Edgar Alejandro Gutiérrez López

Signos Piramidales

Se denomina síndrome de la primera neurona motora, al ocasionado por toda lesión que afecte la neurona motora superior en cualquier punto de su recorrido

DEFINICIÓN

Congénitas: Hemiplejias cerebrales infantiles que

determinan un menor desarrollo muscular

Causas orgánicas más frecuentes

Adquiridas

a) Traumatismos de cráneo

b) Lesiones vasculares- Hemorragias por ruptura arterial: hipertensión

arterial, arterioescrerosis, aneurismas cerebrales- Isquemias: trombosis, embolias, espasmo

arterial, vasculitis

a) Lesiones compresivas- Tumores benignos o malignos 1arios o 2ndarios

del neuroeje- Granulomas o quistes del sistema nervioso

central- Meningoencefalitis difusas

MANIFESTACIONES CLÍNICASTrastornos neurológicos

1) De la motilidad voluntaria Parálisis

Paresias

2) Del tono muscular Hipotonía

Hipertonía (especialmente)

3) De la motilidad refleja: profundos, superficiales, anormales

Hiperreflexia profunda u osteotendinosa

Arreflexia superficial o cutaneomucosa

Aparición de reflejos patológicos

4) De la motilidad involuntaria o asociada

Clonus

Sincinesias

A la parálisis o paresia se la denomina corticoespinal o supranuclear, debido a que la lesión está ubicada en algún punto del recorrido de la vía motora por encima de los núcleos de origen de la segunda motora.

Según el sitio de lesión, los trastornos de la motilidad pueden ocasionar:

- Hemiplejía o Hemiparesia

- Paraplejía o Paraparesia

- Cuadriplejía o Cuadriparesia

- Monoplejía o Monoparesia

Hemiplejía o Hemiparesia consisten en la pérdida de la motilidad voluntaria, total o parcial respectivamente, en una mitad del cuerpo.

Designada como Derecha o Izquierda

Hemiplejía o Hemiparesia

FORMA COMPLETA:

Territorio facial, miembro superior y el miembro inferior del lado afectado, por lo que se llama FACIOBRAQUIOCRURAL

OTRO TERRITORIO:

Predomina en miembro superior o inferior, llamando así a un compromiso motriz de predominio braquial o crural.

SÚBITA:

Acompañada por coma, se produce el “ictus apoplético”

GRADUAL:

El cuadro es precedido por pródromos tales como mareos, vértigo, cefalea, parestesias, trastornos del sueño o cambios de conducta

Asociada a tres cuadros de características semiológicas distintas:

1. Hemiplejía en el paciente en coma

2. Hemiplejía flácida

3. Hemiplejía espástica

Hemiplejía

EN CABEZA:

- Facies asimétrica por mayor amplitud del lado paralizado

- Desviación de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesión (en sentido contrario a la parálisis)

- Frecuente ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de la parálisis

- Miosis del lado paralizado debido a síndrome de Claude Bernard - Horner

Hemiplejía en el paciente en coma

EN LOS MIEMBROS:

- Puede faltar reflejos profundos u osteotendinosos

- Al explorar el reflejo cutáneo plantar puede obtenerse un signo de Babinski bilateral

- Reflejos de automatismo medular pueden ser positivos

- Al elevar los miembros sobre el plano de la cama y dejarlos caer , lo hacen más abruptamente los del lado paralizado

EN EL TRONCO:

Los reflejos cutaneoabdominales y cremasteriano están abolidos del lado de la parálisis

- Hemiplejía faciobraquiocrural completa con hipotonía muscular o flacidez

- Hemicara paralizada con compromiso del facial inferior

- El paciente ocluye el ojo del lado paralizado con fuerza mucho menor que en lado sano

Hemiplejía flácida

El paciente no puede abrir u ocluir el ojo del lado paralizado de manera aislada (Signo de Revilliod)

En el lado paralizado están abolidos los reflejos cutaneoabdominales y osteotendinosos

En el lado paralizado existe signo de Babinski

De manera lenta y gradual, la hemiplejía flácida se transforma en hemiplejía espástica.

Hemiplejía espástica

Hemiplejía del lado paralizado con hipertonía muscular que puede llegar a la contractura

Contractura muscular del lado de la parálisis con desviación de la hemicara comprometida en sentido contrario al inicial

Actitud de flexión del miembro superior a raíz de la contractura, flexión del antebrazo sobre el brazo con ligera pronación y dedos flexionados sobre la palma, aprisionando el pulgar

Parálisis predominante en músculos de la mano

Marcha : marcha de Tood, en guadaña, marcha de segador o helicópoda, ya que la pierna paralizada realiza un movimiento de circunducción alrededor de la sana

Ausencia de reflejos cutaneoabdominales y cremasteriano

Clonus de pie y de rótula

Reflejos de automatismo medular pueden estar presentes

Sincinesias

Son aquellas en las que todas las áreas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo

HEMIPLEJÍA DIRECTA

La lesión se halla en uno de los hemisferios cerebrales, comprometiendo los territorios facial, braquial y crural del lado opuesto.

