Sepsis

Stephanie Casadiego PXII semestre MedicinaUDC

Tutor:Dr. Kevin Cantillo

SEPSISContenidoDefinicionesEpidemiologa y Factores de RiesgoFisiopatologaComplicacionesManejoScoresCasos Clnicos

SIRSDefinicionesSEPSISLa palabra sepsis se origina del vocablo griego seps (shy) que significa putrefaccin y se empez a utilizar mucho antes de que se relacionara a la infeccin con los microorganismosRev Med, Uni Mil N Granada; 17 (1): 116-129, 2009.DefinicionesDefinicionesSIRSSospecha de infeccinSEPSIS Disfuncin de rgano o hipoperfusinSEPSIS Severa Shock Rusell,J. Management of sepsis.N Engl J Med 2006;355:1699-713.DISFUNCIN MULTIORGNICAMultiple organ dysfunction score. Crit Care Med. 1995 Oct;23(10):1638-52.Escala de disfucion organica multiple. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(5):159-164

DefinicionesDisfuncin de varios organos que obliga a intervencin para conservar la homeostasia. Los valores posi-bles para cada sistema van de 0 a 4. Cero represen-ta la normalidad y 4 un valor extremo de mxima al-teracin funcional. En ese trabajo se consider que 3 4 puntos en un sistema especfico se debe consi-derar en falla. El puntaje mximo podra ser de 24.En un trabajo Cook17 se simplific la forma de ob-tener el puntaje del sistema cardiovascular (cuadro I)por lo que para calificar con 3 4 puntos se requiereidentificar el uso de otros inotrpicos adems de do-pamina y la medicin de 5 mmol/L de cido lcticorespectivamente.6

Sepsis. The American Journal of Medicine (2007) 120, 1012-1022

Definiciones

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013. Definicionesla respuesta sptica puede ser bastante variable. En un estudio, el 36% de los pacientes con septicemia grave tena temperatura normal, 40% presentaba frecuencia respiratoria normal, 10% tena frecuencia del pulso normal y 33% presentaba un recuento leucoctico normal. Las etiologas no infecciosas del SIRS (cuadro 265-1) son pancreatitis, quemaduras, traumatismos, insuificiencia suprarrenal, embolia pulmonar, aneurisma artico disecante o roto, infarto de miocardio, hemorragia oculta, taponamiento cardiaco, sndrome posderivacin cardiopulmonar, anaifilaxis y sobredosis de frmacos o drogas.8

DefinicionesSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013. Definiciones750,000 casos de sepsis anualmente (EU), 2% de todas las hospitalizaciones.1 millon de casos por ao para 2020La mortalidad oscila entre 18% to 30%Los costos exceden los $ 16 billonesThe American Journal of Medicine (2007) 120, 1012-1022Epidemiologa

There are approximately 750,000 cases of sepsis in the US annually. Sepsis is involved in approximately 2% of all hospitalizations, and there will be more than 1 million cases of sepsis per year in the US by 2020. Hospital mortality for sepsis patients ranges from 18% to 30%, depending on the series. While the mortality rate has decreased over the past 20 years, an increase in the number of sepsis cases has resulted in a tripling of the number of sepsis-related deaths. An estimated 215,000 deaths (9.3% of all deaths) in the US occurred in patients with sepsis. In the US, care for septic patients results in hospital costs exceeding $16 billion, re quires an average of 20 hospital days, and involves intensive care unit (ICU) admission in more than half of the cases

Aumento de la mortalidad en 7,6% por cada hora que pasa sin antibioticos (ref??)

20-40% Sepsis severa , hemocultivos negativos; 40-70% shock sptico, cultivos negativos.(harrison)

11Promedio de edad 55 aos51% sexo femenino69% Infecciones adquiridas en la comunidad/ 31% nosocomialesTasa de incidencia mensual: 3,6/100 admisionesEpidemiologia

The epidemiology of sepsis in Colombia .Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 7.En estudio en latinoamerica hay dificultades en el diseo de los estudios, la poblacion analizada y los resultados clinicos, sin embargo es probable que la situacion tanto en frecuencia como en mortalidad con respecto a la sepsis, sea peor que en paises desarrollados.

