Sepsis neonatal.

Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida. Sepsis en la sexta cuasa de muerte neonatal y la octava causa de muerte en infantes menores de 1 año de vida.

Para poder decir que hay sépsis deben haber al menos dos de los siguientes signos de respuesta inflamatoria sistémica, y además síntomas y signos de infección.

Taquipnea (FR> 60 rpm) además de quejido, retracción o desaturación. Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°). Llenado capilar mayor a 3 segundos. Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3). PCR > 10 mg/dl. Interleucina 6 (IL-6) o interlucina 8(IL-8)>70pg/ml. Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva

Cuando la sepsis se asocia con hipotensión o disfunción de un órgano decimos que hay una sepsis severa. Y cuando esta sepsis severa requiere reanimación con líquidos y soporte inotrópico decimos que hay un shock séptico. Cuando esto lleva al fallo de varios sistemas decimos que hay un síndrome de disfunción multiorganica.

La sepsis neonatal es clasificada en temprana o tardía. La temprana ocurre durante la primera semana, y la tardía después de la primer semana. La relevancia clínica de esta clasificación es que la enfermedad de aparición temprana es a menudo debida por organismos adquiridos durante el parto. Y la tardía generalmente adquirida después del parto (nosocomial). En la tabla 1 se observan las características de la sepsis temprana, tardía y muy tardía.

Tabla1. Caracteristicas de la sepsis neonatal.

Aparición temprana

(< 7 días)

Aparición tardía

(7 días a 3 meses)

Aparición muy tardía

(> 3 meses)

Complicaciones intraparto

A menudo presentes Usualmente ausentes Variada

Transmisión Vertical; organismos usualmente adquiridos del tracto genital de la madre

Vertical o postnatal a través del entorno.

Usualmente adquiridas del entorno

Manifestaciones clínicas

.Curso fulminante, involucración multisistemica, neumonía común

Insidiosa, infección focal, es común la meningitis

Insidiosa

Tasa de fatalidad de los casos.

5%-10% 5% Baja

Etiología.

En la sepsis temprana los gérmenes mas frecuentes son: Estreptococo agalactiae, E. coli, Listeria, Klebsiella. En la sepsis de aparición tardia que generalmente no son infecciones nosocomiales sino que se encuentran infectados desde que nacen pero debutan tardíamente. Los agentes mas frecuentes son: Listeria, S. neumoniae, H. Influenzae.

Y en la sepsis nosocomial que se presenta después de las primeras 48 horas es causada por gérmenes inoculados al paciente en su manipulación generalmente por maniobras invasivas en los servicios de cuidados intensivos. Siendo mas frecuentes en el prematuro. Los principales agentes son: S. aureus y epidermidis, Pseudomonas, enterococos, y Candida albicans.

Factores de riesgo

Se dice que los hombres tienen mayor incidencia de sepsis neonatal que las mujeres, lo cual podría estar relacionado a los genes inmunoregulatorios ligados al cromosoma X. La sepsis de aparición temprana ocurre primariamente por la transmisión vertical y los factores de riesgo mas comunes son: ruptura prolongada de membranas (mas de 18 horas antes del parto), fiebre materna , corioamnioitis y niños preterminos (menos de 37 semanas de edad gestacional). El niño puede colonizarse con la bacteria durante el pasaje a través del canal de parto o por ascenso a través del canal después de la ruptura de membranas.

Los patógenos que causan la enfermedad de aparición tardia podrían ser adquiridos en el periodo perinatal o por fómites en el ambiente o por cuidadores después del parto.

Otros factores de riesgo para sepsis neonatal:

Historia de inmunodeficiencia (como síndrome de inmunodeficiencia combinada severa)

Errores congénitos del metabolismo ( como galactosemia)

La presencia de una via ventrículo-peritoneal.

Enfermedades neurológicas (mielomeningocele, por vejiga neurogenica)

Colocación de vías centrales.

A pesar de los factores de riesgo, la sepsis o bacteremia ocurre cuando la piel o las barreras mucosas se ven comprometidas y permiten la entrada de organismos al flujo sanguíneo.

