SITUACION DE SALUD E.P.O.C. - agefec.org y guias/Plan cuidados epoc… · ESTANCIA MEDIA: 10 días...

Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de EnfermeríaCórdoba.

Plan de Cuidados Estandarizado: EPOC 1

SITUACION DE SALUD

E.P.O.C.Estancia Media 10 días

DEFINICIÓN:

Obstrucción crónica al flujo aéreo además de una hipercapmia. Se produce una importantealteración de la relación ventilación/perfusión (llega el aire a los pulmones pero no existeintercambio gaseoso y se retiene CO2).

Incluye:• Enfisema pulmonar (obstrucción alveolar).• Bronquitis crónica (inflamación bronquial).• Bronquiectasias.• En ocasiones neumoconiosis

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA:

Sus principales causas son:• Tabaco y factores ambientales.• Resfriados, gripes e infecciones intercurrentes (se empeoran las condiciones

ventilatorias, aumentan las secreciones, insuficiencia de la tos, fiebre).• Factores medicamentosos: uso de sedantes y barbitúricos prolongado.

Son pacientes con larga historia de broncopatía crónica en los que el funcionalismo pulmonarpresenta una alteración ventilatoria obstructiva con FEV menor a 1 litro. La retención de aireen los pulmones se traduce en un aumento de la capacidad residual funcional (FRC).

Es la afección más corriente en los varones después de los 50 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los síntomas pueden ser:• RESPIRATORIOS:

• Dificultad en la exhalación debido al colapso de la vía aérea, que se nota sobre todoen el esfuerzo (Cheyne-Stoks).

• Cianosis.• Tos y dificultad para manejar las secreciones.

• CIRCULATORIOS:• Taquicardia.• HTA.• Sudoración.

• NEUROPSÍQUICOS:• Cefaleas y somnolencia diurna.• Ideación lenta, cambio de carácter y ansiedad.

• OTROS SÍNTOMAS:• Pequeñas contracciones de los músculos de las manos.• Meteorismo.• Poliglobulia y disminución de la hemoglobina.• Urea elevada por oliguria o poliaquiuria.



PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

• PRUEBAS DE LABORATORIO: Hematimetría, bioquímica, gasometría, baciloscopia.

• EXPLORACIÓN FÍSICA: Rx de tórax, espirometría, pruebas funcionales respiratorias yfibrobroncoscopia.

TRATAMIENTO:

• Abandonar el hábito del tabaco y luchar contra la polución atmosférica.• Fomentar las vacunas antigripales como medio profiláctico.• Terapéutica mejorada de la ventilación pulmonar: broncodilatadores, expectorantes,

glucocorticoides, fisioterapia respiratoria.• Terapéutica de la infección bronquial: antibióticos.• Terapéutica de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia, aerosolterapia.

COMPLICACIONES:

• Insuficiencia respiratoria aguda.• Disritmias cardíacas.• Neumonía.• Neumotórax.• Lesión de otros órganos.• Cor pulmonale.

BIBLIOGRAFIA:

• Diagnósticos enfermeros de la Nanda. Definiciones y clasificación. 1999-2000. Harcourt.• Catálogo de actividades de enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2000.• Luis Rodrigo MT. ; Fernández Ferrín C; Navarro Gómez MV. “De la Teoría a la Práctica.

El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Masson S.A. Barcelona 2000.• Smith J.P. “Virginia Henderson. Los primeros noventa años” Masson S.A. Barcelona

1996.• Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. “Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía

NANDA”. Masson S.A. Barcelona 1999.• “Luis Rodrigo MT. ; Fernández Ferrín C.; Navarro Gómez MV. "Los diagnósticos

enfermeros. Revisión crítica y guía práctica". Masson. Barcelona. 2000.• M.Johnson, M. Maas y S. Moorhead. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE)

Nursing Outcomes Classification (NOC).Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segundaedición 2002.

