Sepsis neonatal pediatria

SEPSIS NEONATALPresentado por: Camilo Andrés losada

Compañeros de rotación VII semestreUNIVERSIDAD DE BOYACAFACUlTAD DE MEDICINA

¿QUÉ ES?

Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección

sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo u otro liquido estéril,

bacterias hongos o virus y se manifiesta dentro de los primero 28 días de vida.

DEFINICIONES

Sepsis: respuesta inflamatoria a microorganismos en tejidos normalmente estériles.

Potencialmente infectado: es el paciente con factores predisponentes que no presenta evidencia clínica local o sistémica de infección.

DEFINICIONES

Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica (SIRS):

La respuesta es manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: • Taquipnea (FR> 60 rpm)

además de quejido, retracción o desaturación.

• Inestabilidad en la temperatura (<36° o >37.9°).

• Llenado capilar mayor a 3 segundos.

• Alteración en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3).

• PCR > 10 mg/dl.• Interleucina 6 (IL-6) o

interlucina 8(IL-8)>70pg/ml.

• Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) positiva.

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

2 de los siguientes criterios:

1.Frecuencia Cardiaca.

A. Taquicardia:

B. Bradicardia:

-Mas de 2 DE, por encima de lo normal, para la edad.-Ausencia de estímulos: Medicamentos, dolor, -Aumento de la FC persistente inexplicable por mas de 4 horas-FC menor del percentil 10 para la edad- Ausencia de estimulo vagal.-Medicamentos-Depresión continua de la Fc; por mas de 30 min

2. Frecuencia respiratoria

- Por encima de dos desviaciones estándar por encima de lo normal para la edad.-Tiene anestesia general

3. Leucocitos -Mas 12.000cel/mm3 o menor 4.000Cell/mm3-10 % de cayados o bandas,

DEFINICIONES

Sepsis

• Una respuesta sistémica, deletérea del huésped secundaria a infeccion probable o documentada infección.

Sepsis Severa

• Sepsis + Disfunción orgánica aguda o hipoperfusión tisular.

Shock Séptico

• Sepsis severa + Hipotensión que no mejora con reanimación hídrica• FC <180 lpm• Disminución de perfusión periférica, llenado capilar > 3 seg.

SIRS

• HIPO-HIPERTERMIA• FC >160 lpm• FR >50 rpm• Leucocitos <4000 o >34000

ETIOLOGIA

ETIOLOGÍA

SEPSIS NEONATAL PRECOZ

En los primeros 3 días de vida.

Transmisión vertical. 85% sintomatología en

las primeras 24h. 5% entre 24-48h. Presentación <24h:

Formas más severas. Mas frecuente la

neumonía

SEPSIS NEONATAL TARDÍA

Neonato mayor de 3 días de vida.

Patógenos nosocomiales o de la comunidad.

Vectores de UCIN Procedimientos

invasivos Mas frecuente la

meningitis o la bacteriemia

VÍAS DE TRANSMISIÓN

RUTA VERTICAL

Transplacentaria:•Observada infecciones virales congénitas, bacterianas

Adquirida canal del parto: •Ascendente intraamniótica con aspiración por el feto de LA infectado, más si hay RPM > 18 h

RUTA HORIZONTAL

Posnatalmente:•Catéteres, tubos orotraqueales, sonda naso y orogástrica o a través mala higiene

ETIOLOGÍA

Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious Diseases

Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013)

STREPTOCOCUS DEL GRUPO B30% de las mujeres tiene colonización

asintomática por EGB en algún momento de

la gestación

20% son colonizadas en el

momento del trabajo de parto

50% de los niños que atraviesan un canal

del parto contaminado se

contaminan

1-2% desarrollan enfermedad

masiva

75% de infección por EGB son de inicio temprano

La septicemia ocurre en un

25-40%

Neumonía en 3% a

55%

Meningitis de 5% a

10%

STREPTOCOCUS DEL GRUPO B

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA: 0,5 A 8,0 / 1000 RECIEN NACIDOS

VIVOS Colombia 8.4% SEPSIS NOSOCOMIAL MENINGITIS: 2 A 4 /10000 RECIEN

NACIDOS VIVOS

MORTALIDAD 34 / 1000 RECIEN NACIDOS VIVOS 50% NEONATOS NO TRATADOS 13-15% NEONATOS TRATADOS 4% NEONATOS CON MENINGITIS

Greg Martin, David mennino,et al.

