Sepsis un reto en el servicio de urgencias

Federico Failach NavarroResidente de III año en Medicina

InternaUniversidad Del Sinú

Contenido

Antecedentes históricos Epidemiologia Definiciones Fisiopatología Enfoque de la sepsis Manejo de la sepsis Conclusiones

Antecedentes históricos

Griego: Descomposición animal, vegetal u otro material orgánico

Historia Griega y Romana

Poemas de HomeroHipócrates (Colon)Galeno (Triaca)TEORIA DE MIASMAS

Teoría de los gérmenes “Animacules”

Girolamo Francastoro(1546)Koch (ántrax)Fransisco Redi (carne)Anthony van Leeuwenhoek (1674)Edad de oro (XIX)

Ignaz Semmelweiss (1841)Joseph Lister (antisepsia)louis Pasteur (1878)

Era antibiótica

Paul Erlich (Salvarsan)Gerhard Domagk (1935)

Sir Alexander Fleming (1929)

Sepsis

Crit Care Clin 25 (2009) 83–101

Historia actual

Exotoxinas y endotoxinas

Sistema de coagulación

Citoquinas

Oxido nítrico

Clasificación clinica y teorías del shock séptico

Hemodinamia

Epidemiologia

0

30

10

20

2000 20082001 2002

AÑOS 2000 – 2008CDC/NCHS

TA

SA

PO

R 1

0,0

00 H

AB

ITA

NTES

40

50

2003 2004 2005 2006 2007

Hospitalizaciones con sepsis como diagnostico principal11,6

24,0Hospitalizaciones con sepsis como diagnostico secundario

22,1

37,7

NCHS Data Brief, No. 62, June 2011; Crit Care Clin 23 (2008) S1–S47

14,6 mil millones de dólares 2008

Mortalidad asociada 20% -50%1:4 ✜

Prevalencia de sepsis severa 30,2% (1990-2000)

727.000 pacientes por año (2008)

NCHS Data Brief, No. 62, June 2011

Epidemiologia

Todas las edades

Menores de 65 años

Entre 65 - 74

Entre 75 - 84

Mayores de 85

0

50

100

150

200

250

300

Tasas de hospitalizacion por sepsis o septicemia

por edad y sexo , 2008

MUJERES HOMBRES

Todas las edades Menores de 65 años

Mayores de 65 años

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Severidad de los pacientes hospitalizados con sepsis vs

otros diagnosticos, 2008

Sepsis o SepticemiaOtras condiciones

8 veces mas probabilidad de muerte los que tenían diagnostico de sepsis

Med Intensiva. 2011;35(2):75—83

Epidemiologia

18%

17%

12%11%9%

7%

6%

3%1%

17%

Prevalencia de las infecciones principales en las UCI de Colombia según sitio de adquisición de la infección.

Infecciones intrabdom-inalesNeumonia nosocomialNeumonia extrahospita-lariaInfeccion sintomatica del tracto urinarioSepsis clinicaInfeccion de tejidos blandosInfeccion del torrente sanguineoInfeccion del tracto uri-nario asociado a cateterEndometritisOtras

Estudio de cohorte prospectivo n: 826 10 UCI x 6 meses

Definiciones

Sepsis: Infección(probable o documentada) con manifestaciones sistémicas

Sepsis severa: sepsis que lleva a disfunción de un órgano o hipoperfusión tisular

Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis persistente a pesar de la reanimación con líquidos adecuados

Surviving Sepsis Campaign,Crit Care Med 2013; 41:580–637; Crit Care Clin 25 (2009) 677–702

Definiciones

Variables generales

Variables inflamatorias

Variables hemodinámicas

Variables de disfunción de

órgano

Variable de hipoperfusión

tisular

Fiebre (> 38,3 ° C) Leucocitosis (recuento de leucocitos>

12.000 )

Hipotensión arterial(PS < 90

mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o PS

disminución > 40 mm Hg in adultos o

2 DS

La hipoxemia arterial (PaO2/FiO2

<300)

Hiperlactatemia (> 1 mmol / L)

Hipotermia (temperatura

interna <36 ° C)

Leucopenia (recuento de

leucocitos <4,000 )

Oliguria aguda (diuresis <0,5 ml / kg / h durante al menos 2 horas a

pesar de la reanimación con

líquidos adecuados)

Llenado capilar disminuido o

moteado

FC: > 90/min o más de dos DS para la

edad

Leucocitos normal con más de 10% de formas inmaduras

Aumento de creatinina> 0,5 mg / dL o 44,2

mmol / L

Taquipnea Proteína C-reactiva de plasma más de dos DS encima del

valor normal

Alteraciones de la coagulación (INR> 1,5 o TTPa> 60 s)

Estado mental alterado

Plasma procalcitonina más de dos DS del valor

normal

El íleo (ausencia de ruidos intestinales)

Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20

ml / kg durante 24 hr)

Trombocitopenia (recuento de

plaquetas <100.000 l-1)

La hiperglucemia (glucosa en

plasma> 140 mg / dL o 7,7 mmol / L)

en la ausencia de la diabetes

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4 mg / dL

o 70 mmol / L)

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Definiciones

Definición de sepsis severa: disfunción de órgano o hipoperfusión tisular (cualquiera de los siguientes

criterios)

Hipotensión inducida por sepsis

Lactato por encima de los límites superiores de laboratorio normales

Diuresis <0,5 ml / kg / h durante más de 2 horas a pesar de la reanimación con líquidos adecuados

La lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <250 en ausencia de neumonía como fuente de infección

La lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <200 en la presencia de neumonía como fuente de infección

Creatinina> 2,0 mg / dl (176,8 mmol / L)

Bilirrubina> 2 mg / dl (34,2 mmol / L)

Recuento de plaquetas <100.000

Coagulopatía (índice internacional normalizado> 1,5)

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Crit Care Clin 25 (2009) 677–702; Clin Chest Med 29 (2008) 655–660

Fisiopatología

Sistema Inmunológico

Agente Microbiológico

Ambiente Estéril

Disfunción

celular

Sepsis Sepsis severa Shock séptico

Exagerada o mal adaptada

• MECANISMOS DE ADHESION:• Adhesinas• Sist. de secreción

tipo III• mimetismo de

Ligandos• MECANISMOS DE

INVASION:• Proteínas

bacterianas I, II, III, IV

• Lipidrafts• MECANISMO DE EVASION

• Anti-fagocitos• Formación de

biopeliculas• OTROS

“Te lo juro no se de

quien es ese

numero”

“Con que vieja me

esta metiendo cachos”

?

SIRS

MARS

CARS

QUORUM

Fisiopatología

Adhesión microbiana en las superficies epiteliales del huésped

Detección de QUORUM, célula-célula, expresión coordinada de genes de virulencia

Regulación en los genes de virulencia; incremento de los factores de virulencia

Invasión bacteriana en los tejidos subyacentes del huésped

Evasión de los mecanismos de defensa del huésped con supervivencia y proliferación del patógeno

Factores de virulencia mediados por la disfunción del sistema inmune y LESION DE TEJIDOS

Crit Care Clin 25 (2009) 677–702; Clin Chest Med 29 (2008) 655–660

Fisiopatología

PAMPs (LPS, LTA, PGN, Flagellin)DAMPs (Proteínas intracelulares- proteínas de choque térmico,

HMGB1, proteínas extracelulares-fragmentos hialuronico, Proteínas –no –DNA)

Receptores que reconocen patrones TLRs; NOD-LRRs; RLHs, Receptores de Lectina tipo C

Transducción de señal intracelular

Síntesis y liberación de mediadoresCitoquinas y No citoquinas

POTENCIAL IMBALANCE

InflamaciónCoagulaciónOxidaciónApoptosis

Anti-inflamaciónAnti-coagulaciónAnti-oxidaciónAnti-apoptosis

Vasodilatación Permeabilidad Edema Deformidad GR

Crit Care Clin 25 (2009) 677–702; Clin Chest Med 29 (2008) 655–660

Fisiopatología

NUCLEO

Transcripción de genes

P38, ikB, JNK,

NF-kB

Mal

TLR1 TLR2 TLR5 TLR6TLR4

MD-2

CD-14

MyD-88

PI3K-Akt IRF3

flagelina

Ácidos lipoteicoicosTriacil lipopéptidosPorinasZymosanFosfolipomananoB-GlicanoPGN

LPS

pro-inflamatorias Inmunosupresión

Caspasas (1)

Secreción de IL-1, IL-8

MUERTE CELULAR

NA

LP3

-IN

FLA

SO

MA

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Enfoque de la sepsis en emergencia

A. Resucitación inicialB. Detección de la sepsis y mejorías en el

desempeñoC. DiagnosticoD. Terapia antimicrobianaE. Control de la fuenteF. Prevención de infecciones

intrahospitalaria

Manejo de la sepsis

Paquetes de manejo C. S. S. Para completar en 3 horas:

1. Medir niveles de lactato2. Obtener cultivos antes de la aplicación de antibióticos3. Administrar antibióticos de amplio espectro4. Administrar 30cc/kg de cristaloides por hipotensión o lactato > 4

mmol/L Para completar en 6 horas:

5. Aplicar vasopresores para mantener PAM > 65 mmHg (si no mejora con la administración de líquidos)

6. en caso de choque persistente a pesar de fluido terapia (choque séptico) o lactato > 4 mmol/L:

Medir presión venosa central (PVC)* Medir saturación venosa central de oxigeno (SvcO2)*

7. Vuelva a medir el lactato si el inicial fue elevado** Los objetivos de la reanimación cuantitativa incluida en las directrices son de PVC> 8 mm Hg,ScvO2 de 70%, y la normalización de lactato.