• J.C. McCloskey y G.M. Bulechek.Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE)Nursing Interventions Classification (NIC).Ediciones Harcout / Mosby. Madrid. Terceraedición 2002.



VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Respiración • Disnea.• Aumento de secreciones.

Alimentación-Hidratación • Dificultad para alimentarse.

Eliminación • Edema.• Sudoración excesiva.

Movilización • Dificultad para la movilización.• Cansancio.

Reposo-sueño • Dificultad para dormir.

Vestirse • Dificultad para vestirse por sí solo.

Termorregulación

Higiene-Piel • Dificultad para el aseo personal.• Presencia de catéter venoso periférico.

Seguridad• Nerviosismo.• Preocupación.• Malestar.

Comunicación • Demanda información.

Creencias-Valores

Trabajar-Realizarse

Ocio

Aprender • Demanda conocimientos sobre técnicas de administración deinhaladores y de autocuidados.



PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: E.P.O.C.

ESTANCIA MEDIA: 10 días – Día 0 (Ingreso)

DIAGNOSTICOS NANDAETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD• Desequilibrio entre aportes y demandas de

oxigeno

• Malestar, disnea de esfuerzo• Frecuencia cardiaca o presión arterial

anormales en respuesta a la actividad

NOC (RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

0180 Manejo de energía. Regulación del uso de la energía paratratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente. AI-17-24 ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones. AI-17-24 ENF

• 0180,08 Observar al paciente por si aparecen indicios deexceso de fatiga física y emocional.

AI-17-24 ENF

• 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad(taquicardia, otras disrritmias, disnea, diaforesis, palidez,presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria.

AI-17-24 ENF

• 0180,16 Favorecer el reposo/ limitación de actividades(aumentar el número de periodos de descanso).

AI-17-24 ENF

• 0180,26 Ayudar en las actividades físicas normales(deambulación, traslados, giros, y cuidados personales).

AI-17-24 ENF/AE

Tolerancia a la actividad. 0005

• 000501 Saturación de oxígeno ERE ( en el rangoesperado) en respuesta a la actividad.

• 000502 Frecuencia cardiaca ERE en respuesta a laactividad.

• 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta ala actividad

• 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a laactividad.

• 000513 Realización de las actividades de la vidadiaria (AVD) referidas.

• 000515 Presión arterial ERE en respuesta a laactividad.

• 0180,28 Favorecer la actividad física (deambulación orealización de actividades de la vida diaria, coherente con losrecursos energéticos del paciente).

AI-17-24 ENF




• 0180,31 Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signos ysíntomas de fatiga que requieran una disminución de actividad.

AI-17 ENF

• 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios deconservación de energía (requisitos para la restricción deactividad o reposo en cama)

AI-17-24 ENF

• 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueño diurnoproporcionando actividades que fomenten el estar despierto deforma plena, si procede

AI-20 /2H ENF/AE

• 0180,43 Ayudar al paciente a colocarse en posición para aliviode la disnea / posición de Fowler o semifowler.

AI-17-24 ENF/AE

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. Ayudar a unapersona a comer.

• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17-20 ENF

• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13-17-20 AE

• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda. 9-13-17-20 ENF/AE

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación 10-14-18-21 AE

• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumosde fruta).

23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas AI ENF/AE

• 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina AI ENF

• 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados.

9-13-17-20-23

ENF/AE




1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación). Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

• 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminación. AI-17-24 AE

• 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña defractura/orinal a intervalos específicos.

AI-17-24 AE

• 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta deintimidad.

AI-17-24 ENF/AE

• 1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con laeliminación.

AI-17-24 AE




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud.• Nerviosismo, agitación y trastornos del

sueño


7310 Cuidados de Enfermería al ingreso. Facilitar el ingreso delpaciente en un centro sanitario.

• 7310,01 Presentarse a sí mismo. AI ENF/AE

• 7310,02 Disponer una intimidad adecuada para el paciente /familia / seres queridos.

AI ENF/AE

• 7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en elambiente más próximo.