EN COLOMBIA

Hongos 7% Cándida albicans

Streptococcus epidermidis 26%

Klebsiella P. 12%, E. coli 10%, pseudomona

8%

Rojas y col.

Gram – vs Gram + 55% 38%

FISIOPATOLOGÍA

RESPUESTA INMUNE

Entrada del patógeno

Movimiento de neutrófilos.

Inicio de quimiotaxis

Fagocitosis por opsonizacion.

Destrucción de Bacterias por monocitos

INMUNIDAD CELULAR

Deficientes en quimiotaxis, y capacidad de destrucción bacteriana.

Disminución en la adherencia endotelial.

Menos deformablesReservas disminuidas

Concentraciones buenas

Quimiotaxis de los Macrófagos comprometida

Presentación de antígenos no es

competente

Células T, presentes desde

la gestación pero son

inmaduros.No producen citoquinas efectivas

NK Poca cantidad y son funcionalmente

inmaduros

INMUNIDAD HUMORAL

Capaz de sintetizar IgM in útero, pero sus niveles al nacer

son bajosExcepto si hubo

infección intrauterina

IgG e IgE pueden ser sintetizada in

útero pero la mayoría es

adquirida de la madre en la etapa

final de la gestación

IgA no la secreta hasta la

2da a 5ta semana de vida la recibe de la leche materna.

Complemento, sus

concentraciones pueden ser

normales pero sus componente citotoxicos son

deficiente

SEPSIS NEONATAL

Activación de células en respuesta a la bacteria o sus componentes

Resultado: liberación de mediadores

inflamatorios

Citoquinas Prostaglandina

s Mediadores

lipídicos

Inducen Vasodilatación y aumento de expresión de moléculas de adhesión

Resultado:- Extravasación de

monocitos y neutrófilos

- Activación de leucocitos , linfocitos y células endoteliales

SEPSIS NEONATAL

RESPUESTA INFLAMATORIA

(local)

Expresión de moléculas de

adhesión a PMNs

Adherencia

Quimiotaxis

Fagocitosis

Muerte bacteriana

Producción de citoquinas

pro antiinflamatorias

Macrófagos activados

Liberadas por

Respuesta sistémica anormal

SIRS(SINDROME DE

RESPUESTA INFLAMATORIA)

Pérdida del control local

Respuesta exagerada

FACTORES DE RIESGO

OBSTÉTRICOS

* Condici

ón Matern

a preexistente.

* Condici

ón Matern

a durante

el embara

zo.*

Complicaciones Obstétr

icas.*

Complicaciones intrapar

to

INHERENTES AL R.N.

* Inmadurez del sistema inmunológico.

* Defecto

s anatómi

cos.*

Deficiencia de

péptidos

antimicrobiano

s humano

s

FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS A

UCI

* Procedimi

entos invasivos.

* Pobre integridad de la piel.* Cursos repetidos

de antibiótico

s.*

Catéteres vasculares

.*

Ventilación

Mecánica.* Pobre

lavado de manos.

* Múltiples transfusio

nes.

ESTADO

NUTRICIONAL

* Demora en el inicio

de la alimentación enteral

y parenteral

.* Periodos prolongad

os para alcanzar

alimentación enteral completa.Falla para alcanzar

peso adecuado.

* Prolongaci

ón de alimentaci

ón parenteral

COMPLICACIONES DE

LA PREMATUREZ

* Ductus arterioso.

* Enfermed

ad pulmonar crónica.

