SEMIOLOGIA QUIRRGICA DE ABDOMENObjetivos:1. Aprender a examinar el abdomen, incluyendo las regiones inguinales Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden presentar.Divisin por cuadrantes:Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Divisin por cuadrantes:Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:Se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de las lneas torcicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10 costilla), y la segunda, por las crestas ilacas anterosuperiores. Divisin en nueve regiones: Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente. Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides. Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones. Examen del abdomen. Iluminacin adecuada. Exponer el abdomen en forma amplia. Sin exponer los genitales externos. (de inicio). Estar en decbito supino. Necesario que relaje al mximo su musculatura abdominal. Examen del abdomen. Debe tener los brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba. La cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semifleccionadas con una almohada bajo las rodillas. El examen se efecta desde el lado aparentemente sano Inspeccin. Interesa ver la forma del abdomen. Si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo Los movimientos respiratorios. Si existen cicatrices o hernias. Presencia de manchas o lesiones de la piel. Distribucin del vello. Si existe circulacin colateral anormal. Presencia de tumores o masas. Auscultacin. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. Se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre.

Percusin. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Con la percusin se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Un signo para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen. En el examen del hgado, la percusin se utiliza para precisar el lmite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hgadoPalpacin.Palpacin superficial Resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria.Palpacin profunda Identificar con ms detalles las estructuras intraabdominales. Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Palpacin del hgado. Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hgado mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. Vescula biliar.Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. (Colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). Impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado. Bazo. Riones. AortaTacto rectal.El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa.

APENDICITIS AGUDA

Es la inflamacin aguda del apndice cecal cuya etiologa especfica no se puede establecer en la mayora de los casos Apendicitis, propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en Inflamacin perforante del apndice vermiforme 1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del apndice. Desde entonces la operacin se hizo comn. 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon que, realizar una operacin exploratoria precoz con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante Apendicitis aguda Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes. Presentacin clnica muy variada, que puede confundir y tomar decisiones inadecuadas que llevan a:-apendicectomas en blanco-perforaciones apendiculares con peritonitis EPIDEMIOLOGAAfecta al 7% todas las edadesMayor incidencia 7 y 30 aos. Hombres 20% ms e innegable tendencia hereditariaFactores predisponentes: excesos alimentarios, dietas crnicas y estreimientoMECANISMO DE INICIO APENDICITIS AGUDA: Obstruccin de la luz aumento del tamao linfticos locales invadidos por grmenes inflamacin aguda. Cuerpos extraos localizados en luz apendicular, 30% Acodamientos o bridas, tbc peritoneal, tumor carcinoide, linfomas pueden producir obstruccin de la luz ETIOPATOGENIAApendicitis1. Congestiva o Catarral, edema y congestin de la serosa.2. Flemonosa o Supurativa, pequeas ulceraciones con exudado mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad libre.3. Gangrenosa o Necrtica, proceso flemonoso intenso con anoxia tejidos, que llevan a una necrobiosis total. Microperforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo 4. Perforada, perforaciones anti-mesentricas con lquido peritoneal purulento y de olor ftido

ETIOPATOGENIAPerforacin debera provocar peritonitis,pero exudado fibrinoso provoca adherenciaepipln intestino adyacente que producen bloqueo del proceso que da lugar alPLASTRON APENDICULARSi el bloqueo es insuficiente (nio epipln corto) peritonitis generalizada SNTOMAS-Dolor abdominal de inicio periumbilical -Pacientes amanecen con malestar epigstrico de inicio gradual y persistente, desagradable, angustioso pero soportable-Este dolor dura aproximadamente 6 hrs. se localiza en FID con nuseas y a veces vmitos.El cambio en la localizacin del dolor indica formacin de exudado inflamatorio irritacin peritoneal dolor localizado y suprime el dolor epigstrico referido (cronologa de Murphy) SNTOMAS Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro.El paciente trata de no realizar movimientos Localizacin anatmica inusual del apndice:- Retrocecal, dolor en flanco o posterior- Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y sntomas urinarios- Plvica con la punta cerca de la vejiga disuria- Absceso plvico, sntomas urinarios ms severos e incluso diarreas- Al inicio el estreimiento es la regla SIGNOS CLNICOSFacies. Disconfort y aprehensin. Peritonitis, sptica Posicin. Antlgica semiflexin muslo sobre abdomenPulso. Taquicardia, con temperatura. Gangrenosa, bradicardia.Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicadosDisociacin temperaturas (diferencia entre temperatura axilar y rectal), es de cierto valor cuando > 1 CEscalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados EXAMEN CLNICORovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y apndice inflamadoLecene.- Presionando 2 traveses de dedo por encima y por detrs Cresta iliaca anterior superios derecha, apendicitis retrocecales y ascendentes externasBlumberg EXAMEN CLNICOLleva a diagnstico confirmado por ciruga en 90%.Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave hasta llegar a los puntos y signos dolorososMcBurney.- 2/3 internos de una lnea trazada de cresta iliaca anterior hasta el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad.EXAMEN CLNICOHiperestesia cutnea.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.Psoas.- En decbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la cadera se provoca dolor.La Roque.- La presin continua en el punto d Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.Tacto rectal (signo de San Martino).- fondo de saco de Douglas doloroso, en perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o absceso apendicular.Diagnstico diferencial de casos ginecolgicosEXMENES COMPLEMENTARIOS 10-15000 leucocitos con neutrofilia 70- 80% y desviacin izquierda > 5% segmentados. en complicaciones Rx simple abdomen: hidroareo en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%). Rx trax en sospecha peritonitis primaria por neumona. Ecografa si duda, si se identifica apndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc) TAC, plastrn, absceso Laparoscopa diagnstico-teraputica

