SESIÓN STROKESESIÓN STROKE19.02.1019.02.10

Dr. Alejandro Viveros Domínguez R1MIDr. Roger Carrillo Mezo NRx

FICHA DE IDENTIFICACIÓNFICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: YBMSexo: FemeninoEdad: 62 añosFecha: 13/02/10Originaria: Mérida, YucatánResidente: México, DFOcupación: HogarTipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESHEREDOFAMILIARES

Madre finada de cardiopatía no especificada. Padre finado de cirrosis alcohólica. Siete hermanos, 4 vivos sanos, uno falleció de cardiopatía isquémica, otro de cáncer de estirpe no especificado y otro de EVC.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios.

Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.

Tabaquismo, toxicomanías y etilismo: Negado Tipo de sangre y RH: Desconoce Viajes recientes: Negados Actividad física: Sedentaria. Esquema de vacunación: Básico completo. Extremidad dominante: Derecha.

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS

Alérgicos: Negados

Transfusionales: Negados

Quirúrgicos: 2 cesáreas e histerectomia total abdominal por miomatosis uterina hace 25 años.

Traumáticos: 2 meses previos, presentó caída de 1m de altura con contusión directa sobre región parieto occipital izquierda, pérdida del estado de alerta de tiempo indeterminado, presentando crisis convulsiva, con movimientos tónico clónicos y relajación de esfínteres, tratada con Lamotrigina 50mg 1-0-1. Con recuperación ad integrum.

Médicos: 2007 Osteoporosis

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL

Inicia 1 semana previa, al referir cefalea holocraneana intensidad 10/10, opresiva, que cede de forma parcial a la administración de analgésicos orales no especificados, a lo que posteriormente se agrega desorientación temporoespacial, somnolencia y hemiparesia braquiocrural derecha que dificulta la marcha. Motivo por el cual es traída al servicio de urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de edad biológica similar a la cronológica, somnolienta, desorientada en tiempo y espacio, endomórfica:

TA: 130/80 mmHg FC: 80 lpm FR: 20 rpm T: 36°C

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICACráneo y cuelloCráneo normocéfalo Pupilas, anisocóricas derecha

3mm izquierda 2mm. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.

Cardiopulmonar • Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con

adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no se auscultan soplos. S1 sin alteraciones, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Abdomen: • Abdomen, blando y depresible, con

peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades• Extremidades íntegras, simétricas. Pulsos

periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

ESTADO DE ALERTA:◦Somnolienta◦Glasgow 14 (O: 3 V: 5 M: 6)

FUNCIONES MENTALESDesorientación temporoespacial, resto no

mencionado en el expediente. NERVIOS CRANEALESI No explorado. II Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo normal. III

IV y VI Anisocoria, pupila derecha 3mm izquierda 2mm. Desviación de la mirada derecha. Mímica facial simétrica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA • V.- Sensibilidad conservada, prensión

mandibular adecuada. • VII.- Desviación de comisura labial a la

derecha.• VIII.- Agudeza auditiva aparentemente

conservada. • IX y X.- Úvula central con elevación

simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado.

• XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 4/5.

• XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: der 3/5 izq 4/5

ROTs: 2/4 Sensibilidad: Sin alteraciones.

Función cerebelosa: Dismetria

Reflejos patológicos: Respuesta plantar indiferente bilateral

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

9. Datos de irritación meníngea: Ninguno

10. Movimientos anormales:Ninguno.11. Función Autonómica:Normal.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

5/5

5/53/5

3/5

2+2+

4/5

4/5

2+

2+

5/5

5/5

2+

2+

2+ 2+

13.02.10 14.02.10

LABORATORIOSLABORATORIOS

Hb 11.5 Hto 36.3 Plaq 563 Leu 8.2 70/22 Glu 89 BUN 20.4 Cr 0.63 AU 3.9 PT 5.6 Alb 2.9 Glob 2.7 A/G 1.06 Ca 8.6 P 4.39 Na 139 K 4.55 cl 110 CO2 17.6 BT 0.16 FA 115 TGP 52.8 TGO 55.2 DHL 179 Col 194 TP 12.5 100% INR 1.00 TPT 25

GABINETEGABINETE

EKG: ◦Ritmo Sinusal FC 70x' aQRS indeterminado,

BIRDHH

Secuencia stroke

T1 axial con hematoma subdural en hemicráneo izquierdo (flechas rojas ). Compresión del parénquima Cerebral adyacente (flechas verdes). Hay desplazamiento del cíngulo izquierdo hacia la derecha (flechas azules). Colapso ventrícular ipsilateral (flechas amarillas). Dilatación ventricular contralateral (asterisco azul). Desplazamiento del uncus.medialmente (asterisco rojo) Hematoma de mayor intensidad. (flechas naranjas.)

* * **

*

*

Secuencia FLAIR axial, hematoma subdural hipointenso (flechas rojas) hematoma subdural hiperintenso (flechas naranjas), edema subependimario (flechas verdes)

Secuencia T2 axial, hematoma subdural hipointenso (flechas rojas) hematoma subdural hiperintenso (flechas naranjas), edema subependimario (flechas verdes)

No se ven signos de restrcción en esta secuencia de difusión

Hematoma subdural con signos de Hematoma subdural con signos de resangradoresangrado

Se observa colección subdural en hemicráneo izquierdo, con doble intensidad de señal en la secuencia de T2, en la porción medial es hiperintenso y laminar y en la porción lateral es hipointenso.

Hay compresión del parénquima cerbral, con signos de hernia del cíngulo y del uncus.

Hay hidrocefalia contralateral.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN13/02 Se realiza craneotomía FPT izquierda y evacuación 80cc hematoma, S: 200cc, D: 2h. Se inicia manejo con Ceftriaxona 1g IV cada 12hrs. DFH 125mg IV cada 8hrs. Analgesia.

14/02 TAC Cráneo cambios quirúrgicos, neumoencefalo, edema hemisferio cerebral izquierdo. Paciente orientada Glasgow 15

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

15/02 Orientada, Inicia Movilización.

17/02 Moviliza, adecuada marcha, tolerancia de la vía oral. Exploración neurológica sin alteraciones.

18/02 Exploración neurológica sin alteraciones. Se da de alta.