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SOPORTE NUTRICIONAL

Lic. Úrsula Cueto Morón

SOPORTE NUTRICIONAL

También denominado nutrición artificial, es el aporte de nutrientes necesarios para

mantener la funciones vitales y es indicado cuando no es posible o adecuado utilizar la

alimentación convencional.

* Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(3). Soporte nutricional en la atención primaria de salud.

OBJETIVO

El objetivo principal del empleo del soporte nutricional es reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición, mediante el suministro de nutrientes adecuados y de manera oportuna.

SOPORTE NUTRICIONAL

La única indicación de NP es la contraindicación de NE

NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los

nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.

No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas

artificiales.

* Nutrición enteral. Lama R. Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

INDICACIONES DE NE

Situaciones que impiden que la persona por sí misma tome la alimentación oral: Neurológicas o Musculares o esqueléticas.

Las que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e impiden parcial o totalmente o contraindican el paso de nutrientes por esta vía a las demás porciones del sistema digestivo.

Anorexias graves: de origen orgánico o psíquico.

Pacientes con necesidades nutricionales elevadas que no pueden satisfacerse.

Enfermedades digestivas de tipo quirúrgico.

INDICACIONES DE NE

“Si el intestino funciona, úselo”

• Sin embargo, no es necesario que los candidatos para NE tengan un tubo GI completamente. Los pacientes con capacidades funcionales digestivas y de absorción mínimas pueden con frecuencia mantenerse usando fórmulas hidrolizadas o monoméricas (elementales).

INDICACIONES DE NE

• El estado clínico del paciente es un componente importante de la valoración del funcionamiento intestinal.

• Algunos clínicos creen que deben estar presentes los ruidos intestinales para iniciar la alimentación enteral. Sin embargo, su ausencia no impide una NE segura.

• El íleo paralítico, definido como ausencia de ruidos o expulsión de gases, se consideraba en el pasado una contraindicación para la nutrición enteral. Ahora se sabe que tiene efectos diferentes

CONTRAINDICACIONES PARA LA NUTRICION ENTERAL

• Paciente desnutrido que se espera coma en 5 a 7 días. • Pancreatitis agua grave. • Fístula proximal de gasto alto. • Incapacidad para establecer acceso. • Vómitos y diarrea intratables. • No se justifica un tratamiento agresivo. • Se espera se requiera por menos de 5 a 7días si hay desnutrición, o por 7 a

9 días si el paciente esta bien nutrido.

* Ciencia y práctica del apoyo nutricional. Sociedad americana de nutrición enteral y parenteral. 2001.

VENTAJAS DE LA NE

EFECTOS TRÓFICOS POR AUSENCIA DE NUTRIENTES EN EL INSTESTINO

DOSIS DE NUTRICIÓN ENTERAL

• El objetivo nutricional debe ser precisado al inicio del soporte nutricional.

• El requerimiento puede ser calculado, o medido por calorimetría indirecta.

• Las ecuaciones predictivas deben ser usadas con precaución, pues proveen valores menos ajustados que la calorimetría indirecta en el paciente individual.

• En el obeso las ecuaciones predictivas son aún más problemáticas si no disponemos de calorimetría indirecta.

* Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)


• Debemos esforzarnos en proveer el 50% al 65% del objetivo calórico durante la primera semana de hospitalización para lograr beneficios clínicos de la NE.

• Si es imposible alcanzar el requerimiento energético (100% del objetivo) después de 7-10 días por la ruta enteral exclusiva considere suplementar con NP.

• Iniciar NP suplementaria antes del 7-10° día en el paciente recibiendo NE, no mejora los resultados y puede ser perjudicial.

* Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)


• Long (formula modificada de la ecuación de Harris-Benedict) :

GEB (hombres) = 65 + (13,7 x peso) + + (5 x talla) – (6,8 x edad)

GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) + + (1,7 x talla) – (4,7 x edad)


Factor de actividad : Encamado = 1,2 No Encamado = 1,3 Factor de estrés:

Cirugía menor = 1,10 Cirugía mayor = 1,20 Infección severa = 1,60 Politraumatizado = 1,60 Quemados = 2,10 *No obstante es recomendable no superar un aporte calórico total/día de 35-40 kcal/kg.


