Síndrome metabólico y prevención de enfermedad cardiovascular Josep Vidal Hospital Clínic...

Síndrome Síndrome metabólicometabólico

y y prevención de prevención de

enfermedad enfermedad

cardiovascularcardiovascular Josep Vidal Josep Vidal Hospital Clínic Universitari BarcelonaHospital Clínic Universitari Barcelona

(un diagnóstico en crisis)(un diagnóstico en crisis)

1923 1923 Kylin Kylin Asociación hipertensión, hiperglucemia, hiperuricemiaAsociación hipertensión, hiperglucemia, hiperuricemia

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico


1955 1955 VagueVagueObesidad central más elementos RCV que periféricaObesidad central más elementos RCV que periférica




1980 1980 ReavenReavenSíndrome X:Síndrome X: resistencia a la insulina, alteración resistencia a la insulina, alteración

tolerancia a tolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, colesterol HDL la glucosa, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, hipertensiónbajo, hipertensión




1980 1980 ReavenReavenSíndrome X: Síndrome X: resistencia a la insulina, alteración resistencia a la insulina, alteración


1980-19991980-1999Distintos elementos añadidos al conceptoDistintos elementos añadidos al conceptoCambios cualitativos lípidos, disfunción endotelial, Cambios cualitativos lípidos, disfunción endotelial,

estado estado procoagulante, inflamación …procoagulante, inflamación …




1980 1980 ReavenReavenSíndrome X: Síndrome X: resistencia a la insulina, alteración resistencia a la insulina, alteración


1980-19991980-1999Distintos elementos añadidos al conceptoDistintos elementos añadidos al conceptoCambios cualitativos lípidos, disfunción endotelial, Cambios cualitativos lípidos, disfunción endotelial,

estado estado procoagulante, inflamación …procoagulante, inflamación …

1999-actual1999-actualDefiniciones de SM OMS, ATPIII, EGIR, ACE, Definiciones de SM OMS, ATPIII, EGIR, ACE,

IDFIDF


7

Tres o más de los Tres o más de los siguientes:siguientes:

• Obesidad abdominalObesidad abdominal• Cintura Cintura >> 102 cm en 102 cm en

hombreshombres• Cintura Cintura >> 88 cm en 88 cm en

mujeresmujeres

• GlucemiaGlucemia plasmática en plasmática en ayunas ayunas >> 110 mg/dl 110 mg/dl

• Tensión arterialTensión arterial >> 130 / 85 130 / 85 mmHgmmHg

• TriglicéridosTriglicéridos >> 150 mg/dl 150 mg/dl• HDL-colesterolHDL-colesterol

• < 40 mg/dl en hombres< 40 mg/dl en hombres• < 50 mg/dl en mujeres< 50 mg/dl en mujeres

OMS OMS (1999)(1999)

Resistencia a la insulina (<cuartil Resistencia a la insulina (<cuartil inferior de la población control), inferior de la población control),

y/oy/o Glucemia plasmática en ayunas Glucemia plasmática en ayunas >>

110 mg/dl y/o glucèmia a les 2h de 110 mg/dl y/o glucèmia a les 2h de una SOG > 140 mg/dluna SOG > 140 mg/dlCon 2 ó más de los siguientes:Con 2 ó más de los siguientes:

TATAS S >> 140 y/o TAD 140 y/o TAD >> 90 90 mmHgmmHg

TriglicéridosTriglicéridos >> 150 mg/dl 150 mg/dl y/oy/o HDL-colesterolHDL-colesterol < 35 mg/dl en < 35 mg/dl en hombres o < 39 mg/dl en hombres o < 39 mg/dl en mujeres. mujeres.

