SINDROME CORONARIO SINDROME CORONARIO AGUDOAGUDO

Dr. Jaime M. Salgueiro B.Dr. Jaime M. Salgueiro B.

MÉDICO CARDIÓLOGOMÉDICO CARDIÓLOGO

Hospital Militar CentralHospital Militar Central

COSSMILCOSSMIL

La Paz, Septiembre de 2003

DefiniciónDefinición• Se denomina síndrome coronario agudo al

conjunto de signos y síntomas cuyo eje central diagnóstico es el dolor precordial anginoso, que evidencian la presencia de isquemia miocárdica por disbalance entre el aporte y consumo de oxígeno así como de otros nutrientes al músculo cardíaco, originado por trastornos estructurales o funcionales del flujo coronario, con injuria transitoria o permanente en el miocardio; pudiendo o no presentar alteraciones electrocardiográficas y/o enzimáticas concomitantes que evalúan la gravedad de dicho proceso.

EtiologíaEtiología

Enfermedad coronaria ateroesclerosa Vasculitis Embolias sistémicas Colagenopatías Disfunción endotelial coronaria Endocarditis infecciosa Neoplasias

Características del dolor torácico Características del dolor torácico coronariocoronario

Localización:Más frecuente: Retroesternal.Otras: Precordio, cualquier zona de irradiación. Irradiación:Cara anterior de tórax, miembros superiores (izquierdo), región interescapular.Calidad:De tipo visceral.Opresión, quemazón, disconfort...Inicio y evolución:Larvado, a veces súbito.Aumenta progresivamente.Entre los episodios no hay dolor.Intensidad:Variable, dependiendo del sujeto y de la causa.Umbral del dolor: Variable, menor por la mañana.

Duración:Variable, según la causa. Desde 1 a 10 minutos (angina estable).En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Factores desencadenantes y agravantes:Cualquiera que aumente el consumo de oxígeno miocárdico (estrés, ejercicio físico, anemia)Puede no haber factor desencadenante.Factores que lo alivian:Supresión del factor desencadenante.En general el reposo psicofísico.Nitroglicerina sublingual.

Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular

Tabaquismo Hipertensión arterial sistémica Dislipidemia Diabetes mellitus Obesidad Edad superior a los 60 años Sexo (hombres y mujeres posmenoipáusicas Sedentarismo Historia familiar de enfermedad coronaria Otros factores de riesgo cardiovascular.

• Lipoproteína a• Homocisteína• Fibrinógeno

Exámenes complementarios de urgenciaExámenes complementarios de urgencia

Disponibles en los Serviciosde Urgencia Hospitalarios

Disponibles en algunos Centros Hospitalarios

– Hemograma con fórmula y recuento leucocitario.– Estudio enzimático (CK, CK-MB, AST).– Bioquímica sanguínea.– Análisis de orina. – Gasometría de sangre arterial.– Electrocardiograma.– Radiografía (columna, tórax, abdomen).– Estudio radiológico baritado esofágico.– Ecografía abdominal.

– Endoscopia digestiva alta.– Ecocardiografía (normal y transesofágica).– Gammagrafía pulmonar (de perfusión o de ventilación-perfusión).– TAC torácico.– Aortografía.– Arteriografía pulmonar.

ClasificaciónClasificación

CON SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL ST Infarto agudo de miocardio (transmural)

SIN SUPRADESNIVEL PERSISTENTE DEL ST Infarto subendocárdico (no Q) Angina inestable Síndrome X coronario

Infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio (transmural)(transmural)

Clínica– Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos de

duración, de reposo, no responde a nitritos SL– Complicaciones hemodinámicas– Arritmias cardiacas

Electrocardiograma– Supradesnivel persistente del ST – Ondas Q patológicas– Nuevo BCRIHH

Enzimas cardiacas– CPK - CPK-MB - TnT y TnI

Infarto agudo de miocardio: subgrupos EKG, Infarto agudo de miocardio: subgrupos EKG, correlación con arteria responsable y mortalidadcorrelación con arteria responsable y mortalidad

CategoríasLocalización anatómica

Hallazgos EKGMortalidad (30 días)

Mortalidad (año)

DA proximal Antes de la 1º septalST elevado V1-V6, I y aVL, más bloqueo de rama o fascicular

19.6 % 25.6%

DA mediaEntre la 1º septal y la 1º diagonal

ST elevado V1-V6, I y aVL 9.2% 12.4%

DA distal o diagonal

Distal a la 1º diagonalST elevado V1-V4 o I, aVL, V5-V6

6.8% 10.2%

Inferior extenso o moderado

Coronaria derecha o circunfleja dominante

ST elevado II, III y aVFY cualquiera de:- V1, V3R, V4R- V5-V6- R>S en V1-V2

6.4% 8.4%

Inferior pequeñoCoronaria derecha distal o ramo circunflejo

ST elevado sólo en II, III y aVF

4.5% 6.7%

Mortalidad a los 30 días basada en la Mortalidad a los 30 días basada en la clasificación de Killipclasificación de Killip