* Enterocolit

is necrotizan

te.

FACTORES DE RIESGO

IVU por EGB

PrematurezCMV, HSV, HB.

Coriomnionitis

RPM: >18h el riesgo aumenta 10%

Relación inversamente proporcional

Otros: asfixia perinatal, sexo masculino, olor fétido del liquido amniótico o del RN

Estado Materno frente a EGB

Fiebre materna >38°c

2 o mas de los

siguientes:1.

Taquicardia fetal

2. Dolor uterino

3. Liquido amniótico

fétido4.

Leucocitosis materna

CORIOAMNIONITIS

FACTORES DE RIESGO

SIGNOS CLÍNICOS

SINTOMAS FASE DE ESTADO

DIGESTIVOS

Rechazo de

tomas.

Vómitos, diarreas

Distensión

abdominal

Hepatomegalia

Ictericia

RESPIRATORIOSQuejido,

aleteo, retraccio

nes

Respiración

irregular

Taquipnea

Cianosis

Fases de apnea

NEUROLOGICOS

Apatía, irritabili

dad

Hipotonía /

hiperton

íaTemblor

es/convulsi

ones

Fontanela tensa

MANIFESTACIONES CLINICAS

CLINICA INICIALInicia con la clínica inicial que consta de :

• Mala regulación de la temperatura (fiebre / hipotermia).

• Dificultad para la alimentación.

• Apatía.• Taquicardia

inexplicable.

Se divide en dos fases:

• Fase de estado• Fase tardía

SINTOMAS FASE TARDIASe acentúa la fase inicial y

además:

SIGNOS CARDIOCIRCULATORI

OSPalidez, cianosis, moteado

(aspecto séptico)

Hipotermia, pulso débil

Respiración irregular

Relleno capilar lento

Hipotensión

SIGNOS HEMATOLOGICOS

Ictericia a bilirrubina mixta

Hepatoesplenomegalia

Palidez

Purpura

Hemorragias

Pulmonares

•N. Congenita intrauterina•N. Congenita intreparto•N. Inf postnatal

Cardiovasculares

•Hipertension pulmonar•Hipoperfusion•Signos de choke

Metabolicos

•Hipoglicemia•Acidosis Metabolica

Neurologicos

•Vantriculitis•Aracnoiditis•Vasculitis•Edema cerebral•meningitis

Hematologicos

•Trombocitopenia•Leucopenia?•Indices N inmaduros/totales•CID

Gastrointestinales

•BALAM•Enterocolitis necrotizante

MANIFESTACIONES CLINICAS DE S. NEONATAL

DIAGNOSTICO

HEMOCULTIVOS:

Gold standard para el

diagnóstico de Sepsis

neonatal.

Sepsis nosocomial, se

debe hacer cultivo de punta de

cateter

Con 2 hemocultivos se

lograría detectar hasta

el 90%.

En 48 horas, 86% de los

hemocultivos son positivos en

neonatos con bacteriemia,

98% son positivos en 72

horas.

0,5 cc Dos muestras

PUNCIÓN LUMBAR

20- 25% de las sepsis neonatales

se asocian con meningitis

Este procedimiento

debe ser postergado si

existe inestabilidad

hemodinamica o diatesis

hemorragca

QUE SE ESPERA ENCONTRAR

UROCULTIVO

Para el diagnóstico de Sepsis tardía. Debe ser obtenido de forma aséptica.