AI AE

• 7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos en lasinstalaciones del centro

AI AE

• 7310,05 Abrir historia. AI ENF

• 7310,14 Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería. AI ENF

Control de la ansiedad. 1402

• 140204 Busca información para reducir la ansiedad• 140214 Refiere dormir de forma adecuada.• 140216 Ausencia de manifestaciones de una

conducta de ansiedad.• 140217 Controla la respuesta de ansiedad.

• 7310,20 Realizar valoración inicial por necesidades. AI ENF




5820 Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.

• 5820,03 Explicar todos los procedimientos incluyendo lasposibles sensaciones que se ha de experimentar durante elprocedimiento

AI-17-24 ENF

• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto deldiagnóstico, tratamiento y pronóstico. AI-17-24 ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. AI-17-24 ENF/AE

• 5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza AI-17-24 ENF/AE• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones

y miedos. AI-17-24 ENF

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. AI-17-24 ENF

• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede AI-17-24 ENF

• 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos porel miembro familiar enfermo. AI-17-24 ENF

1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.

• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas desueño del paciente. 8 ENF

• 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente yobservar las circunstancias físicas (apnea del sueño, víasaéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

23 ENF

• 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón ycama) para favorecer el sueño. 23 AE




RIESGO DE INFECCIÓN • Procedimientos invasivos (catéter venosoperiférico)


2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediantecatéteres perforados o no perforados y los implantados.

• 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. AI-17-24 ENF

• 2440,14 Observar si hay signos y síntomas asociados coninfección local o sistémica (rojez, tumefacción, sensibilidad,fiebre, malestar).

AI-17-24 ENF

• 2440,15 Determinar si el paciente y / o la familia entienden elpropósito, cuidados y mantenimiento del DAV.

AI-17-24 ENF

Estado infeccioso. 0703

• 070308 Dolor/ hipersensibilidad• 070328 Flebitis por catéter venoso periférico.

• 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimientodel dispositivo.

AI-17-24 ENF




RIESGO DE ESTREÑIMIENTO • Actividad física insuficiente, cambiosambientales y falta de intimidad


0450 Manejo del estreñimiento / impactación. Prevención y aliviodel estreñimiento / impactación.

• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas deestreñimiento

17 ENF

• 0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, amenos que esté contraindicado.

AI-17 ENF

• 0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras.

AI-17 ENF

Eliminación intestinal. 0501

• 050110 Ausencia de estreñimiento• 050124 Ingestión de líquidos adecuada.• 050125 Ingestión de fibra adecuada

• 0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta,ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación.

AI-17 ENF



COMPLICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

6650 Vigilancia. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.

• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. AI-17-24 ENF• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

AI-17-24 ENF

• 6650,20 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio delíquidos y electrólitos. AI-17-24 ENF

• 6650,21 Comprobar la perfusión tisular, si es el caso. AI-17-24 ENF

• 6650,22 Observar si hay infección, si procede. AI-17-24 ENF

• 6650,23 Controlar el estado nutricional, si procede. 10-14-18-21 ENF

• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. AI-16-23 ENF

• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. AI-17-24 ENF

• 6650,38 Controlar periódicamente la temperatura. 7-18 AE

• 6650,40 Realizar medición de diuresis. AI-16-23 AE

• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente AI-16-23 AE

3350 Monitorización respiratoria. Reunión y análisis de datos deun paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y elintercambio de gas adecuado.

• 3350,01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo delas respiraciones. AI-17-24 ENF

• 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,utilización de músculos accesorios y retracciones de músculosintercostales y supraclaviculares.

AI-17-24 ENF

• Infecciones• Complicaciones cardiacas• Astenia• Alteraciones electrolíticas• Hipercapmia• Micosis bucal

• 3350,03 Observar si se producen respiraciones ruidosas, comocacareos o ronquidos. AI-17-24 ENF




• 3350,04 Controlar el esquema de respiración: bradipnea,taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.

