Sndrome de Hipertensin PortalDra . Mildred FuenmayorGastroenterlogo- InternistaUNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

Sndrome de Hipertensin PortalSISTEMA PORTAVena Porta

Sndrome de Hipertensin PortalEl tronco de la Vena porta se extiendeLongitud: 5 a 8 centmetros Dimetro 8 a 10 milmetrosNace detrs del cuello del pncreas, aproximadamente 2da vrtebra lumbarCabeza del pncreas al hilio Heptico

Sndrome de Hipertensin PortalEl sistema porta no es absolutamente cerradoComunica con redes venosas tributarias de la Vena cavaANASTOMOSIS DE LA VENA PORTAPrincipales anastomosis Sistema porta Sistema venoso Anastomosis UmbilicalesAnastomosis EsofgicasAnastomosis RectalesAnastomosis Peritoneales

Sndrome de Hipertensin PortalAnastomosis Esofgicas (Pedculo portocava superior)Formado colaterales ascendentesANASTOMOSIS DE LA VENA PORTA Vena coronaria estomquica y venas gstricas cortas Drenan Vena cigos (Producen vrices esofgicas y esfago-gstricas)

Sndrome de Hipertensin PortalAnastomosis Rectales (Pedculo portocava inferior)Formado colaterales descendentesANASTOMOSIS DE LA VENA PORTA Vena mesentrica inferior y plexo hemorroidalDrenan Vena cava Inferior (Producen hemorroides y varices ectpicas)

Sndrome de Hipertensin PortalAnastomosis Mesentricas (Sistema de Retzius o Pedculo posterior) Colaterales posterioresANASTOMOSIS DE LA VENA PORTAVenas retroperitonealesDrenan Venas Renales y cava Inferior

Sndrome de Hipertensin PortalAnastomosis umbilicalVenas umbilicales, paraumbilicales y canal de ArancioANASTOMOSIS DE LA VENA PORTA Drenan Vena cava Inferior

(Produce Red Venosa Colateral)

Sndrome de Hipertensin PortalEs una condicin patolgica que se origina por el incremento de la presin hidrosttica intravascular en el Sistema PortalConjunto de signos y sntomas que se presentan como consecuencia de la persistencia de una presin portal por encima del normal

Sndrome de Hipertensin PortalPresin Portal Normal 5-10mmhgHipertensin Portal: Elevacin por encima 10 mmHg Se expresa Clnicamente a partir de los 12 mmHg

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Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaPREHEPTICA

Trombosis del eje espleno-portal (ms frecuente en nios)Recin nacidos con Onfalitis, Post traumticas, IdiopticasManipulacin Inadecuada de vasos UmbilicalesEstados de HipercoagulabilidadCavernomatosis de la Vena PortaTrombosis de la vena EsplnicaTrombosis segmentaria por pancreatitis crnica, alcohlica, post traumtica o Compresin Tumoral Fistulas aorto-esplnicasSndrome de hiperflujo por esplenomegalia gigante

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaPREHEPTICA

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaHeptica o Intraheptica (> prevalncia adultos)Presinusoidal (Vena Porta y sus Ramificaciones)

EquistosomiasisSarcoidosisTuberculosisCirrosis Biliar Primaria( Iniciales)Fibrosis Portal Secundaria de SymmerFibrosis Heptica IdiopticaFibrosis Portal congnitaEnfermedad de Wilson

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaHeptica o Intraheptica (> prevalncia adultos)

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaHeptica o Intraheptica (> prevalncia adultos)Sinusoidal(Ms Frecuente)

Cirrosis AlcohlicaCirrosis Post InfecciosaCirrosis heptica InfantilHepatitis AlcohlicaHepatitis Aguda Viral y Medicamentosa

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaHeptica o Intraheptica (> prevalncia adultos)Postsinusoidal(Vnulas hepticas terminales)

Enfermedad heptica venoclusiva por lupus, Irradiacin, Quimioterapia, Trasplante de medula sea o Txicos

Sndrome de Hipertensin PortalEtiologaPostheptica(Obstruccin de venas suprahepaticas, cava inferior o ambas)

Trombosis de venas suprahepticasTrombosis de la vena cava inferiorSndrome Budd- ChiariInsuficiencia Cardiaca CongestivaPericarditis constrictivasMiocardiopatasMembranas congnitas

Sndrome de Hipertensin PortalFisiopatologa

Sndrome de Hipertensin PortalFisiopatologaFlujoRetencin de Agua y Na.

