menos y que tengan 12 meses o menos al inicio de la temporada epidémica o que sean dados de alta durante la misma.

- Niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 se-manas de gestación que tengan 6 meses o me-nos al inicio de la temporada epidémica o que sean dados de alta durante la misma.

b) Recomendable: Niños prematuros nacidos entre las 32 y 35 sema-

nas de gestación y menores de 6 meses al inicio de la temporada epidémica o dados de alta du-rante la misma y que presenten dos o más de los siguientes factores de riesgo:

- edad cronológica menor a 10 semanas al ini-cio de la epidemia

- ausencia de lactancia materna o de duración menor a dos meses (por indicación médica)

- tener al menos un hermano en edad escolar (< 14 años)

- asistencia a guardería - antecedentes familiares de sibilancias - hacinamiento en el hogar - malformación de la vía aérea o enfermedad

neuromuscular. - Infecciones nosocomiales: puede considerar-

se su administración si existen 3 o más niños afectados infectados por VRS y adelantar la administración a los neonatos subsidiarios de recibirlo al alta.

Administración: se recomienda iniciar la profilaxis a mediados de octubre y continuarla con una aplicación mensual hasta mediados de febrero (5 dosis); si excep-cionalmente la epidemia se alarga puede administrarse una sexta dosis. Se administra a dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular una vez al mes.

Esta inmunoprofilaxis no afecta al calendario vacu-nal ordinario, que será seguido con normalidad, y tam-poco interfiere en la vacunación antigripal que puede administrarse a partir de los 6 meses de edad.

Manejo ambulatorio del paciente con bronquiolitis aguda

Para los pediatras y médicos de familia que atienden a estos niños, su manejo representa en numerosas oca-siones un dilema de difícil solución.

Por un lado, y con todo lo que hemos expuesto, sa-bemos que no existe ninguna medida farmacológica que mejore claramente la evolución de los pacientes. Por otro

Tabla VIMedidas higiénicas en la profilaxis de la bronquiolitis

• Evitar exposición a humo de tabaco

• Evitar lugares cerrados con alta concentración de per-

sonas

• Lavado frecuente de manos

• Evitar contacto con personas resfriadas

• Uso de pañuelos desechables

10


Que el niño esté en tratamiento con salbutamol en domicilio no implica necesariamente que su evolución vaya a ser favorable, no pudiéndose descartar nunca un empeoramiento del paciente, especialmente al comien-zo del proceso.

Pueden ayudar a respirar a su hijo lavándole con fre-cuencia la nariz, colocándole incorporado para dormir e intentando mantener un adecuado estado de hidrata-ción. Es muy habitual que estos niños coman peor por lo que se pueden beneficiar de recibir menos alimento pero mayor número de tomas y de ofrecerles periódica-mente líquidos en pequeñas cantidades. Si tienen fiebre pueden recibir el tratamiento antitérmico como de cos-tumbre. Es necesario evitar que los niños estén expues-tos al humo del tabaco.

3. Signos de alarmaNunca se puede descartar la posibilidad de empeo-

ramiento. Son signos de que éste se está produciendo y obligan a acudir al hospital los siguientes: - Presencia de fiebre alta. - Niño muy adormilado o muy irritable. - Aumento de la dificultad respiratoria con mayor

hundimiento del pecho o abombamiento del ab-domen.

- Pausas en la respiración. - Mala ingesta oral, de menos del 50% de lo que

toma habitualmente.

En la literatura no existe ningún protocolo validado de actuación con estos pacientes. Basándonos en las últimas guías publicadas y en la multitud de trabajos consultados proponemos el siguiente plan de actuación. (Figura 1).

lado, tenemos que tener siempre presente la posibilidad de que se produzca un empeoramiento respiratorio, en ocasiones muy brusco, que obligue a ingresar al paciente en el hospital.

Información a los padres

Durante la época de epidemia es conveniente advertir a todos los padres que consultan con un lactante en la fase inicial de una infección de vías respiratorias altas, de la posibilidad de evolucionar a una bronquiolitis.

Cuando tenemos a un paciente ya diagnosticado de-bemos facilitar a padres y cuidadores información sufi-ciente sobre el problema que padece el niño, sus posibi-lidades de tratamiento y, cuales son los signos de alarma que deben vigilar.

1. ¿Qué es la bronquiolitis?Se trata de una infección respiratoria viral que comien-

za como un simple catarro, añadiéndose 2-3 días más tarde signos de dificultad respiratoria de intensidad variable se-gún el niño, como respiración más rápida, hundimiento del pecho o bamboleo del abdomen, rechazo de las tomas… Estos últimos son debidos a la inflamación y producción de moco en la parte más fina y alejada de los bronquios.

La duración del proceso varía de un niño a otro, es-tando la media entre 7-10 días.

2. TratamientoNo existe ningún medicamento que cure esta en-

fermedad ni que acorte su evolución, aunque algunos pacientes pueden mejorar transitoriamente tras recibir tratamiento inhalado con broncodilatadores.

Figura 1. Algoritmo bronquiolitis

Valoración del paciente(antecedentes, exploración, SatO2,etc.)

Criterios de derivación(bronquiolitis moderada-severa)

Traslado al hospital de referencia No criterios de derivación. (Bronquiolitis leve)

Prueba con salbutamol inhalado

Mejoría evidente(1)

Tratamiento domiciliario con salbutamol en cámara + cuidados generales(2)

+ información exhaustiva a la familia

No mejoría

Cuidados generales(2) + Información exhaustiva

Control clínico cada 24-48 horas

(1)= Disminución en la puntuación en la escala de Wood-Downes y/o disminución de FR y/o mejoría de la SatO2.(2)= Cuidados generales: Fraccionar tomas, asegurar adecuada hidratación; lavados nasales frecuentes; posición semi-incorporada.

11


15. García-García ML, Calvo Rey C, Quevedo Teruel S, Martínez Pérez M y cols. Radiografía de tórax en la bronquiolitis: ¿es siempre necesaria? An Pediatr 2004; 61: 219-225.

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Conclusiones

Parece necesaria una definición más precisa de esta en-fermedad tan prevalente y trascendente para el personal sanitario responsable de la atención pediátrica, y evitar su sobre-diagnóstico. Se debe limitar el uso de pruebas complementarias que contribuyen al elevado consumo de recursos sanitarios que produce esta patología. Así mismo, y ya que no se han demostrado grandes beneficios del tratamiento farmacológico, este debe ser reservado a aquellos pacientes que muestran una respuesta favorable a su administración, basando el manejo de estos pacien-tes en las medidas de soporte y en la adecuada educación de las familias.

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12


Nuevos principios activos: revisión 2009

Este es el decimonoveno año que se publica la reco-pilación anual de los nuevos medicamentos autorizados en España. En el presente número se informa del resto de principios activos autorizados durante 2009, comple-tando las informaciones individuales que no se publica-ron en el volumen anterior.

Todos ellos se encuentran en los medicamentos con autorización de comercialización otorgada por la Agen-cia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y están financiados con cargo al SNS con au-torización de precio por parte de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS) en 2009.

En 2009 se han autorizado y financiado 1.127 medi-camentos (que corresponden a 1.618 formatos /presen-taciones) entre los cuales hay:

- Uso Hospitalario 137 (237 formatos) - Diagnóstico Hospitalario 41 (55 formatos) - EFG (Mtos. genéricos) 782 (1.187 formatos)

Este último año se han registrado 23 nuevos princi-pios activos contenidos en 29 medicamentos que inclu-yen 34 formatos.

Si se analizan las novedades por grupos terapéuticos ATC (Tabla I) los más numerosos han sido los grupos te-

Tabla I. Grupo y actividad de los “Nuevos principios activos autorizados en 2009”

GRUPO ATC PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN

* A(Tracto Alimentario y

Metabolismo)

* B(Sangre y Órganos hematopoyéticos)

* C(Sistema Cardiovascular)

* H(Prep. hormonales sistémi-cos excl. hormonas sexua-

les e insulinas)

SAPROPTERINA © (2,3)

CILOSTAZOL ©

HIERRO CARBOXIMALTOSA © (2)

INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA © (2)

PRASUGREL ©

RIVAROXABAN ©

ROMIPLOSTIM © (2, 3)

AMBRISETAN © (2, 3)

ICATIBANT © (2, 3)

RANOLAZINA ©

ROSUVASTATINA ©

HISTRELINA ACETATO (1)

100 mcg

100 mg comp

50 mg/ml vial

500 unid polvo

10 mg comp

10 mg comp

250 y 500 mcg vial

50 mg comp

30 mg JER

355, 500 y 750 mg comp

5, 10 y 20 mg comp

50 mg implante

Enzima sintético de la FAOH (1)

Inhibidor plaquetario

Antianémico

Antifibrinolítico(inhibidor proteinasa)

Inhibidor plaquetario

Antitrombótico

Hemostático

Antihipertensivo

Hipolipemiante

Antianginoso

Inhibidor de la HMG CoA reductasa

Inhibidor gonadotropinas

ACTIVIDAD/EFECTO

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rapéuticos: B (Sangre y órganos hematopoyéticos) con 5, C (Sistema cardiovascular) con 4 y L (Antineoplási-cos) con 3 principios activos nuevos cada uno.

VALDOXAN 25 mg 28 cáps PVP: 60,10 Servier, S.L.

Con receta médica. Aportación: 40%

Código ATC: N06AX22

Es un nuevo antidepresivo con un mecanismo de acción novedoso, ya que actúa como agonista melatoni-nérgico y antagonista serotoninérgico produciendo un aumento en la liberación de dopamina, noradrenalina y melatonina, carereciendo de efecto frente a receptores de otros neurotransmisores.

Se encuentra indicado en el tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos.

La dosis recomendada es de 25 mg una vez al día por vía oral antes de acostarse; al cabo de dos semanas de tratamiento, si no hay una mejoría de los síntomas,

la dosis se puede aumentar hasta un máximo de 50 mg una vez al día.

Su seguridad y eficacia ha sido analizada en 10 en-sayos clínicos en fase III (aleatorizados, doble-ciego) unos controlados con placebo y otros comparativos con otros antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, venlafaxi-na y sertralina) la mayoría a corto plazo (duración de 6-8 semanas) y algunos a más a largo plazo (24 semanas de duración) en un total de 3.400 pacientes. En todos los estudios la agomelatina mostró una eficacia superior a placebo y similar frente a los otros antidepresivos ex-cepto con sertralina que se mostró ligeramente superior.

Las reacciones adversas descritas fueron de leve a moderada (mareos y náuseas) y aparecieron en las dos primeras semana del tratamiento. En los estudios com-parativos ha mostrado menor ganancia de peso, meno-res alteraciones función sexual, reacciones gastrointesti-nales o de síndrome de discontinuación en relación a los otros antidepresivos.

