ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Cristina Vidal RibasR1 MFYC

1. ASMA2. EXACERBACIÓN ASMÁTICA3. ASMA DE DIFÍCIL CONTROL4. OTRAS CIRCUNSTANCIAS

DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo de forma reversible.

PREVALENCIA

4.9% DE ADULTOS ENTRE 40 Y 69 AÑOS

• Un 52% de las personas con asma no han sido diagnosticadas

• Un 26% de no diagnosticados, aún padeciendo síntomas frecuentes, no siguen ningún tratamiento.

Mecanismos de obstrucción de vía aérea

• Contracción del músculo liso bronquial: mecanismo predominante, revierte con BD.

• Edema de la vía aérea: exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.

• Hipersecreción de moco: aumento en el nº células caliciformes y ↑ tamaño de las glándulas submucosas.

• Cambios estructurales de la vía aérea.

Factores desencadenantes de la exacerbación asmática

Directos

– Infección viral respiratoria – Alérgenos– Tabaco – Contaminantes atmosféricos– Frío y humedad

Indirectos

– Ejercicio físico – Fármacos– Alérgenos y aditivos alimentarios – Sinusitis(por ejemplo sulfitos) – Menstruación– Embarazo – Reflujo gastroesofágico– Tormentas e inversión térmica

CLÍNICA• Disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. • predominio nocturno o madrugada.• provocados por diferentes desencadenantes.• Variaciones estacionales• AF y AP de atopiA. • Síntomas y signos no son específicos

pruebas funcionales respiratorias.

DIAGNÓSTICO

• ESPIROMETRIA• PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN• VARIABILIDAD• HIPERRESPUESTA BRONQUIAL• FRACCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO

ESPIROMETRIA

• prueba diagnóstica de primera elección.• Parámetros a determinar: capacidad vital

forzada (FVC) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).

• Valores referencia deben adecuarse a la edad y etnia de ccada paciente.

• Obstrucción: FEV1/FVC < 0,7

FEV1 ↓:

Confirma la obstrucción.Ayuda a establecer su gravedad.Indica un mayor riesgo de exacerbaciones.

Muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores normales o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.

PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN después de 4 inhalaciones con 100ug salbutamol

• Prueba BD +: aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o más respecto al valor basal

• Criterio de BD alternativo: ↑flujo espiratorio máximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%

PRUEBA DE BRONCOCONSTRICCIÓN

• Respuesta excesiva a un BC (metacolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica): ↓>20% FEV1.

• Elevada S pero E limitada. • Prueba + en: rinitus alérgica, EPOC,

bronquiectasias, FQ o IC.

FRACCIÓN OXÍGENO EXHALADO

Fracción de óxido nítrico exhalado (FENO)>20-30 ppb en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido

VARIABILIDAD

• Es esencial para el diagnóstico• Se calcula el PEF con respecto a la media

promediada durante un mínimo de 1-2 semanas y registrado antes de la medicación.

• Variabilidad del PEF>20%

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

ESPIROMETRIA

FEV1/FVC > 0.7

BD NEGATIVA

VARIABILIDAD FEM

OXIDO NÍTRICO (FENO)

PRUEBA DE BC

POSITIVOASMA

NEGATIVO REEVALUAR

BD POSITIVO

FEV1/FVC <0.7

BD POSITIVA

BD NEGATIVA

ÓXIDO NÍTRICO

POSITIVO

NEGATIVO

GC (pred 2-3sem)

Normaliza

persistencia

*: Deberían realizarse pruebas para el diagnóstico de alergia en todo paciente diagnosticado de asma

- Prick test: método dx elección.- IgE específica: dado su

coste/efectividad solo está justificada como cribado de enfermedad alérgica.

Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC

ASMA EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Presencia de rinitis, conjuntivitis y dermatitis

Frecuente Infrecuente

Antecedentes familiares Frecuentes No valorable

Variabilidad de los síntomas

Si No

Reversibilidad de la obstrucción

Significativa Habitualmente menos significativa

Respuesta a glucocorticoides

Muy buena Indeterminada o variable

Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Síntomas diurnos

No (2 días o menos a la semana)

Mas de 2 días a la semana

Síntomas a diario

Síntomas continuos

Medicación de alivio

No (2días o menos/sem)

Mas de 2 días a la sem

Todos los días Varías veces al día

Síntomas nocturnos

No mas de 2veces/mes

Mas de 2 veces/mes

Mas de 1vez/sem

Frecuentes

Limitación actividad

Ninguna Algo Bastante Mucha

Función pulmonar (FEV1 o PEF)

>80% >80% >60% - <80% ≤60%

Exacerbaciones Ninguna 1 o ninguna/año

2 o mas/año 2 o mas/año

Clasificación del control del asma

BIEN CONTROLADA PARCIALMENTE MAL CONTROLADA

SÍNTOMAS DIURNOS

Ninguno o ≤ 2d a la semana

>2d/ semana

LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES

Ninguna Cualquiera SI ≥3 CARACT PARCIALMENTE

ST NOCTURNOS Ninguno Cualquiera

NECESIDAD TTO RESCATE

Ninguna o ≤2d/sem >2d/semana

FUNCIÓN PULMONAR (FEV1 PEF)

>80% DEL VALOR TEÓRICO O MEJOR VALOR PERSONAL

<80% DEL VALOR TEÓRICO O MEJOR VALOR PERSONAL

CUESTIONARIOS VALIDADOS

ACT ≥ 20ACQ ≤0.75

ACT 16-19ACQ ≥ 1.5

ACT≤15

EXACERBACIONES NINGUNA ≥1/AÑO ≥1 EN CUALQUIER SEMANA

• Gravedad del asma: al inicio (sin tto). Si ya está siendo tratado, necesidades mínimas de tto de mantenimiento para lograr el control.Elección del tratamiento, las dosis y la pauta de tto dependen de la gravedad.

• Control: evaluado de forma periódica y el tto debe ajustarse para alcanzar y mantener el control

• control actual• riesgo futuro

TRATAMIENTOObjetivos del tratamiento del asma

En el dominio control actual

– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de dos días a la semana.– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.

En el dominio riesgo futuro

– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.– Evitar los efectos adversos del tratamiento.

TTO CONTROL O MANTENIMIENTO: diario– Glucocorticoides (inhalados o

sistémicos)– Antagonisas leucotrienos– Agonistas b2 AL– Teofilina de liberación retardada– AC monoclonales anti-IgE: omalizumab

(Asma alérgica grave mal controlada)– Cromonas (en desuso)

GRAVEDAD INTERMITENTE PERSISTENTELeve moderada grave

Necesidades mínimas Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3-4 Escalón 5-6

TTO ALIVIO:- b2 AC (elección). Se pueden usar 10-15min antes del ejercicio. - Anticolinérgicos inhalados (bromuro ipatropio)

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

E

OO

AD

Glucocorticoide inhalado a dosis

bajas

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista B2 adrenérgico

acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis

medias + agonista B2 adrenérgico acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista B2 adrenérgico

acción larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonista B2 adrenérgico

acción larga +glucocorticoid

es orales

Antileucotrieno

Glucocorticoide inhaladoa dosis

mediasGlucocorticoide inhalado a dosis

bajas +antileucotrieno

Glucocorticoide inhalado a dosis

medias + antileucotrieno

AnadirAntileucotrieno y/o teofilina

y/o omalizumab

AnadirAntileucotrieno y/o teofilina

y/o omalizumab

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2

adrenérgico acción corta

Agonista B2 adrenérgico acción corta

Agonista B2

adrenérgico acción corta

Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Bajar Escalones terapéuticos Subir

OTROS TRATAMIENTOS

CONTROL AMBIENTAL: Fumadores: stopAsma alérgica: estudiar las sensibilaciones a distintos alérgenos. Medidas aisladas (sobretodo en alergia por ácaros) no han demostrado efectividad, no así el aplicar un conjunto de medidas.