FORMULA EMPIRICA DEL PULGAR:

TMB= 25 -30 Kcal * Peso


• Debemos efectuar una continua evaluación de la provisión adecuada de proteínas.

• El uso de suplementos modulares proteicos es una práctica común, ya que las fórmulas estándares proveen una relación calórico-proteica inadecuadamente alta.

*Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(A.S.P.E.N.)


• En pacientes con IMC <30 el requerimiento proteico se encuentra en el rango de 1,2-2 g/kg por día, y probablemente sea aún más alto en el paciente quemado o politraumatizado.

• En el paciente obeso (IMC> 30) una “hipo” alimentación permisiva es recomendable, no debiendo superar el 60-70% del requerimiento calórico (11- 14 kcal/kg del peso actual ó 22-25 kcal/kg del peso ideal por día). Con un aporte proteico de ≥2 gr/kg de peso ideal en obesos clase I-II (IMC 30-40), y ≥2,5 gr/kg de peso ideal en obesos clase III (IMC >40).

*Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)

MONITOREO DE LA TOLERANCIA

• Es conveniente monitorear la tolerancia digestiva (dolor, distensión, pasaje de flatos o materia fecal, rx de abdomen).

• Debe evitarse la interrupción innecesaria. La NE no debería suspenderse con residuos <500 ml y sin otros signos de intolerancia.

• Se sugiere minimizar los periodos de ayuno para estudios diagnósticos, el íleo es favorecido por el ayuno.



• Debe evaluarse el riesgo de broncoaspiración en los pacientes con NE.

– Se sugiere cabecera a 30-45° en paciente intubado.

– Considere la infusión continua en los pacientes de alto riesgo o en quienes no toleran la alimentación gástrica.

– Se sugiere el uso de agentes prokinéticos (metoclopramida y eritromicina) o antagonista de narcóticos (naloxona and alvimopan) cuando es clínicamente posible

– Considere la infusión post-pilórica. *Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)


• La presencia de diarrea durante NE amerita una investigación sistemática de su etiología.


DIARREA

ELECCIÓN DE LA FÓRMULA ADECUADA

• Las formulaciones enterales inmunomoduladoras (suplementadas con arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos ω-3 o antioxidantes), debieran usarse para poblaciones de pacientes seleccionados (cirugía electiva mayor, quemados, cáncer de cabeza y cuello, y pacientes críticos en general con requerimiento de ventilación mecánica), con precaución en pacientes con sepsis severa, Pacientes quirúrgicos (Grado A), Pacientes con patología médica (Grado B).

• Los pacientes que no cumplen con los criterios de inclusión para formulaciones inmunomoduladoras, debieran recibir NE estándar (Grado B).


ELECCIÓN DE LA FÓRMULA ADECUADA

• Ante evidencia de diarrea debe considerarse el uso de fórmulas peptídicas o con fibras solubles

CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS

1. Criterio Principal

Si las proteínas se aportan como proteínas complejas o péptidos grandes, las fórmulas se denominan poliméricas.

Si las proteínas se aportan como péptidos de 2 a 6 aa se denomina oligoméricas.

Si las proteínas se aportan como aa libres, se denominan fórmulas elementales.

Las fórmulas poliméricas, oligoméricas y elementales se diferencian no sólo por la complejidad de las proteínas sino también en las fuentes de otros macronutrientes (carbohidratos y de las grasas).

FORMULAS POLIMÉRICAS

Las fórmulas poliméricas conforman el grupo más numeroso de fórmulas enterales por tener un mayor número de indicaciones. Deben utilizarse como primera elección en casi cualquier paciente que precise NE. Estas fórmulas suelen presentarse en forma líquida o polvo y, en general, están saborizadas para su uso por vía oral.

FORMULAS POLIMÉRICAS

FÓRMULAS OLIGOMERICAS

La mayoría de las fórmulas oligoméricas se presentan en polvo de sabor neutro aunque existen, cada vez más, saborizadas y líquidas para su utilización por vía oral.

Se suelen utilizar en pacientes con malabsorción o maldigestión que no toleran dietas poliméricas.

FORMULAS OLIGOMÉRICAS

FÓRMULAS ESPECIALES

Aunque cualquier fórmula puede clasificarse según múltiples criterios, cada vez se diseñan con más frecuencia fórmulas que, además de mantener el estado nutricional, pretenden actuar sobre el proceso de la enfermedad: son las fórmulas especiales.