Se encuentra contraindicado en caso de hipersensi-bilidad, insuficiencia hepática y uso simultáneo de inhi-bidores de CYP1A2 (p.e. fluvoxamina, ciprofloxacino, propranolol, etc.).

Tabla I (Cont.)Grupo y actividad de los “Nuevos principios activos autorizados en 2009”

GRUPO A.T.C. PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN ACTIVIDAD/EFECTO

* J (Antiinfecciosos

sistémicos)

* L(Antineoplásicos e

Inmunomoduladores)

* N(Sistema Nervioso)

* R(Sistema respiratorio)

* S (Órganos de los sentidos)

* V(Varios)

DORIPENEM © (2)

NEUMOCOCO antígeno capsular ©

AZACITIDINA © (2,3)

TOCLIZUMAB © (2)

USTEKINUMAB © (1)

AGOMELATINA ©

TETRABENAZINA

CICLESONIDA

TALUFROST

NALTREXONA METILBROMURO ©

SUGAMMADEX © (2)

500 mg vial

1 jer

250 mg/ml vial

20 mg/ml vial

45 mg vial

25 mg comp.

25 mg comp.

160 mcg/inh sol

15 mcg/ml col

12 mg/0,6 vial

1 mgviales

Antibacteriano

Vacuna antineumococo

Antineoplásico antimetabolito

Inhibidor interleucina

Inhibidor interleucina

Antidepresivo

Inhibidor catecolaminas

Antiasmático

Antiglaucoma

Antagonista receptores μ

Antídotos

(1)= Medicamento de Diagnóstico Hospitalario. (2)= Medicamento de Uso Hospitalario. (3)= Medicamento Huérfano.©= Autorizado por procedimiento europeo “Centralizado”.

AGOMELATINA

14


Se recomienda no utilizar, en menores de 18 años, ancianos con demencia, en embarazo y en lactancia ya que no existen estudios que avalen su seguridad y, debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de manía o hipomanía.

COSTE TRATAMIENTO/DÍA

Dosis Euros

Fluoxetina 20 mg/día 0,14

Venlafaxina 37,5 mg/2 veces/día 0,68

Setralina 50 mg/día 0,29

Agomelatina 25 mg/día 2,15

CONCLUSIONESLa agomelatina es un nuevo antidepresivo con un meca-nismo de acción novedoso con una eficacia similar a otros antidepresivos pero con un perfil de reacciones adversas ligeramente mejor. Por ello representa una nueva alterna-tiva a pacientes que no toleran otros antidepresivos aun-que se necesitan más estudios clínicos y a más largo plazo parea determinar su lugar real en la terapéutica.

ALVESCO® 160 mg 60 sol PVP: 32,78 E Nycomed Pharma, S.A.

Con receta médica. Aportación reducida

Código ATC: R03BA08

Es un nuevo glucocorticoide indicado en el trata-miento del control del asma persistente en adultos y adolescentes (a partir de los 12 años).

La dosis recomendada es de 160 microgramos diarios en una única dosis, la cual controla el asma en la mayoría de los pacientes. No obstante, en caso necesario (asma grave) puede llegarse a 640 micro-gramos/día (320 microgramos administrados dos ve-ces al día) reduciéndose la frecuencia de reagudiza-ciones, aunque no mejora la función pulmonar. Una reducción de dosis a 80 microgramos una vez al día puede ser una dosis de mantenimiento efectiva para algunos pacientes.

A nivel de los pulmones se convierte en un metabolito activo que es el que ejerce la actividad antiinflamatoria.

Al igual que ocurre con el resto de corticosteroides inhalados, la ciclesonida:

- debe administrarse con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar activa o latente, o con infecciones fúngicas, víricas o bacterianas, y sólo si dichos pacientes están adecuadamente tratados.

- no está indicado para el tratamiento de broncoes-pasmos graves u otros episodios agudos de asma que requieran medidas intensivas.

- no está diseñado para aliviar los síntomas de asma agudo que necesitan un broncodilatador.

En cuanto a sus reacciones adversas éstas fueron le-ves y poco frecuentes destacándose como mas frecuente reacciones de hipersensiilidad retardada o inmediata (p.e. angioedema con tumefacción de los labios, lengua y faringe).


Dosis(mcg)

Euros

Beclometasona 500-1.000 1,54–1,90*

Budesonida 400 1,11–2,24*

Fluticasona 100-1.000 0,27–1,75**

Ciclesonida 160 0,55

(*)= intervalo por variabilidad de precio. (**)= intervalo por variabilidad de dosis.

CONCLUSIONESAunque hay otros corticosteroides antiasmáticos muy utilizados e incluso en asociaciones con beta adrenér-gicos de larga duración, la ciclesonida presenta algu-nas propiedades farmacodinámicas como son: la posi-bilidad de administración única diaria lo que mejora el cumplimiento terapéutico, su administración en forma de profármaco que limita sus efectos adversos (locales y sistémicos) y el bajo nivel de depósito en orofaringe, que minimiza, en teoría los efectos secundarios locales, hace que pueda ser potencialmente una alternativa a determinados pacientes.

RELISTOR® 12 mg/0,6 ml 1 vial PVP: 28,3 E 7 viales PVP: 199,5 E

Wyeth-Farma, S.A.


Subgrupo ATC: V03AX

Es un nuevo principio activo, derivado de la nal-trexona, indicado en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.

Su dosis es de 0,4 ml (8 mg) para pacientes con peso entre 38 y 61 Kg ó 0,6 ml (12 mg) para pacientes que pesen entre 62 y 114 Kg.

CICLESONIDA

NALTREXONA METILBROMURO

15


Este principio activo es un antagonista de los recep-tores μ opiáceos periféricos localizados principalmente en el intestino, produciendo un antagonismo de los efec-tos instestinales que producen los analgésicos opiáceos pero sin afectar la acción analgésica de éstos últimos.

Su eficacia y seguridad ha sido estudiada en dos ensayos clínicos en fase III, aleatorizados, doble-ciego y controlados con placebo, siendo el criterio principal de eficacia el porcentaje de pacientes que consiguieron efecto laxante dentro de las 4 horas de administrar el medicamento

- en el primer ensayo clínico fue realizado en 154 pacientes, el grupo tratado con metilnaltrexona tuvieron una tasa significativamente superior de efecto laxante en las 4 horas siguientes a la dosis (62% frente al 14% de los tratados con placebo).

- En el segundo ensayo realizado en 133 pacientes, la tasa de respuesta fue del 48% vs. el 16% en los tratados con placebo.

Es un fármaco bastante bien tolerado, siendo sus reac-ciones adversas leves-moderadas, tales como: mareos, dolor abdominal, nauseas, diarrea y flatulencia.

Aunque su experiencia clínica todavía es muy limi-tada, se le puede considerar una buena alternativa para pacientes oncológicos terminales o con enfermedades avanzadas que no han tenido buena respuesta a la tera-pia laxante habitual (laxantes orales o rectales). Mejora la calidad de vida de estos pacientes ya que la otra al-ternativa existente que hay en este tipo de pacientes es utilizar procedimientos invasivos (p.e. desimpactación manual).

EFIENT® 10 mg 28 comp PVP: 63,38 E Lilly, S.A.

Con receta médica. Aportación 40%

Código ATC: B01AC22

Es una nueva tienopiridina, clasificada como de ter-cera generación con una estructura química similar a las tienopiridinas de primera y segunda generación, ticlopi-dina y clopidogrel, respectivamente.

Es un inhibidor de la agregación plaquetaria que antagoniza el receptor plaquetario P2Y21, con la consi-guiente disminución de la agregación plaquetaria ADP dependiente.

Se encuentra indicado para la prevención de even-tos aterotrombóticos asociado a ácido acetilsalicílico (AAS), en pacientes con síndrome coronario agudo (p.e. angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [AI/IMSEST] o infarto de miocardio

con elevación del segmento ST [IMEST]) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada.

La dosis inicial de carga es única administrándose 60 mg y posteriormente se continúa con 10 mg una vez al día; estos pacientes deben a su vez tomar AAS en dosis de 75 a 325 mg/día.

Aunque en el ensayo clínico principal TRITON-TIMI 38, prasugrel mostró una eficacia superior vs. clopidogrel en la reducción de los eventos incluidos en la variable principal combinada primaria (muerte car-diovascular, IM no mortal o ictus no mortal) (HR:0,81), también se observó una incidencia significativamente mayor de hemorragia o sangrado para prasugrel. Del análisis de opiniones de expertos, según la bibliografía consultada, se desprende lo siguiente:

- Para evaluar mejor la ventaja de prasugrel sobre clopidogrel con respecto a su relación beneficio/riesgo, deberían clarificarse dos importantes aspec-tos clínicos: dado que el número de muertes fue casi idéntico en el grupo que recibió prasugrel (154 muertes) y en el grupo que recibió clopidogrel (155 muertes), así como el número de ictus, y dado que por cada muerte por causa cardiovascular evitada por el uso de prasugrel se produjo un episodio adi-cional fatal de hemorragia/sangrado, el beneficio de eficacia de prasugrel en el ensayo clínico, se deriva al beneficio en el infarto de miocardio no fatal. Sin embargo, no está claro si el número de estos even-tos descritos en el ensayo, representan escenarios clínicos reales o únicamente el incremento en mar-cadores de isquemia cardíaca, como tampoco lo está la ausencia de diferencia de mortalidad entre los dos grupos o en los muchos casos documenta-dos de trombosis del stent.

- El informe de evaluación de la EMA también se-ñala el mayor riesgo de hemorragia para prasu-grel, teniendo en cuenta, además, que la seguridad en la práctica clínica real tiende a empeorar que la observada bajo condiciones experimentales y con-troladas.

Sus reacciones adversas descritas son de carácter he-morrágico, siendo las mas frecuentes: anemia, hemato-ma, epistaxis, epistaxis, erupción, hematuria, entre otros.

Se encuentra contraindicado en caso de hipersensi-bilidad, hemorragia patológica activa, historia de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) e insuficiencia hepática grave (clase C de la escala Child Pugh). No se recomienda a mayores de 75 años.

Presenta numerosas interacciones, tales como: warfarina, AINEs, heparina, estatinas, inhibidores del CYP3A4 (p.e. ketoconazol), inductores del citocromo P450 (p.e. rifampicina).

PRASUGREL

16



Dosis (mantenimiento en mg)

Euros

Ticlopidina 500 0,89

Clopidogrel 75 2,07

Prasugrel 10 2,26

CONCLUSIONESEl prasugrel representa una nueva alternativa en la te-rapéutica de esta patología y, aunque ha mostrado efi-cacia superior a clopidogrel, también ha mostrado una menor seguridad por una mayor incidencia de hemorra-gia o sangrado, por lo que debe ser utilizado con cautela.