WHRWHR>0.9 H o 0.85 M y/o >0.9 H o 0.85 M y/o IMCIMC > > 30 kg/m30 kg/m22

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria.EUA.EUA>>2020g/g/min o cociente alb/crea > 20 min o cociente alb/crea > 20 mg/gmg/g

DefiniciónDefiniciónNCEP NCEP (2001)(2001)

8

• Obesidad abdominal*Obesidad abdominal*• Cintura Cintura >> 94 cm en hombres 94 cm en hombres• Cintura Cintura >> 80 cm en mujeres 80 cm en mujeres

Más 2 de los siguientes:Más 2 de los siguientes:• Glucemia plasmática en Glucemia plasmática en

ayunas ayunas >> 100 mg/dl 100 mg/dl o ttoo tto• Tensión arterial Tensión arterial >> 130/85 130/85

mmHg mmHg o ttoo tto• Triglicéridos Triglicéridos >> 150 mg/dl 150 mg/dl o o

ttotto• HDL-colesterol HDL-colesterol o ttoo tto

• < 40 mg/dl en hombres< 40 mg/dl en hombres• < 50 mg/dl en mujeres< 50 mg/dl en mujeres

* variable según etnia* variable según etnia

IDF IDF (2005)(2005)

DefiniciónDefinición

Tres o más de los siguientes:Tres o más de los siguientes:• Obesidad abdominalObesidad abdominal

• Cintura Cintura >> 102 cm en 102 cm en hombreshombres

• Cintura Cintura >> 88 cm en mujeres 88 cm en mujeres

• Glucemia plasmática en Glucemia plasmática en ayunas ayunas >> 100 mg/dl o tto 100 mg/dl o tto

• Tensión arterial Tensión arterial >> 130/85 130/85 mmHg mmHg o ttoo tto

• Triglicéridos Triglicéridos >> 150 mg/dl 150 mg/dl o o tto*tto*

• HDL-colesterol HDL-colesterol • < 40 mg/dl en hombres< 40 mg/dl en hombres• < 50 mg/dl en mujeres< 50 mg/dl en mujeres

* Fibrato o Ac nicotínico* Fibrato o Ac nicotínico

NCEP NCEP (2005)(2005)


Síndrome metabólicoSíndrome metabólicoConceptoConcepto

GlucemiaGlucemiaelevadaelevada

LDL-CLDL-Celevadoelevado

HDL-CHDL-Cbajobajo

Triglic.Triglic.elevadoselevados

TASTASelevadaelevada

EdadEdad TabacoTabaco Sexo MSexo M Hª fam +Hª fam +

Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

Obesidad centralObesidad central

Mejoría Mejoría sincrónica FRCV sincrónica FRCV con cambios en con cambios en estilo de vidaestilo de vida

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

40-49 50-59 60-69 40-49 50-59 60-69

Pre

vale

ncia

(%

po

bla

ció

n)

ATPIII

IDF

Edad (años)

Adams S. Diabetes Care 2005

La La prevalenciaprevalencia de SM según de SM según criterios utilizadoscriterios utilizados

Varones Mujeres

Estados UnidosEstados Unidos

Síndrome metabólicoSíndrome metabólicoEl problemaEl problema





Olvida otros Olvida otros marcadores de marcadores de acuerdo con acuerdo con base base fisiopatológicafisiopatológicaSu valor Su valor

como como diagnóstico diagnóstico sobrepasa al sobrepasa al conceptoconcepto

Circulation, 25 octubre 2005

En contra:En contra:

Diabetes Care, septiembre 2005

A favor:A favor:

The Metabolic Syndrome Still LivesThe Metabolic Syndrome Still LivesGrundy, Clin Chemistry Grundy, Clin Chemistry

20052005

The Metab. Syndrome: Riquescat The Metab. Syndrome: Riquescat in Pacein Pace

Reaven, Clin Chemistry Reaven, Clin Chemistry 20052005

Síndrome metabólicoSíndrome metabólicoRelación con enfermedad cardiovascularRelación con enfermedad cardiovascular



Prevención 1Prevención 1ariaaria En ausencia DM 2En ausencia DM 2 En presencia DM 2En presencia DM 2

Prevención 2Prevención 2ariaaria

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Edad Edad, LDL,tabaco

Edad Edad, LDL,tabaco

Riesg

o rela

tivo E

CV

Relación:Relación: SM NCEP-ATPIIISM NCEP-ATPIIIEventos CV ocurridos antes de 1-1-200Eventos CV ocurridos antes de 1-1-200

