Sesión 12 de Abril: Síndrome aórtico agudo
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SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
Aitor Costales SánchezMIR II
RadiodiagnósticoHospital
Universitario de Salamanca
Síndrome aórtico agudo (SAA)
ÍNDICE
– Recuerdo anatómico
– Presentación clínica
– Epidemiología
– Protocolo TC
– ¿Qué entidades engloba? Hallazgos específicos TC• Disección aórtica clásica (DA) – 70-80 %
• Hematoma intramural (HI) – 15%
• Úlcera aórtica penetrante (UAP) – 7,5 %
• Ruptura aórtica no traumática
– Complicaciones
– Pronóstico y tratamiento
Recuerdo anatómico
Recuerdo anatómico
Recuerdo anatómico
Aorta arteria elástica
Presentación clínica
Dolor torácico/abdominal agudo
Instauración brusca, lancinante, desgarrante, migratorio
Sensación de “muerte inminente”
HTA Shock hipovolémico
(ruptura Ao) HipoT Clínica por afectación
visceral– ACVA
– SCA
– Isquemia mesentérica/esplénica
– I.Renal
– Isquemia extremidades
Según clínica…
Stanford A
Dolor torácico severo, brusco (90%)
Síncope
Hipotensión arterial (18%)
Insuficiencia aórtica (30%)
IAM
Clínica NRL (12%)
Taponamiento cardíaco
Shock cardiogénico
Stanford B
Dolor torácico irradiado (interescapular)
Migratorio (19 %) Dolor abdominal (30%) HTA (50 %) Claudicación Diferencia pulso MMSS e II
10 % ¡¡¡ ASINTOMÁTICOS !!!
Epidemiología
Síndrome aórtico agudo
Disección aórtica clásicaÚlcera aórtica penetranteHematoma intramural Rupturaaórtica
Disección aórtica (entrada) Pared lateral derecha Distal a subclavia izda Abdominal (5%)
Hematoma intramural
Úlcera aórtica penetrante
LOCALIZACIÓN
Papel del radiólogo
¡¡¡ Celeridad!!! Diagnóstico preciso y precoz
Alta morbimortalidad
Informe radiológico
Hallazgos (entidad: DA, HM, UAP, simulador de SAA)
Localización : Aorta ascendente, descendente o ambas (Tto!). Entrada!
Extensión: afectación de ramas viscerales, afectación valvular
Complicaciones (signos de ruptura, hemopericardio/hemotórax/hemomediastino/hemoretroperitoneo…)
Medidas de diámetros (planificar stents/Qx) Variaciones anatómicas que influyan en la
planificación terapéutica Otros hallazgos
Rx simple
• Ensanchamiento o borramiento del botón aórtico
• Desplazamiento de las calcificaciones murales
• Si rotura derrame pleural (izquierdo), ensanchamiento mediastínico (efecto masa)
Protocolo AngioTC aorta
Escanograma AP
• Desde unión cervicotorácica trocánteres femorales
Posición D. supino, pies primero
Dirección craneocaudal
Grosor (0,5 mm), T. gantry (0,5 seg.) ,Pitch: 1
120 Kvp , 180-200 mAs
Fases:
Sin CIV
CIV no iónico 80-120 mL a 4 cc/seg. + 50 SSF a 4 cc/seg.
Vena antecubital derecha (18-20 G)
ROI en aorta ascendente o arco aórtico (150-180 UH) + retraso 5-7”
Fase venosa portal (60 – 70 ”)
DISECCIÓN AÓRTICA (DA)
• TC– Sin CIV : hiperdensidad LF/ desplazamiento Ca++
– Angio-TC :• Flap intimomedial (espiroidea) – 2 luces
• Dilatación aórtica (aneurisma disecante)
• Complicaciones: hemopericardio, hemomediastino, hemotórax (izdo), signos isquémicos 2ºs
70 % Síndromes aórticos agudosEntrada de sangre a la pared aórtica por desgarro de la íntima-media Dos luces verdadera y falsa27 % isquemia orgánica asociada [IAM, ACVA, paraplejía (Adamkiewicz), mesentérica, renal, esplénica, extremidades]
Clasificación
Svensson
Tipo 1: DA clásica
Tipo 2: Hematoma intramural
Tipo 3: DA incompleta (7%)
Tipo 4: Úlcera aórtica penetrante
Tipo 5: Iatrogenia/Traumatismo
60% 40%
• LV: más pequeña, aumenta en sístole, no trombo, > densidad tras CIV
Si colapso forma de “C”
• LF: mayor tamaño, forma de semiluna, disminuye en sístole, trombosis (hiperdensidad en TC sin CIV), signo del pico, signo de la telaraña
¡ IDENTIFICAR LUZ VERDADERA !