RANEXA® 375 mg 60 comp PVP: 77,27 E 500 mg 60 comp PVP: 77,27 E 750 mg 60 comp PVP: 77,27 E

Menarini, S.A.


Código ATC: C01EB18

Es un nuevo principio activo antianginoso con un mecanismo de acción novedoso. Se encuentra indicado como terapia complementaria para el tratamiento sin-tomático de pacientes con angina de pecho estable que sean intolerantes o que no se controlen adecuadamente con las terapias antianginosas de primera línea (como betabloqueantes y/o antagonistas del calcio).

La dosis inicial recomendada es de 375 mg dos veces al día. Después de un periodo de tiempo entre 2 y 4 se-manas, se debe incrementar hasta 500 mg dos veces al día y, en función de la respuesta del paciente, se podrá subir adicionalmente hasta un dosis máxima de 750 mg dos veces al día.

Por el momento, su mecanismo de acción es prác-ticamente desconocido, sólo se sabe que podría tener ciertos efectos antianginosos por inhibición de la co-rriente tardía de sodio en las células cardíacas; esta inhibición reduce la acumulación intracelular de so-dio y en consecuencia rebaja la sobrecarga de calcio intracelular. Sus efectos no dependen de cambios en la frecuencia cardíaca, la tensión arterial ni de la va-sodilatación.

Su eficacia y seguridad han sido estudiadas en va-rios ensayos clínicos en pacientes con angina de pecho crónica, bien en monoterapia o en combinación, cuando los beneficios obtenidos de otros medicamentos antian-ginosos no habían sido satisfactorios. En todos los estu-dios la ranolazina se mostró superior en eficacia que el

placebo en la prolongación del tiempo de ejercicio en condiciones valle con una reducción significativa en el número de ataques de angina por semana.

Se encuentra contraindicado en caso de hipersensi-bilidad, insuficiencia renal grave, insuficiencia hepática moderada o grave, debiendo utilizarse con precaución en caso de insuficiencia hepática o renal leve, personas de edad avanzada, pacientes con bajo peso o con ICC moderada a grave.

Presenta numerosas interacciones no debiéndose administrar junto a inhibidores potentes del CYP3A4 (p.e. itraconazol, ketoconazol, inhibidores de la protea-sa del VIH, claritromicina, telitromicina, nefazodona, etc.) o antiarrítmicos de clase Ia (p.e. quinidina) o clase III (p.e. sotalol) distintos de la amiodarona; tampoco se aconseja su uso en caso de embarazo y lactancia.

Las reacciones adversas son leves a moderadas sien-do las mas frecuentes: mareos, cefaleas, estreñimiento, vómitos/náuseas y astenia.

Dado que presenta un mecanismo y actividad muy novedoso no puede compararse con ningún otro fárma-co antianginoso.

CONCLUSIONESLa ranolazina es un nuevo antianginoso con nuevo me-canismo de acción destacándose porque sus efectos no dependen de cambios en la frecuencia cardíaca, la ten-sión arterial ni de la vasodilatación, lo que permite su posicionamiento terapéutico.

Representa una nueva opción terapéutica para pa-cientes que no han respondido bien a otros tratamientos y para los que esté indicado y no existan contraindica-ciones o interacciones.

NITOMAN® 25 mg 112 comp PVP: 184,92 E UCB Pharma, S.A.

Con receta médica. Aportación 40%

Código ATC: N07XX06

Es un nuevo principio activo, derivado sintético de la bencilquinolizina, relacionado estructuralmente con los alcaloides de la ipecacuana y algunos alcaloides indóli-cos (p.e. reserpina).

Se encuentra indicado en los trastornos del movi-miento asociados a Corea de Huntington.

Actúa produciendo una depleción de la dopamina y otras monoaminas a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) de forma específica presentando, a diferencia de la reserpina, una menor actividad periférica y una me-nor duración de acción.

RANOLAZINA

TETRABENAZINA

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Se recomienda una dosis inicial de 25 mg tres veces al día, pudiendo aumentarse cada 3 ó 4 días, a razón de 25 mg al día hasta un máximo de 200 mg/día.

Su eficacia y seguridad ha quedado demostrada en varios ensayos clínicos en los que la tetrabenazina se mostrado muy superior a placebo en términos de reduc-ción absoluta de la Corea.

Se encuentra contraindicado en caso de hipersensi-bilidad, asociado a IMAOs, levodopa o reserpina y en niños, debiendo ser utilizado con precaución en caso de depresión e insuficiencia hepática; en embarazo y lac-tancia sólo se administrará cuando el beneficio supere todos los riesgos potenciales.

Es un fármaco bastante bien tolerado en las circuns-tancias específicas de los pacientes y suelen estar rela-cionados con la dosis, citándose como frecuentes: som-nolencia, depresión y parkinsonismo.

No se dispone de alternativas específicas con esta in-dicación por lo que no puede establecerse un estudio comparativo de coste económico.

En el tratamiento de la Corea de Huntington se han empleado otros fármacos de distintas familias, como los antipsicóticos, tanto típicos (haloperidol o clorpromazi-na) como atípicos (clozapina), las benzodiazepinas, los deplectores de catecolaminas (reserpina) o el baclofeno.

CONCLUSIONESEs el primer medicamento autorizado en nuestro país con indicación específica para la enfermedad por Corea de Huntington (enfermedad rara, con una prevalencia de 1 a 9/100.000 personas) por lo que cubre una laguna terapéutica muy importante existente hasta ahora.

STELARA® 45 mg 1 vial PVP: 3.222,10 E Janssen-Cilag, S.A.

Con receta médica. Diagnóstico hospitalario. Aportación reducida

Código ATC: L04AC05

Es un nuevo anticuerpo monoclonal indicado en el tratamiento de la psoriasis en placa de moderada a gra-ve en adultos que no responden, tienen contraindicación o son intolerantes a otras terapias sistémicas, incluyendo ciclosporina, metotrexato y rayos PUVA.

La dosis es de 45 mg cada 12 semanas, vía subcutánea.Su mecanismo de acción es distinto al resto de los

fármacos, ya que inhibe las interleukinas 12 y 23, las cua-les intervienen en la inflamación de la psoriasis.

En dos ensayos clínicos frente a placebo con un to-tal de 1.996 adultos con psoriasis en placas de modera-

da a grave (más de la mitad de los pacientes no habían respondido a uno o más tratamientos distintos para la psoriasis o no habían podido recibirlos). El criterio principal de valoración de la eficacia fue el número de pacientes que respondieron al tratamiento después de 12 semanas; es decir, aquellos en los que la valoración de los síntomas mejoró un 75% o más. Los resultados de ambos estudios mostraron que el ustekinumab fue más eficaz que placebo en términos de mejora de los síntomas de la psoriasis (69% vs. al 3% de los que reci-bieron placebo). Los resultados a más largo plazo de-mostraron que con el tratamiento continuo, la respues-ta se mantiene durante, al menos, 18 meses.

Los resultados preliminares de un estudio en mar-cha en el que se compara el ustekinumab con etanercept han revelado que el primero es más eficaz que el etaner-cept después de 12 semanas de tratamiento.

Se encuentra contraindicado en caso de hipersen-sibilidad e infecciones activas (p.e. tuberculosis) no debiéndose utilizar en embarazo ni lactancia así como en administración conjunta de vacunas de microorga-nismos vivos.

Los efectos secundarios más frecuentes (observados en más de uno de cada diez pacientes) son infecciones de las vías respiratorias altas y nasofaringitis. También ha habido un aumento imprevisto de problemas rela-cionados con el corazón y los vasos sanguíneos y de problemas psiquiátricos, como depresión. En cuanto a sus reacciones adversas mas graves se citan infecciones y tumores malignos., por lo cual existen restricciones y control de uso.

COSTE TRATAMIENTO/MES*

Dosis Euros

Ustekinumab 45mg/12 semanas 1.017,42

Adalimumab 40mg/2 semanas 1.028,29

Infliximab 5mg/kg/8 semanas 938,49

Etanercept 50mg/semana 947,22

(*)= coste calculado a PVL por ser unos de diagnóstico hospitalario y otros de uso hospitalario

CONCLUSIONESLa psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a la piel, produciendo un au-mento de la proliferación de la epidermis, que cursa en brotes con remisiones.

El tratamiento de la psoriasis, en la mayor parte de pacientes, se realiza por vía tópica con emolientes, alquitranes y esteroides; en caso de que su eficacia sea insuficiente, se añade fototerapia, metotrexato, ci-

USTEKINUMAB

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closporina o retinoides y, si tampoco es suficiente, se añade un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (anti TNFa) como adalimumab, etanercept o inflixi-mab. Sin embargo existe un grupo de pacientes muy pequeño con psoriasis muy agresiva, que no obtienen una respuesta adecuada con ninguno de estos trata-mientos disponibles y que, teóricamente, podrían be-neficiarse del ustekinumab al tener un mecanismo de acción distinto.

Por todo ello, el ustekinumab representa una muy buena alternativa para pacientes con psoriasis graves que no han respondido a los tratamientos disponibles.

OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS 2009

En este apartado se informa brevemente de otros nue-vos principios activos autorizados durante 2009 que casi todos están fuera del ámbito de prescripción en atención primaria, como son los medicamentos de uso hospitalario.

VOLIBRIS® 50 mg 30 comp PVL: 2.067 E GlaxoSmithKline, S.A.

Con receta médica. Uso hospitalario

Código ATC: C02KX02

Ambrisentan es un nuevo principio activo antihiper-tensivo que ha sido autorizado en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) clasificada como clase funcional II y III de la OMS, para mejorar su ca-pacidad para realizar ejercicio. Ha sido calificado por la EMA como medicamento huérfano.

Es un antagonista selectivo del receptor de endote-lina (ERA) tipo A, vasoconstrictor que puede producir estrechamiento grave de los vasos sanguíneos, actuando por una vía metabólica diferente a los otros fármacos de su grupo por lo que puede estar asociado a un riesgo menor de hepatotoxicidad e interacciones medicamen-tosas respecto a los mismos.

Aunque su eficacia ha sido demostrada en 6 ensayos clínicos principales (3 en fase III y otros 3 en fase II) se desconoce su eficacia relativa frente a las otras terapias de administración oral (sildenafilo, bosentan, sitaxen-tan). Una reciente valoración de NICE sobre HAP con-cluye que sildenafilo es más efectivo y de menor coste que otras terapias y que bosentan y sitaxentan se deben considerar en situaciones en las que sildenafilo no es una opción, ambrisentan no está, de momento incluido en la valoración.