Sndrome de Hipertensin PortalFisiopatologaResistenciaC. Mecnico

Sndrome de Hipertensin PortalFisiopatologa

Sndrome de Hipertensin PortalHipertensin PortalManifestaciones Clnicas

Sndrome de Hipertensin PortalHemorragia Digestiva : V. Esofgicas, Gstricas o Ectpicas

Sndrome de Hipertensin PortalDerivan parte del flujo portal a circulacin sistmicaFormacin colaterales portosistmicas Presin eje venoso portalV. Cava superior Cava InferiorGstricas - V. Esofgicas

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Sndrome de Hipertensin PortalLos Factores Riesgo de muertePuntuacin de ChildInestabilidad hemodinmica Resangrado precoz en los primeros 5 dasHemorragia Digestiva : V. Esofgicas, Gstricas o Ectpicas Factores predictores Riesgo de sangrado Tamao de las vrices Presencia de signos rojos Severidad de la disfuncin heptica

Sndrome de Hipertensin PortalHemorragia Digestiva : V. Esofgicas, Gstricas o Ectpicas Factores asociados a resangrado temprano

Hemorragia de vrices gstricas

Sangrado activo

Bajos niveles de albmina

Insuficiencia renal

HVPG>20mmHg

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Sndrome de Hipertensin PortalHemorragia Digestiva : V. Esofgicas, Gstricas o Ectpicas Prevalencia de varices esofgicas es muy alta Pesente 40% pacientes con cirrosis heptica CompensadaEn el 60% de los cirrticos descompensadosIncidencia de sangrado variceal : 25% a los dos aosMortalidad por episodio sangrado variceal es mayor 20%Resangrado tardo en pacientes no tratado 60%Sangrado se autolimita 40%

Sndrome de Hipertensin PortalDilatacin de vnulas submucosas y capilaresCongestin en la mucosa del estmago e intestinoGastropata y Enteropata Hipertensiva PortalTrastornos Absorcin intestinal, Hemorragia digestiva

Sndrome de Hipertensin Portal

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERESPLENISMO Presin eje venoso portalCondiciona Estasis venoso y secuencialmente Congestin pasiva EsplnicaEsplenomegaliaProduceAnemia - Leucopenia - Plaquetopenia

Sndrome de Hipertensin PortalAscitis Peritonitis Bacteriana Espontanea

Sndrome de Hipertensin PortalAscitis Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)Ascitis Primeras descompensaciones Empeoramiento de la supervivencia Desarrollo PBE Mal pronstico a mediano plazo

Sndrome de Hipertensin PortalAscitis Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)Grado 1 (leve): Se evidencia solo por ecografaGrado 2 (moderada): Evidencia clnica de ascitis, distensin abdominal moderada.Grado 3 (severa): Ascitis a tensin con marcada distensin abdominal, y con posible disnea por incapacidad ventilatoria restrictivaAscitis Grados

Sndrome de Hipertensin PortalAscitis Peritonitis Bacteriana Espontanea

Sndrome de Hipertensin PortalEncefalopata Heptica Presin eje venoso portalSustancias potencialmente nocivas para el sistema nervioso centralDesde la circulacin portal a la circulacin sistmicaShunt de sangre portal

Sndrome de Hipertensin PortalEncefalopata Heptica

GradoSntomas0Estado mental normalAlteracin en el test psicomtricoIBradipsiquia, IrritabilidadInversin del ciclo sueo vigiliaIISomnolencia, DesorientacinConducta inapropiada, AsterixisIIISomnolencia, Gran DesorientacinLenguaje incoherenteIVComa

Sndrome de Hipertensin PortalSndrome Hepatopulmonar

Sndrome de Hipertensin PortalSndrome HepatopulmonarHipervolemiaHipertensin Porta

Sndrome de Hipertensin PortalSndrome HepatopulmonarOtras alteraciones: Derrame pleural Trada clnica Enfermedad hepticaIncremento del gradiente alveolo/arterial de oxgeno Vasodilatacin pulmonar

Sndrome de Hipertensin PortalSndrome HepatorrenalHipertensin PortalVasodilatacin esplcnicaVolumen sanguneo arterial efectivo reducidoEstimulacin de sistemas vasocontrictores (Endotelina, NE y eje renina-AT-Aldosterona, etc.)Sndrome hepatorenal

MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALMedir presin portal 1.-Puncin Transheptica de la Vena Porta : Bajo control ecogrfico Escaso riesgo en pacientes con una coagulacin adecuada

2.-Abordaje Transheptico por Va Yugular: Bajo control fluoroscpicoPuncin percutnea vena yugular interna Tcnica ms difcil Obtiene portografas y derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI)

Medir presin portal MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALCateterismo venas suprahepticas

Tcnica ms simple Menor riesgoBajo control fluoroscpico Cateterizacin de vena suprahepticaVa abordaje ms utilizada: puncin vena femoral o vena yugular interna Primera tcnica empleada

Medir presin portal MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALCateterismo venas suprahepticas Punta del catter interior vena supraheptica

Sin ocluirla (Presin supraheptica libre PSL) Al ocluirlo o enclavarlo (Presin supraheptica enclavada PSE) Diferencia entre ambas presiones, Gradiente presin venas suprahepticas (GPVH)

PSE: refleja presin sinusoides hepticosCondiciones normales, presin sinusoidal 2 a 5 mmHg

Medir presin portal MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALGPVHPSLPSEGPVH

AngiografaMayor utilidad Valoracin prequirrgica Evaluacin resultado intervenciones quirrgicas

Portografas de retorno; visualiza vena porta fase de retorno venoso de arterias esplnica y mesentrica superior

Portografas cateterizacin directa vena porta( percutnea o transyugular) teraputica obliterar colaterales o derivacin portosistmica percutnea intravenosa (DPPI)

Portografa retrograda utilizando CO2 como medio de contraste radiolgicoMTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALVisualizacin del Sistema Portocolateral

MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALVisualizacin del Sistema Portocolateral

MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALVisualizacin del Sistema Portocolateral

MTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALVisualizacin del Sistema Portocolateral

Malformaciones o trombosis en el eje esplenoportalTamao del bazoPresencia de ascitis y de colateralesHepatopata asociadaPermeabilidad de la DPPIDirigir cateterismo percutneo vena porta con < riesgoTrombosis portalMTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTALEcografa y Ecografa doppler Dimetro portal superior a 12mmAusencia de variaciones respiratoriasHIPERTENSIN PORTAL

Visualizacin vrices, ubicacin, volumen, extensin y tamao Presencia de los denominados signos rojos Gastropata de hipertensin portal EndoscopiaMTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTAL

Evaluar Funcin hapatocelular (Pruebas que midan la funcin hepatocito y rbol biliar)Proteograma (Albminay Globulina)Bilirrubina total y fraccionadaTiempo de Protombina, Tiempo Parcial de TromboplastinaTransaminasas (AST, ALT ) Fosfatasa alcalinaExamen hematolgico (Hemograma completo)Exmenes de laboratorioMTODOS EXPLORACIN DE LA HIPERTENSIN PORTAL

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERTENSIN PORTAL PREHEPTICAEstudio hemodinmico GPVH es normal, al igual que la PSE y la PSLObstruccin en el eje esplenoportal previo al hgado Diagnstico se realiza fundamentalmente mediante ecografa-doppler.Funcin heptica suele ser NORMAL No es frecuente la esplenomegalia y el hiperesplenismo

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERTENSIN PORTAL HEPTICA PRESINUSOIDALEstudio hemodinmicoGPVH normalObstruccin a nivel de los radicales intrahepticos de la vena portaFuncin heptica ANORMAL

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERTENSIN PORTAL HEPTICA SINUSOIDALEstudio hemodinmico Aumento del GPVH y PSE Se produce por capilarizacin de los sinusoides y por compresin ndulos de regeneracin Funcin heptica suele ser ANORMAL Es frecuente la esplenomegalia y el hiperesplenismo

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERTENSIN PORTAL HEPTICA POST SINUSOIDALEstudio hemodinmicoAumento del GPVH y PSE Obstruccin vena centrolobulillar Alteraciones intravasculares, esclerosis hialina centrolobulillar (alcohlica) o por compresinFuncin heptica suele ser ANORMAL Es frecuente la esplenomegalia y el hiperesplenismo

Sndrome de Hipertensin PortalHIPERTENSIN PORTAL POSTHEPTICAEstudio hemodinmicoGPVH ES NORMAL PERO CON LA PSE Y PSL ELEVADASAlteraciones drenaje venoso procedente del hgado Venas suprahepticas y cava inferior Funcin heptica suele ser ANORMAL Es frecuente la esplenomegalia y el hiperesplenismo

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