Aconsejable recurrir a la punción suprapúbica, cateterizacion de ureta

Antes es de las 72 horas de vida los urocultivos tienen muy bajo índice de positividad <0.5%

Obligatorio para todo los neonatos evaluados por sepsis nosocomial

DIAGNOSTICO PRECOZ

Aspirado gastrico

•La presencia de gérmenes y polimorfonucleares en este.•Sensibilidad y especificidad >80%

Aspirado traqueal

•RN con neumonía congénita.•Cuando requiere de intubación se debe hacer controles frecuentes

Aglutinación especifica sobre

látex•Método inmunológico rápido para la detección de EGB•Liquido de elección orina concentrada•Madres con antibioterapia intraparto

DIAGNOSTICO

•Baja especificidad y bajo valor predictivo positivo•Índices de neutrófilos tiene mayor utilidad, I/M >0,20•Índice Inmaduros/totales son los mas sensibles

El recuento de

leucocitos en

neonatos no predice

con precisión infección

PROTEÍNA C REACTIVA

Es producida por los

hepatocitos en reaccion a la mayoría de formas de

inflamacion, infección y daño tisular

Valor predictivo

negativo es de 90%

Dos pruebas dan una

sensibilidad del 90% y el VPN a 98%

Los estudios sugieren que la PCR se utiliza mejor como parte de un

grupo de exámenes

diagnósticos complementarios

para ayudar a determinar si un niño tiene una

infección, en vez de como una sola prueba.

Su control permite si se continua o no el manejo A/B 10mg/dL

PROCALCITONINA

Liberación de tejido de la procalcitonina (PCT) aumenta con la infección, por lo que es un marcador potencial para la detección temprana de la Sepsis.

Un valor de corte de 3 ng / ml se sugirió como el nivel más exacto para la diferenciación de la Sepsis en neonatos independientemente de la edad gestacional, con una sensibilidad de 62% y una especificidad del 84%

Se eleva mas rápidamente que la PCR y es mas útil para la detección de Sepsis neonatal

Se necesitan más estudios para aclarar el uso de PCT en la practica clínica.


Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 367–389

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Electrolitos séricos

Glicemia

Calcemia

Gases arteriales

Bilirrubinas

Rx tórax, abdomen,

huesos

Pruebas renales y hepáticas.

NORMOGRAMA DE NEONATOS CON SÍNTOMAS DE SEPSIS

NORMOGRAMA DE NEONATO ASINTOMATICO CON FR

PROFILAXIS INTRAPARTO

Neonato previo con

EGB

Bacteriuria con EGB

Cultivos positivos para EGB durante

embarazo

Estado desconocido frente a EGB

Penicilina G sodica, 5 millones de UI, seguidos de 2,5 M UI cada 4 horasSegunda linea: Ampicilina 2g, seguidos de 1g cada 4 horas

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO: USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

La ampicilina y gentamicina siguen siendo

los antibióticos preferidos

para el tratamiento empírico de sospecha de

Sepsis neonatal

En neonatos con MBPN

hospitalizados se debe

considerar vancomicina por riesgo de

infección nosocomial

El tratamiento definitivo debe ser

elegido sobre la base de la susceptibilida

d a los antibióticos

La anfotericina y

fluconazol continúan siendo los fármacos

antifúngicos de elección

para el tratamiento

de la candidiasis neonatal



PRINCIPIOS DEL USO DE ANTIBIÓTICOS



DURACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN SEPSIS NEONATAL



TRATAMIENTO

Nombre Dosis diaria Via de admin

Ampicilina 50-100mg/kg 2-4 veces IM-IV

Oxacilina 50-100mg/kg 2-3 Veces IV

Cefotaxime 50-100mg/kg 2-3 Veces IV-IM

Ceftazidime 60mg/Kg 2-3 Veces IV-IM

Vancomicina 20-30mg/Kg 2-3 Veces IV

Imioenem 20-25 mg/Kg/dosis

Cada 12 horas

Metronidazol 15mg/Kg 2 veces IV

Anfotericina B Infusion de 1mg/kg

Iv

BIBLIOGRAFIA

Guías de pediatría practica basadas en la evidencia 2da edición Ucros Rodríguez.

Temas selectos de pediatría 2da edición, UIS Precop, guías de practica clínica en neonatología

del MSP, asociación colombiana de neonatología. Camacho A, Spearman P. Neonatal Infectious

Diseases Evaluation of Neonatal Sepsis. Pediatr Clin N Am 60 (2013

Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis

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