Otros factores importantes son la pobreza y ambientes con condiciones de extrema pobreza con gran exposición a patógenos.

Además estos pacientes presentan una susceptibilidad inmunologica importante. El sistema inmune se encuentra inmaduro. Tienen bajos los niveles de inmunoglobulinas excepto la IgG que es transferida pasivamente de forma transplacentaria durante el ultimo trimestre de embarazo. La función de las células T se encuentra en excelente estado pero la actividad del complemento es la mitad de la que presentan los adultos sanos. Los neonatos tienen una baja reserva de neutrofilos y los que existen tienen una capacidad limitada para migrar de la sangre a los sitios de infección.

Manifestaciones clínicas.

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados, incluyen apnea, inestabilidad de la temperatura, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, diarrea, taquipnea incremento de soporte respiratorio, letargia, hipoglicemia y persistencia inexplicada de ictericia.

En la sepsis neonatal temprana las manifestaciones son abruptas con falla multisistemica, dificultad respiratoria severa, apnea y cianosis. Mientras que la tardia es insidiosa y presenta deterioro en el estado hemodinámico, ventilatorio, metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardiaca y necesidad de soporte ventilatorio.

La sepsis neonatal de aparición tardía difiere de la de aparición temprana en que un numero significativo de infantes con la enfermedad de aparición tardía presentan meningitis e infecciones del tracto urinario.

Es importante vigilar los síntomas en un neonato que pueda presentar shock, realizando una historia y un examen físico adecuado. La fiebre y taquicardia son comunes en niños con sepsis, pero el shock debe ser considerado cuando se acompañan de cambios en el estado mental, que es un indicador de disminución en la perfusión cerebral. Los hallazgos neurológicos que podríamos encontrar en un neonato pueden variar desde un niño irritable, a uno letárgico o soporoso. La bradicardia es única en neonato y niños con shock séptico. La evaluación cardiovascular puede indicar alterada perfusión tisular con una prolongación del llenado capilar (>2 segundos) asi como pulsos alterados. Otros hallazgos sugestivos de shock incluyen frialdad de extremidades y oliguria (<1 mL/kg por hora). Para el diagnostico de shock no es necesario que halla hipotensión ya que es un hallazgo tardío y es de mal pronostico.

Signos vitales que sugieren un neonato en shock:

Frecuencia cardiaca menor de 100 o mayor de 180 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria mayor de 50 respiraciones por minuto en la primera semana de vida y mayor de 40 desde la primer semana hasta el primer mes.

Presión sistólica menor de 65 mm Hg en la primer semana de vida. Y menor de 75 mm Hg desde la primer semana al primer mes.

Diagnóstico

No existe en la actualidad ningún marcador analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el clínico no puede esperar a los resultados de los cultivos de sangre y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso de distintas combinaciones de test diagnósticos, con resultados muy dispares. Un marcador de sepsis neonatal debería, por un lado, permitir un diagnóstico precoz de forma sensible (diferenciar entre causa infecciosa o no ante una inflamación) y, si es posible, informar acerca del pronóstico.

Hemograma: La presencia de alteraciones en el recuento de leucocitos (normal de 5000 a 15 000-20 000/mm3) por debajo de los niveles normales leucopenia y superiores leucocitosis no son un valor predictivo para la presencia de infección bacteriana.

La presencia de células inmaduras.Con criterios como:

Bandas/neutrofilos = >0,14

Total del bandas > 750

La relación de formas inmaduras / totales > 0,21

La neutropenia es un mal pronostico.

La trombocitopenia (plaquetas <150.000/ml) se relaciona a infecciones severas.

