SE

Se caracteriza por la presencia de:

Proteinuria masiva (>3,5g/24h) único criterio imprescindible

Hipoproteinemia <6g/dl (hipoalbuminemia <2,5g/dl). Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Lipiduria, cilindruria, con o sin microhematuria. Edemas, ascitis, poliserositis, anasarca. Aumento de las alfa-2 y betaglobulinas. Hipercoagulabilidad. Tensión baja (ocasionalmente alta). Función renal conservada o no.

Tendencia a la oliguria. Anemia hipocrómica microcítica.

Síndrome nefrótico se utiliza para designar la pérdida masiva de proteínas.

Se denomina síndrome nefrótico a la combinación de proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edemas.

Es un complejo clínico que se caracteriza por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales.

Se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular (MBG) a las proteínas del plasma, que condiciona la pérdida de proteínas por orina.

Lesión glomerular

HIPROTEINEMIA

HIPOALBUMINEMIA

PRESIÓN ONCÓTICA PLASMA

VOL. PLASMATICO EFECTIVO

TONO SIMPATICO

RETENCION DE H2O y SAL

permeabilidad

PROTEINURIA

EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

ADH

Trasudación capilar de líquido plasmática

EDEMA

Estimulación de síntesis hepática

HIPERLIPIDEMIA

LIPIDURIA

Forma de presentación más frecuente de las nefropatías glomerulares (30% de los casos). Las complicaciones que suelen presentarse son: edemas, reducción del filtrado glomerular por debajo de 50ml/min, proteinuria >5g/día, hipoalbuminemia severa <2g/dl e hiperlipidemia superior al valor basal.

EDEMAS:

Generalmente son blandos y dejan fóvea. Desde ligeros edemas en párpados o en miembros inferiores hasta Anasarca. Mala absorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo. Aparecen en zonas de tejido laxo (párpados) y zonas declives. Son aparentes cuando la retención de líquidos alcanza los 2 litros. Puede acompañarse de: derrame pleural, peritoneal o pericárdico, llegando a veces al grado de anasarca.

INSUFICIENCIA RENAL:

Necrosis tubular espontánea. Necrosis tubular inducida diuréticos, AINEs, IECAs. Obstrucción intratubular por precipitación de proteínas. Compresión extratubular por edema intersticial. Nefritis intersticial inmunoalérgica por drogas.

TROMBOEMBOLISMO:

Debido a la hipercoagulabilidad tendencia a la trombosis vascular. Incidencia del 50% Se presenta trombosis de vena renal en el 30% de los casos. Cursa con dolor lumbar, hematuria, proteinuria y a veces, un deterioro del funcionalismo renal. Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar, incidencia del 4-8% de los casos.

INFECCIONES:

Susceptibilidad a la infección. Hipogammaglobulinemia, sobre todo IgG y a veces IgA. La IgM puede estar incrementada. Linfopenia y linfocitos disfuncionantes ante estímulos. Descenso del factor B de la vía alterna del complemento. El edema de la pared intestinal favorece la traslocación bacteriana. Infecciones mas frecuentes perinotinis espontánea por neumococo, neumonías y meningitis. Gérmenes más comunesstreptococcus spp, haemophilus spp, klebsiella spp; en inmunosuprimidos: sarampión, herpes, CMV.

TUBULOPATIAS:

Resultado de la acción de la proteinuria sobre los túbulos y de la pérdida de metales por la orina, con aparición del síndrome de Fanconi: Glucosuria Fofaturia Aminoaciduria Hipouricemia Pérdidas de potasio Pérdida de bicarbonato.

*Es más frecuente en la glomeruloesclerosis segmentaria y focal.

HIPERLIPIDEMIA Y LIPIDURIA:

debida al aumento de la síntesis de proteínas en el hígado, descenso del catabolismo de apolipoproteína B y disminución de la lipoproteinlipasa. Hay aumento del colesterol y triglicéridos con aumento de LDL y VLDL, puede haber descenso de HDL. Mayor riesgo de ateroesclerosis IAM, ACV La hiperlipidemia condiciona la aparición de lipiduria en forma de cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y células epiteliales cargadas de lípidos (Cruz de Malta).