Dekker JM, Circulation 2005Dekker JM, Circulation 2005

HombresHombres MujeresMujeres

Hoorn StudyHoorn Studyn=615 H y 749 mujeres, no DM ni ECV en 1989-90n=615 H y 749 mujeres, no DM ni ECV en 1989-90


Hoorn StudyHoorn StudySM y tipo de eventosSM y tipo de eventos

Dekker JM, Circulation 2005Dekker JM, Circulation 2005

0

1

2

3

4

5

Cualquiercausamuerte

ECV fatal ECV nofatal

ECV fatalo no fatal


ECV fatal ECV nofatal

ECV fatalo no fatal

Riesg

o rela

tivo

HombresHombres MujeresMujeres


0

5

10

15

20

25

30

Todos TGN GBA/TDG DM2

Pre

vala

ncia

enfe

rmedad

coro

naria (%

) Estudio BotniaEstudio Botnia

Prevalencia Enf coronaria según tolerancia a glucosaPrevalencia Enf coronaria según tolerancia a glucosa

Si SMSi SM No SMNo SM

Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001.Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001.

N=3928N=3928 N=1808N=1808 N=685N=685 N=1430N=1430

Criterios OMSCriterios OMS


GISSI Prevenzione GISSI Prevenzione TrialTrial

n=11.323 pacientes, IAM<3 m, seguimiento 3,5 añosn=11.323 pacientes, IAM<3 m, seguimiento 3,5 años

Levantesi G, Am J Cardiol 2005Levantesi G, Am J Cardiol 2005

0

1

2

3


ECV Hospit porICC

DM2 Cualquiercausamuerte

ECV Hospit porICC

DM2

Riesg

o rela

tivo

No diabéticosNo diabéticos DiabéticosDiabéticos


Criterios ATPIIICriterios ATPIII

Saely, J Clin Endocrinol Metab 2005Saely, J Clin Endocrinol Metab 2005

Población austríacaPoblación austríacan=750, coronarogria por EC establecida o sospechan=750, coronarogria por EC establecida o sospecha

Seguimiento 2,3 Seguimiento 2,3 0,4 años 0,4 años

TodosTodos

MujeresMujeres

HombresHombres

No DiabetesNo Diabetes

DiabetesDiabetes

0.10.1 0.10.1 1010 100100

RR 5,03RR 5,03

RR 2.45RR 2.45

RR 2.37RR 2.37

RR 4.51RR 4.51

RR 2,74RR 2,74


SM no

SM si

Riesgo relativo por SMRiesgo relativo por SMCriterios ATPIII






DM >SMDM >SM

Rie

sg

o r

ela

tivo

Prevención 1aria

Estudio HOORN Estudio HOORN Dekker JM, Circulation 2005Dekker JM, Circulation 2005






DM

Prevención 2aria

SM

no DM/noSM

Estudio WISEEstudio WISEMarroquin, Circulation 2004 Marroquin, Circulation 2004 DM >SMDM >SM

DM >SMDM >SM

http://circ.ahajournals.org/content/vol109/issue6/images/large/8FF3.jpeg






Olvida otros Olvida otros marcadores de marcadores de acuerdo con base acuerdo con base fisiopatológicafisiopatológica

Su valor Su valor como como diagnóstico diagnóstico sobrepasa al sobrepasa al conceptoconcepto

¿Mejor predicción ¿Mejor predicción ECV que con ECV que con

ecuación Framingham?ecuación Framingham?

Proteína C Proteína C reactivareactiva

ProblemasProblemas

Efecto valorar PCR Efecto valorar PCR sobre la relación SM-ECV sobre la relación SM-ECV (Prevención (Prevención

11ariaaria))

Ridker PM. Ridker PM. Circulation, June 04Circulation, June 04

Proteína C Proteína C reactivareactiva

Stern MP, Diabetes Care 2004Stern MP, Diabetes Care 2004

SensibilidadSensibilidad Falsos positivosFalsos positivosSd. MetabólicoSd. Metabólico

San Antonio Heart Study, n= 2570, follow up 7.5 ySan Antonio Heart Study, n= 2570, follow up 7.5 y