PCR: Es un marcador no especifico de inflamación aguda. Tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de sepsis en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Luego de obtener PCR negativas seriadas se debe suspender antibióticos

Procalcitonina: Durante la inflamación de causa infecciosa, la PCT se eleva más rápidamente que la PCR, lo que la convierte en un predictor precoz de gravedad y mortalidad, sin embargo esto no se puede aplicar a neonatos ya que tienen un pico fisiológico en las primeras 48 horas, motivo por el cual la especificidad no supera el 65% y tiene un pobre valor predictivo positivo. La PCT no se eleva en procesos virales.

IL 6: La IL-6 se debe considerar un marcador de infección precoz, con alta sensibilidad al interpretarse junto a la PCR en las primeras 48 horas de infección

Hemocultivo: Es el “gold standard” para el diagnostico definitivo. La presencia de dos hemocultivos positivos.

Punción Lumbar: Importante para el diagnostico de meningitis.Se recomienda para pacientes de mas de 72 horas a menos que halla sospecha alta de meningitis.

Urocultivo: La muestra debe tomarse con punción suprapubica.

Tratamiento.

Terapia de soporte:

monitoreo de signos vitales, nutrición adecuada, manejo respiratorio y soporte hemodinamico.

Terapia antibiótica.

La selección antibiótica empírica en el manejo de la patología infecciosa está basada fundamentalmente en la epidemiología local de los gérmenes implicados en el proceso infeccioso y

el conocimiento de los mecanismos de resistencia de cada germen. Esto mientras llegan los resultados de los cutivos y las pruebas de sensibilidad de antibióticos y se reajusta si es necesario.

El tratamiento de eleccion para sepsis neonatal inicial es ampicilina + aminoglucosido .

La ampicilina + cefotaxime se reserva para los pacientes en los que se considera el diagnóstico de meningitis ya sea confirmada por el líquido cefalorraquídeo o por sospecha clínica.

Si sospechamos sepsis nosocomial agregamos vancomicina.

Tabla 2. Medidas de manejo efectivas actuales y nuevas aproximaciones en la prevención, diagnostico y tratamiento de sepsis neonatal.

Categoria Medida ItemPrevencion Medida actual Implementar salud materna y nutrición.

Parto limpio y medidas de lavado de manos.Profilaxis antibiótica intraparto en pacientes en riesgoLavado de manos de los cuidadores.Inculcar la lactancia materna temprana

Nuevas medidas. Inmunizacion materna S. Agalactactiae y S. PneumoniaePreparaciones antipsepticas vaginales.Proteccion neonatal y preparaciones antipsepticas para la pielSuplementacion neonatal de vitamina AProteinas recombinantes antimicrobianas.Agonistas de los receptores tipo Toll

Diagnostico Medidas actuales HemocultivoDeteccion de antigenosConteo de neutrofilos sanguineo y diferencial.Proteina C reactiva

Nuevas medidas. Analisis proteomico del liquido amnioticoMejora de la identificación del síndrome clinicoReaccion de la cadena de polimerasaIndices inflamatorios de interleucinasMicrotecnologia de microfluidosMicrochips

Tratamiento Medidas actuales Antibioticos parenterales (penicilina/ amoxacilina y genta

Micina o cefalosporina de 3 Gen por 10-14 dias.

Nuevas medidas Periodos mas cortos de antibioticoterapiaMejor absorción oral de antibióticos (cefalosporinas 2da gen

Y ciprofloxacina.

Incrementar el acceso de los neonatos de areas remotas a los servicios de salud.

Bibliografia.

1. Coronell W, Perez C. Sepsis Neonatal. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 2009; 90: 57-68.

2. Edmond K, Zaidi A, New Approaches to Preventing, Diagnosing, and Treating Neonatal Sepsis. PLoS Med. 2010. 7(3): e1000213. doi:10.1371/journal.pmed.1000213

3. Nelson. Tratado de pediatría, vol. I. 18ed. Elsevier Saunders. España, 2008. 4. Sandra L. Gardner RN. Sepsis in the Neonate Critical Care Nursing Clinics of North

America. 2009; 21: 121-1415. Robinson DT, Kumar P, Cadichon SB. Neonatal Sepsis in the Emergency Department. Clin

Ped Emerg Med 2008;9:160-68.