FORMAS CLNICAS Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. En preescolares tasa de perforacin (antes de 24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon cortoEl nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla! Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el diagnstico y favorece perforacin con morbi- mortalidad15% en mayores de 70 aos

FORMAS CLNICASApendicitis en el embarazo- Apendicectoma por apendicitis aguda en 1/1000-1500 partos- Los sntomas pueden confundirse con los producidos por el embarazo. La leucocitosis es normal en estas pacientes- vascularizacin permite desarrollo acelerado de inflamacin apendicular- Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico al confundirlo con sntomas vesiculares- Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis DIAGNSTICO DIFERENCIALTemperatura inicio > 39 C poco dolor buscar otra gripe 39 C, dolor, causa: gripe, amigdalitis, procesos viralesSi mucho dolor y rpida evolucin a peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal El diagnstico diferencial:Neumona basal derechaPeritonitis primariaColecistitis agudaTumoracionesLitiasis renal o ureteral Co ec st t s Infeccion urinaria Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentricaDIAGNSTICO DIFERENCIALParasitosis Quiste de ovario a pedculo torcidoEmbarazo ectpicointestinalPerforacin Diverticulosis.Perforacion tficaGastroenterocolitis agudauterinaEndometritisVlvuloPrpura de Henoch Schonlein Enteritis regionalT.B.C. peritonealHernia inguinal o crural incarcerada TRATAMIENTOProhibido analgsicos ni antibiticos previosPreoperatorio, hidratacin 2 a 4 horasOperacin convencional-resecar apndice-si peritonitis lavar y drenar la cavidad abdominal y la herida operatoria. (dejar la herida abierta suturar solo peritoneo y aponeurosis) TRATAMIENTO-va de abordaje depende del estado del proceso:1. pocas horas, Mac Burney o una incisin transversa o Rocke Davis2. varias horas o das, incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) 3.laparoscopia que permita exresis, lavado peritoneal y drenaje-drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

COMPLICACIONESPlastron apendicularPeritonitis localizada o difusaPeritonitis + septicemia

MEGACOLON

Trmino que abarca distintas entidades clinicopatolgicas en la que existe una dilatacin colnica permanente, asociada a constipacin crnica.Se clasifica en:Megacolon primarioMegacolon secundarioMEGACOLON PRIMARIOExiste alteracin de las clulas ganglionares de los plexos de Auerbach y Meissner.Pueden ser: Congnita (enfermedad de Hirschprung) Adquirida (megacolon disganglionar del adulto).Enfermedad de ChagasFisiopatologaAusencia de inervacin de un segmento del colonAusencia de relajacin del segmento desinervado Impide el transito fecal normalDilatacin progresiva del segmento proximalObstruccin de tipo funcionalEnfermedad de Hisrschprung Aganglionosis congnita del tracto digestivo Distal, de causa desconocida.El segmento aganglionar comprende: El conducto anal. El recto Rectosigma.Cuadro clnico:Aparece: Despus del nacimiento. En las primeras semanas de vida. Rara vez durante la infancia temprana.Neonatos: Distensin abdominal. Vmitos. Dificultad de eliminacin de meconio. Dificultad respiratoria.Tacto Rectal Eliminacin violenta de meconio y gases.Tratamiento: En la obstruccin neonatal grave est indicado la colostoma. Se puede tratar con enemas y luego programar una ciruga ms tardiamente.Tratamiento: QUIRURGICOExtirpar el colon dilatado y anastomosis.