Ptes que acudieron a urgencia y uci entre 1 sep 2007 hasta 29 feb 2008. miedieron la mortalidad en 28 dias, la estancia hospitalaria, la frec de sepsis y el desarrollo de sepsis severa y shock septico en las 1eras 24 h. Fundacion Cardio-Infantil, Hospital Universitario San Ignacio, and Hospital Santa Clara in Bogota ; Fundacion Valle del Lili and Hospital Universitario del Valle in Cali; Clnica Madre Bernarda and Hospital de Bocagrande in Cartagena; and Hospital Pablo Tobon Uribe, Clnica Universitaria Bolivariana, and Hospital Universitario San Vicente de Paul in Medellin12Epidemiologia

66% muestra microbiolgica36% hemocultivos positivosGram negativos > Gram positivos

The epidemiology of sepsis in Colombia .Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 7.Among 2673 patients followed for 28 days, there were 498 deaths (18.6%). Overall, 28-day mortality rates for patients with infection without sepsis, sepsis without organ dysfunction, severe sepsis without shock, and septic shock were 3% (n5), 7.6% (n 63), 22.3% (n 301), and 45.6% (n 129), respectively. Although the proportion of severe sepsis and septic shock was similar as well as the mean Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score in community- and hospital-acquired infections, 28-day mortality rate and length of stay were higher in the late13

Sepsis.The American Journal of Medicine (2007) 120, 1012-1022Factores de RiesgoRespiratory and intra-abdominal infections are the most common associated sites of infection. Gram-positive now outnumber Gram-negative organisms as causes of sepsis. Cases of fungal infection leading to sepsis are increasing rapidly and cause up to 15% of cases. In a sizeable minority of patients with the clinical presentation of sepsis, no causative organisms are found.(epidemiologia harrison)14

FisiopatologaNew concepts in the pathogenesis, diagnosis andtreatment of bacteremia and sepsis . Journal of Infection (2011) 63, 407e419that a major pathophysiologic event in sepsis is the progression from proin-ammation to an immunosuppressive state.El TNF- estimula a los leucocitos y las clu-las del endotelio vascular para liberar otras citocinas (y tambin ms TNF-), para expresar molculas de superi cie celular, que incrementan la adherencia de neutri los al endotelio en los sitios de infeccin y tambin aumentan la produccin de prostaglandinas y leucotrienos. Las concentraciones sangu-neas de TNF- no aumentan en personas con infecciones localizadas, pero s lo hacen en casi todos los sujetos con septicemia grave o choque sptico. Adems, la administracin intravenosa (IV) de TNF- desencadena muchas de las anormalidades caractersticas del SIRS. En animales, dosis de TNF- mayores inducen choque, coagulacin intravascular diseminada (dissemina-ted intravascular coagulation, DIC) y muerte15FisiopatologaFisiopatologa

Management of Sepsis .N Engl J Med 2006;355:1699-713.Sepsis is the culmination of complex interactions between the infecting microorganism and the host immune, inflammatory, and coagulation responses.Both the host responses and the characteristics of the infecting organism influence the outcome of sepsis. Sepsis with organ dysfunction occurs primarily when host responses to infection are inadequate. In addition, sepsis often progresses when the host cannot contain the primary infection, a problem most often related to characteristics of the microorganism, such as a high burden of infection and the presence of superantigens and other virulence factors, resistance to opsonization and phagocytosis, and antibiotic resistance.

The major pathways involved in sepsis include the innate immune response, inammatory cascades, procoagulant and antibrinolytic pathways, alterations in cellular metabolism and signaling, and acquired immune dysfunction

MMUNOSUPPRESSION AND APOPTOSIS IN LATE SEPSIS17

FisiopatologaManagement of Sepsis .N Engl J Med 2006;355:1699-713.N. Semeraro et al. / Thrombosis Research 129 (2012) 290295

Proinammatory molecules and the interaction of Toll-like receptors with microbial products up-regulate ex-pression of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1). Such events produce an initial activation of endothelialcells, coagulation, and brinolysis followed by a prolonged suppression of brinolysis as PAI-1 levels increase. An imbalance toward a procoagulant state results, especially in the micro-circulation. Decreases in endogenous anticoagulants, including protein C, tissue factor pathway inhibitor, and antithrombin, coupled with elevated circulating and tissue levels of PAI-1, are observed in the majority of septic patients. Components of the coagulation and brinolytic system, particularly PAI-1 and urokinase, are elevated for prolonged periods in septic patients and have substantial proinammatory effects that may contribute to organ dysfunction.(The American Journal of Medicine (2007) 120, 1012-1022)18Choque sptico: hipodinamico e hiperdinamico ??CARS, MARSPatogenesis De Sndrome De Disfuncin Multi orgnica (MODS)Harrison

