Sesion Julia Asma

REVISIÓN sobre ASMAGEMA 2009

Julia García Gozalbes R4 C.S. Camas

CASO CLINICO I

• Pablo, 17 años, acude por disnea y sibilancias. No fiebre. No expectoración.

• AP: Asmático en tratamiento con salbutamol a demanda.

• Refiere haber estado usando el inhalador más frecuentemente (no sabe precisar con exactitud) en la última semana

• Sibilancias, alargamiento de espiración• PULXI: 95%

EXACERBACIÓN

Aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos(disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de

una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

TIPOS• Instauración lenta: días o semanas

• Instauración rápida: horas

Infecciones respiratorias altas Mala adhesión terapéutica

inflamación

respuesta al tratamiento

lentaAlérgenos inhalados. Fármacos (AINE o fármacos b-bloqueantes), Alimentos (aditivos y conservantes)Estrés emocional

broncoespasmo

mayor gravedad inicial (con riesgo de intuba-ción y muerte), respuesta al tratamiento es mejor y más rápida

CLASIFICACIÓN CRISISCrisis leve Crisis moderada-

graveParada inminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Parrafos Frases-palabras

FR Aumentada >20-30

FC <100 100-120 <60

Uso musculatura accesoria

No Sí Paradójico

Sibilancias Si Si Silencio

Sat O2 >95% 90-95% <95%

PEF o FEV >70% <70%

CRISIS LEVESABUTAMOL 200-400 μg

2-4 pul/20min durante la primera hora

Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF

Buena respuestaAsintomático

PEF >80%

ALTAPREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d

B2 LARGAB2 CORTA

CASO CLINICO

• Pablo llega disneico, incapaz de hablar• Sibilancias generalizadas. FR: 20; FC:98.• Sat: 92%

CRISIS MODERADA-GRAVE

ALTAPREDNISONA 0,5-1mg/kg VO 7-10 d

B2 LARGAB2 CORTA

CORTICOIDE INHALADO

O2 <40%SALBUTAMOL + IPRATROPIO 4/10-15 min

FLUTICASONA IP 2/10-15 ó Budesonida 400 NEB/15minPrednisona 20-40 vo

Evaluar clínica/P O2/ FEV-PEF

Buena respuestaAsintomático

PEF >80%

GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS

Agonistas b2 adrenérgicos inhalados

Salbutamol/ terbutalina

Folmoterol

– 4-8 pulsaciones (100 μg/pulsación) inhalados o c/10-15 min (IP + cámara)– 2,5-5,0 mg c/20 min (NEB intermitente)

– 24-36 μg (Turbuhaler)

Agonistas b2 adrenérgicos sistémicos

Salbutamol – 200 μg iv en 20 min seguido por 0,1-0,2 μg/kg/min.

Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio – 4-8 pulsaciones (18 μg /pulsación) c/10-15 min (IP + cámara)– 0,5 mg c/20 min (NEB intermitente)

GRUPOS TERAPEUTICOS FÁRMACOS DOSIS

Glucocorticoides inhalados Fluticasona

Budesónida

– 2 pulsaciones (250 μg/pulsación) c/10-15 min (IP + cámara)– 800 μg c/20 min (NEB)

Glucocorticoides sistémicos PrednisonaHidrocortisona

– 20-40 mg c/12 h (vo)– 100-200 mg c/6 h (vo)

Aminofilina – 6 mg/kg a pasar en 30 min seguidopor 0,5-0,9 mg/kg/h

ALTA

En todos los casos en los que no existan criterios deingreso hospitalario se recomienda observar al

paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad clínica y funcional antes de darle el alta

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: PA TÓRAX

Si fiebre, dolor o disnea intensa

DESCARTAR

NeumotóraxInfección respiratoria de vías bajas

Mala la respuesta terapéutica

CASO CLINICO

Pablo acude a consulta. Se encuentra mejor,pero:

“jo, vaya susto, ¿esto del asma no se cura?”

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de las víasrespiratorias, en cuya patogenia intervienen diversascélulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con

hiperrespuesta bronquial y una obstrucciónvariable al flujo aéreo, total o parcialmente

reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

PREVALENCIA

En el estudio IBERPOC (40 y 69 años)4,9% poblacióndiagnosticada de asma.

El Estudio Europeo de Salud Respiratoria:52% de asmáticos no habían sido diagnosti-cadas26% de asmáticos con síntomas frecuentes no tratamiento.

CARACTERÍSTICAS

PATOGENIA: obstrucción

ESTIMULOS

Epitelio bronquialMusculatura lisaCélulas endotelialesFibroblastos y miofibroblastosNervios colinérgicos

MEDIADORES INFLAMACION

Pérdida de las células ciliadas y de células secretoras. Hipertrofia, contracción musculaturaCrecimiento fibroblastosBroncoconstricción Secreción de moco

OBSTRUCCIÓN

Proceso de reparación que suele ser anormal aumentando las lesiones obstructivas.

