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“DE LOS TRES GRANDES FLAGELOS QUE AFLIGEN A LA HUMANIDAD - FIEBRE , HAMBRE Y GUERRA -

POR MUCHO EL MÁS TERRIBLE ES LA FIEBRE”

Sir William Osler

FIEBRE

MIP Domagala Bibiano AndrzejHospital Naval de Lazaro Cardenas

Modulo de Medicina InternaLazaro Cardenas Michoacan. 2013

CONCEPTO

Incremento de la temperatura corporal, por encima de valores fisiológicos individuales.

Scholl PR: Periodic fever syndromes. Curr Opin Pediatr 2000;12:563-560.

Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.

Saper CB, Breder CD: The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330:1880-1886.

VALORES NORMALES DE TEMPERATURA

EDAD GRADOS C.

Recién nacido 36,1-37,1

Lactante 37,2

Niños de 2 a 8 años 37.0

Adulto 36,0-37,0

DEFINICIONES

Sensación febril: fiebre no cuantificada Hiperpirexia: Temperatura corporal mayor de

41°C Hipertermia: Elevaciòn de temperatura corporal

no mediada por el hipotálamo Fiebre: Temperatura corporal ectal mayor de

38°C, mediada por una elevación del centro regulatorio hipotalámico.

REGULACIÓN DELA TEMPERATURA CORPORAL

Respuesta a:

•Temperatura de la sangre

•Receptores térmicos en piel y músculo

Respuesta termo-regulatoria:

•Redistribución de sangre desde lechos vasculares cutáneos

•Sudor

•Arg-Vasopresina (cambios LEC)

Neuronas del núcleo pre-óptico, (hipotálamo anterior)

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

Monocito/macrófagoMonocito/macrófago

Estímulo endógeno o exógeno

Célula del huéspedPLA2 Araquidonato

Ciclooxigenasa

Célula del huéspedPLA2 Araquidonato

Ciclooxigenasa

PGE2

Citoquinas pirogénicas en circulación

(IL-1, FNT. IL-6, IFN )

Región preóptica en el Hipotálamo anterior

BHE

Neuronatermosensitiva

termostato

?

Retroalimentación T dependiente enla expresión de citoquinas pirógenas

PATOGÉNESIS

Mecanismo: mantenimiento de temperatura normal en ambiente FRIO.

Pirógenos exógenos

Pirógenos endógenos: IL1, IL6, FNTα, IFN β, IFN γ Lípidos producidos por otras células.

(PGE2)Dinarello CA, Cannon JG, Wolff SM: New concepts on the pathogenesis of fever. Rev Infect Dis 1988;10:168-189.Dode C, Andre M, Bienvenu T, et al: The enlarging clinical, genetic, and population spectrum of tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome. Arthritis Rheum2002;46:2181-2188.

CAUSASinfecciones bacterianas o virales enfermedades tipo gripe o resfriados ardores de garganta e infección de garganta por estreptococos dolores de oído (otitis media) gastroenteritis viral o gastroenteritis bacteriana bronquitis aguda mononucleosis infecciosa infecciones de las vías urinarias infecciones de las vías respiratorias superiores, como amigdalitis, faringitis o laringitis deshidratación medicamentos como antibióticos, antihistamínicos, barbitúricos y drogas para la presión sanguínea alta ocasionalmente, problemas más graves, como neumonía, apendicitis, tuberculosis (TB) y meningitis los bebés pueden tener fiebre cuando están demasiado abrigados en climas o ambientes cálidos enfermedad vascular del colágeno, enfermedades reumatoides y trastornos autoinmunes

oartritis reumatoide juvenil olupus eritema toso operiarteritis nudosa oSIDA e infección VIH aguda

enfermedad inflamatoria del intestino oenteritis regional ocolitis ulcerativa no específica

trastornos malignos (cancerosos) oleucemia oneuroblastoma oenfermedad de Hodgkin olinfoma no Hodgkin

Crocetti M, Moghbeli N, Serwint J: Fever phobia revisited: Have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics 2001;107:1241-1246.

