USO DE LA ECOGRAFÍA EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Parte I

Jonathan Estévez SantiagoR1 Anestesiología CH Torrecárdenas

Marzo de 2013

Introducción 1ECOGRAFÍA

• Aplicación de los ultrasonidos para reconocer estructuras corporales.

• Se basa en el estudio de las ondas reflejadas (ultrasonidos) por los diferentes tejidos.

• Ecografía en Anestesia: años 70 --- años 90 --- hoy. Bloqueos nerviosos periféricos.

Ultrasonidos 2Ultrasonidos: energía mecánica. Movimiento ondulatorio (2-15 Mhz).

Ciclo: fragmento de onda entre dos puntos iguales del trazado.Amplitud: “altura” de la onda. Intensidad (dB).Longitud de onda: distancia entre dos puntos iguales. Frecuencia: número de ciclos/unidad de tiempo (s). 1 Hz= 1 ciclo por segundo.

Ultrasonidos 2>>A mayor frecuencia, menor longitud de onda. Los sonidos de frecuencia alta penetran poco en los tejidos, dando mayor resolución.

>>A menor frecuencia, mayor longitud de onda. Los sonidos de frecuencia baja penetran más en los tejidos, pero dando menor resolución.

Ultrasonidos 2

ABSORCIÓN: pérdida de energía (calor) al atravesar un medio. Depende principalmente de la frecuencia (a mayor f más absorción).

ATENUACIÓN: pérdida de energía con la absorción, reflexión y refracción. Los ecos más profundos tienen menos amplitud, compensándose con el TGC (Time Gain Comp.)

IMPEDANCIA: resistencia del tejido a los US (Sólido>>Líquido>>Aire).

INTERFASE: zona de contacto entre dos medios con distinta impedancia.

Ultrasonidos 2REFLEXIÓN: producción del “eco” (rebote) en una interfase.

REFRACCIÓN: cambio de dirección del haz de US en una interfase.

Ambos dependen de la impedancia (diferencia) y del ángulo del haz de US.

Componentes ecógrafo 3

GENERADOR: impulsos eléctricos.

TRANSDUCTOR (SONDA): cristales piezoeléctricos que convierten señal eléctrica en E mecánica (Ultrasonidos), y que a la vez convierten éstos en energía eléctrica. (Emisor/Receptor).

Orientación: marca de sonda se corresponde con margen izquierdo de imagen.

DIGITALIZADOR: escala de grises.

OTROS: Monitor, cuadro de mandos…

Transductores 3• Transforma la energía eléctrica en mecánica (US), y viceversa (cristales piezoeléctricos)

• Bidireccional (Emisor/Receptor)

LINEAL

Imagen lineal (rectangular)Alta frecuencia (10-12Mhz)Baja penetrancia (2-4cm)Alta resolución

CONVEXA

Imagen trapezoide (biconvexa)Baja frecuencia (3-5Mhz) Alta penetrancia (20-25cm)Baja resolución

Transductores 3

Imagen ecográfica 4Imagen ecográfica: matriz de elementos fotográficos (escala de grises).

ECOGENICIDAD

ANECOICAS HIPOECOICAS HIPERECOICAS

Imagen ecográfica 4Calidad de la imagen: RESOLUCIÓN (discriminación entre dos puntos cercanos).

Resolución AXIAL

Resolución HORIZONTAL

-Elementos colocados secuencialmente, a lo largo del haz de US.-No disminuye con la profundidad.-FRECUENCIA (+)-0,5-2mm.

-Elementos colocados a la misma distancia de la sonda (uno al lado del otro).-Disminuye con la profundidad.-ANCHURA DEL HAZ (-) >>> ”FOCO”-2-5mm

Técnica ecográfica 5PARÁMETROS AJUSTABLES EN ECÓGRAFO

Profundidad de campo (DEPTH) : vista “panorámica” >>> vista “detalle”. Frecuencia. Tamaño de elementos. Poner a 2-3 cm por debajo de objeto interés.

Foco : resolución. Poner 0,5-1 cm por debajo de objeto interés.

Ganancia (Gain): escala de grises. Claridad/oscuridad.

Modo Armónico: señal reflejada se capta al doble de frecuencia. Resolución.

Time Gain Compensation (TGC): amplifica señales profundas.

Crossxbeam: combinación de imágenes de diferentes ángulos. Definición.

B-Steer: lateraliza haz de US hacia la aguja (ángulo de inclinación).

Técnica ecográfica 5

Profundidad 2 cm

Profundidad 5 cm

Técnica ecográfica 5

B-Steem

Crossbeam

Técnica ecográfica 5

Doppler Color

Doppler Power (DPI)

• Color-Frecuencia.• Ángulodependiente.

• Color-Amplitud.• Menos ángulo-dep.• Capta vasos más

pequeños.Doppler

audio-gráfico

Tejidos en ecografía 6VASOS HUESO

Tejidos en ecografía 6MÚSCULOS FASCIAS

Tejidos en ecografía 6

TENDONES ADENOPATÍAS PLEURA

Tejidos en ecografía 6NERVIOS

AYUDASSituados entre los músculos adyacentes.Tendones y ligamentos más profundos que nervios.Desplazamiento sonda para distinguir ganglios.Anisotropismo.

Artefactos 7Sombra acústica Refuerzo acústico Cola de cometa

Anisotropía

No debemos tratar de ver lo que queremos encontrar, sino sólo lo que realmente vemos.

Agujas y abordajes 8ABORDAJE FUERA DE PLANO, EJE CORTO O TRANSVERSAL

• Transversal a la sonda.• No trayecto aguja (punta).• Signos indirectos.• Confirmar localización punta (volúmen).• Entrada: distancia a sonda = profundidad

nervio.• Atraviesa menos planos musculares:

mayor confort paciente.

Agujas y abordajes 8ABORDAJE EN PLANO, EJE LARGO O LONGITUDINAL

• Longitudinal a la sonda.• Trayecto aguja y punta.• Confirmar localización punta (volúmen).• Entrada: longitudinal a sonda.• Mayor dificultad (alineación).• Atraviesa más planos musculares: mayor

disconfort paciente.

Agujas y abordajes 8CONSIDERACIONES

• No superioridad de uno sobre otro. Preferencia.• Mover sonda, no la aguja, para encontrarla.• No avanzar aguja si no localizamos punta (70%).• Mejor visualización de aguja cuanto más perpendicular a haz US. • Mayor importancia de distribución de AL que cantidad de volumen.

¿ECO + neuroestimulación? 9• Los estudios demuestran superioridad de ECO vs NSS.

• Muchos autores recomiendan ECO + NSS : Abordajes fuera de plano con dificultad en localizar aguja. Nervios difíciles de localizar: profundidad, tamaño, ubicación,

relaciones, artefactos previsibles… Confirmar nervio concreto (plexo braquial).

• ECO sin NSS posible en muchos casos.

Ventajas e inconvenientes 10

Ventajas de la ecografía en los BNP

• Visualización directa nervios, agujas y relación con estructuras adyacentes.• Visualización directa/indirecta de la distribución del AL durante la inyección.

Posibilidad de reposicionamiento de la aguja.• Reducción de inyección intraneural o intravascular.• Reducción dosis AL.• Mayor rapidez en instauración del bloqueo y mejor calidad.• Mayor confort del paciente.• Inocuidad US.

Inconvenientes

• Curva de aprendizaje.• Coste $.

USO DE LA ECOGRAFÍA EN LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Parte I

Jonathan Estévez SantiagoR1 Anestesiología CH Torrecárdenas

Marzo de 2013