Hay que tener en cuenta que, dada la patología, se ha ensayado en un número reducido de pacientes, por

lo que se ha diseñado un plan detallado de gestión de riesgos que permita obtener datos con respecto a varios aspectos de seguridad: teratogenicidad, anemia, edema, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, atrofia tubular tes-ticular, hipotensión sintomática, uso en pediatría, uso en pacientes con insuficiencia renal severa, uso en pa-cientes con insuficiencia hepática severa, lactancia e in-teracciones.

En resumen, ambrisentan es una terapia de adminis-tración oral para el tratamiento de pacientes con hiper-tensión arterial pulmonar (HAP) que está indicado tan-to en la clase funcional II como en la III mientras que las otras alternativas orales sólo están indicadas en fase III; otro carácter distintivo es la pauta de administración: 1 vez al día con sitaxentan y ambrisentan, 2 veces al día con bosentan y 3 veces al día con sildenafilo y además podría tener un perfil de hepatotoxicidad mejorado. Por todo ello representa un pequeño avance en la terapia de esta grave enfermedad.

VIDAZA® 25mg/ml 1 vial PVL: 354 E Celgene, S.L

Con receta médica. Uso hospitalario Código ATC: L01BC07

Azacitidina es un nuevo principio activo antineoplá-sico, análogo de la citidina que ha sido autorizado en el tratamiento de pacientes adultos no aptos para tras-plante de células madre hematopoyéticas y que pade-cen: síndrome mielodisplásico (intermedio 2 y de alto riesgo), leucemia mielomonocítica crónica (con 10-29% blastos sin mieloproliferativo) o leucemia mieloide agu-da (con 20-30% blastos y displasia múltiple) que ha sido calificado como medicamento huérfano.

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un gru-po heterogéneo de trastornos caracterizados por una alteración en la producción de células de la sangre (cito-penias) y una médula ósea hipercelular y displásica. El único tratamiento curativo es el trasplante de células hematopoyéticas, sin embargo, debido a la elevada edad en que se presenta esta patología, la mayoría de los pa-cientes no pueden ser trasplantados siendo las alternati-vas muy limitadas con un tratamiento de soporte sinto-mático que es lo que recibe la mayoría de los pacientes, pero no es muy eficaz. Otra opción es la quimioterapia antineoplásica pero con elevada toxicidad y sólo para la leucemia aguda.

Su eficacia ha sido estudiada en un ensayo clínico principal en fase III en el que participaron 358 adultos con síndromes mielodisplásicos de riesgo intermedio o alto, LMMC o LMA, que no eran candidatos a un tras-

AMBRISETÁNAZACITIDINA

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plante de médula ósea. La azacitidina fue más eficaz que el tratamiento convencional para prolongar la supervi-vencia, con una supervivencia media de los pacientes de 24,5 meses frente a sólo 15 meses en pacientes con tra-tamiento convencional. y una respuesta del 29% frente al 12%, respectivamente, que son la mayoría.

Su principal ventaja es que su beneficio-riesgo ha sido considerado positivo en una población que no dis-pone de alternativas terapéuticas adecuadas. No obs-tante, este tratamiento no es curativo, sino que en los pacientes que responden a él, se produce una reducción en los signos y síntomas de la enfermedad y puede pro-longar el tiempo de supervivencia, siendo una buena al-ternativa para estos pacientes.

DORIBAX® 500mg 10 viales PVL: 224,53 E Janssen-Cilag, S.L.

Con receta médica. Uso hospitalario Código ATC: J01DH04

El doripenem es un nuevo carbapenem que se une a los ya comercializados imipenem, meropenem y ertapenem.

Se encuentra indicado para el tratamiento de las infecciones en adultos por: neumonía nosocomial (in-cluida la neumonía asociada a la ventilación mecánica), infecciones intraabdominales complicadas e infecciones urinarias complicadas.

Tiene actividad bactericida produciendo una inhibición de la biosíntesis de la pared celular bacteriana; también inactiva muchas proteínas fijadoras de penicilina (PBP) esenciales, provocando la inhibición de la síntesis de la pa-red celular y la posterior muerte de la célula.

Su eficacia y seguridad se ha demostrado en 6 ensa-yos clínicos en fase III (3 de ellos doble-ciego) mostrán-dose su eficacia similar a los fármacos de su grupo.

El doripenem es el cuarto carbapenem comercializa-do en nuestro país con eficacia y perfil de seguridad si-milar, por lo que representa una nueva alternativa en el tratamiento de este tipo de infecciones, con la única ven-taja de ser el carbapenem con la pauta de administra-ción más sencilla y predecible, ya que es independiente de la indicación y la gravedad de la infección.

FERINJECT® 50mg/ml 5 viales 10ml PVL: 500 E Vifor Uriach Farma, S.L.

Con receta médica. Uso hospitalarioSubgrupo ATC: B03AC

Este medicamento contiene como principio activo una nueva forma de hierro en estado férrico (trivalente) en forma de complejo estable con un polímero de hidrato de carbono, carboximaltosa, del que se libera el hierro a las proteínas transportadoras y de almacenamiento( transfe-rrina y ferritina) y que se administra sólo por vía IV.

Ha sido autorizado como tratamiento de la deficien-cia de hierro cuando los preparados de hierro oral son ineficaces o no puedan utilizarse.

Respecto a su eficacia y seguridad en relación a otros preparados de hierro parenteral, sólo se dispone de un estudio comparativo con otro complejo de hierro intra-venoso (con hierro-sacarosa) en pacientes hemodializa-dos con anemia por déficit de hierro, siendo similares los incrementos alcanzados en la concentración de he-moglobina con ambos preparados. No obstante este es-tudio no fue suficientemente consistente para detectar diferencias de eficacia (no se diseñaron análisis estadís-ticos formales para la valoración de los resultados). Con respecto a la seguridad, tampoco hubo diferencias sig-nificativas entre ambos grupos de tratamiento (hierro-sacarosa y hierro- carboximaltosa).

Las alternativas de hierro para administración paren-teral disponibles en la actualidad son los complejos de hierro-sacarosa (Venofer®) y hierro-dextrano (Cosmo-fer®) que, aunque no ha demostrado ventajas en eficacia terapéutica sobre ellas, tiene algunas ventajas tales como: - respecto al medicamento Venofer® , presenta una

mayor flexibilidad de dosis que conlleva mayor comodidad de administración (menor frecuencia de administración), especialmente para pacientes que no están en hemodiálisis, y

- respecto al medicamento Cosmofer®, es el tiempo de infusión que es mucho mas corto.

FIRAZIR® 30mg 10 jeringa PVL: 1.695 E Jerini AG.

Con receta médica. Uso hospitalario Código ATC: C01EB19

El icatibant es un nuevo principio activo indicado en el tratamiento sintomático de crisis agudas de angioede-ma hereditario (AEH) en adultos con deficiencia del inhibidor de la esterasa C1. La AEH es una enfermedad autosómica dominante de baja prevalencia (2-3 / 10.000 pacientes en Europa) por lo que ha sido calificado por la EMA como medicamento huérfano.

Presenta una estructura de decapéptido sintético, si-milar a la de la bradicinina, pero con 5 aminoácidos no proteinógenos. La AEH se caracteriza por concentracio-nes elevadas de bradicinina que es el mediador clave en la

DORIPENEM

HIERRO CARBOXIMALTOSA

ICATIBANT

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Los 10 serotipos neumocócicos incluidos en esta vacuna representan los serotipos que causan la mayoría de las en-fermedades en Europa cubriendo aproximadamente entre el 56% y el 90% de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) en niños menores de 5 años. En este grupo de edad, los serotipos 1, 5 y 7F representan del 3,3% al 24,1% de las ENI dependiendo del país y del periodo estudiado.

Un total de ocho estudios, llevados a cabo en Europa, en Chile y en Filipinas, han evaluado la inmunogenici-dad de esta vacuna después de una serie primaria de 3 dosis en un total de 3.089 pacientes de acuerdo con diferentes pautas de vacunación (6-10-14 semanas, 2-3-4, 3-4-5 ó 2-4-6 meses de edad). Una cuarta dosis (de recuerdo) se administró en seis estudios clínicos a 1.976 sujetos. En general, las respuestas a la vacuna obser-vadas, fueron comparables en los diferentes esquemas posológicos, aunque se observó una respuesta inmune ligeramente superior con la pauta 2-4-6 meses.

Con respecto a Prevenar® (antineumocócica hepta-valente) presenta como ventaja una ampliación a 3 sero-tipos más de neumococo y un conjugado con proteína D (derivada de Haemophilus influenzae no tipable) como proteína transportadora.

NPLATE® 250mcg 1 vial PVL: 602,50 E Amgen, S.A. 500mcg 1 vial PVL: 1.205 E

Con receta médica. Uso hospitalarioCódigo ATC: B02BX04

El romiplostin es un nuevo principio activo antihe-morrágico (proteína de fusión obtenida por técnicas de DNA recombinante en Escherichia coli) autorizado en pacientes adultos esplenectomizados con Púrpura Trom-bocitopénica Inmune (Idiopática) (PTI) crónica que son refractarios a otros tratamientos (p.e., corticosteroides, inmunoglobulinas). Se puede considerar como trata-miento de segunda línea en pacientes adultos no esple-nectomizados en los que la cirugía está contraindicada.

Dado que la PTI presenta una incidencia en Europa estimada de un 0,01-0,03 %, la EMA lo ha designado como medicamento huérfano.

Su eficacia ha sido demostrada en dos estudios clíni-cos, en términos de una respuesta plaquetaria duradera. En ambos estudios, una proporción significativa mayor de pacientes que recibieron romiplostim, obtuvieron una respuesta plaquetaria duradera comparado con placebo (50-70% vs. 0-7% con placebo) durante los 6 meses de tratamiento.; los episodios de sangrado fueron menos frecuentes con romiplostim, aunque sin alcanzar diferencias significativas.

aparición de los síntomas clínicos (inflamación y ataques impredecibles, recurrentes de edema en distintos lugares del organismo, algunos potencialmente fatales como el la-ríngeo o la obstrucción de vías altas); el icatibant al actuar como antagonista competitivo selectivo del receptor de la bradicinina de tipo 2 (B2) reduce los niveles de la misma y como consecuencia la sintomatología. La enfermedad pue-de dar lugar a una discapacidad temporal o permanente.

Su dossier clínico contempla dos ensayos en fase III frente a tranexámico y frente a placebo, en los que se obser-vó un efecto beneficioso de icatibant en el indicador prin-cipal de tiempo al alivio de síntomas en comparación con tranexámico así como en otros indicadores secundarios.

El icatibant representa un importante avance en el tratamiento de la AEH ya que es el primer antagonista de bradiquinina autorizado para esta patología, siendo además el primer tratamiento de administración subcu-tánea aunque, por el momento, no es apto para la auto- administración.

BERINERT P® 500 unidosis polvo PVL: 560 E CSL Behring, S.A..