ALTERACIONES CUTÁNEAS:

Palidez cutánea por el edema y anemia asociados. Fragilidad cutánea del pelo y las uñas; se pueden ver las bandas de Muehrcke (blancas), de disposición transversal.

DISMINUCIÓN DE PROTEÍNAS ENDÓGENAS: Muchas proteínas que transportan en sangre iones, vitaminas u hormonas se pierden por la orina, condicionando déficits de las sustancias trasportadas.

Si se identifica la enfermedad causante, la biopsia renal no estaría indicada.

En el adulto, cuando los datos analíticos no revelan una causa clara del síndrome nefrótico.

En el niño, cuando ya ha sido tratado con esteroides y ha mostrado ser corticorresistente, con recidivas frecuentes o presentan hipocomplementemia.

Sospecha de amiloidosis renal, con negatividad para amiloide en biopsias de grasa y rectal.

Casos de Diabetes en los que la evolución no sea típica: ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, HTA de inicio reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de una enfermedad renal intercurrente.

Si es posible, se intentará corregir la causa. Reposo y restricción de sal y líquidos. Dieta Normoproteica (1g/kg/día) sin sal. Aporte calórico 35Kcal/Kg/día. Diuréticos Vigilar signos de depleción de volumen (Creatinina, Urea, entre otros) Control de presión arterial y dislipidemia. Profilaxis de tromboembolismos.

Figura 1. Biopsia de un hombre de 16 años de edad con síndrome nefrótico y diagnóstico de CGM. Observe una celularidad del penacho y aspecto general del glomérulo dentro de límites normales. La inmunofluorescencia fue negativa. (H&E, X400).

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS (ECM)

ETIOLOGIA

IDIOPATICO

Infancia (70-80%)

<16 años

(15-20%)

>16 años (20%)

SECUNDARIO

- Linfoma de Hodgkin

-Carcinoma renal

- Nefritis intersticial inducida

(AINE, Rifampicina)

ANATOMIA PATOLOGICA

- Discreto aumento de la

celularidad

- Borramiento o adhesión difusa de los podocitos

al epitelio

- Glomérulos normales sin

depósitos de Ig ni C3

CLINICA Y LAB

- Hematuria microscopica

(20%)

-Proteinuria selectiva

(albumina)

-Casi nunca hay fracaso de la

función renal.

DX

- Proteinuria selectiva albumina

- Disminución de IgG y

aumento de IgM en sangre

- Puede haber aumento de

IgE

TTO

Glucocorticoides al

menos por 8

semanas.

High-power view of focal and segmental glomerulosclerosis (PAS stain), seen as a mass of scarred, obliterated capillary lumens with accumulations of matrix material, that has replaced a portion of the glomerulus. (Courtesy of Dr. H. Rennke, Department of Pathology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts.)

GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GSFS)

ETIOLOGIA

- Idiopática.

-Puede evolucionar de una enf. De

cambios mínimos o una nefropatía por

IgA.

-asociado a: adictos a heroína, VIH, rechazo a injerto renal, riñón

único, radiación.

ANATOMIA PATOLOGICA

- Colapso capilar segmentario de

menos de la mitad de los glomérulos con atrapamiento

de material hialino amorfo.

-MBG muestra borrosidad de los

podocitos.

CLINICA Y LAB

- Proteinuria no selectiva.

- Hematuria y Leucocituria.

- Fracaso de función renal HTA,

disminución en filtración

glomerular.

- Evoluciona a IRC.

TTO

Corticoides + CFM.

-Recidiva en el

trasplante

Nefropatía membranosa. A. engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular. B. diagrama esquematico que ilustra los depósitos sibepiteliales, emborronamiento de los pedicelios y la presencia de espinas de materail de la membrana basal entre los depósitos inmunitarios.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

ETIOLOGIA

- La causa más común es el síndrome

nefrótico idiopático adulto.

- Asociado a: Neoplasias, infecciones,

enfermedades sistémicas (LES, AR,

sarcoidosis, DM).

ANATOMIA PATOLOGICA

- Engrosamiento difuso de la

membrana basal glomerular con proyecciones

subepitelialres (Espigas) alrededor

de los depósitos inmunitarios.

- Deposito uniforme de IgG, C3, C5b y c9 en la cara externa del

capilar glomerular.