Ppal causa de aumento mortalidad en estas condiciones.19ComplicacionesSndrome De Disfuncin Multi orgnica (MODS)

Clnica

cuando la septicemia va acompaada de prpura o petequias cutneas, debe sospecharse una infeccin por Neisseria meningitidis (o, con menos frecuencia, por Haemophilus inl uenzae); cuando un paciente ha sido picado por una garrapata en una zona endmica, las lesiones petequiales deben hacer pensar tambin en la i ebre moteada de las Montaas Rocosas . Una lesin cutnea que aparece casi exclusivamente en pacientes neutropnicos es la ectima gangrenosa, causada por lo regular por Pseudomonas aeruginosa; se trata de una lesin ampollosa con un halo edematoso y una zona central de hemorragia y necrosis. Las lesiones hemorrgicas o ampollosas en un paciente con septicemia que ha consumido recientemente ostras crudas deben hacer sospechar una bacteriemia por Vibrio vulnii cus, mientras que en un paciente que ha sido mordido por un perro, esas mismas lesiones pueden indicar una infeccin sangunea por Capnocytophaga canimorsus o por C. cynodegmi. Una eritrodermia generalizada en un paciente con septicemia debe hacer sospechar un sndrome de choque txico debido a Staphylococcus aureus o a Streptococcus pyogenes.21ManejoManejoEarly, Goal-directed TherapyTratamiento Inicial Orientado a objetivos

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 www.nejm.org

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 www.nejm.org

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 www.nejm.org

Manejo

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013. ManejoCultivos antes de iniciar terapia (no retrasar >45 min)Pte con catter por >48 horas, se cultiva tambin el catter.Marcadores de inflamacin no confirman infeccinImgenes diagnosticasInicio de la terapia en la 1era horaDe escalonamiento (1B), evitar sper infeccin.Falla Respiratoria + shock sptico : betalactmicos + aminoglucsidos o floroquinolonas para p.aeruginosa; betalactamicos + macrolido S.pneumoniae.3-5 das tratamiento emprico7-10 das

El protocolo es para ptes con Hipoperfusion inducida por sepsis, es decir sepsis severa.

Bundles: a las 3 y a las 6 horas.

If the same organism is recovered from both cultures, the likelihood that the organism is causing the severe sepsis is enhanced.In addition, if equivalent volumes of blood drawn for culture and the vascular access device is positive much earlier than the peripheral blood culture (ie, more than 2 hrs earlier), the data support the concept that the vascular access device is the source of the infection.

No recommendation can be given for the use of these markers to distinguish between severe infection and other acute inflammatory states

Establishing vascular access and initiating aggressive fluid resuscitation are the first priorities when managing patients with severe sepsis or septic shock. Prompt infusion of antimicrobial agents should also be a priority and may require additional vascular access ports . In the presence of septic shock, each hour delay in achieving administration of effective antibiotics is associated with a measurable increase in mortality in a number of studies27ManejoEntonces recordemosMetas del tratamiento??PAM??SVO2??PVC??Diuresis?Que debo hacer en las primeras 3 horas??Soporte hemodinmicoManejoSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013.

La fluidoterapia se mantendr mientras haya mejoria hemodinamica, medida con variables dinamicas (presion de pulso y volumen sistolico) y estaticas (fc y pa).Por debajo de 65, se pierde autoregulacion y la perfusion pasa a depender de la presion

No corticoides en ausencia de shock29ManejoSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine Journal. Volume 41 Number 2 Febrero, 2013.

Sepsis.The American Journal of Medicine (2007) 120, 1012-1022

APACHE IISOFAPIRO

Scores

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985 Oct;13(10):818-29

Proof of principle: The predisposition, infection, response, organfailure sepsis staging system S Crit Care Med 2011; 39:322327

Interpretacion apache ii: Puntuacin Mortalidad (%) 0-4 4 % 5-9 8 % 10-14 15 15-19 25 20-24 40 25-29 55 30-34 75 >34 85