Con receta médica. Uso hospitalarioCódigo ATC: B02AB03

Es un nuevo principio activo (glicoproteína plasmáti-ca, procedente de plasma humano) que ha sido también, al igual que el icatibant, autorizado para el tratamiento de episodios agudos del angioedema hereditario de tipo I y II (AEH) y, a diferencia de él, puede ser utilizado en neonatos, bebés y niños.

Ha sido ampliamente estudiado presentando, en los es-tudios clínicos realizados una buena eficacia y tolerancia.

Debido a la autorización anterior del icatibant, el in-hibidor de la C1 esterasa, aunque es eficaz representa una buena alternativa en el tratamiento de la AEH.

SYNFLORIX® 1 jeringaPVP: 60,66 E GlaxoSmithKline, S.A.

Con receta médica. Aportación: 40%. Cupón precinto diferenciadoSubgrupo ATC: J07AL

Es una vacuna contra el neumoco con nuevos serotipos indicada en la inmunización activa frente a enfermedad invasora y en la otitis media aguda causada por Strepto-coccus pneumoniae en lactantes y niños a partir de las 6 semanas hasta los 2 años de edad.

INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA

NEUMOCOCO ANTIGENO CAPSULAR(14, 18C, 19F, 23F, 1, 4, 6B, 9V, 5 y 7F)

ROMIPLOSTIN

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BRIDION® 100mg/ml 10 viales 2ml PVL: 740 E

100mg/ml 10 viales 5ml PVL: 1.850 E

Schering Plough, S.A.


Código ATC: V03AB35

El sugammadex es un nuevo principio activo (gam-ma ciclodextrina modificada) indicado en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio; en la población pediátrica, sólo se recomien-da en niños y adolescentes para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio.

Actúa como agente selectivo en la unión a bloqueantes, formando un complejo con los bloqueantes neuromuscula-res no despolarizantes (rocuronio y vecuronio) en plasma reduciéndose la cantidad de bloqueante neuromuscular dis-ponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular; ello produce una reversión del bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio o el vecuronio.

Se ha realizado un programa de estudios clínicos en cerca de 2.000 pacientes, en los que se demuestra que la reversión obtenida con sugammadex es más rápida que con neostigmina: tanto en el bloqueo neuromuscu-lar profundo (de 2,7 minutos para sugammadex vs. 49 minutos para neostigmina) como en el bloqueo neuro-muscular moderado (de 1,4 minutos para sugammadex vs. 17,6 minutos para neostigmina)

Su interés radica en su rapidez de recuperación tanto en el caso del bloqueo neuromuscular profundo como en aquellas situaciones de emergencia, en las que la recuperación de la ventilación espontánea debe lo-grarse rápidamente. Por otro lado, también beneficia a poblaciones específicas en las que no está recomendado el uso de neostigmina por sus efectos colinérgicos, como enfermedad cardiovascular o pulmonar grave.

Por todo ello, se puede decir que supone un avan-ce en la farmacología del bloqueo neuromuscular en el área de la anestesia.

ROACTEMRA® 20mg/ml 1 vial 4ml PVL: 139,60 E

20mg/ml 1 vial 10ml PVL: 349 E

Roche Farma, S.A.


Código ATC: L04AC07

El tocilizumab (anticuerpo monoclonal) es un princi-pio activo con un nuevo mecanismo de acción (inhibidor de la interleukina-6) que se encuentra indicado en el tra-tamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a

Actualmente no existe un tratamiento autorizado que sea efectivo para tratar la PTI crónica, que aumente y mantenga un nivel adecuado de plaquetas. Los trata-mientos actuales son corticosteroides, azatioprina e in-munoglobulina G IV, pero el tratamiento a largo plazo no es recomendable debido a toxicidad, resistencia ad-quirida y corta duración de las respuestas.

Aunque no cura la enfermedad, ya que ésta es de ori-gen autoinmune, alivia los síntomas y supone una nueva aproximación terapéutica, cubriendo una laguna tera-péutica como tercera línea cuando fracasan las terapias actuales, que son escasas y poco específicas tanto en pa-cientes esplenectomizados refractarios a estas terapias de primera línea como en no esplenectomizados en los que la esplenectomía está contraindicada.

KUVAN® 100mg 120 comp PVL: 2.580 E Merck Farma Química, S.L.


Código ATC: A16AX07

La sapropterina es un nuevo principio activo indicado en la hiperfenilalaninemia (HPA) en adultos y niños mayores de 4 años con fenilcetonuria (PKU) o con deficiencia de te-trahidrobiopterina (BH4). Su estructura es la BH4 sintética.

La HPA debida a esta deficiencias es una enferme-dad crónica de baja incidencia, por lo que este medica-mento ha sido calificado por la EMA como huérfano.

Es esencial comenzar el tratamiento con saprop-terina lo antes posible a fin de evitar la aparición de manifestaciones clínicas irreversibles, manifestaciones neurológicas en niños o déficit cognitivos y trastornos psiquiátricos en adultos por la elevación prolongada de fenilalanina en sangre. Estos pacientes durante el trata-miento deben seguir un régimen pobre en fenilalanina y se les debe supervisar regularmente los niveles san-guíneos de fenilalanina, de tirosina, el aporte alimenta-rio y el desarrollo psicomotor.

El desarrollo clínico de la sapropterina comprende 5 ensayos clínicos, en los que ha mostrado su eficacia, sin embargo estos fueron cortos (hasta 10 semanas de duración) teniendo en cuenta que se trata de una enfer-medad crónica, a la vez que se echa en falta un estudio comparativo frente a una dieta pobre en fenilalanina.

Es el primer medicamento indicado específicamen-te en la hiperfenilananinemia por lo que cubre la laguna terapéutica existente en esta patología. Aunque no cura la enfermedad presenta la ventaja de mejorar el régimen alimenticio en los pacientes respondedores (decisión que debe tomar el clínico en el 1º mes de tratamiento) aunque éstos deben ser monitorizados continuamente para com-probar el efecto y que no se presente hipofenilalaninemia.

SAPROPTERINA

SUGAMMADEX

TOCILIZUMAB

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Si analizamos la evolución de los EFG autorizados en los cinco últimos años (2005-2009), podemos ver un incre-mento gradual significativo en la autorización de los mis-mos. Ello queda reflejado en los siguientes datos (tabla III):

• NUEVOSPRINCIPIOSACTIVOSCOMO MEDICAMENTOS HUÉRFANOS

Durante 2009 en la financiación pública se han auto-rizado 5 nuevos principios activos como medicamentos huérfanos. Estos principios activos son:

• Ambrisentán (Volibris® comprimidos) de Usohospitalario.- su indicación autorizada es en el “tratamiento de pacientes con hipertension arterial pulmonar (HAP) clasificados como clase funcio-nal II y III de la OMS, para mejorar su capacidad para realizar ejercicio”.

• Azacitidina(Vidaza®viales)deUsohospitalario.-su indicación autorizada es en el “tratamiento de pacientes adultos que no se consideran aptos para el trasplante de células madre hematopoyéticas y que padecen: Síndromes mielodisplásicos (SMD) intermedios 2 y de alto riesgo, Leucemia mielo-monocítica crónica (LMMC) con el 10 al 29% de blastos medulares sin trastorno mieloproliferativo o Leucemia mieloide aguda (LMA) con 20 al 30% de blastos y displasia multilínea.”.

• Icatibant(Firazir®jeringa)deUsohospitalario.-su indicación autorizada es en el “tratamiento sintomático de crisis agudas de angioedema here-ditario (AEH) en adultos (con deficiencia del inhi-bidor de la esterasa C1)”.

• Romiplostim(Nplate®viales)deUsohospitala-rio.- su indicación autorizada es en el “tratamiento de pacientes adultos esplenectomizados con Púrpu-ra Trombocitopénica Inmune (Idiopática) (PTI) crónica que son refractarios a otros tratamientos, por ej., corticosteroides, inmunoglobulinas. Se pue-de considerar como segunda línea de tratamiento en pacientes adultos no esplenectomizados en los que la cirugía esté contraindicada”.

grave en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a modificadores de la enfermedad o anti-TNF (en combi-nación con metotrexato o en monoterapia para intoleran-cia o inadecuación con metotrexato).

Al evitar que la interleucina-6 (implicado en la infla-mación) se una a sus receptores, tocilizumab reduce la in-flamación y otros síntomas de la artritis reumatoide.

Ha sido estudiada en cinco ensayos clínicos princi-pales, en los que participaron más de 4.000 adultos con artritis reumatoide moderada o grave siendo el criterio principal de valoración de la eficacia el número de pacien-tes que respondieron al tratamiento después de seis meses (definiéndose como respuesta una reducción en la pun-tuación de los síntomas de un 20% o más medidos usando una escala estándar para la artritis reumatoide). En todos los estudios fue más eficaz que placebo en la reducción de los síntomas de la artritis reumatoide obteniéndose mayor respuesta que el metotrexato. También se han realizado estudios a largo plazo que demostraron que la respuesta a tocilizumab se mantiene durante al menos un año.

Por toda la información disponible, se puede con-cluir que tocilizumab es una nueva alternativa tera-péutica en la artritis reumatoide en aquellos pacientes que no han respondido bien a los tratamientos con-vencionales, representando además una nueva vía te-rapéutica por su mecanismo de acción novedoso.

Con esta breve revisión se completa la información de todos los principios activos nuevos autorizados en el 2009, algunos de los cuales fueron ya informados en el volumen anterior (Vol.33): cilostazol e histrelina (nº2), rivaroxabán y tafluprost (nº3), rosuvastatina (nº4).

• NUEVOSPRINCIPIOSACTIVOSGENÉRICOSEn el año 2009 se han autorizado 16 nuevos princi-

pios activos en EFG (tabla II) incluidos en 62 formatos. Si tenemos en cuenta el total de formatos de nuevos medicamentos EFG que se han incluido en la financia-ción pública en este periodo de 2009 (1.187) respecto al total (1.618) ello significa que el 73,36% de los mismos fueron EFG (tabla III).

Tabla II Principios activos nuevos autorizados como EFG en 2009

Levofolinato calcico Levofloxacino Iopamidol Tizanidina Montelukast Risedronato Rocuronio Gadopentetato dimeglumina Lactulosa Clopidogrel Levocetirizina Ribavirina Perindopril/indapamina Donepezilo Troxerutina Pramipexol

E.F.G. Y MEDICAMENTOS HUÉRFANOS

Tabla IIIEvolución EFG autorizados (2005-2009)

Nº de principios activos nuevos con genéricos 11 25 19 25 16

Financiación de formatos genéricos (A) 644 1.098 1.133 972 1.187

Totalfinanciaciónde formatos de medicamentos (incluidos genéricos) (B) 1.256 1.534 1.999 1.371 1.618

(A) / (B) 51% 71,58% 56,68% 70,90% 73,36

2005 2006 2007 2008 2009

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han mostrado responder a este tipo de trata-miento”.