Sd MetabólicoSd MetabólicoObesidadObesidad

Tensión arterialTensión arterialTriglicéridosTriglicéridos

Colesterol HDLColesterol HDLGlucemia en ayunasGlucemia en ayunas

Ecua. Framingham Ecua. Framingham EdadEdad

GéneroGéneroColesterol totalColesterol total

TabaquismoTabaquismoColesterol HDLColesterol HDL

Tensión arterial sistólicaTensión arterial sistólicaDiabetes (0-1)Diabetes (0-1)

67,3%67,3% 34,2%34,2%

FraminghamFramingham fijado a 34,2%fijado a 34,2%

FraminghamFramingham fijado a 67,3%fijado a 67,3% 20,0%20,0%81,4%81,4%

Dic

otó

mic

oD

icotó

mic

o Pon

dera

do

Pon

dera

do

¿Mejor predicción ECV que con ¿Mejor predicción ECV que con ecuación Framingham?ecuación Framingham?

TratamientoTratamiento

FenotípicoFenotípico

Obesidad centralObesidad central(circumferencia (circumferencia cintura elevado)cintura elevado)

Distribución Distribución grasa grasa

corporalcorporal

G. visceralG. visceral

G. G. subcutáneasubcutánea

MolecularMolecular

Resistencia Resistencia aa

insulinainsulina

InflamaciónInflamación

No tto selectivoNo tto selectivo

No No hoy por hoyhoy por hoy


Tratamiento Sd. Metabólico Tratamiento Sd. Metabólico




HDL-CHDL-Cbajobajo





Obesidad central Obesidad central 5-10% peso corporal5-10% peso corporal

Mejoría Mejoría sincrónica FRCV sincrónica FRCV con cambios en con cambios en estilo de vidaestilo de vida

Estilo de vida y Sd. MetabólicoEstilo de vida y Sd. MetabólicoDiabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention ProgramSujetos con TDG, 3 años seguimientoSujetos con TDG, 3 años seguimiento

00

-2-2

-4-4

-6-6

-8-8

Cam

bio

de p

eso (

kg

)C

am

bio

de p

eso (

kg

)

00 66 1818 30301212 42422424 3636 4848

Tiempo (meses)Tiempo (meses)Knowler et al, N Eng J Med 2002;346:393-403Knowler et al, N Eng J Med 2002;346:393-403

PlaceboPlacebo MetforminaMetformina Estilo de vidaEstilo de vida

Cambio peso corporalCambio peso corporal

DPP Study Group, Ann Int Med 2005 DPP Study Group, Ann Int Med 2005

Estilo de vida y Sd. MetabólicoEstilo de vida y Sd. MetabólicoDiabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention Program

Resolución SM Resolución SM por grupo tto por grupo tto

-40

-30

-20

-10

0

Placebo Metf Est vida

% pa

ciente

s

P<0.001P<0.001

Pérdida Pérdida moderada de moderada de peso:peso:

DM2DM2

IRIIRI

HDL-Colest.HDL-Colest.

LDL-Colest.LDL-Colest.

TrigliceridoTriglicerido

ss

TASTAS

TADTAD

Señales periféricasSeñales periféricasLeptinaLeptinaInsulinaInsulina

IngestaIngesta

Gasto Gasto energéticoenergético

BalanceBalanceEnergéticoEnergético

SibutraminaSibutramina

OrlistatOrlistat

Fàrmacos tratamiento obesidad Fàrmacos tratamiento obesidad

Señales Señales centralescentrales

RimonabantRimonabant

- 60- 60

- 50- 50

- 40- 40

- 30- 30

- 20- 20

- 10- 10

00

- 21%- 21%

- 53%- 53%

p<0.001p<0.001

- 21%- 21%

- 51%- 51%

p<0.001p<0.001

Red

ucti

on

in

meta

bolic s

yn

dro

me (

%)

Red

ucti

on

in

meta

bolic s

yn

dro

me (

%)

PlaceboPlacebo Rimonabant 20 mgRimonabant 20 mg

ITTITT

- 7.9%- 7.9%

- 39%- 39%

p<0.001p<0.001

Estudio 1Estudio 1 Estudio 2Estudio 2 Estudio 3Estudio 3

Fármacos obesidad y Sindrome MetabolicoFármacos obesidad y Sindrome Metabolico

RimonabantRimonabant- tras 12 m de tratamiento-- tras 12 m de tratamiento-

Tratamiento Sd. Metabólico Tratamiento Sd. Metabólico




HDL-CHDL-Cbajobajo





Obesidad Obesidad 5-10% peso corporal5-10% peso corporal

??