AI-17-24 ENF

• 3350,08 Observar si hay fatiga muscular diafragmática(movimiento paradójico). AI-17-24 ENF

• 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para tosereficazmente. AI-17-24 ENF

• 3350,17 Anotar aparición, características y duración de la tos. AI-17-24 ENF

• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. AI-17-24 ENF

• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran yempeoran. AI-17-24 ENF

3250 Mejorando la tos. Fomento de una inhalación profunda en elpaciente con la consiguiente generación de altas presionesintratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacentepara la expulsión forzada de aire.

• 3250,03 Animar al paciente a que realice varias respiracionesprofundas. AI-17-24 ENF

• 3250,04 Animar al paciente a que realice una respiraciónprofunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tresveces de forma sucesiva.

AI-17-24 ENF

• 3250,05 Animar al paciente a que inspire profundamente, seincline ligeramente hacia delante y realice tres o cuatro soplidos(contra la glotis abierta)

AI-17-24 ENF

• 3250,06 Enseñar al paciente a que inspire profundamente variasveces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación. AI-17-24 ENF




1710 Mantenimiento de la salud bucal. Mantenimiento y fomentode la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo dedesarrollar lesiones bucales o dentales.

• 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales. AI-21 ENF

• 1710,02 Aplicar lubricante para humedecer los labios y lamucosa oral, si es necesario. AI-21 ENF

• 1710,07 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucaldespués de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. AI-21 ENF

• 1710,16 Observar si hay signos y síntomas de micosis. AI-21 ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4232 Flebotomía: muestra de sangre arterial. - ENF

7820 Manejo de muestras. Obtener, preparar y preservar unamuestra para un análisis de laboratorio.

• 7820,02 Enseñar al paciente a recoger y preservar la muestra, siprocede. 18 ENF

• 7820,03 Proporcionar el recipiente requerido para la muestra. 18 ENF/AE

• 7820,09 Etiquetar la muestra con los datos adecuados. 18 ENF/AE

• 7820,10 Colocar la muestra en un recipiente adecuado para eltransporte. 7 AE



REQUERIMIENTOS TERAPEÚTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

3320 Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de sueficacia.

• 3320,01 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traquéales,si procede AI-17-24 ENF

• 3320,04 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través deun sistema calefactado y humidificado. AI ENF

• 3320,09 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte deoxígeno para asegurar que se administra la concentraciónprescrita.

AI-17-24 ENF

• 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar eldispositivo de aporte de oxígeno encendido. AI ENF

• 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar lasuspensión de la administración de oxígeno mientras come. AI-13-17-20 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccióndel dispositivo de oxígeno. AI-17-24 ENF

• 3320,23 Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que facilitenla movilidad y enseñar al paciente en consecuencia. - ENF




4200 Terapia intravenosa (IV). Administración y control de líquidosy fármacos por vía intravenosa.

• 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. AI-17-23 ENF

• 4200,06 Cambiar frasco de suero. 7-15-23 ENF

• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. AI-17-1 ENF

• 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depunción intravenosa durante la infusión. 11-19-4 ENF

• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. AI-17-1 ENF

0000 Administración de medicación: aerosoles. 9-17-24 ENF

2304 Administración de medicación: oral. 9-13-17-20-24

ENF

2317 Administración de medicación: subcutánea. - ENF




ESTANCIA MEDIA: 10 días – Día 1 y 2



oxigeno





• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente. 9-17-24 ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones. 9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• 0180,16 Favorecer el reposo/ limitación de actividades(aumentar el número de periodos de descanso).

9-17-24 ENF


9-17-24 ENF/AE


• 000501 Saturación de oxígeno ERE ( en el rangoesperado) en respuesta a la actividad.