Haciendo un pequeño análisis en la evolución en los 5 últimos años de los nuevos principios activos autorizados y calificados como medicamentos huérfanos (tabla IV):

Notas Informativas de Farmacovigilanciai Seguidamente se relacionan algunas de las actuaciones relacionadas con la seguridad de medicamentos, tanto por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como de la Agencia Eu-ropea de Evaluación de Medicamentos (EMA).

Se transcribe casi de forma textual algunas de las notas informativas publicadas recientemente por la AEMPS. La nota informativa original se puede encontrar en www.age-med.es >profesionales >farmacovigilancia >consulta alertas.

Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bisfosfonatos (ref.: 2009/10, septiembre)Los bisfosfonatos son un grupo de medicamentos, aná-logos sintéticos de la hidroxiapatita, que reducen la ve-locidad de recambio óseo, inhibiendo la resorción, prin-cipalmente mediante la inhibición de la acción de los osteoclastos. Se utilizan en pacientes con enfermedades oncológicas (hipercalcemia tumoral, metástasis óseas osteolíticas) y en patología reumatológica (osteoporosis posmenopáusica o inducida por corticoides, enferme-dad ósea de Paget).

En España están disponibles los principios activos: alendronato, clodronato, etidronato, ibandronato, pami-dronato, risedronato, tiludronato y zoledronato. Los me-dicamentos que contienen estos principios activos difie-ren en indicaciones, posología y vías de administración.

Informaciones sobre seguridad de medicamentos

i. Se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Far-macovigilancia, cuyo directorio se puede consultar en http://www.agemed.es/directorio/pdf/dir-serfv.pdf.

La osteonecrosis del maxilar (ONM) se asoció prime-ramente al tratamiento con bisfosfonatos en 2003, en rela-ción sobre todo con la utilización de zoledronato y pami-dronato por vía intravenosa en indicaciones oncológicas. Como consecuencia, la AEMPS emitió en noviembre de 2005 una Nota Informativa, en la que se realizaban reco-mendaciones específicas de prevención, y se procedió a la actualización de las fichas técnicas correspondientes.

La experiencia acumulada desde entonces ha permi-tido establecer una definición más clara de la ONM y confirmar que se trata de una reacción adversa grave y potencialmente incapacitante, que puede afectar de ma-nera muy relevante a la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte, requiere un tratamiento que debe ser realizado por profesionales con experiencia.

Además, se han comunicado casos de ONM asocia-dos al tratamiento con bisfosfonatos orales prescritos para el tratamiento de osteoporosis, enfermedad de Pa-get y otros usos no oncológicos. Así mismo, se han publi-cado diferentes estudios epidemiológicos y recomenda-ciones, aunque persisten importantes incertidumbres y muchas de las recomendaciones siguen estando basadas en experiencias y opiniones de grupos de expertos.

El Comité de Seguridad de Medicamentos de uso huma-no (CSMH) de la AEMPS y, en el ámbito europeo, el Gru-po de Trabajo de Farmacovigilancia (CHMP Pharmacovi-gilance Working Party: PhVWP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) han evaluado los datos disponibles con el fin de establecer recomendaciones actualizadas para la prevención de la ONM asociada a bisfosfonatos. Como resultado de la evaluación europea, el Comité de Medi-camentos de Uso Humano de la EMA (CHMP), del que forma parte la AEMPS, ha publicado, tras su reunión del

• Sapropterina (Kuvan® comprimidos) de Usohospitalario.- su indicación autorizada es en el “tratamiento de hiperfenilalaninemia (HPA) en pacientes adultos y pediátricos a partir de los 4 años de edad con: fenilcetonuria (PKU) o con deficiencia de tetrahidrobiopterina (BH4) que

Tabla IV

2005 2006 2007 2008 2009

nº % nº % nº % nº % nº %

Mtos huérfanos

6 30 6 28,57 11 40,74 3 15 5 26,08

Total del año 20 21 27 20 23

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mes de septiembre de 2009 un informe de evaluación, que podrá ser consultado en la Web de la EMA (www.ema.eu-ropa.eu). Para la realización de este informe, el CHMP ha consultado a un grupo de expertos europeos reunido “ad hoc” sobre esta materia. Las conclusiones principales de esta evaluación se refieren a continuación.

Definicióndeosteonecrosisdelmaxilarasociadaabisfosfonatos:Un paciente tiene ONM asociada a bisfosfonatos si tie-ne las siguientes tres características:

• Huesoexpuestoonecróticoenlaregiónmáxilofacialque ha persistido durante más de ocho semanas.

• Ausencia de historia de irradiación en la regiónmaxilar.

• Tratamientoactualoprevioconunbisfosfonato.A su vez se definen tres estadios en la ONM estable-

cida: estadio 1 (asintomático), estadio 2 (dolor y pruebas clínicas de infección), estadio 3 (además, presencia de complicaciones). Cada uno de estos estadios implica un manejo clínico diferente de la enfermedad. Estas definicio-nes están basadas en las publicadas por la American As-sociation of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS)1

Incidencia:La incidencia acumulada de ONM en la población de pacientes oncológicos, en la que se utilizan los bisfosfo-natos más potentes a altas dosis por vía intravenosa, se ha estimado en un 0,8-12% según los estudios1.

En relación con la frecuencia de ONM en pacientes que utilizan bisfosfonatos (orales o parenterales) en indicación de osteoporosis, apenas hay datos procedentes de estudios epidemiológicos adecuados que permitan realizar una es-timación fiable. No obstante, se estima que la incidencia es mucho menor que en los tratamientos en oncología, y, en todo caso, sería menor de 1 caso por 1000 pacientes en tra-tamiento2. Puesto que el riesgo de ONM está relacionado con la dosis acumulada, la incidencia puede ser mayor en un futuro al aumentar la población con osteoporosis y con exposiciones prolongadas a bisfosfonatos.

Factores de riesgo:Aunque los factores de riesgo pueden ser múltiples y en muchos casos no están bien esclarecidos, los siguientes se reconocen como los más importantes:

• Mayor potencia del bisfosfonato. Zoledronato es el bisfosfonato más potente, seguido por el pamidrona-to. Ambos se usan por vía intravenosa. Respecto al resto, los nitrogenados (alendronato, ibandronato y risedronato) son más potentes que los no nitrogena-dos (etidronato, clodronato y tiludronato).

• Vía de administración intravenosa, que es la uti-lizada en las indicaciones oncológicas. En indi-cación de osteoporosis se encuentra disponible una presentación de zoledronato i.v. en dosis más bajas (se administra una vez al año), que tendría un riesgo menor que la utilizada en indicaciones oncológicas. A este respecto, en un ensayo clínico

en osteoporosis con un seguimiento máximo de 3 años, se observó 1 caso de ONM entre los 3.862 pacientes tratados con zoledronato y 1 caso entre los 3.852 que recibieron placebo3.

• Dosis acumulada de exposición a bisfosfonatos. Hay que tener en cuenta que los bisfosfonatos se acumulan en el hueso y permanecen en él durante un tiempo prolongado, incluso años, después de dejar de administrarse. En este sentido, no exis-ten pruebas de que la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos durante un tiempo antes y des-pués de las intervenciones odontológicas tenga al-gún efecto para prevenir la ONM.

• Intervenciones dentales de diferentes tipos están presentes como antecedente en la mayoría de los casos de ONM. Aunque se consideran, en general, como un factor precipitante de la ONM, en algunos casos la intervención puede en realidad realizarse como consecuencia de una ONM preexistente.

Recomendaciones para la prevención de la ONM asociada a bisfosfonatos:En concordancia con la evaluación realizada en el CSMH y en el CHMP, la AEMPS realiza las siguientes recomendaciones para la prevención de la ONM en pa-cientes en tratamiento con bisfosfonatos:

• La indicaciónde losbisfosfonatosenosteoporo-sis debe estar guiada por el riesgo de fracturas en cada paciente4, y la necesidad de su prevención farmacológica. Por ello:- Es importante que la decisión de iniciar tratamien-

to con bisfosfonatos se realice una vez evaluados los beneficios y riesgos para el paciente individual, teniendo en cuenta que normalmente el trata-miento debe mantenerse a largo plazo, situación que puede ser un factor de riesgo para la ONM.

- Deben tenerse en cuenta las recomendaciones de las guías clínicas actuales publicadas por los respectivos Servicios de Salud de las CCAA y por sociedades científicas.

• Una vez decidida la necesidad de tratamiento conbisfosfonatos, se deberán llevar a cabo las medidas preventivas dentales correspondientes.

• LospacientesquedesarrollenunaONM,deberánrecibir el tratamiento apropiado por profesionales con experiencia en esta patología.

Bibliografía1. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). J Oral Maxillofac Surg 65:369-376, 2007. and AAOMS position paper on bisphosphonate-related ONJ – 2009 update. www.aaoms.org/docs/posi-tion_papers/bronj_update.pdf2. Mavrokokki A, Cheng A, Stein B, Goss AN. The nature and frequency of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:415-423.3. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-1822.4. FRAX (Herramienta de evaluación del riesgo de fractura desarro-llada por la Organización Mundial de la Salud). http://www.shef.ac.uk/FRAX/index_SP.htm

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Etravirina y reacciones cutáneas y de hiper-sensibilidad graves (ref.: 2009/11, octubre)

La AEMPS informa a los profesionales sanitarios sobre la notificación de algunos casos de reacciones cutáneas y de hipersensibilidad graves, asociados al uso del medi-camento Intelence® (etravirina).

Etravirina es un principio activo antirretroviral, per-teneciente al grupo de los inhibidores de transcriptasa inversa no análogos de nucleósido, autorizado en Euro-pa en agosto de 2008. Está indicado, administrado con-juntamente con un inhibidor de la proteasa potenciado y con otros medicamentos antirretrovirales, en el tra-tamiento de la infección por el virus de la inmunodefi-ciencia humana de tipo 1 (VIH-1), en pacientes adultos previamente tratados con antirretrovirales.

Recientemente se han notificado, asociados al uso de etravirina, casos de síndrome de hipersensibilidad gra-ve, incluyendo síndrome DRESS y casos de necrólisis epidérmica tóxica, algunos de ellos mortales. También se han observado algunos casos de síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme.

El síndrome de exantema medicamentoso con eosi-nofilia y síntomas sistémicos (DRESS) se caracteriza por exantema, fiebre, eosinofilia y afectación sistémi-ca (incluyendo, pero no únicamente, erupción grave o erupción acompañada de fiebre, malestar general, fati-ga, mialgias o artralgias, ampollas, lesiones orales, con-juntivitis, hepatitis, eosinofilia). Suele aparecer en las 3-6 primeras semanas y en la mayoría de los casos se resuel-ve favorablemente tras la interrupción del tratamiento y después del comienzo del tratamiento con corticoides.