PATOGENIA: remodelación

CAMBIOS EN LA HISTOLOGÍA DEL ÁRBOL BRONQUIAL

Pérdida progresiva de la función pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapiaactual.

RESPUESTA PARCIAL AL TRATAMIENTO

Factores desencadenantes de la exacerbación asmática

DirectosInfección viral respiratoriaTabaco

Contaminantes atmosféricosAlérgenosFrío y humedad

IndirectosEjercicio físicoSinusitisMenstruaciónEmbarazo Reflujo gastroesofágico

FármacosAlérgenos y aditivos alimentariosTormentas e inversión térmica

DIAGNÓSTICO

DisneaTosSibilancias Opresión torácica

Variabilidad: PEFDe predominio nocturno o de madrugadaDesencadenantesinfecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio...

AF y AP: atopia, variaciones estacionales

Exploración: sibilancias, normalidad

Prueba objetiva diagnósticapruebas funcionales respiratorias. hemograma? Rx?

Ante una sospecha de asma se debe efectuar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades respiratorias obstructivas

DIAGNÓSTICO: espirometría

FEV1/FVC < 0,7 (arbitrario) Obstrucción

Sobreestimación de la obstrucción en personas de edadavanzada.

confirma diagnóstico

FEV1 reducido establece gravedad

riesgo de exacerbaciones.

La espirometría de un asmático puede presentar valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo(restrictivo) por atrapamiento aéreo.

DIAGNÓSICO: FEM

El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM delpaciente dos veces al día (mañana y tarde) antes de la medicacióndurante un periodo de 2 a 3 semanas en el que el paciente seencuentra estable y asintomático.

El mejor valor personal generalmente se obtiene por las tardes.

Una variabilidad > 20% = asma.

El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detectarprogresión de la enfermedad.

¿Cuándo se va a medir el paciente el Flujo EspiratorioMáximo?

– En la consulta y en urgencias estado de su asma en cada revisión y confirmar que la monitorización la realiza el paciente de una forma adecuada.

– En el domicilio del paciente, por la mañana y por la noches justamente antes de la toma de los inhaladores.

– En caso que sea factible, se monitorizará el flujo espiratorio máximo en caso de una crisis de asma, antes de tomar las medidas indicadas en el programa de autocontrol del asma.

DIAGNÓSICO: FEM

RECOMENDACIONES gema 2009

El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectación funcional.

La espirometría es la prueba de elección.

Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF(flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevadade óxido nítrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizadoglucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido.

Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar eldiagnóstico de asma.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

CLASIFICACIÓN CONTROL ASMABIEN CONTROLADO: todos los siguientes

PARCIALMENTE CONTROLADO: cualquier medida encualquier semana

MAL CONTROLADO

Síntomas diurnos / semana

Ninguno o ≤2 días >2 días a la semana

Si ≥3 característicasde asma parcialmentecontrolada

Limitación de actividades

Ninguna Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio

Ninguno Cualquiera

Función pulmonar- PEF- FEV1

> 80% del valor teórico– PEF > 80% del mejor valor personal

< 80% del valor teórico< 80% del mejor valor personal

Cuestionariosvalidados de síntomas- ACT- ACQ

≥20≤0,75

16-19≥1,5

≤15No aplicable

Exacerbaciones Ninguna 1/año 1 en cualquier semana

CONTROL SINTOMATOLOGÍA

Para iniciar el tratamiento:determinación de la gravedad de síntomas.

Para ajustar :evaluar el control.

Una vez que el paciente está siendo tratado, la gravedad se determina en función de los requerimientos mínimos de medicación para mantener el control.

Marcadores no invasivos de actividad inflamatoria.

Análisis citológico de muestras de esputo.

CONTROL SINTOMATOLOGÍA

Visita médica: La herramienta fundamental paraevaluar el control del proceso es la continuadade seguimiento.

Espirometría/año control actual, riesgo futuro y remodelamiento.

Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)

RESUMIENDO I

RESUMIENDO II

La gravedad del asma se establecerá al inicio, sin tratamiento. Si el paciente ya está siendo tratado, la gravedad se determinará en función de lasnecesidades mínimas para lograr el control.

El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debeajustarse para alcanzar y mantener el control actual y el riesgo futuro.

Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitasmédicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis, un examenfísico y una espirometría.

Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionariosvalidados de síntomas (ACT y ACQ) y, en casos individualizados,mediante la medición de biomarcadores inflamatorios.