9-17-24 ENF





9-17 ENF

• 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios deconservación de energía (requisitos para la restricción deactividad o reposo en cama)

9-17 ENF


9-12-16-20 ENF/AE

• 0180,43 Ayudar al paciente a colocarse en posición para aliviode la disnea / posición de Fowler o semifowler. 9-17-24 ENF

• 0180,30 Enseñar al paciente y a los seres queridos aquellastécnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxigeno(técnicas, de auto monitorización y por pasos en la realizaciónde las actividades diarias).

9-17 ENF




• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda. 9-13-17-20 ENF/AE



23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas 10 ENF/AE


9-13-17-20-23

ENF/AE




1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación). Ayudar aotra persona en las eliminaciones.

• 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminación. 9-17-24 AE

• 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña defractura/orinal a intervalos específicos.

9-17-24 AE

• 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta deintimidad.

9-17-24 ENF/AE

• 1804,05 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con laeliminación.

9-17-24 AE

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama)

9 AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario

9 AE

• 1802,05 Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es elcaso

9 AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo 9 ENF




1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño.

9 AE

• 1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo. 9 AE


9 ENF/AE

• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca.

9 AE

• 1801,12 Realizar arreglo de cama. Cama ocupada 9 AE

• 1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño. 9 ENF/AE





sueño


5820 Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.• 5820,03 Explicar todos los procedimientos incluyendo las

posibles sensaciones que se ha de experimentar durante elprocedimiento

9-17-24 ENF

• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto deldiagnóstico, tratamiento y pronóstico. 9-17-24 ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. 9-17-24 ENF/AE

• 5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza 9-17-24 ENF/AE

• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepcionesy miedos. 9-17-24 ENF

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-17-24 ENF

• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede 9-17-24 ENF




• 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos porel miembro familiar enfermo. 9-17-24 ENF







23 ENF





CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Sobre el régimen terapéutico y cuidados para el

manejo de su situación de salud)


5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente acomprender la información relacionada con un proceso deenfermedad específico.

• 5602,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del pacienterelacionado con el proceso de enfermedad específico.

10-17 ENF

• 5602,03 Describir los signos y síntomas comunes de laenfermedad, si procede.

10-17 ENF

• 5602,16 Enseñar al paciente medidas para controlar / minimizarsíntomas, si procede.

10-17 ENF

• 5602,19 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos ysíntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.

10-17 ENF

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos. Preparación de unpaciente para que tome de forma segura los medicamentosprescritos y observar sus efectos.

• 5616,01 Enseñar al paciente a reconocer las característicasdistintivas del (de los) medicamento(s).

9-17 ENF

• 5616,03 Informar al paciente acerca del propósito y acción decada medicamento.

9-17-24 ENF

Conocimiento: Régimen terapéutico. 1813

• 181302 Descripción de las responsabilidades de lospropios cuidados para el tratamiento actual

• 181307 Descripción de la actividad prescrita.• 181316 Descripción de los signos y síntomas de las

complicaciones del proceso de la enfermedad

Conocimiento: Medicación. 1808

• 180804 Descripción de las acciones de lamedicación.

• 180809 Descripción de las posibles interaccionescon otros fármacos.

• 180810 Descripción de la administración correcta dela medicación.

• 180813 Descripción de un cuidado adecuado de losdispositivos de administración.

• 180814 Descripción de cómo obtener la medicacióny suministros requeridos

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. 9-17 ENF







• 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdocon el protocolo del centro.

- ENF

• 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 9-17-24 ENF


9-17-24 ENF

• 2440,15 Determinar si el paciente y / o la familia entienden elpropósito, cuidados y mantenimiento del DAV.

9 ENF



• 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimientodel dispositivo.

9 ENF








10-17 ENF


10-17 ENF


10-17 ENF




10-17 ENF





• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 9-17-24 ENF

• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidasque promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9-17-24 ENF

• 6650,20 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio delíquidos y electrólitos. 9-17-24 ENF

• 6650,22 Observar si hay infección, si procede. 9-17-24 ENF


• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9-16-23 ENF

• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. 17 ENF


• 6650,40 Realizar medición de diuresis. 9-16-23 AE

• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente 9-16-23 AE


• 3350,01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo delas respiraciones. 9-17-24 ENF

• 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría,utilización de músculos accesorios y retracciones de músculosintercostales y supraclaviculares.