En España el Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido 25 notificaciones de sospechas de reacciones adversas, de las cuales 15 incluían reacciones cutáneas o de hipersensibilidad (8 se consideraron graves); ninguno de estos casos incluía necrólisis epidérmica tóxica o DRESS.

Las reacciones cutáneas constituyen uno de los tipos de reacción adversa observado con más frecuencia en los ensayos clínicos con etravirina (ver apartado de reaccio-nes adversas de la ficha técnica). No obstante, la mayoría de ellas fueron leves o moderadas, ocurriendo principal-mente a lo largo de la segunda semana de tratamiento.

Considerando la importancia clínica de estas reac-ciones adversas, se ha actualizado la ficha técnica de este medicamento. La AEMPS recomienda a los profesiona-les sanitarios seguir estrictamente las recomendaciones de la ficha técnica y en particular recuerda lo siguiente:

• Antelasospechadeuncuadrogravedeexantemaode reacción de hipersensibilidad se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con el medicamento.

• Elretrasoenlainterrupcióndeltratamientotrasla aparición de erupción grave puede provocar una reacción que ponga en riesgo la vida.

• Lospacientesquehansuspendidoeltratamientodebido a reacciones de hipersensibilidad no deben reiniciar el tratamiento.

• Sedebeadvertiralospacientesqueacudanalmé-dico en el caso de aparición de erupción grave o reacciones de hipersensibilidad.

Sibutramina e incremento de riesgo car-diovascular (ref.: 2009/13, diciembre)La AEMPS informa a los profesionales sanitarios sobre la revisión del perfil de seguridad de sibutramina, que está llevando a cabo el Comité de Medicamentos de Uso Hu-mano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos.

Sibutramina está comercializada en nuestro país con el nombre Reductil®, en cápsulas de 10 y 15 mg. Su uso está indicado como terapia complementaria dentro de un programa integral de control de peso en pacientes con obesidad, o pacientes con sobrepeso que presenten otros factores de riesgo como diabetes tipo 2 o dislipidemia.

En dicha revisión se están analizando los datos ob-tenidos en el ensayo clínico SCOUT (Sibutramine Car-diovascular OUTcome trial). El objetivo principal de este estudio fue determinar el impacto del tratamiento a largo plazo con sibutramina sobre el riesgo cardiovascu-lar. Dicho estudio ha incluido aproximadamente 10.000 pacientes obsesos o con sobrepeso, con enfermedad cardiovascular y/o diagnóstico de diabetes tipo 2 con al menos un factor de riesgo adicional para enfermedad cardiovascular. Los pacientes fueron asignados aleato-riamente a recibir tratamiento con sibutramina 10 mg/día o placebo durante un período de 5 años.

De acuerdo con las condiciones de uso autorizadas actualmente para el medicamento, el tratamiento con sibutramina estaría contraindicado en la mayoría de los pacientes incluidos en el ensayo clínico.

Entre los resultados principales obtenidos en el es-tudio, se observa un incremento de riesgo de aconteci-mientos cardiovasculares graves (como infarto de mio-cardio o ictus) en los pacientes tratados con sibutramina. Actualmente, se están valorando las implicaciones que estos datos pudieran tener sobre el uso de sibutramina en la práctica clínica habitual, y se espera que dicha eva-luación concluya a finales de enero.

Mientras tanto, la AEMPS considera necesario emitir las siguientes recomendaciones sobre el uso de sibutramina:

• Eltratamientoconsibutraminasedebeajustares-trictamente a las condiciones de uso autorizadas.

• Serecuerdaque:- El uso de sibutramina está contraindicado, entre

otros, en pacientes con antecedentes de cardio-patía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periféri-ca, arritmia o enfermedad cerebrovascular (ictus o accidente isquémico transitorio).

- En aquellos pacientes en los que no se obtenga respuesta adecuada en 3 meses (perdida de al me-nos un 5% de su peso corporal), se deberá suspen-der el tratamiento.

- El tiempo de tratamiento no deberá ser superior a un año.

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Noticias y temas de interés

Real Decreto Ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico

En este Real Decreto Ley, que fue publicado el pasado 27 de marzo en el Boletín Oficial del Estado, se estable-cen una serie de medidas con el fin de reducir el gasto farmacéutico que fueron acordadas, por unanimidad, entre el Ministerio de Sanidad y Política Social y las Co-munidades Autónomas en un Consejo Interterritorial extraordinario, celebrado el pasado 18 de marzo y que forman parte de un acuerdo mucho más amplio por la equidad, la calidad, la cohesión y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

El gasto farmacéutico constituye una parte muy im-portante del gasto sanitario y, aunque en los últimos años se había conseguido moderar de manera notable su crecimiento (pasando de crecimientos interanuales superiores al 10% en el año 2004, a crecimientos en el entorno del 5% en los años posteriores), la situación de crisis económica obliga a la adopción de medidas urgen-tes que ayuden a equilibrar los gastos públicos con los ingresos, que han sufrido un importante descenso como consecuencia de la citada crisis.

Estas medidas están orientadas a la contención y reducción del gasto farmacéutico desde diferentes ver-tientes: reforma de los precios de referencia, reducción del precio medio de los medicamentos genéricos y una regulación más precisa de los descuentos de los distri-buidores a las oficinas de farmacia. Además también contempla la revisión de precio de algunos medicamen-tos de uso muy común (p.e. analgésicos y antipiréticos).

La reforma del sistema de precios de referencia se basa en dos conceptos:

• la modificación en el cálculo del precio de refe-rencia de cada conjunto homogéneo de medica-mentos (mismo principio activo) con el precio más barato (el coste/tratamiento/día más bajo) y no con la media de los tres más baratos como ocurría hasta ahora.

• semodifica laopcióndegradualidad en labaja-da que recoge el sistema de precios de referen-cia cuando un medicamento tiene que reducir su precio más de un 30%. Queda establecido que el porcentaje de bajada mínimo anual para poder ac-ceder a la gradualidad será del 50%, establecien-

do un plazo máximo de dos años para alcanzar la bajada total del precio. Hasta la fecha, se permitía realizar dicha bajada en mínimos del 30% anual hasta alcanzar la rebaja total prevista.

En cuanto a la reducción del precio industrial de los medicamentos genéricos financiados por el SNS se señala en una cuantía media del 25%. Esta reducción, que po-dría alcanzar hasta el 30%, se pretende que sea progresi-va, teniendo en cuenta la diferencia porcentual existente entre el precio de venta al público, impuestos incluidos, y el correspondiente precio de referencia, con el fin de perjudicar menos a los medicamentos con menor precio. Además, también se prevé la reducción, en un 30%, del precio industrial de los medicamentos genéricos no in-cluidos en el sistema de precios de referencia.

Respecto a la regulación de los descuentos por pronto pago o por volumen de compras que realicen los distribui-dores y la industria a las farmacias se establece un máximo de un 5% para los medicamentos financiados por el SNS, ampliable hasta un 10% en el caso de medicamentos ge-néricos. Esta medida complementa a la anterior y busca repercutir en la factura farmacéutica pública parte de los importantes descuentos que, los distribuidores, están reali-zando a las oficinas de farmacia (un 40% de media).

En cuanto a la modificación del sistema de fijación y revisión de los precios de los medicamentos, se tendrán en cuenta todos los precios existentes en la UE, y no sólo el precio medio. En cuanto a la revisión, queda suprimi-da la limitación temporal anual, que existe actualmente, para la revisión de los precios de los medicamentos.

Este Real Decreto Ley también incluye medidas orientadas hacia las oficinas de farmacia:

• Se establecen mayores márgenes fijos para losmedicamentos de mayor precio, incrementando el margen fijo en 5 euros para los medicamentos cuyo precio esté entre 200 y 500 euros y en 10 euros para los que superen los 500 euros de precio.

• Semodificalaescaladeaportacionesdelasofici-nas de farmacia por volumen de ventas. El obje-tivo de esta modificación es que dicha escala sea más equitativa y permita que paguen menos las farmacias que menos facturan e, incluso, un gran número de farmacias deje de pagar, y solamente las que tienen la facturación más elevada aumen-ten su aportación al sistema. Con este cambio está

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previsto que bajen su aportación hasta el 98% de las farmacias que, por tanto, se verán favorecidas.

Todas estas medidas se complementan con una me-dida adicional, no recogida en el Real Decreto Ley al no precisar de modificación legal alguna, que supone el establecimiento de una “política de precio seleccionado” para ciertos grupos de medicamentos de uso común y con muchos proveedores (analgésicos, antipiréticos, etc.).

Todas estas medidas contempladas en este Real Decreto se irán aplicando a lo largo del presente año, calculándose aproximadamente un ahorro de casi 1.500 millones de euros anuales en el Sistema Nacional de Salud, preservándose en todo caso la universalidad y la calidad de la prestación.

Por último señalar que estas medidas tendrán tam-bién un efecto beneficioso desde el punto de vista eco-nómico en la población, para la que supondrá un ahorro directo por una menor aportación de los activos en el Régimen General y por menor aportación de los mutua-listas a las mutualidades de funcionarios.

En definitiva, se trata de una apuesta por la sosteni-bilidad del SNS en el marco de unos acuerdos del Con-sejo Interterritorial para garantizar también su univer-salidad, su equidad, su calidad y su cohesión.

Nuevas indicaciones autorizadas durante el año 2009

Durante el año se van autorizando tanto nuevos medi-camentos como nuevas indicaciones en medicamentos ya autorizados y comercializados, así como modificacio-nes de las mismas.

Estas nuevas indicaciones aparecen como conse-cuencia del desarrollo terapéutico de los medicamentos así como de los resultados de la investigación clínica por parte de la industria farmacéutica (laboratorio fabrican-te correspondiente).

Con el fin de que los profesionales sanitarios dis-pongan de forma periódica de una información concisa, completa y objetiva sobre las novedades terapéuticas de interés que van apareciendo en la oferta de medica-mentos, este boletín además de informar en su sección de “Nuevos principios activos” de aquellos medicamen-tos novedosos ha considerado de interés el informar de forma periódica sobre las nuevas indicaciones (tabla I) o modificación de las ya autorizadas (tabla II), de medica-mentos que ya están en el mercado que van siendo auto-rizadas por la AEMPS, ya que en numerosas ocasiones en la práctica clínica diaria se hace muy necesario conocer.

Tabla INuevas indicaciones de medicamentos ya autorizados

SUBGRUPO ATC

NOMBRE COMERCIAL

PRINCIPIO ACTIVO NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS

A02BCNEXIUM

NEXIUM MUPS AXIAGO

EsomeprazolTtº de continuación de la prevención del resangrado por úlcera péptica inducida por vía intravenosa.