Tratamiento Sd. Metabólico Tratamiento Sd. Metabólico Los problemasLos problemas





Pudiera obviarse Pudiera obviarse cambio EV en cambio EV en quien también quien también precisaprecisa

Puede llevar a Puede llevar a no tratar no tratar adecuadamente adecuadamente FRCV muy FRCV muy importantesimportantes

¿Los cambios ¿Los cambios en EV no en EV no eran ya eran ya parte del parte del tratamiento tratamiento de FRCV?de FRCV?

Recomendaciones AHA Recomendaciones AHA 05’05’Síndrome Síndrome

metabólicometabólico

Calcular riesgo Calcular riesgo ecuación Framinghamecuación Framingham

Bajo riesgoBajo riesgo(<10% a 10 a)(<10% a 10 a)

Riesgo MedioRiesgo Medio(10 a 20%)(10 a 20%)

Alto riesgoAlto riesgo(>20% a 10 a)(>20% a 10 a)

Objetivos de tto según riesgo calculadoObjetivos de tto según riesgo calculado

TabacoTabacoHTAHTA

TAS/TADTAS/TAD>130/85>130/85

Tg>150Tg>150HDL<40HDL<40

Diabetes Diabetes tipo 2tipo 2

Gluc >100Gluc >100


Cambios Cambios estilo de vidaestilo de vida

The metabolic syndrome: Modify root causes,

Treat risk factors




Distribución Distribución grasa grasa

corporalcorporal

G. visceralG. visceral

G. G. subcutáneasubcutánea

MolecularMolecular

Resistencia Resistencia aa

insulinainsulina

InflamaciónInflamación


No tto selectivoNo tto selectivo





Diabetes Diabetes

tipo 2tipo 2

HTAHTA

Gluc >100Gluc >100

TAS/TADTAS/TAD>130/85>130/85

Tg>150Tg>150HDL<40HDL<40

+ otros FRCV+ otros FRCV

Tratamiento Sd. Metabólico Tratamiento Sd. Metabólico Los problemasLos problemas





Pudiera obviarse Pudiera obviarse cambio EV en cambio EV en quien también quien también precisaprecisa

Puede llevar a Puede llevar a no tratar no tratar adecuadamente adecuadamente FRCV muy FRCV muy importantesimportantes

¿Los cambios ¿Los cambios en EV no en EV no eran ya eran ya parte del parte del tratamiento tratamiento de FRCV?de FRCV?Parecería que hay margen para

mejorar la tasa de recomendaciones sobre

cambios en EV

• El concepto de El concepto de Sd. MetabólicoSd. Metabólico es útil para la identificación de es útil para la identificación de pacientes con riesgo CV y para pacientes con riesgo CV y para subrayar la importancia del estilo subrayar la importancia del estilo de vida de vida (especialmente en relación (especialmente en relación con la obesidad central)con la obesidad central) en la en la prevención y tratamiento de la prevención y tratamiento de la ECVECV

ResumenResumen

• A pesar de ello no debe A pesar de ello no debe sobrevalorarse el diagnóstico:sobrevalorarse el diagnóstico:

• Es Es necesaria una mejor definiciónnecesaria una mejor definición del SM del SM

• Equilibrando facilidad en el diagnóstico con Equilibrando facilidad en el diagnóstico con utilidad clínicautilidad clínica

• NoNo debe considerarse un debe considerarse un equivalente de ECV equivalente de ECV ni sustituir a otras escalas de estimación de ni sustituir a otras escalas de estimación de RCVRCV

• NoNo debe hacernos debe hacernos olvidarolvidar de que el de que el tratamiento farmacológico de los FRCV tratamiento farmacológico de los FRCV establecidosestablecidos es una prioridad. es una prioridad.

ResumenResumen

Gracias por su atención

Síndrome metabólico y prevención de enfermedad cardiovascular Josep Vidal Hospital Clínic...

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