FIEBRE - CONSIDERACIONES

Respuesta inflamatoria

Reproducción microbiana

Respuesta adaptativa

Consumo de Oxigeno

Producción de CO2

Gasto cardiaco

Insuficiencia cardiaca Enfermedad cardiaca Anemia crónica

Insuficiencia pulmonar Neumopatas

Inestabilidad metabólica Diabetes Errores innatos del metabolismo

6 m a 5 a: convulsiones febriles benignas

Epilepsia frecuencia elevada de convulsiones

asociadas a enfermedad febril

Kluger MJ, Kozak W, Conn C, et al: The adaptive value of fever. Infect Dis Clin North Am 1996;10:1-20.

Mackowiak PA, Boulant JA: Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22: 525-536.

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Es una primera fase de comienzo, que sucede con artralgias, mialgias, cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.

Se encuentra con escalofríos en un ascenso térmico.. Este período dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno se encuentran en la circulación.

PRODROMOS O DE PRAPERACION

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilización. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.

1.- aumenta el gasto cardíaco,

2.-frecuencia cardiaca

3.- Disminuye la vasoconstricción.

hiperventilación presente en esta fase, probablemente se deba al aumento de temperatura a nivel del centro respiratorio y también a la acumulación de CO2 en el centro respiratorio como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofríos. Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses dependiendo del proceso causante del síndrome febril.

ESTACIONARIO DE ESTADO DE BOCHORNO

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Defervescencia o declinación:

Luego del período de estado , la temperatura corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normo termia, desapareciendo el pirógeno de la circulación. Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor, la termólisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado, por lo tanto se produce sudoración.

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Definida por Peterdorf y Beeson en 1961:

1)fiebre de mas de 38˚ C en varias ocasiones; 2) duración superior de 2 semanas3)incapacidad de obtener el diagnostico después de una semana de estudio hospitalario. Aunque esta clasificacion ha resistido mas de 30 años,

Durack y Street han propuesto una nueva clasificación de la FOD: 1)"FOD clasica” 2)FOD nosocomial3)FOD neutropenica 4) FOD asociada a VIH.

Fiebre de origen desconocido

FIEBRE

Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado.

Conservándose los mecanismos del control de la temperatura.

Se conserva el ciclo circadiano de la misma.

HIPERTERMIA

Fallan los mecanismos de control de la temperatura.

La producción de calor excede a la pérdida de éste.

Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.

FIEBRE VS HIPERTERMIA

www.reeme.arizona.edu

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Pico febril único: no asociado a infección. Procedimientos, drogas, manipulación, infusión de productos

sanguíneos

Temperatura mayor a 41ºC: fiebre central, Hipertermia maligna Síndrome neuroléptico

maligno Golpe de calor

Tº menor a 36ºC: Sepsis Hipotermia Hipotiroidismo Abuso de antipiréticos

Cunha BA: The clinical significance of fever patterns. Infect Dis Clin North Am 1996;10:33-44.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fiebre intermitente

Fiebre héctica o séptica

Fiebre sostenida: variación menor a 0,5ºC/día

Fiebre remitente

Fiebre recurrente

Fiebre terciana

Fiebre cuartana

Fiebre bifásica (fiebre en joroba de camello)

Fiebre periódica

RELACIÓN CON OTROS DATOS

Frecuencia cardiaca: Taquicardia relativa

No infecciosa Toxina

Bradicardia relativa Infecciosas Reumatológicas en fase aguda

PREDICCIÓN DE SEVERIDAD DE INFECCIÓN POR MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA Y LA FRECUENCIA CARDIACA

1589 niños

Infecciones agudas

Grupos etáreos: 3m - 12m, 1 - 2a, 2 - 5ª, 5 – 12a.

Rangos de temperatura: Menor a 37ºC, 37 – 37,9ºC, 38 – 38,9ºC, Mayor a 39ºC.