A16AX ZAVESCA (1) Miglustat Enfermedad de Niemann-Pik

B01AD ACTILYSE (1) AlteplasaTtº trombolítico de dispositivos de acceso venoso central ocluidos, incluyendo aquellos utilizados en hemodiálisis

B03XA BINOCRIT (1) Epoetina alfa

Puede emplearse para aumentar el rendimiento de sangre autóloga de los pacientes en un programa de predonación. Su uso en esta indicación debe sopesarse contra el riesgo notificado de aconteci-mientos tromboembólicos. El tratamiento sólo debe administrarse a los pacientes con anaemia moderada (hemoglobina [Hb] 10 a 13 g/dl [6,2 a 8,1 mmol/l], sin deficiencia de hierro), si no se dispone de procedimientos para ahorrar sangre o si estos son insuficientes cuando la intervención quirúrgica electiva mayor programada requie-re un volumen grande de sangre (cuatro o más unidades de sangre en las mujeres o cinco o más en los hombres).

C09AARAMIPRIL RA-TIOPHARM (3)

Ramipril

Reducción de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca de moderada a grave posterior a infarto de miocardio agudo.Ttº de la nefropatía incipiente y manifiesta en pacientes diabéticos y no-diabéticos.

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SUBGRUPO ATC

NOMBRE COMERCIAL


C09CA MICARDISPRITOR

Telmisartan

Prevención cardiovascular.Reducción de la morbilidad cardiovascular en pacientes con:• enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (historia de enfermedad coronaria, ictus, o enfermedad vascular periférica) o• diabetes mellitus tipo 2 con lesión de órgano diana documentada.

D11AX PROTOPIC Tacrólimus

Ttº de mantenimiento de la dermatitis atópica de moderada-grave para prevenir empeoramientos y prolongar los intervalos libres de los mismos en pacientes que experimentan una frecuencia elevada de exacerbaciones de la enfermedad (p.e.. 4 ó más veces por año) que hayan tenido una respuesta inicial (resolución o casi de las lesiones o lesiones ligeramente afectadas) a un ttº con tacrólimus en pomada utilizado dos veces al día durante un máximo de 6 semanas.

G04BE REVATIO (1) SildenafiloTtº de pacientes con hipertensión arterial pulmonar tipificada como grado funcional II

J01AA DOXIPIL Doxiciclina Acné vulgar de moderado a grave y rosácea papulopustulosa

J01MA

PROFLOXACTIRA Moxifloxacino Enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada.

NORFLOXACINO STADA (1) Norfloxacino Se elimina la indicación para el ttº de pielonefritis complicada

J05AE PRECISTA DarunavirTtº de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en niños y adolescentes previamente tratados a partir de los 6 años y con al menos 20 kg de peso

J07AP TYPHIM VIAntigeno Salmone-lla typhi polisacárido

capsular VI

Para la inmunización activa frente a la fiebre tifoidea causada por Salmonela entérica serovar typhi, S. typhi en adultos y niños a partir de 2 años

L01BA ALIMTA (1) Pemetrexed

En monoterapia como ttº de mantenimiento de pacientes con cáncer de pulmón no microctítico localmente avanzado o metastásico, salvo aquéllos que tengan histología predominantemente de célula escamo-sa, cuya enfermedad no ha progresado inmediatamente después de un régimen quimioterápico basado en un platino. El ttº en primera línea debería incluir un doblete formado por un platino con gemcita-bina, paclitaxel, o docetaxel.

L01CX YONDELIS (1) TrabectedinaEn combinación con doxorubicina liposomal pegilada (DLP) está indicada en el ttº de pacientes con cáncer de ovario recidivante sensible al platino.

L01XA CISPLATINO FERRER FARMA Cisplatino

Ttº del carcinoma de pulmón microcítico, y en el ttª del carcinoma de pulmón no microcítico avanzado

AVASTIN (1) BevacizumabEn combinación con docetaxel para el ttº en primera línea de pacien-tes con cáncer de mama metastásico

L01XC ERBITUX CetuximabTtº de pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello , en combinación con quimioterapia basada en platino, para la enfermedad recurrente y/o metastásica,

MABTHERA (1) RituximabTtº de primera línea en combinación con quimioterapia de pacientes con leucemia linfocítica crónica.

L01XE

GLIVEC (2) Imatinib

Ttº adyuvante de pacientes adultos con riesgo significativo de recaída tras la resección de tumores del estroma gastrointestinal Kit (CD 117) positivos. Los pacientes con riesgo bajo o muy bajo de recurrencia no deberían recibir ttº adyuvante.

TORISEL (1) TemsirolimusTtº de pacientes adultos con linfoma de células del manto (LCM) que ha recaído y/o es resistente al ttº.

Tabla I (cont.)

29


Tabla I (cont.)

SUBGRUPO ATC

NOMBRE COMERCIAL


L03AB PEGINTRON (2)Peginterferón alfa

2b

• Ttº de pacientes adultos con hepatitis C crónica que sean ARN-VHC (virus de la hepatitis C) positivos con cirrosis compensada.La mejor manera de utilizar PegIntron en esta indicación es en combinación con ribavirina.Esta combinación está indicada en pacientes que no hayan sido tratados previamente, incluyendo los pacientes con coinfección por VIH clínicamente estable y en pacientes que no han respondido al ttº previo de terapia de combinación de interferón alfa (pegilado o no pegilado) y ribavirina o interferón alfa en monoterapia.El interferón en monoterapia, incluido PegIntron, está indicado prin-cipalmente en caso de intolerancia o contraindicación a la ribavirina.• Niños a partir de 3 años de edad y adolescentes:PegIntron está indicado, en régimen de combinación con ribavirina, en el ttº de niños a partir de 3 años de edad y adolescentes, con hepatitis C crónica, que no hayan sido tratados previamente, sin descompensación hepática, y que sean positivos para el ARN-VHC.Al decidir no aplazar el ttº hasta la edad adulta, es importante con-siderar que el ttº de combinación indujo inhibición del crecimiento. La reversión de la inhibición

L03AX COPAXONE (1) Glatiramero acetatoTtº de pacientes que presenten un síndrome clínicamente aislado (CIS)

L04AB EMBREL (2) EtanerceptTto. psoriasis en placa grave en niños > 8 años no controlados o intolerantes a otras terapias sistémicas o fototerapia.

M05BA ACLASTRA (1) Ácido zoledrónicoTto. osteoporosis asociada al ttº. sistémico de larga duración con glucocorticoides en mujeres postmenopáusicas y en hombres con riesgo elevado de fractura.

N02CC ZOMIG nasal ZolmitriptanTtº agudo de cefalea migrañosa con o sin aura, y de cefalea en racimos,

N03AX KEPPRA LevatiracetamComo terapia concomitante, en el ttº de la crisis de inicio parcial con o sin generación secundaria en niños desde 1 mes de edad con epilepsia

N04BC NEUPRO RotigotinaTtº sintomático del Síndrome de Piernas Inquietas idiopático de moderado a grave.

N05AHSEROQUEL PROLONG

Quetiapina

Ttº de los episodios maniacos moderados a graves en el marco del trastorno bipolar. Ttº de los episodios depresivos mayores en el marco del trastorno bipolar, no estando indicado en la prevención de la recurrencia de los episodios maníacos o depresivos

N06AA TRYPTIZOL Amitriptilina Ttº del dolor crónico neuropático

R03ACFORMATRIS (3) NOVOLIZER (3) FORADIL (3)

FormoterolAivio de los síntomas de obstrucción bronquial en pacientes con en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requiere terapia de broncodilatación de acción prolongada

(1)= Uso Hospitalario (2)= Diagnóstico Hospitalario (3)= Tratamiento Larga Duración (TLD)

Tto = Tratamiento

30


Tabla IIModificaciones de indicaciones de medicamentos ya autorizados

SUBGRUPO ATC

NOMBRE COMERCIAL

PRINCIPIO ACTIVO MODIFICACIÓN DE INDICACIONES AUTORIZADAS

A10BDJANUMETEFFICIB

VELMETIA

Sitagliptina+Metformina

Se extiende la indicación: para utilizar en combinación con agonistas del receptor PPARγ (tiazolidinadiona) y metformina como adyuvantes a la dieta y al ejercicio en pacientes que no consiguen un control adecuado de la glucemia con la máxima dosis tolerada de metformina y un agonista de los receptores PPARγ.

A10BHJANUVIATESAVELXELEVIA

Sitagliptina

Se extiende la indicación: para utilizar en combinación con agonistas del receptor PPARγ (tiazolidinadiona) y metformina como adyuvantes a la dieta y al ejercicio en pacientes que no consiguen un control adecuado de la glucemia con la máxima dosis tolerada de metfor-mina y un agonista de los receptores PPARγ.

B02BC TACHOSIL (1)Fibrinogeno y

Trombina humanosAmplía la indicación a: cirugía vascular y pulmonar.

J05AE APTIVUS (1) Tipranavir

El cambio recomendado en la indicación es el siguiente (el texto en negrita representa lo nuevo o lo corregido en la indicación ya existente): coadministrado con dosis bajas de ritonavir está indi-cado como terapia de combinación antirretroviral de la infección por el virus VIH 1 en pacientes adultos y adolescentes (mayores de 12 años) altamente pretratados con una infección por un virus resistente a múltiples inhibidores de proteasas. Debería ser utilizado únicamente como parte de un régimen combinado de antirretrovi-rales en pacientes sin otra opción terapéutica. Esta indicación se basa en los resultados de dos estudios en fase III, realizados en pacientes adultos altamente pretratados (mediana de 12 agentes antiretrovirales anteriores) con un virus resistente a los inhibidores de proteasas y en un estudio en fase II sobre su farmacocinética, seguridad y eficacia en pacientes adolescentes de entre 12 y 18 años en su mayoría con antecedentes de ttº previo.

J05AX INSENTRESS (1) Raltegravir potasio

Cambio de indicación: en combinación con otros fármacos antirre-trovirales para el ttº de la infección por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH-1) en pacientes adultos.

En definitiva parece que se amplía la población diana a pacientes no tratados previamente y sin signos de replicación a pesar de estar recibiendo ttº antirretroviral.

N05AX ABILIFY Aripiprazol Se amplía a: adolescentes de 15 años o más

N06ABFLUOXETINA RATIOPHARM

FluoxetinaSe amplia a: Niños a partir de los 8 años y adolescentes: Para episodios depresivos de moderados a graves

R03DX XOLAIR Omalizumab Se amplia a: Niños (6 a 12 años de edad).

V01AA GRAZURA GRAZAXExtº de polen

Phelum pratenseSe amplía la indicación a niños de 5 años o mayores.

(1)= Uso Hospitalario

Tto = Tratamiento

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