Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Cosla Rica (Vol 26 - 28); 177 - 188, 1993.

Sinusitis en los niños

José F. Chavarría*

Los pediatras, alergólogos, médicos de medicina familiar y Otorrinola­ringólogos (ORL) cada vez son más conscientes de la frecuencia de la sinusitis enlos niflos. Este padecimiento es probablemente el único que a pesar de ser tanfrecuente, es relativamente poco diagnosticado. Se considera que es una infecciónbacteriana aguda secundaria a una Infección Respiratoria Superior (IRS) viral noresuelta. De hecho, entre 5-10% de las IRS se complican con Sinusitis Aguda (SA).

Embriología de los senos paranasales (SP).

Los senos maxilares y conoidales se desarrollan entre el tercer y quinto mes degestación y aunque pequeños, se encuentran neumaúzados al nacer. Los senosfrontales y esfenoidales también se desarrollan durante la gestación, pero semantienen primitivos por varios aftas.

Los senos esfenoidales se neumatizan a los 2 - 3 anos de edad. Los senosfrontales primero forman parte de los senos eonoidales anteriores; alrededor de los 2afios se colocan en el borde superior de la órbita y no es sino hasta los 6 anos queya pueden alcanzar una posición frontal. Su desarrollo se completa en laadolescencia.

Anatomía.

Los SP son cuatro pares de estructuras (Figura 1) que rodean las cavidadesnasales. En la cara lateral de la nariz cada seno tiene un orificio a través del cual serealiza el drenaje de las secreciones. Los senos esfenoidales y las celdillas etmoidalesposteriores drenan en el meato superior. Los senos maxilares, los frontales y losetrnoidales anteriores drenan en el meato medio. El conducto lagrimal drena en elmeato inferior.

.. SelVicio de Alergología. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". San José­Costa Rica.

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118 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE Nl1iíos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA'~

Figura 1

Seno etmoidal

~f-+.:~--Senomaxilar

A

Seno frontal

8

Vista de frente de la cabeza (A) para mostrar la relación entre las narinas y los senosmaxilares. etrnoidales y frontales. En la ilustración caudal (B), corte sagital delcráneo. se aprecia esa relación con el seno esfenoidal y el frontal.

Q1avarría J.: SINUSmS 179

El sitio de drenaje de los senos maxilares se encuentra alto en la pared medial,

lo que implica la salida de las secreciones por simple gravedad. Por eso es necesario

contar con cilios eficientes para expulsar las secreciones contenidas dentro del seno

hasta la nariz y así lograr su posterior deglución o expectoración.

Los senos etmoidales son en realidad de 3 a 15 celdillas aéreas separadas por

unas láminas óseas muy finas. Su pared lateral llamada lámina papirácea es

semejante a papel. pudiendo permitir el paso directo de una infección del seno

etrnoidaI a la órbita.

Los senos esfenoidales están situados delante de la silla turca y posteriores a los

senos etrnoidales posteriores.

Fundón de los senos paranasales

Las funciones precisas no están bien establecidas. Probablemente tienen un

papel importante en el olfato, en la respuesta vocal, en la producción de moco

protector, en la amortiguación de los cambios súbitos de presión que suceden en la

nariz durante la respiración y en la disminución del peso del cráneo.

El funcionamiento normal de los SP depende de tres elementos: la

penneabilidad de los orificios de drenaje, la función adecuada del aparato ciliar y las

características de las secreciones.

Fisiopatología de la sinusitis

El calibre de los orificios de drenaje es el factor más importante en el desarrollo

de la sinusitis; si su tamaño relativo disminuye, se compromete el intercambio

gaseoso. 10 que provoca disminución de la tensión de oxígeno y esto a su vez

favorece el crecimiento bacteriano. Los factores que predisponen a la obstrucción en

los sitios de drenaje de los SP se agrupan en dos: aquellos que favorecen el edema de

la mucosa y los que propician obstrucción mecánica (Cuadro 1). De todas las

causas, la alergia y la IRS son las más frecuentes e importantes.

180 REVISTA MEDICA HOSPITAL NAOONAL DE NrRos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

Cuadro 1

Factores que predisponen a la obstruccióndel drenaje de los senos paranasales.

Edema de la mucosa

Enfermedad sistémicaIRS viralAlergiasFibrosís quísticaInmunodeficienciasCílía inmóvil

Compromiso localTrauma de caraNataciónRinitis medicamentosaFumado pasivo

Obstrucción mecánica

Hipertrofia adenoideaDesviación del septum nasalCuerpo extraño en la narizPólipos nasalesAtresia de coanasTumor

Las lisozimas y las inmunoglobulinas tienen cierta función protectora de losSP en contra de la infección, aunque el principal mecanismo de defensa es el aparatomucociliar activo. Los microorganismos y partículas extrañas que burlan elmecanismo de filtro de la nariz son atrapados en el moco de los senos. Los ciliosmueven esa capa de moco hacia afuera. Si este mecanismo de limpieza llega a fallarentonces sobreviene una infección bacteriana. La función de los cilios puede estarcomprometida por una disminución en su número, por movimientos retardados omal coordinados y, finalmente, por una sobreproducción de moco o por laproducción de un moco de "difícil manejo".