INMUNOTERAPIA:- Por via sc es eficaz para el asma alérgica bien

controlada, con niveles bajos y medios de tratamiento. No debe prescribirse en asma grava o no controlada, por ineficaz y debido al mayor número de EA.

- Por vía sublingual: reduce las manifestaciones bronquiales en asma alérgica. Buena tolerancia y menos EA que de forma sc.

EXACERBACIÓN ASMÁTICA

Aumento progresivo de uno o más st típicos, acompañado de disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

- Lenta: días o semanas; infecciones via resp alta, mala adhesión al tto → INFLAMACIÓN- Rápida: <3h; alergénos, fármacos, alimentos →BRONCOESPASMO

Crisis leve Crisis M-G Parada respiratoriaDisnea Leve Mod-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabrasFrec respi (x’) Aumentada > 20-30Frec cardia(x’) < 100 > 100-120 BradicardiaUso musc acces Ausente Presente Mov

Tora-abdominalSibilancias Presentes Presentes SilencioNivel de consciencia Normal Normal Disminuido

Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia

FEV1 o PEF > 70% < 70%

SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90%PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática

TRATAMIENTO• En las crisis asmáticas se recomienda el

tratamiento con fármacos agonistas β2 adrenérgicos inhalados.

• En la exacerbación moderada-grave se recomienda administrar precozmente BD AC, glucocorticoides sistémicos y oxígeno a la mínima concentración que permita una SatO2 > 90%.

• Sintomáticos, requieren O2 para SaO2 > 90% y FEV1o PEF inferior al 40%, deben ser hospitalizados (tras 3h. Tto).

Evaluación inicial

Leve

Salbutamol 2-4 pulsaciones c/20min

Mod-grave

Oxígeno si SatO<92%, Salbutamol+ipatropio 4puls/10-15min, Hidrocortisona ev 200mg

o predinisona 20-40mg vo, Fluticasona 2 puls/10-15 min o

budesonida 400ugc/15min,

PCR inminente

O2, salbutamol+ ipatropio 10-20/min; considerar VMNI o IO.

Ingreso en UCI

Evaluación de la respuesta al tto

Buena respuesta; FEV1 o PEF >60% + asintomático

ALTA: prednisona 40-60mg vo 7-10d; GCI y

b2AL; medicación rescate

Mala respuesta: FEV1 o PEF< 60%, inestable o

sintomático

HOSPITALIZACIÓN: O2, salbutamol+ ipatropio,

hidrocortisona o prednisona

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL

• 5% de los asmáticos• Se considera al asma particularmente agresiva y

insuficiente o mal controlada a pesar de seguir tto adecuado.

• DD: EPOC, FQ y bronquiectasias, bronquiolitis…• Descartar factores agravantes o exposiciones

ambientales.• Tto: GC orales son el tto de elección.

OTROS…

VACUNACIONES

La vacunación antigripal y la neumocócica no han demostrado eficacia en la prevención de exacerbaciones de asma.

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS SI INTOLERANCIA A AINE

• ANALGÉSICOS:– Paracetamol (<650mg)– Opiacios: tramadol, codeína, dextropropoxifeno

• ANTIINFLAMATORIOS:– Glucocorticoides– Inhibidores selectivos COX2: meloxicam– Inhibidores específicos de COX2: celecoxib,

etoricoxib

ASMA Y EMBARAZO• Un mal control del asma conlleva

aumento de la morbimortalidad materna y fetal.

• Se aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma durante el embarazo

• En el tto de mantenimiento se aconseja utilizar los mismos fármacos: b2 AL y AC (salbutamol inhalado es de elección en tto alivio), y GC inhalados (budesonida es el tto de elección).

FIN