• Signo del pico : ángulo agudo entre LF y pared externa
• Signo de la telaraña : septos de media desgarrada en la luz falsa (defectos filiformes de llenado) (>E ,<S)
• Intususcepción íntimo-intimal : afectación circunferencial, la luz falsa envuelve a la luz verdadera.
• Ruptura intimomedial• Compresión de la luz verdadera • Signo Mercedes-Benz (doble luz
falsa)
Luz falsa trombosada vs trombo mural
Bordes irregulares
Calcio excéntrico
Afectación circunferencial
Bordes regulares Calcio interno Afectación espiroidea < Tamaño y densidad
Pitfalls DA Artefacto por latido (AI PD)
Artefacto por contraste
Artefacto por material de alta densidad
Atelectasia periaórtica
Vasos adyacentes (simulan LF)
vena intercostal sup. Izda, vena pulmonar inferior
Obstrucción estática flap penetra en la rama
Obstrucción dinámica flap prolapsa y compromete el flujo arterial
HEMATOMA INTRAMURAL
TC
Sin CIV: Desplazamiento medial del calcio
Semiluna intramural hiperdensa
+ CIV: Semiluna hipodensa respecto a lumen
No flap intimomedial DA
Extensión longitudinal
Signos de ruptura (35 %)
10-20 %Ruptura vasa vasorum (2/3 ext.). Íntima respetadaAorta descendente proximal (70 %)
UAP HM DAHM lesión intimal DA clásica
Evolución progresión, resolución, estabilidad Predictores progresión a DA (20%) - Grosor > 2 cm - Aorta ascendente - Diámetro aórtico > 5 cm - Compresión de luz aórtica - Derrame pleural/pericárdico
Diagnóstico diferencial HM• Engrosamiento de la pared aórtica
– Aortitis (engrosamiento mural concéntrico + signos inflamatorios periaórticos) Clínica
– Trombosis luz falsa disecada
– Trombo mural
– Placa ateromatosa
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
7,5 % Ulceración de placa ateromatosa que sobrepasa elástica interna. Únicas o múltiplesAorta descendente (media y distal)Infrecuente aorta ascendente> Riesgo ruptura que DA y HIM
TC
Sin CIV Hematoma mural con desplazamiento Ca, ateroesclerosis significativa
+ CIV Imagen “cráter” hiperdensa + HM Engrosamiento de la pared No Flap / No LF Aneurismas saculares
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
• Tratamiento:– Siempre en Aorta ascendente (Stanford A)
– Descendente tto médico conservador
Salvo dolor intratable
> grosor pared aórtica
> 20 mm diámetro
> 10 mm profundidad
sangrado extra-adventicia
Aumento DP
UAP vs Placa ulcerada
1. Localización de las calcificaciones
2. Asociación con HM
3. Límites de pared aórtica esperados
Complicaciones
TRATAMIENTO
• Tratamiento médico (Stanford B)– B-bloqueantes (propanolol, labetalol)
– Si asma verapamilo, diltiazem
– Objetivo: PAS 100-120 mmHg, FC 60-80 lpm
– Morfina (< dolor < SNS ( > TA y FC)
• Tratamiento quirúrgico (Stanford A)
• Tratamiento endovascular
En resumen…
¡¡¡ Celeridad!!! Diagnóstico preciso y precoz
Alta morbimortalidad
Informe radiológico
Hallazgos (entidad: DA, HM, UAP, simulador de SAA)
Localización : Aorta ascendente, descendente o ambas (Tto!) . Puerta de entrada, reentrada, etc.
Extensión: afectación de ramas viscerales, afectación valvular (IAo).
Complicaciones (signos de ruptura, hemopericardio/hemotórax…)
Medidas de diámetros Ao y lesiones (planificar stents/Qx)
Variaciones anatómicas que influyan en la planificación terapeútica
Otros hallazgos
SARCOMA AÓRTICO
Raro Masa mural no calcificada Densidad de partes blandas
asociada Mtx hematógenas frecuentes
TCMD con sincronización cardíaca– No invasivo, rápido, multiplanar, menor coste
– Mayor resolución temporoespacial
• Resolución espacial (mm) : tamaño del píxel tamaño del detector (grosor de corte y colimación)
• Resolución temporal (mseg) : tiempo de rotación del tubo Rx y del algoritmo de reconstucción