La sinusitis puede estar localizada en sólo una cavidad sinusal, o puedecomprometer a más de uno o a la totalidad de los senos. Se habla de pansinusitiscuando todos los senos están afectados. La causa más frecuente de pansinusitis es laalergia.

En la mayoría de los niños con sinUSItIs, el seno maxilar es el sitio deenfermedad. Después de los 10 años de edad, los senos frontales asumen mayorimportancia clínica. Es muy raro encontrar compromiso aislado de los senoscsfenoidales, aunque pueden estar afecta\lOS como parte de una pansinusitis.

OtavalTÍa J.: SINUSITIS

Microbiología de la sinusitis

181

Estudios realizados con voluntarios y en el modelo animal sugieren que no hayuna "flora normal" de los senos; esto quiere decir que cualquier cultivo tornadoadecuadamente de los SP debe ser siempre negativo. Los frotis nasales y susrespectivos cultivos CStM tan contaminados que no representan un cuadro fidedignode los génnenes que podrían encontrarse en los senos.

Cuando un cultivo es positivo. en la mayoría de los casos sólo se aisla ungenncn (Cuadro 2). SlreplococcUS pneumoniae es la bacteria más común en todoslos grupos etarios con SA y representa 30 - 40% de los aislamientos. Haemophilusinfluenzae. lo mismo que Moraxel/a calarrhalis se aisla en el 20% de los casos y

ambas pueden ser productoras de beta-lactamasa y por lo tanto, resistentes a laamoxicilina. En los niños con padecimientos crónicos o graves, frecuentemente seaisla Staphylococcus aureus y organismos anaer6bicos.

Cuadro 2

Agentes bacterianos de la sinusitis en niños.

Sinusitis aguda

SlreplococcUS pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxel/a catarrhalis

Sinusitis crónica

Bacterias anaeróbicasStaphylococcus aureusEstreptococo alfa hemolíticoHaenwphilus influenzae

Virus se aislan en 10 - 15% de los cultivos. Los principales son rinovirus,influenza y parainfluenza.

Manifestaciones clínicas

Los ninos con frecuencia presentan tos nocturna, rinorrea la que no esnecesariamente purulenta, halitosis y obstrucción nasal. En el curso de una IRS sedebe sospechar SA en dos situaciones:

l. Un cuadro gripal que se prolonga más de lo usual. La mayoría de las IRS duran5 - 7 días y para el día 10. si no están completamente resueltas, han disminuido

182 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

considerablemente. Es por ello que se considera que el lapso de 10 días separa laIRS simple de la SAo Después de 30 días del padecimiento se habla de sinusitissubaguda y después de 3 meses, de sinusitis crónica (SC).

La secreción nasal puede ser fma o espesa, transparente, mucoide o purulenta; latos puede ser seca o productiva aunque generalmente es peor en la noche y

usualmente es el motivo de la consulta. El niño se ve bien y si tiene fiebre,ésta no es alta.

2. IRS que es inusualmente grave: alta temperatura (39°C o más) y secreción nasalmuy purulenta.

El síntoma de halitosis en ausencia de faringitis, mala higiene dental o cuerpoextraño en la nariz, es más común en los niños de edad preescolar con SAo algunospueden referir edema periorbitario, indoloro, matinal. Otros reportan cefalea.

La sinusitis maxilar produce dolor en las mejillas o referido a los dientes; lasinusitis frontal produce cefalea frontal. Tanto el seno esfenoidal como el etmoidalpueden producir cefalea occipital o parietal, dolor en la base de la nariz, dolorretroorbitario o dolor que irradia al cuello.

En la mayoría de los casos el examen físico no es de mucha utilidad para hacerel diagnóstico. En la nariz o la faringe posterior puede observarse una secreciónmucopurulenta. La mucosa nasal está eritematosa aunque en algunos puede lucirpálida y la faringe se encuentra congestionada. Cerca del 50% de los niños tienenotitis media concomitante, y el resto puede presentar discreta hiperemia del tímpanocon ausencia del reflejo de la luz. Los ganglios linfáticos usualmente no estánawnentados de tamaño.

En algunos niños puede haber dolor a la palpación o percusión de los SP (si elcompromiso es maxilar, frontal o eonoidal).

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de la infección de los SP son celulitis yabsceso orbitario. Otras complicaciones incluyen extensión intracraneana de lainfección (meningitis purulenta, empiema epidural y subdural agudo, abscesocerebral, trombosis del seno cavernoso); formación de mucocele y osteomielitis (raradespués de la introducción de los antibióticos).