PIRO: La definicion de sepsis como sindrome no se estandariz realmente hasta 1991,reconociendo el papel de la respuesta del huesped a la infeccin.Sin embargo dicha definicion se volvi cada vez menos util en la practica clnica, por lo que ne 2001 the international sepsis definitions conference propuso una nueva forma de abordar la sepsis = piro! Previamente se veia el espectro de sepsis como una evolucion lineal hasta llegar a la DMO, actualmente se tiene q la sepsis se presenta en una variedad de formas, tal como el cancer.Por lo que los autores proponen que para la ocnstruccion del fenotipo del pte con sepsis se requiere tener en cuenta varias dimensiones, como el sistema TNM en cancer, para de esta forma disear estudios terapeuticos mas precisos que permitan ademas comprender el sustrato biolgico de la enfermedad.Sin embargo, tal como el concepto de SIRS es teorico, el concepto de piro tambn lo es, y necesita ser validado. The robust ability of the PIRO score to predict mortality in this broad range of patients, in both the derivation and validation sets, offers face validity to the PIRO approach as a meaningful way to categorize patients. We anticipate that the PIRO score reported in this manuscript is only a starting point and hope that others will build on this work. Although genetic factors and novel biomarkers are currently not readily available at the bedside, one may anticipate that rapidly evolving technology will make this type of data more accessible, and it should subsequently be incorporated into the next iteration of a PIRO model. One does not categorize patients as having cancer; rather, one categorizes patients as having T3N0M0 adenocarcinoma of the lung. More importantly, one does not consider trialing a new chemotherapy for cancer; rather, one studies new drugs for T3N1M0 colon cancer, or something equally specic. In critical care, however, we are still testing new therapies for severe sepsis, not P1I3R4O4 disease, or something similarly precise. Is it any surprise that most of our interventional trials show no effect? We submit that a better categorization scheme may lead to better success nding new diagnostic and therapeutic approaches in sepsis.32

Scores Aumento del puntaje en las primeras 48 horas, independiente del puntaje inicial se relaciona con aumento de la mortalidad hasta 50%.t is important to realize that the SOFA score is designed not to predict outcome but to describe a sequence of complications in the critically ill. Although any assessment of morbidity must be related to mortality to some degree, the SOFA is not designed just to describe organ dysfunction/failure according to mortality. Hence, the SOFA score does not compete with the existing severity indexes, but complements them. Las herramientas que permiten predecir el pronstico de grupos de pacientes son importantes para planificar y evaluar tratamientos, as como para asegurar que distintas poblaciones de pacientes sean comparables en ensayos clnicos. Sin embargo, son prcticamente intiles para describir qu pasa con los pacientes una vez que se instaura la terapia intensiva. Reconocer que un paciente o grupo de pacientes se enfrentan a un 50% de riesgo de mortalidad en el momento del ingreso no nos da informacin de si el paciente est respondiendo adecuadamenteal tratamiento, o de si un nuevo enfoque teraputico est siendo capaz de modificar el pronstico. Los ndices que maximizan la fiabilidad predictiva basndose en las alteraciones fisiolgicas precoces integran variables que son muy sensibles a dichas alteraciones y as, por definicin,tambin sensibles a ser corregidas por el tratamiento inicial. Los problemas que nos permiten conocer la evolucin del paciente son los que van apareciendo, a pesar del tratamiento, las horas o das posteriores al ingreso, y se manifiestan en forma de disfunciones de mltiples rganos y sistemas. Como hemos comentado previamente,stos son los que acaban limitando en realidad la supervivencia del paciente3, y conforman el proceso conocido como multiple organ dysfunction syndrome (MODS).Aunque el fracaso multiorgnico es conocido por mltiples nombres y acrnimos, se cree que es el causante de hasta el 80% de las muertes en pacientes spticos33Casos ClnicosCaso N 2Paciente Masculino de 27 aos, que acude por fiebre con escalofros Sin antecedentes personales de importancia.ENFERMEDAD ACTUALCuadro clnico de 24 horas de evolucin consistente en fiebre 39-40C, acompaado de vmitos, sin cefalea ni fotofobia. Refiere que en das previos present disuria. Niega sntomas respiratorios y gastrointestinales.

EXMEN FSICOTA: 120/70 FC:190 x T: 40 C FR: 30 rpm. SatO2: 98%Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.No signos menngeos. No lesiones cutneas.AP: normal AC: tonos taquicrdicos rtmicos a 190 x Abdomen: normalPARACLNICOS: Leucos 17.200, N 85% Sistemtico de orina: Leucocitos campos llenos, hematies 1-2/campo, clulas epiteliales 0-2/c, nitritos positivos, proteinas negativo, ph normal. Rx trax: normal

Caso N 1GRACIAS