9-17-24 ENF

• Infecciones• Complicaciones cardiacas• Astenia• Alteraciones electrolíticas• Hipercapmia• Micosis bucal

• 3350,03 Observar si se producen respiraciones ruidosas, comocacareos o ronquidos. 9-17-24 ENF




• 3350,04 Controlar el esquema de respiración: bradipnea,taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul,respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.

9-17-24 ENF

• 3350,08 Observar si hay fatiga muscular diafragmática(movimiento paradójico). 9-17-24 ENF

• 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para tosereficazmente. 9-17-24 ENF

• 3350,17 Anotar aparición, características y duración de la tos. 9-17-24 ENF

• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 9-17-24 ENF

• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran yempeoran. 9-17-24 ENF


• 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales. 9-21 ENF

• 1710,02 Aplicar lubricante para humedecer los labios y lamucosa oral, si es necesario. 9-21 ENF

• 1710,07 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucaldespués de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. 9-21 ENF

• 1710,16 Observar si hay signos y síntomas de micosis. 9-21 ENF




2304 Administración de medicación: oral. 9-13-17-24 ENF




9-17-24 ENF

• 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar lasuspensión de la administración de oxígeno mientras come. 9-13-17-20 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccióndel dispositivo de oxígeno. 9-17-24 ENF



• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. 9-17-1 ENF


• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. 9-17-1 ENF


2311 Administración de medicación: inhalación. 9-21 ENF




ESTANCIA MEDIA: 10 días – Día 3, 4, 5 y 6



oxigeno





• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente. 9-17-24 ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones. 9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-13-17-21 ENF/AE


• 000501 Saturación de oxígeno ERE (en el rangoesperado) en respuesta a la actividad.







9-17-24 ENF





9-17 ENF


9-17 ENF


9-17 ENF/AE






23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas 10 ENF/AE





• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama) 9 AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario

9 AE

• 1802,05 Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es elcaso

9 AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo 9 ENF

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño.

9 AE

• 1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo. 9 AE


9 ENF/AE

• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca.

9 AE

• 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE

• 1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño. 9 ENF/AE





sueño


5820 Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.

• 5820,03 Explicar todos los procedimientos incluyendo lasposibles sensaciones que se ha de experimentar durante elprocedimiento

9-17-24 ENF

• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto deldiagnóstico, tratamiento y pronóstico. 9-17-24 ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. 9-17-24 ENF/AE

• 5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza 9-17-24 ENF/AE

• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepcionesy miedos. 9-17-24 ENF

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-17-24 ENF• 5820,17 Establecer actividades recreativas encaminadas a la

reducción de tensiones. 9-17 ENF

• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede 9-17-24 ENF




• 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos porel miembro familiar enfermo. 9-17-24 ENF







23 ENF










10-17 ENF


10-17 ENF

• 5602,10 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedanser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlarel proceso de enfermedad.

10-17 ENF

• 5602,15 Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios a la enfermedad, si procede.

10-17 ENF


10-17 ENF












10-17 ENF






9-17 ENF

• 5616,02 Informar al paciente tanto del nombre genérico comodel comercial de cada medicamento.

9-17 ENF


9-17-24 ENF

• 5616,11 Enseñar al paciente las precauciones especificas quedebe observar al tomar la medicación.

9-17 ENF

• 5616,12 Instruir al paciente acerca de los posibles efectossecundarios adversos de cada medicamento. 9-17 ENF

• 5616,13 Enseñar al paciente a aliviar / prevenir ciertos efectossecundarios.

9-17 ENF

• 5616,18 Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de losdispositivos utilizados en la administración.