La presencia de pólipos nasales es poco común en los niños y puede indicar laexistencia de fibrosis quística.

OIavarría 1.: SINUSmS

Sinusitis recurrente

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La causa más común de SinusItis recurrente es IRS. Otras condicionespredisponentes incluyen alergia, fibrosis quísticaa, inmunodeficiencias, malfuncionamiento de los cilios, problema anatómico e incumplimiento con eltratamiento. De hecho, se ha sugerido que la se resulta de la solución incompletade una SAo

Relación de una sinusitis con asma

Desde principios del siglo XIX se sugirió que había una relación entre sinusitisy asma bronquial. Para reforzar esto, en algunos pacientes el único síntomasugestivo de sinusitis es el empeoramiento del asma bronquial y un tratamiento

agresivo de la sinusitis puede mejorarles el problema bronquial.

Los principales mecanismos de esa relación son:

1. Provocación del reflejo nasobronquial.

2. Salida de material purulento a la faringe y su paso a la tráquea y bronquios conposterior inflamación e hiperreactividad de la vía aérea.

3. Aumento del bloqueo beta-adrenérgico.

Corroboración diagnóstica

Varios métodos pueden ser utilizados para confirmar la sospecha clínica de SAoEn cuanto al examen microcóspico de la secreción nasal, si bien es cierto que ésteno aclara cuál es el agente etiológico, sí orienta la presencia de incontables

leucocitos polimorfonucleares y bacterias.

La transiluminación es útil para diagnosticar enfermedad de los senos maxilareso frontales en niños mayores de 10 años, si la valoración que se busca es lapresencia o ausencia de transmisión normal de la luz; en general es de utilidadlimitada y agrega poca información.

La radiografía es la ayuda diagnóstica más confiable al alcance de la mayoría. Laproyección occipitomentoneana o de Waters con la cabeza ligeramente hacia atrás,pemite la mejor visualización de los senos maxilares. La proyección occipitofrontalo de CaldweIl muestra los senos etmoidales y los frontales. Una proyección lateral

184 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIRos "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

es necesaria para valorar los senos esfenoidales. Aspirados de los senos positivospor bacterias se correlacionan con hallazgos radiográficos de engrosamiento de lamucosa mayor de 4 mm., niveles hidroaéreos y opacificación. Contrario a lo queantes se creía, el llanto no es causa de radiografías anormales de los senos maxilaresen niños mayores de 1 año; después de esa edad se correlacionan con infección. Sedebe hacer énfasis en que un paciente no debe recibir tratamiento con baseúnicamente en los hallazgos radiográficos. Estos deben ser siempre correlacionadoscon la historia y el examen físico.

El ultrasonido tiene varias ventajas: es rápido e indoloro, y a su vez, utilizaradiaciones no inonizantes. También tiene sus desventajas: podría no detectar elengrosamiento de las mucosas y en general, tiene un alto grado de falsos positivos yfalsos negativos. Es diagnóstico sólo si la opacificación es completa. No seconsidera suficientemente exacto como para que sustituya a las radiografías en eldiagnóstico de sinusitis.

Se ha dicho que la tomografía axial computarizada (TAC) delimita mejor que laradiografía simple la enfennedad de los senos ya que no sólo revela la extensión dela enfermedad y la destrucción ósea, sino que también diferencia la opacificación delseno, del engrosamiento de las membranas. Es muy útil para evaluar la extensión dela enfennedad etmoidal y esfenoidal. Es particulannente útil en niños pequeños paradetectar anomalías anatómicas de los huesos del cráneo que puedan predisponer aenfermedad sinusal crónica. Su limitación es no estar tan disponible como laradiografía simple y el ser tan caro. En resumen. el TAC no es un estudio paraniños con sinusitis no complicada; sí está indicado para la evaluación de sinusitiscomplicada o crónica.

La aspiración de los SP no es un procedimiento de rutina y debe ser realizadopor un ORL. Las indicaciones para solicitar este procedimiento son: fracaso en larespuesta a múltiples cursos de antibióticos. dolor facial importante. complicacionesorbitarias o intracraneanas de la infección y estudio en un pacienteinmunocomprometido. El material aspirado debe ser cultivado en busca de gérmenesaeróbicos y anaeróbicos.

La nasofaringoscopía fibroptica brinda una excelente oportunidad de visualizarlos sitios por donde drenan los senos comprometidos ya la vez. obtener muestraspara cultivo.

Las pruebas cutáneas con alergenos se deben solicitar si la historia sugierecausa alérgica. El antecedente de exacerbaciones en ciertas épocas del año o enciertos ambientes específicos, o el -:;~·.peurdIl1iento del asma bronquial. sonindicación para solicitar estas pruebas.