Son aquellas en las que existen áreas paralizadas en ambos hemicuerpos.

- Parálisis periférica de uno o más nervios craneales del lado de lesión

- Hemiplejía en el lado opuesto

HEMIPLEJÍAS ALTERNAS

HEMIPLEJIAS DIRECTAS -HEMIPLEJIA CORTICALLA LESION AFECTA LA

CORTEZA CEREBRAL EN EL AREA MOTORA, SI EL DAÑO ES FOCAL, PUEDE EXISTIR SOLON MONOPLEJIA BRAQUIAL O CRURAL. EL CUADRO PUEDE SER PRECEDIDO POR EPILEPSIA JACKSONIANA Y ASOCIARSE CON DEFICIT INTELECTUAL O, SI LA LESION ES EN EL HEMISFERIO DOMINANTE, CON AFASIA MOTRIZ, APRAXIA, ATEROGNOSIA Y AGRAFESTESIA. AVECES SE ENCUENTRA REFLEJO DE PRESION FORZADA O PLANTAR TONICO.

-HEMIPLEJIA SUBCORTICAL

LA LESION ESTA UBICADA EN EL CENTRO OVAL, ANTES DE QUE LA VIA PIRAMIDAL ALCANCE LA CAPSULA INTERNA Y ACOMPAÑADA POR UN CUADRO SIMILAR AL ANTERIOR, PERO SIN CONVULSIONES.

-HEMIPLEJIA CAPSULARES LA MAS FRECUENTE,

Y EN ELLA LA LESION COMPRENDE LA VIA PIRAMIDAL CUANDO ESTA SE HALLA REUNIDA EN UN PEQUEÑO TERRITORIO A NIVEL DE LA RODILLA Y BRAZO POSTERIOR DE LA CAPSULA INTERNA, POR LO CUAL LA PARALISIS CONTRALATERAL ES COMPLETA Y EL CUADRO RESPONDE A LA DESCRIPCION TIPICA REALIZADA.

HEMIPLEJIA TALAMICA O SINDROME DE DEJERINE ROUSY

LA LESION SE HALLA EN EL TALAMO, LA HEMIPLEJIA PUEDE SER TRANSITORIA, PERO EN EL LADO PARALIZADO SE OBSERVAN TAMBIEN SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES COMO COREA O ATEROSIS; HAY TAMBIEN HEMITEMBLOR O HEMITAXIA, Y SIGNOS SENSITIVOS-DOLOOR ENTENSO DE TIPO CENTRAL, QUE PUEDEN ABARCAR LA CARA Y LOS MIEMBROS, SUELE AUMENTAR CON LAS EMOCIONES Y ESTA ACOMPAÑADO DE HEMIANESTESIA SUPERFICIAL TACTIL Y PROFUNDA, Y HEMIANOPSIA HOMONIMA SI LA LESION SE EXTIENDE DSORSALMENTE HACIA EL PULVINAR.

-HEMIPLEJIA MEDULARSE TRATA DE UNA

POSIBILIDAD DIFICILMENTE OBSERVABLE DURANTE LA PRACTICA, YA QUE REQUERIRIA UN ADAÑO PUNTUAL DE LA VIA PIRAMIDAL A NIVEL MEDULAR INMEDIATAMENTE DESPUES DE LA DECOSACION DE LA VIA MOTORA.

EL SINDROME DE HENISECCION MEDULAR TRANSVERSA O SINDROME DE BROWN SEQUARD PUEDE REPRODUCIR EN PARTE ESTE TIPO DE HEMIPLEJIA

-PARAPLEJIA O PARAPARESIASE TRATA DEL COMPROMISO

DE L A MOTILIDAD DE DOS REGIONES SIMETRICAS DEL CUERPO, Y SE SOBREENTIENDE QUE SE REFIERE A LA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES.

CUANDO EL COMPROMISO ES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES, SE LE DENOMINA DIPLEJIA BRAQUIAL. EN ESTE CASO LA LESION DE LA PRIMERA NEURONA MOTORA EN ALGUN PUNTO DE SU TRAYECTO MEDULAR ES BILATERAL Y LA PARALISIS SE DESIGNA COMO PARAPLEJIA ESPASTICA.

LA CAUSA DE LA PARAPLEJIA SON LAS ENFERMEDADES DE LA MEDULA ESPINAL O ESTRUCTURAS VECINAS, CON COMPROMMISO MEDULAR SECUNDARIO, MUCHAS VECES DE TIPO COMPRESIVO.