9-17 ENF

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. 9-17 ENF








- ENF





9-17-24 ENF








10-17 ENF


10-17 ENF

• 0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras. 10-17 ENF




10-17 ENF





• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 9-17-24 ENF• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas


9-17-24 ENF

• 6650,20 Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio delíquidos y electrólitos. 9-17-24 ENF



• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9-16-23 ENF



• 6650,40 Realizar medición de diuresis. 9-16-23 AE

• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente. 9-16-23 AE



• 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para tosereficazmente. 9-17-24 ENF


• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 9-17-24 ENF

• Infecciones• Complicaciones cardiacas• Astenia• Alteraciones electrolíticas• Micosis bucal

• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran yempeoran. 9-17-24 ENF





• 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales. 9-21 ENF

• 1710,02 Aplicar lubricante para humedecer los labios y lamucosa oral, si es necesario. 9-21 ENF

• 1710,07 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucaldespués de las comidas y lo más a menudo que sea necesario. 9-21 ENF






ENF






• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. 9-17-1 ENF


• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. 9-17-1 ENF



9-17-24 ENF

• 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar lasuspensión de la administración de oxígeno mientras come. 9-13-17-20 ENF

• 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccióndel dispositivo de oxígeno. 9-17-24 ENF




ESTANCIA MEDIA: 10 días – Día 7, 8 y 9


RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD• Presencia de problemas respiratorios e

historia de intolerancia previa



• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente. 10-18 ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones.

10-17-24 ENF


10-17-24 ENF

• 0180,10 Observar / registrar el esquema y número de horas desueño del paciente.

8 ENF

• 0180,14 Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) parafacilitar la relajación.

23 AE

Conservación de la energía. 0002

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.• 000203 Reconoce limitaciones de energía.• 000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.• 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.


9-17-24 ENF





10-18 ENF

• 0180,34 Ayudar al paciente a identificar las tareas que puedenser realizadas por los familiares y amigos en casa para evitar oaliviar la fatiga

10-18 ENF

• 0180,36 Ayudar al paciente a priorizar las actividades paraacomodar los niveles de energía

10-18 ENF

• 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metasrealistas de actividades

10-18 ENF









10 ENF


10 ENF


10 ENF


10 ENF


10 ENF












10 ENF






10 ENF

• 5616,02 Informar al paciente tanto del nombre genérico comodel comercial de cada medicamento.

10 ENF


10 ENF


10 ENF

• 5616,12 Instruir al paciente acerca de los posibles efectossecundarios adversos de cada medicamento.

10 ENF

• 5616,13 Enseñar al paciente a aliviar / prevenir ciertos efectossecundarios. 10 ENF


10 ENF

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. 10 ENF




7370 Planificación del alta. Preparación para trasladar al pacientedesde un nivel de cuidados a otro centro o fuera del centro decuidados actual.

• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar elalta.

- ENF

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidadorprincipal para poner en práctica después del alta.

- ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores al alta.

- ENF

• 7370,13 Fomentar los cuidados de sí mismo. - ENF








- ENF





9-17-24 ENF








10-17 ENF


10-17 ENF


10 ENF




10 ENF




6650 Vigilancia. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas


9-17-24 ENF



• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9-17 ENF



• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente 9-16-23 AE




• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 9-17 ENF• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y

empeoran. 9-17-24 ENF


• 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales. 9-21 ENF• 1710,02 Aplicar lubricante para humedecer los labios y la

mucosa oral, si es necesario. 9-21 ENF

• Infecciones• Astenia• Micosis bucal






ENF





• 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. - ENF

• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. - ENF

• 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depunción intravenosa durante la infusión. - ENF

• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. - ENF

• 4200,24 Retirar sueroterapia intravenosa. - ENF

• 4200,25 Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo delcentro. - ENF



ACTIVIDADES DERIVADAS DE LAHOSPITALIZACIÓN NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA




• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14-18-21 AE

• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos defruta). 23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas. 10 ENF/AE



1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño. 9 AE





ESTANCIA MEDIA: 10 días – Día 10 (Alta)


RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD• Presencia de problemas respiratorios e

historia de intolerancia previa



• 0180,01 Determinar las limitaciones físicas del paciente. 10 ENF

• 0180,03 Favorecer la expresión verbal de los sentimientosacerca de las limitaciones.