Las fórmulas especiales son aquéllas que se diseñan con un doble objetivo: actuar sobre el proceso de la enfermedad además de mantener el estado nutricional.

El número de fórmulas especialmente diseñadas para determinadas patologías se ha multiplicado por cuatro en la última década. Este fenómeno, que teóricamente pretende "facilitar" la selección de la fórmula, puede hacer caer en la elección de preparados que no se han demostrado superiores a los estándar y que resultan mucho más caros.


Actualmente se comercializan fórmulas para las siguientes patologías: > Insuficiencia renal. > Insuficiencia hepática. > Insuficiencia respiratoria crónica y síndrome de distrés respiratorio. > Diabetes e intolerancia hidrocarbonada. > Estrés, hipermetabolismo e inmunodepresión.

Cada una de estas fórmulas modifica la proporción de los macronutrientes, su fuente, el contenido de electrolitos (sodio y potasio), o incorpora una serie de substancias que se han venido llamando "inmunonutrientes" (nucleótidos, omega-3, arginina, etc.).

Existen, además, una serie de fórmulas diseñadas especialmente para niños.

FORMULAS ESPECIALES

FÓRMULAS PEDIATRICAS

MÓDULOS

• Fórmulas constituidas por un solo nutriente.

MÓDULOS

MONITORIZACIÓN - CONTROLES

• Las complicaciones de la nutrición enteral son generalmente leves y su morbilidad no modifica la evolución de la enfermedad inicial.

• En todo caso pueden ser consecuencia de la mala praxis, e inherentes al empleo de la nutrición enteral en medios no especializados.

PUNTOS DE MONITORIZACIÓN

1. Control de la sonda u ostomía.

2. Control de la cantidad de nutrición enteral administrada en 24 horas.

3. Tolerancia. Comprobar si existe retención gástrica chequeando los residuos gástricos mediante una jeringa de aspiración. Si éstos son superiores a los 250 ml se deberá enlentecer el ritmo de infusión o suspenderlo durante unas horas.


4. Control de la aparición de posibles

complicaciones ligadas a la nutrición enteral.

5. Controles analíticos que deberán incluir:

eletrólitos séricos, glicemia, hemoglobina y

hematocrito, dos veces por semana. Urea,

creatinina, electrolitos en orina, balance

nitrogenado y osmolaridad plasmática, una vez

por semana, función hepática, perfil lipídico,

proteínas totales, albúmina y transferrina, una

vez cada quince días.


6. Control de la diuresis/24 horas.

7. Control del peso corporal una vez a la semana.

NUTRICIÓN PARENTERAL

• Administración de nutrientes a través de una vía diferente al tracto gastrointestinal, usualmente intravenoso.

CUANDO INDICAR LA NUTRICIÓN PARENTERAL

• Si la NE no es posible debe evaluarse el NP. Procurando maximizar su eficacia en lo relativo a dosis, fórmula, monitoreo y elección de aditivos o suplementos.

• En los pacientes críticos es recomendable aceptar una leve “hipo” alimentación parenteral por lo menos inicialmente. Una vez calculados los requerimientos energéticos, la NP debiera proveer el 80% de los objetivos de requerimientos. Eventualmente con el paciente estabilizado, pueden aumentarse al 100%. En el obeso (IMC >30), la dosis calórica y proteica parenteral recomendable debería asimilarse a la de NE.



• Durante la primera semana de internación en la, cuando se requiere NP no siendo factible la NE, debieran evitarse las formulaciones parenterales con lípidos que contengan ácidos grasos con ω-6 (ej. aceite de soja).

• Debería instrumentarse un protocolo de control estricto, aunque moderado, de la glucemia. Un rango de 110-150 mg/dl podría ser apropiado.



• Cuando se utiliza NP, debiera considerarse la suplementación con glutamina parenteral.

• En pacientes estabilizados con la NP, considere efectuar repetidos esfuerzos para iniciar la NE. No es recomendable suspender NP hasta alcanzar un 60% del objetivo con NE.


SOPORTE NUTRICIONAL EN EL FINAL DE LA VIDA

• La terapia nutricional especializada no es obligatoria en situaciones de final de la vida. La decisión de proveerla debiera estar basada en la comunicación efectiva con la familia/paciente, con objetivos realistas y respetando la autonomía del paciente.


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