Clase de Killip

CaracterísticasNúmero de pacientes

Mortalidad

INo evidencia de

ICC85 % 5.1%

II

Crepitantes, ingurgitación

yugular, tercer ruido

13 % 13.6%

III Edema pulmonar 1 % 32.2%

IV Shock cardiogénico 1 % 57.8%

Marcadores bioquímicos de lesión Marcadores bioquímicos de lesión miocárdicamiocárdica

MarcadoresTiempo de elevación

Cardioespecificidad

CKCK MB > 5%CK MM subformasCK MB subformasTn TMioglobinaCadenas livianas de miosina

3 – 12 h3 – 12 h1 – 6 h2 – 6 h

3 – 12 h1 – 4 h

6 – 12 h

NoNoNoSíSíNo

Sí

Criterios electrocardiográficos para el Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de IM ante la presencia de diagnóstico de IM ante la presencia de

bloqueo de rama izquierdabloqueo de rama izquierda

Criterio Puntuación

Elevación del ST > 1 mm concordante con el QRS

5

Depresión del ST > 1 mm en derivaciones V1, V2 o V3

3

Elevación del ST > 5 mm discordante con el QRS

2

Puntuación total mayor de 3 se corresponde con una especificidad mayor del 90% y un valor predictivo del 88% para el diagnóstico de IM

Puntuación total mayor de 3 se corresponde con una especificidad mayor del 90% y un valor predictivo del 88% para el diagnóstico de IM

Tratamiento del infarto agudo Tratamiento del infarto agudo de miocardiode miocardio

Fármacos– ASA, nitrovasodilatadores, betabloqueantes,

IECAs– Opiáceos, anticoagulación, clopidogrel, O2,

tranquilizantes menores Trombolisis Intervencionismo coronario Cirugía de revascularización

Infarto subendocárdico (no Q)Infarto subendocárdico (no Q)

Clínica:– Dolor precordial anginoso de duración variable (o

equivalentes anginosos)– Posible repercusión hemodinámica– Respuesta variable a nitritos SL

Electrocardiograma:– Normal– Cambios electrocardiográficos: Infradesnivel del ST o

negativización de la onda T Enzimas cardiacas:

– Elevadas en rangos diagnósticos

Angina InestableAngina Inestable Clínica:

– Dolor precordial anginoso, duración variable, de reposo o al mínimo esfuerzo

– Respuesta variable a nitritos SL– Posible repercusión hemodinámica

Electrocardiograma (cambios agudos y reversibles):– Supradesnivel del segmento ST– Infradesnivel del segmento ST– Cambios aislados de la onda T– Sin cambios electrocardiográficos

Enzimas cardiacas:– Normales o elevadas en rangos no diagnósticos

Estratificación del riesgo en pacientes con Estratificación del riesgo en pacientes con Angina InestableAngina Inestable

Alto Riesgo Riesgo Intermedio Bajo Riesgo

Presencia de uno de los siguientes hallazgos

Ausencia de uno de los anteriores y presencia

de uno de los siguientes

Ausencia de los anteriores

Angina de reposo prolongada, en evolución, junto a moderada o alta probabilidad de EC

Edema Pulmonar

Angina de reposo y alteraciones transitorias del ST

Angina con crepitantes nuevos o agravados, R3 o soplo de insuf. Mitral

Angina con hipotensión

Angina de reposo prolongada resuelta

Angina de reposo <20 min., que se alivia espontáneamente o con nitritosAngina nocturna

Angina con alteraciones dinámicas de la repolarización

Angina severa de reciente aparición con moderada o alta probabilidad de EC

Menor frecuencia o duración de la angina

Angina provocada por mínimos esfuerzos

Angina de reciente comienzo (entre 2 semanas a 2 meses)

EKG normal o inalterado

Indicaciones para coronariografía en Indicaciones para coronariografía en pacientes con angina inestablepacientes con angina inestable

Revascularización previa Insuficiencia cardiaca Función ventricular izquierda deprimida Arritmias ventriculares malignas Angina/isquemia recurrente o persistente Gran defecto de perfusión en test funcionales

no invasivos Valvulopatía significativa (insuficiencia mitral o

estenosis aórtica)

Tratamiento en infarto Tratamiento en infarto subendocárdico y angina subendocárdico y angina

inestableinestable

Fármacos:– ASA, clopidogrel, anticoagulación,

nitrovasodilatadores, betabloqueadores (y/o diltiazem)

– Oxígeno, tranquilizantes menores, IECAs, opiáceos Intervencionismo coronario Cirugía de revascularización

Sindrome X coronarioSindrome X coronario

Clínica:– Dolor precordial anginoso de duración variable, de

reposo o al esfuerzo físico Electrocardiograma:

– Normal– Alteraciones inespecíficas del ST– Prueba de esfuerzo positiva

Enzimas cardiacas:– Normales

Cateterismo cardiaco:– Coronarias normales

Tratamiento sindrome X Tratamiento sindrome X coronariocoronario

Ácido acetilsalicílico Nitrovasodilatadores Diltiazem Clopidogrel (?) Estatinas (?)