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis severa Reconocimiento de los criterios (hipoperfusión tisular o falla de órgano)

PVC 8 – 12 mmHg PAM > 65 mmHg Diuresis > 0.5 ml/kg/hr Saturación de gases venosos o mixtos 70% y 65%

respectivamente

• Estudio multicentrico prospectivo, aleatorizado• n: 303 ; 8 centros med. 2005-2008• Shock séptico /sepsis severa• manejo convencional vs terapia dirigida a metas

Superviviencia Mortalidad en UCI

118

55

83.974

TDM Convencional17,7%

15,7%

75,2%57,5%

35% 50,7%

Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2010 Jun;22(6):331-4; Crit Care Med 2013; 41:580–637

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis

Soporte hemodinámico: Terapia con fluidos:

Recomendación de uso de cristaloides en la reanimación inicial de la sepsis grave y shock séptico

Dosis de cristaloides 30ml/kg como mínimoNo se recomienda en uso de coloidesSolo se recomienda el uso de albumina en

cuando requiera dosis considerable de cristaloides

Manejo de la sepsis

Soporte hemodinámico: Vasopresores:

Indicado para alcanzar metas de TAM>65mmHg

Noradrenalina es de primera elecciónAdrenalina se puede adicionar para alcanzar

metas TAMVasopresina se utiliza para alcanzar metas

de TAM o disminuir consumo de noradrenalina

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis

Soporte hemodinámico: Inotrópicos

Se recomienda el uso de infusión de dobutamina (20 mcg/kg/min) o adicionado a un vasopresor en los siguientes casos:

Disfunción miocárdicaSignos de hipoperfusión a pesar de

adecuada PVC

Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis

Terapia ayudante:Hidrocortisona 200 mg cada día si no se

consiguen metas con líquidos y vasopresores

Mantener concentraciones de Hb entre 7-9 gr

Trasfundir plaquetas en forma profiláctica si presenta niveles <10.000 /mm3

Control de la glucosa niveles >180 mg/dl

Prevención de la TVP (bajo peso molecular)

Profilaxis para ulceras por stress (IBP)

Manejo de la sepsis

Diagnostico: Obtener cultivos adecuados antes del inicio de la

terapia antimicrobiana si los cultivos no causan una demora significativa ( >45 min) al inicio de los antibióticos.

Tomar mínimo dos hemocultivos (anaerobios y aerobios)

Los cultivos de secreciones deben ser cuantitativos

Biomarcadores (1,3 β-d-glucano, manano y anti-manano)

Estudios de imágenes Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis

Terapia antimicrobiana: Administrar antibióticos dentro de la

primera hora de haber identificado la sepsis severa o shock séptico

Antibiotico 1 Hr. Antibiotico 2 Hr. Antibiotico 3Hr.

79.90%72.30%

64.70%

Superviviencia global

Estudio retrospectivon: 2.731 14 UCI US;CanadaShock séptico

Crit Care Med 2013; 41:580–637; Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 603–623

7,6% x cada hora

Manejo de la sepsis

• Terapia antimicrobiana: El tratamiento empírico inicial debe

incluir uno o mas fármacos para cubrimiento de todos los patógenos probables y con penetración adecuada en lugar del foco.

Betalactamicos + (macrolido, fluorquinolona, aminoglucosido)

Descalonamiento con reporte de cultivos (3-5 días)Morbilid

ades

Antibióticos

previos

Foco infeccios

o o dispositi

vos

Factores de

riesgo para

resistencia

Epidemiologia local

Disponibilidad y efecto

adversos

Crit Care Clin 24 (2008) 313–334; Crit Care Med 2013; 41:580–637

Manejo de la sepsis• Control de la fuente:

Identificación anatómica de la fuente de infección ej: ( Infecciones de tejidos blandos necrotizantes, peritonitis, colangitis)

Control del foco dentro de las primeras 12 horas

Si hay dispositivos con acceso vasculares que se consideran como fuente posible de sepsis grave o shock debe retirase después de garantizar otro acceso vascular

Clínico Quirúrgico

Crit Care Clin 24 (2008) 313–334; Crit Care Med 2013; 41:580–637

Conclusiones

La sepsis sigue siendo una de alto impacto en los servicio de salud por su alta mortalidad y frecuencia

En la sepsis el tiempo lo es todo Protocolizar los manejos mejora los

resultados tanto en supervivencia como calidad

El manejo de la urgencia en los pacientes con sepsis influirá muy seguramente su pronostico

La peste. Arnold Böcklin (1827-1901).