CLINICA Y LAB

- Síndrome nefrótico en 80% de los casos.

- TA, FG y sedimento urinario normales al

principio.

- TVR en el 50%.

- Disminución lenta de la filtración

glomerular en el 10-30% de los casos.

- Proteinuria no selectiva >5g/dl a los 3 años del Dx.

TTO

- Solo TTO sintomático

- En mal pronostico

dar: corticoides

+CFM

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

- Proliferación difusa de las

células mesangiales e

infiltración de los glomérulos por

macrófagos.

- Aumento de la matriz mesangial y engrosamiento y repliegue de la membrana basal

glomerular.

PATRONES INMUNOFLUORE

SCENCIA

-tipo 1

depósitos inmunitarios

subendoteliales y mesangiales: C3,

IgG o IgM.

- tipo2

depósitos intramembranosos densos: poca o

ninguna Ig y factor nefrítico

C3.

CLINICA Y LAB

- Combinación de rasgos nefríticos y nefróticos.

-disminución de filtración glomerularIRC

-proteinuria, hematuria, HTA, a veces TVR.

- asociaciones: LES, rechazo transplante renal, nefritis por cortocircuito

AV, endocarditis, leucemia, linfoma,

cirrosis, sarcoidosis.

TTO -

Antiagregantes (heparina,

ASA, dipiridamol

)

-CFM

-corticoides trasnplante

renal produce recidiva.

Se sospecha en niños que no responden a esteroides, por ser esta la segunda causa más común de dicho grupo etario. Progresa a IRC. Hay proteinuria selectiva de Albumina y proliferación de células mesangiales. Depósitos inmunológicos en inmunofluorescencia: c3, IgG, IgM con compromiso difuso glomerular.

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL

- Inflamación crónica del glomérulo.

- proteinuria, hematuria, HTA.

- Efecto variable sobre la filtración

glomerular.

ANATOMIA PATOLOGICA

-Aumento difuso de la celularidad del glomérulo,

por proliferación de células

mesangiales y endoteliales.

- Infiltración por monocitos.

INMUNOFLUORESCENCIA

- Puede haber o no depósitos de IgA, IgG,

IgM, complemento (C3).

ETIOLOGIA

- Formas atípicas de ECM y GSFS.

- Variantes leves o en fase de

resolución de las glomerulopatías

por inmunocomplejos

o pauci-inmunitarias y

GNRP

Evoluciona rápido. Las principales causas no son glomerulares sino túbulo-intersticiales: analgésicos, quemaduras, deshidratación, intoxicaciones, fármacos, entre otros. Presencia de “semilunas glomerulares” (proliferación de células epiteliales de la capsula de Bowman). Llamada “glomerulonefritis semilunar”. También es llamada “glomerulonefritis pauci-inmune”

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)

ETIOLOGIA

- Desencadenada por

vapores de

Hidrocarburos,

humo de cigarrillo, infecciones virales y bacteriana

s y tumores.

ANATOMIA PATOLOGICA

- Proliferación de células epiteliales

parietales de capsula de Bowman

con formación de medias lunas e infiltración de

linfocitos y monocitos en estas.

-Glomérulos con proliferación celular

endocapilar, necrosis focal y segmentaria del

ovillo capilar.

-Depósitos de fibrina en las medias

lunas en casos avanzados.

CLINICA

- De carácter subagudo.

-curso rápido hacia la IR.

-Cursa con oliguria o

anuria.

-Algunos casos están

precedidos por síntomas respiratorios.

INMUNOFLUORESCENCIA

-Tipo1Ac anti-MBG, sin hemorragia pulmonar. Depósitos lineales de Ig y c3 en

la MBG y menos frecuente en túbulos.

-Tipo2enf. De complejos inmunes: depósitos granulares

de complejos inmunes circulantes

en la MBG.

- Tipo3patogenesis desconocida; ausencia de

depósitos, llamada: GN pauci-inmune; se

asocia con ANCAS.

MECANISMO

1. Formación in situ de complejos inmunes por AC dirigidos contra

antígenos de MBG

2. Formación de complejos

inmunes en asas capilares de los

glomérulos.

3. Reacción de hipersensibilidad

por linfocitos, macrófagos y

citoquinas con presencia de

ANCAS en el suero del paciente