SESSIÓ DE RESIDENTS DISCUSSIÓ DE CASOS

27 de juny del 2015 Laura Rodríguez Pons

Hospital Germans Trias i Pujol

ANTECEDENTS PERSONALS:

Home de 51 anys sense al·lèrgies medicamentoses conegudes. Natural de Mali.

Hàbits tòxics: fumador de 10cig/dia, enolisme moderat.

Independent per les activitats habituals de la vida diària.

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:

Síndrome ansiosa-depressiva

TRACTAMENT HABITUAL: no en refereix

MALALTIA ACTUAL:

A finals d’agost del 2014 consulta a urgències de l’hospital de Mataró per clínica de tos i esputs hemoptoics de dues setmanes d’evolució. S’acompanya d’astènia. No refereix febre ni pèrdua de pes.

Explica un viatge a Mali mesos previs (de març a juliol) on va tenir contacte amb bestiar i un episodi de diarrees de 24h que es va autolimitar.

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES A URGÈNCIES:

Analítica:

-Bioquímica: sense alteracions.

-Hemograma: Hb 11mg/dl, Htc 33%, VCM 90.9, HCM 30.3, resta normal.

-Coagulació: fibrinogen 752mg/dl, resta sense alteracions.

-Estudi de l’esput: negatiu per bactèries i micobactèries.

Radiografia de tòrax: augment de densitat al lòbul mig amb una possible elevació de l’hemidiafragma dret.

UDR:

TAC toràcic

TAC toràcic 01.09.2014

UDR:

TAC toràcic (01.09.2014)

TAC de tòrax (01.09.2014): ◦ Massa hiliar dreta que afecta a tot el lòbul mig,

d’uns 10 cm de diàmetre, molt heterogènia, amb múltiples àrees d’aspecte necròtic per possible abscessificació que impronta a la superfície hepàtica desplaçant-la.

◦ Adenopaties infracarinals dretes, la major mesura 15mm

◦ Emfisema paraseptal a lòbuls superiors

◦ Nòdul cissural de 8mm a l’hemitòrax dret.

PAAF guiada per TAC: negatiu per cèl·lules malignes.

Fibrobroncoscòpia: sense alteracions de la normalitat. Es realitza broncoaspirat i raspallada bronquial:

◦ Broncoaspirat: negatiu per cèl·lules malignes. Cultiu bacteriològic: Acinetobacter iwoffii.

◦ Raspallada bronquial: negativa per a cèl·lules malignes

PRIMERA VISITA A CIRURGIA TORÀCICA:

Es decideix ingrés hospitalari per realitzar bilobectomia dreta (lòbuls mig i inferior drets)

EVOLUCIÓ CLÍNICA:

Durant el seu ingrés a planta el pacient presenta inicialment malestar general, febre i persistència d’esputs hemoptoics, motiu pel qual se suspèn la intervenció en un primer moment.

S’inicia cobertura antibiòtica i s’amplia l’estudi amb més exploracions complementàries

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES DURANT L’INGRÉS:

PAAF toràcica guiada per TAC:

PAAF toràcica guiada per TAC:

Estudi microbiològic:

Gram: s’observen abundants leucòcits polimorfonuclears. No s’observen microorganismes.

Cultiu bacteriològic i micològic: negatiu.

Cultiu micobacteriològic: negatiu

Anatomia patològica: cel·lularitat inflamatòria, compatible amb abscés.

RM de fetge :

RM de fetge :

RM de fetge :

RM de fetge :

TAC toràcic

Massa localitzada entre el diafragma i l´espai pleural dret que condiciona un desplaçament inferior del diafragma i una deformitat de la silueta hepàtica, amb característiques suggestives d’abscés.

Pel marge inferior mostra signes de lleugera extensió a l´espai subfrènic i de manera més dubtosa al parènquima hepàtic.

A la cavitat toràcica condiciona una compressió del parènquima pulmonar adjacent condicionant un col.lapse dels lòbuls inferior i mig drets.

RM de fetge :

Finalment es realitza lobectomia inferior dreta + resecció diafragmàtica +resecció parcial de la cúpula hepàtica i linfadenectomia hiliar i mediastínica sense incidències

Presenta un postoperatori sense complicacions a la UCI podent ser traslladat a planta convencional

Se li dóna l’alta pendent dels resultats d’anatomia patològica.

Serologia: Entamoeba histolytica: anticossos IgG positius >

1/2560.

Resultats de l’anatomia patològica: L’estudi de la mostra de pulmó, diafragma i fetge

és compatible amb un abscés d’etiologia amebiana (presència d’ocasionals estructures compatibles amb amebes a la mostra hepàtica)

DIAGNÒSTIC: Abscés hepàtic d’ etiologia amebiana amb afectació

pulmonar

RESULTATS D’ANATOMIA PATOLÒGICA:

EVOLUCIÓ CLÍNICA:

◦ Es remet a l’hospital de Mataró per realitzar el tractament de l’abscés hepàtic d’etiologia amebiana.

AFECTACIÓ EXTRAINTESTINAL DE L’AMEBIASI:

ABSCÉS HEPÀTIC: ◦ Epidemiologia:

Homes amb edat mitjana de 40-50 anys

Àrees endèmiques: Índia, Àfrica, Mèxic, Amèrica central i Sud-Amèrica.

◦ Factors predisposants:

Afectació de la immunitat cel·lular predisposa que la infecció per Entamoeba histolytica es converteixi en malaltia invasiva

◦ Clínica:

Dolor en hipocondri dret que es pot irradiar a epigastri, tòrax o espatlla.

Febre

Altres: tos, pèrdua de pes, anorèxia, malestar general, etc.

Antecedents de diarrees i clínica gastrointestinal.

Complicacions: ◦ trencament de l’abscés hepàtic amb extensió a la

cavitat toràcica o peritoneal

Diagnòstic: ◦ Clínica compatible (febre i dolor en hipocondri dret) ◦ Proves d’imatge: ecografia abdominal, TAC

abdominal i RM hepàtica. ◦ Serologia: nous tests serològics basats en antígens

Entamoeba histolytica recombinats ◦ PAAF de la lesió guiada per TAC o ecografia

Tractament: Metronidazol 500-750mg/8h durant 7-10 dies

Pronòstic: ◦ Mortalitat <1% en abscessos hepàtics no complicats

i tractats correctament.

AFECTACIÓ PLEUROPULMONAR: ◦ Factors de risc: malnutrició, alcoholisme crònic,

shunt cardíac esquerre-dreta.

◦ Manifestacions pleuropulmonars: Vessament pleural, empiema, fístula hepatobronquial, abscés pulmonar, etc.

◦ Clínica: dolor toràcic pleurític, tos amb expectoració purulenta o de material necròtic (si fístula hepatobronquial), hemoptisi, díspnea.

◦ Diagnòstic: mateixes proves que en abscés hepàtic

◦ Tractament:

Metronidazol 750mg/8h durant 7-10 dies.

Drenatge del vessament pleural i de l’empiema en determinades situacions.