CON FRECUENCIA SE TRATA DE LESIONES MEDULARES LENTAS PRODUCIDAS POR TUMORES MEDULARES, MENINGEOS O VERTEBRALES, MAL DE POTT O ARACNOIDITIS CRONICA.

TAMBIEN PUEDEN SER CAUSA LOS TRAUMATISMOS VERTEBRALES O MEDULARES.

LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES, COMO LA ESCLEROSISIS MULTIPLE O LA SIRINGIOMIELIA, Y LOS TRATORNOS CIRCULATORIOS QUE GENERAN ISQUEMIA MEDULAR PERMANENETE O INTERMITENTE, COMO LA CLAUDICACION INTERMITENTE DE MEDULAR DE DEJERINE POR ESPASMO DE LAS ARTERIAS MEDULARES.

LOS SIGNOS DE COMPROMISO PIRAMIDAL EN EL EXAMEN DEL PACIENTE SE HALLARAN A DISTINTA ALTURA DE LA REGION EL SITIO DE LA LESION Y POR DEBAJO DE ELLA SON:

PARAPLEJIA O PARAPARESIAHIPERTONIA QUE PUEDE SER PRECEDIDA

POR UNA FASE DE FLACIDEZACTITUD DE MIEMBROS INFERIORES EN

EXTENSION, MUSLOS Y RODILLAS JUNTOS Y APRETADOS, CON MASAS MUSCULARES DURAS QUE OPONEN RESISTENCIA A MOVIMIENTOS PASIVOS

MARCHA DE TIPO PARETOESPASTICO, CUANDO ESTA ES POSIBLE

PIRAMIDISMO BILATERAL POR DEBAJO DE LA LESION CON HIPERREFLEXIA PROFUNDA, ABOLICION DE REFLEJOS CUTANEOABDOMINALES, SIGNO DE BABINSKI Y REFLEJOS DE AUTOMATISMO MEDULAR EXAGERADOS

ALTERACIONES ESFINTERIANAS, COMO RETENCION E INCONTINENCIA URINARIS Y CONSTIPACION.

CUADRIPLEJIA O CUADRIPARESIA

Consiste en la afección motora de los cuatro miembros por lesión bilateral de la vía piramidal a nivel cervical.

Sus causas son iguales a las descritas para la paraplejía.

En este nivel, y habitualmente con una causa vascular, que puede observarse en el llamado “síndrome de cautiverio” por infarto isquémico ventral de la protuberancia.

CUADRIPLEJIA O CUADRIPARESIA

El síndrome de cautiverio consiste en cuadriplejia, con conservación de la consciencia, diplejía facial, y parálisis de los pares craneales inferiores, situación en la que el paciente solo conserva la movilidad de los parpados.

A la exploración el paciente tiene comprometida la motilidad en los cuatro miembros descritos en el punto anterior como expresión del piramidalismo.

CUADRIPLEJIA O CUADRIPARESIA

Nota: es probable que, por la altura de la lesión, es probable que en un cuadro de paraplejia se den, trastornos de la mecánica respiratoria por afección muscular, que implican gravedad y obligan la evaluación de este aspecto.

Monoplejía o monoparesia Es el trastorno de la motilidad de un

solo miembro que puede ser braquial o crural.

Las monoplejías cerebrales son raras y, como se ha mencionado, pueden corresponder a hemiplejías directas corticales en las que, por lo circunscripto de la lesión sólo esté afectado un solo miembro.

Monoplejía o monoparesia Las monoplejías medulares por compromiso

piramidal son espásticas; un ejemplo de estas es la hemisección medular transversal o de Brown-Sequard.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Se utilizan para confirmar el diagnóstico topográfico de la lesión y su probable etiología. Los mas frecuentemente utilizados son:

La radiografía simple de cráneo o de columna que puede tener un valor orientador en las patoogias traumáticas.

La TAC y la RMN y con mayor redito diagnóstico para la mayor parte de las enfermedades causales en toda la extensión del neuroeje.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Las arteriografías contrastadas de los vasos cerebrales, indicadas ante la sospecha de patología vascular, sobre todo para decidir en neurocirugía entre otras.

Los exámenes del liquido cerebroespinal, deben de efectuarse ante la presunción de procesos infecciosos o inflamatorios a nivel meningoencefálico.

Los exámenes eléctricos. Como el electroencefalograma o el estudio de potenciales evocados, que sirven para explorar enfermedades vinculadas con trastornos convulsivos o afecciones difusas del sistema nervioso.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Las biopsias del tejido cerebral pueden ser necesarias, sobre todo en pacientes en quienes los demás métodos no arrojen resultados concluyentes y se hace imprescindible la confirmación etiológica del proceso,