54% infecciones respiratorias agudas 13% Enfermedades virales inespecíficas 9,9 a 14 latidos/minuto por cada ºC

Thompson M, Harnden A, Perera R, et al: Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child 94(5):361-365, 2009.

Inestabilidad hemodinámica.

Signos de hipoperfusión periférica .

Petequias u otras evidencias de sangrado

Insuficiencia respiratoria.

Signos meníngeos

Signos de abdomen agudo.

SIGNOS DE ALARMA

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA

DURACION DE LA FIEBRE

SIGNOS DE FOCALIZACION

Factores epidemiológicos. Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no. Contactos con personas enfermas. Ingestión de alimentos contaminados. Tratamientos u hospitalizaciones previas.

AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA

EXAMEN FISICO

Ictericia

Rash

Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.

Lesiones en piel, como celulitis etc

Presencia de soplos, (endocarditis)

Adventicios en los pulmones (neumonías)

Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,

Signos meníngeos (rigidez de nuca)

Portador de alguna prótesis o sondas

CONDUCTANo existe signo de alarma, ni

focalización. Manejo ambulatorio Tratamiento sintomático

RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL CAUSA

CONDUCTADURACION > 1 SEMANA

PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS Exámenes complementarios Referir a su medico tratante

SIGNOS DE ALARMAInestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales

SI

INGRESO A HOSPITALIZACION-

(UNIDAD DE CRITICOS O

INTENSIVOS)

NO

DURACION

< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA

FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico,

vías digestivas, sistema linfatico etc

NO

OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO

SI

TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE

A CONSULTA

NO

Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA,

SGOT/SGPT, TELE TORAX

REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0

HOSPITALIZACION

SOUBLETTE-CALLEJA 2007

ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO

NIVELES DE EVIDENCIA

Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III

Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III

NIVEL DE EVIDENCIA III. GRADO DE RECOMENDACIÓN C

Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre.

No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas.

CONSENSO PARA BAJAR LA TEMPERATURA NIVEL DE EVIDENCIA II RECOMENDACIÓN B .

Pacientes con hipertermia.

Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.

Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos.

Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación.

Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos.

APLICACION

Evidencia DISPONIBLE

Experiencia DEL PROFESIONAL

Preferencias del PACIENTE

DIAGNÓSTICO FINAL DE LACTANTES CON FIEBRE:

Categoría N° (%) Síndrome viral 450 (60.2) Meningitis aséptica 101 (13.5) Infección bacteriana seria 65 (8.7) GE no bacteriana 47 (6.3) Bronquiolitis 34 (4.6) Neumonía 28 (3.7) Otitis media 18 (3.4) Cistitis no bacteriana 3 (0.4) Varicela 1 (0.1)

APLICACIÓN MEDIDAS GENERALES

Mantener el ambiente fresco.Escasa cantidad de ropa.Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas.

MEDIDAS ESPECIFICAS

USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

MEDIOS FISICOS

Fluctuaciones de temperatura amplias

Episodios de hipotermia, escalofríos

Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias

coronarias patológicas

MEDIDAS ESPECIFICAS

USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

ANTIPIRETICOS

Caídas bruscas de temperatura

Sudoración

Hipotensión severa

Administración a periodo regular y frecuente Retirar al 3er día

FÁRMACOS MAS COMUNES

LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día.

EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día.

FÁRMACOS MAS COMUNES

Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)Naproxeno (250 mg cada 12 horas)

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE

POR NEOPLASIAS

FÁRMACOS MAS COMUNES

EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.

El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado.

FÁRMACOS MAS COMUNES

DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis).

CONSEJOS A LOS PADRES

La fiebre es una respuesta normal, casi siempre debida a infecciones, y usualmente sin repercusiones negativas

Se acompaña muy frecuentemente de hiporexia, adinamia y somnolencia

Puede durar lo que dura la enfermedad Es usualmente una defensa corporal No necesita ser tratada siempre Es más importante el estado general

que la temperatura corporal

Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra.

El hombre no tejió la trama de la vida;

él es sólo un hilo.

Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo.

Jefe indio Noah Sealth, 1855

GRACIAS