10 ENF


10 ENF


10 ENF

• 0180,34 Ayudar al paciente a identificar las tareas que puedenser realizadas por los familiares y amigos en casa para evitar oaliviar la fatiga

10 ENF

• 0180,36 Ayudar al paciente a priorizar las actividades paraacomodar los niveles de energía

10 ENF

Conservación de la energía. 0002

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.• 000203 Reconoce limitaciones de energía.• 000204 Utiliza técnicas de conservación de energía.• 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

• 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metasrealistas de actividades

10 ENF









10 ENF


10 ENF


10 ENF


10 ENF










• 180814 Descripción de cómo obtener la medicacióny suministros requeridos • 5602,19 Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y

síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.10 ENF





• 5616,06 Evaluar la capacidad del paciente para administrarselos medicamentos él mismo.

10 ENF


10 ENF


10 ENF

• 5616,32 Incluir a la familia / ser querido. 10 ENF

• 5616,33 Proporcionar información para obtener la medicación ysuministros requeridos.

10 ENF

7370 Planificación del alta. Preparación para trasladar al pacientedesde un nivel de cuidados a otro centro o fuera del centro decuidados actual.

• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar elalta.

10 ENF

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidadorprincipal para poner en práctica después del alta.

10 ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores al alta.

10 ENF

• 7370,13 Fomentar los cuidados de sí mismo. 10 ENF

• 7370,14 Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. AL ALTA ENF

• 7370,18 Completar y entregar el informe de enfermería al alta alpaciente / familia

AL ALTA ENF




RIESGO DE INFECCIÓN Procedimientos invasivos (catéter venosoperiférico)



• 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 9 ENF


070308 Dolor/ hipersensibilidad070328 Flebitis por catéter venoso periférico.


9-12 ENF





• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidasque promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9 ENF

• 6650,22 Observar si hay infección, si procede. 9 ENF

• 6650,23 Controlar el estado nutricional, si procede. 9 ENF

• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9 ENF

• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente 9 AE


• 3350,01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo delas respiraciones. 9 ENF

• 3350,17 Anotar aparición, características y duración de la tos. 9 ENF

• 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 9 ENF

• 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran yempeoran. 9 ENF


• 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales. 10 ENF

• 1710,02 Aplicar lubricante para humedecer los labios y lamucosa oral, si es necesario. 10 ENF

• Infecciones• Astenia• Micosis bucal

• 1710,16 Observar si hay signos y síntomas de micosis. 10 ENF




2304 Administración de medicación: oral. 9-13-17 ENF

0000 Administración de medicación: aerosoles. 9 ENF

2311 Administración de medicación: inhalación. 9 ENF


• 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. 12 ENF

• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, yobservar los resultados. - ENF

• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. - ENF

• 4200,23 Extraer el catéter venoso periférico. 12 ENF



ACTIVIDADES DERIVADAS DE LAHOSPITALIZACIÓN NIC (INTERVENCIONES): Actividades

PAUTA PERSONA1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación. Ayudar a unapersona a comer.

• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13 ENF

• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13 AE

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14 AE



1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene. Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño. 9 AE




TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: EPOC

DIA PLAN 0 1- 2 3- 6 7- 9 10

INGRESO XREPOSO X X

LEVANTAR CON AYUDA XOXIGENOTERAPIA X X X X X

INHALADORES X X X X XAEROSOLTERAPIA X X X X X

SUEROTERAPIA X X XRETIRAR VIA VENOSA XINSTRUIR/REFORZAR

CONOCIMIENTOS X X X XPLANIFICACIÓN DEL ALTA X

ALTA X

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