Clasificación de la gravedad del asma cuandoestá bien controlada con el tratamiento (distribuido en escalones)

GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTE

Leve Moderada Grave

Necesidades mínimas de tratamiento para mantener control

Escalon 1 Escalón 2 Escalon 3 ó 4 Escalón 5 ó 6

TRATAMIENTOESCALON 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 ESCALÓN 5 ESCALÓN 6

GCI a dosis bajas

GCI a dosis baja+ B2 de larga

GCI a dosis media+ B2 de larga

GCI a dosis alta+ B2 de larga

GCI a dosis alta+ B2 de larga+ corticoides orales

Antileucotrienos

GCI a dosis mediaGCI a dosis baja+ antileucotrienos

GCI a dosis media+ antileucotrienos

AÑADIRAntileucotrienos y/o teofilina y/o omalzumab


B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta B2 de corta

Control ambiental, educación y tratamiento de las complicaciones

Considerar inmunoterapia con alérgenos

TRATAMIENTO: corticoides inhalados

CORTICOIDES INHALADOSFármaco Dosis baja

(μg/día) Dosis media (μg/día)

Dosis alta (μg/día)

Beclometasona dipropionato

200-500 501-1.000 1.001-2.000

Budesónida 200-400 401-800 801-1600

Fluticasona 100-250 251-500 501-1000

Ciclesonida 80-160 161-320 321-1280

Mometasona furoato

200-400 401-800 801-1200

- pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados

- que tienen efectos adversos con los mismos- que tienen dificultades con la técnica de

inhalación- presentan rinitis alérgica concomitante

TRATAMIENTO: antileucotrienos


GCI a dosis bajas





Antileucotrienos

GCI a dosis baja+ antileucotrienosGCI a dosis media







El formoterol es un agonista b2 adrenérgico deacción larga e inicio rápido

budesónida/formoterol uso de mantenimiento y de alivio reducción de las exacerbaciones y un mejor control del asma.

TRATAMIENTO: b2 de larga


GCI a dosis bajas





Antileucotrienos

GCI a dosis mediaGCI a dosis baja+ antileucotrienos







OMALIZUMAB: anticuerpomonoclonal anti-IgE subcutáneo mejora los síntomasdiarios y disminuye las exacerbaciones.

– Cuando se confirme el diagnóstico de asma.– Cuando se produzca una modificación en el

tratamiento.– Tras una crisis o una descompensación que

precisa asistencia urgente.– Tras alta de hospitalización

OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Inclusión

– Información general sobre qué es el asma– Medidas de control ambiental, reconocimiento de

desencadenantes y forma de evitarlos.– Uso correcto de inhaladores.– Información sobre uso y utilidad de medicamentos.– Información sobre manejo, uso y utilidad de

medidores de FEM en caso que se decida monitorizar la función pulmonar con estos medidores.

– Cuando acudir a urgencias.– Automanejo de la enfermedad.

OTROS TRATAMIENTOS: programas de educación. Contenido

PRUEBAS PRICK o IgE

En todo asma persistente tras evaluación clínica:exposición a aeroalérgenos, estacionalidad de los síntomas y su aparición

(domicilio, trabajo/escuela, tiempo libre) antecedentes personales (sobre todo rinitis) o

familiares de atopia (asma, rinitis, eccema, alergia alimentaria).

La selección de los aeroalérgenos sospechosos según la historia clínica y la zona geográfica

Ventajas del prick Ventajas de la IgE específica

Más sensible Más específica

Más barato No requiere conocer la técnica

Valoración inmediata No precisa disponer de extractos alergénicos

Resultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistémicas

Seguro, mínimamente invasivo Sin interferencia con la toma de fármacos

Extensa batería de alérgenos Puede realizarse en pacientes con eccema o con dermografismo

– Si existen dudas o dificultades diagnósticas.– Si no hay respuesta al tratamiento adecuado

una vez comprobado el buen cumplimiento y una correcta técnica inhalatoria.

– Ante asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.

– Tras ingresos por asma con riesgo vital.– Pacientes candidatos a inmunoterapia

OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Cuándo

− Pacientes con asma y pruebas cutáneos o IgE específica en suero positivas.

- Coherencia de sus síntomas con la sensibilidad demostrada.- La evitación de la exposición no es suficiente para el control

de los síntomas.- No existencia de un asma grave, que contraindica la

inmunoterapia.- Que el control del asma no sea correcto a pesar de un

tratamiento farmacológico estándar correcto.- Que existan alérgenos estandarizados disponibles para su

tratamiento.

OTROS TRATAMIENTOS: tratamientos de 2do nivel. Inmunoterapia

BIBLIOGRAFÍA• PROCESO ASMA ADULTO:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/mapa%202/guiasrapidas/Asma%20Adulto%20M2.pdf

• PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO ASMA ADULTO:http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/documentos.asp?idp=106

• GEMA, GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA, 2009: http://www.fileupyours.com/files/234036/GEMA%202009.pdf

• PORTAL ALJARAFE. Información para pacientes. Proceso asma adulto




http://www.fileupyours.com/files/234036/GEMA%202009.pdf

http://www.fileupyours.com/files/234036/GEMA%202009.pdf

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