Olavarría J.: SINUSms 185

Si el runo tiene síntomas nasales persistentes se debe descartar la presencia deotitis media secretora. Una timpanometría confinna la presencia de líquido en eloído medio. La SC puede ser sugestiva de enfennedad granulomatosa crónica,síndrome de hiper-1gE o deficiencia de 19A o IgG.

Tratamiento

Los nmos con SA tienen una tasa de curación clínica espontánea de 40 a 45%.Esto quiere decir que aproximadamente la mitad de los pacientes con SA se van arecuperar aún sin recibir un agente antimicrobiano adecuado. Los objetivos de laterapia antimicrobiana son lograr una pronta curación, esterilizar las secreciones delos senos, prevenir la SC y las complicaciones . Además de la destrucción de losmicroorganismos, el tratamiento procura disminuir el edema de los sitios de drenajede los senos y facilitar la salida del pus.

El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o ambos. El tratamiento médicoincluye el uso de analgésicos, descongestionantes tópicos u orales, glucocorticoidestópicos y antibióticos. El antibiótico de elección para el tratamiento de la SA es laamoxicilina (Cuadro 3). Si se sospecha una bacteria productora de betalactarnasa, sila evolución es subaguda (más de 30 días), si se trata de una sinusitis etmoidalcomplicada, si el paciente es alérgico a la penicilina, o cuando ha habido fracaso conun antibiótico se tienen varias altemartivas: amoxicilina con c1avulanato de potasio(Augmentin), trimetoprim-sulfametoxasol, etilsuccinato de eritromicina consulfisoxasol (pediazole), cefaclor (Cec1or) o acetil de cefuroxime (Ceftin). Cuando elagente antimicrobiano ha sido escogido en fonna adecuada, la gran mayoría de losninos mejora notablemente en un lapso de 48 horas.

Cuadro 3

Antibióticos para el tratamiento de la sinutili en niños

Agente

AmoxicilinaTrimetoprim-sulfametoxasolAmoxicilina-clavulanato potásicoCefaclorEritromicina-sulfisoxasolCefuroxime

Dosis

40 rng¡kgldía en 3 dosis6-12 rng de TMf/kgldía en 2 dosis40 rng de Amoxicilina/kg/día en 3 dosis40 mg!kgldía en 3 dosis50 mg/kg/día en 4 dosis250 ó 500 mg/día en 2 dosis

186 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE ~OS "DR. CARLOS SAENZ HERRERA"

La duración del tratamiento antimicrobiano debe ser de 2 - 3 semanas (o más)para asegurarse la eliminación de la infección. Las recaídas son comunes si eltiempo de tratamiento es muy corto. Se debe hacer una radiografía de seguimientopara excluir enfermedad persistente.

Si se está ante un paciente con se se puede utilizar penicilina o metronidazol,ante la posibilidad de bacterias anaeróbicas. Si no hay respuesta al segundo curso deantibióticos, conviene la valoración por el ORL.

Los antihistamínicos son de utilidad si hay una enfermedad alérgicaconcomitante.

Los glucocorticoides tópicos (beclometasona) pueden aumentar el diámetro delos agujeros de drenaje de los senos al disminuir la inflamación.

Los descongestionantes tópicos (fenilefrina, oximetasolina) desinflaman lamucosa nasal, mejoran el drenaje y proveen mejoría sintomática; sin embargo,causan estasis de los cilios y por ende, retraso en la salida del material infectado.Además, al disminuir el flujo sanguíneo de la mucosa, pueden retrasar la difusióndel agente antimicrobiano hacia el seno afectado.

Las inhalaciones con vapor de agua y el uso de suero fisiológico en gotasprevienen el endurecimiento de las secreciones dentro de la cavidad nasal,especialmente cerca de los orificios de drenaje dc los senos. Al hacer más líquidas lassecreciones ayudan a la función limpiadora de los cilios. Aplicaciones repetidas desuero fisiológico sirven como vasoconstrictor leve.

Una vez obtenido el alivio de los síntomas, es importante mantener lapermeabilidad de los orificios de drenaje y así evitar la recaída de la infección. Poresta razón conviene continuar con el uso del suero fisiológico (y losglucocorticoides tópicos) si el paciente ha logrado beneficio con ellos.

Irrigación y drenaje del seno afectado puede resultar en un dramático alivio deldolor en aquellos que lo tienen. Al aliviar la presión dentro del seno, mejora el flujosanguíneo y la oxigenación y así se restauran los mecanismos de defensacomprometidos. Estos procedimientos están reservados para aquellos que tienencomplicaciones periorbitarias o intracraneanas, o con muy mala respuesta altratamiento usual y deben ser realizados por personal médico dc experiencia.

Algunos pacientes, muy pocos por r'~~O, puedcn necesitar procedimientosquirúrgicos más radicales.

DI.vama J.; SINUSmS

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