MEGACOLON DISGANGLIONAR DEL ADULTO Es un megacolon primario y adquirido resultado de la destruccin de los plexos Auerbach y Meissner.Patogenia:La carencia nutricional.Avitaminosis del complejo B.Infeccin por el tripanozoma cruzi (enf. Chagas)Cuadro clnico. Paciente de rea rural. Constipacin crnica y distensin abdominal. Perdida de peso. (adelgazamiento extremo). Notorio peristalismo de colon. Edema de los miembros inferiores.Estudios complementarios: Rectosigmoidescopia. Radiologa (colon por enema).

Tratamiento Quirrgico Reseccin + anastomosis.(Hartmann II) Variantes: Hemicolectomia izquierda (ideal) Sigmoidectomia Cecopexia

MEGACOLON SECUNDARIO:De etiologa diversa.Clasificacin:Obstructivas: (ano imperforado, estenosis anorectal)Neurlgicas: (Enf. Parkinson, esclerosis mltiple, distrofia miotnica)Metabolicas: (Hipotiroidismo)Psicgenas: (neurosis, psicosis,deficiencia mental)Tratamiento: resolucin de la patologa causal

COMPLICACIONES DEL MEGACOLON

VOLVULO( volvere - enrrollarse)Es la torsin del intestino (colon) sobre su eje.Del grado de torsin ( 180 360) depende el compromiso vascular.Etiopatogenia: Megacolon adquirido Vlvulo de sigma 85% Vlvulo de ciego 10% Vlvulo de Transverso 5% Cuadro clnico: Semiologa de Obstruccin intestinal mecnica baja. Dolor espasmdico. Distensin abdominal asimtrica. Hiperperistaltismo (ruidos de lucha). Vmitos aparecen tardiamente (fecaloideos)o ausentes. Dolor muy intenso y resistencia muscular signo-sintomatologa de: isquemia. Tacto rectal.- ampolla rectal vacaEstudios complementarios:Rx abdomen de pie.1. Enorme dilatacin del sigmoide.2. Imagen del pico de ave.3. 1 o 2 niveles hidroareos.4. Resto del colon con ausencia de gas.TRATAMIENTO:Devolvulacin: Endoscpico.Fibrocolonoscopio. Sondaje rectal. Quirrgico. Depende del estado del segmento afectado.1. Devolvulacin cruenta.2. Reseccin y colostoma (Hartmann I)3. Reseccin y anastomosis per prima (Hartmann II)Indicaciones.1. N.P.O.2. C.S.V.3. Ringer lactato 1000 cc a chorro.4. Fisiolgico 0.9% 1000cc ( 2000cc ) a criterio.5. Laboratorio de urgencia.6. Rx Abdomen de pie PA.7. S.N.G. aspirar.8. Sondaje rectal ( Bastonaje)Si se opera 9. sonda vesical.10. Iniciar antibiticos. FECALOMAEs la acumulacin y el endurecimiento de las heces en el recto, colon, que no puede ser eliminado de forma espontnea.La consistencia del fecaloma vara desde dura ptrea hasta blanda pastosa.Ocurre en: Constipados habituales (ancianos) Psicticos. Enfermos de megacolon.Cuadro clnico:Fecaloma Bajo (rectal). Dolor en hipogastrio Pesadez pelviana Sensacin defecatoria contnua. Constipacin asociada a diarreas por rebosamiento. Rara vez se presenta como obstruccin intestinal.Fecaloma alto. Se presenta como una obstruccin intestinal(el peso del asa acoda al intestino o puede volvularlo) Exmen fsico.Palpacin: Masa ovoide mvil Signo de Godet: a la presin digital deja su impronta. Signo de Gersuny: a la presin digital la adherencia y despegamiento de la pared del colon del fecaloma. Tacto rectal nos permite detectar: Ampolla repleta de heces Evaluar la consistencia de las heces Exmenes complementarios:Rectosigmoidescopia.: En los fecalomas altosRx simple de abdomen de pie. Masa moteada por la presencia de burbujas de gas en el interior de la materia fecal.(signo de la miga de pan)

TRATAMIENTOEnema de Murphy:

A goteo para 8 Hrs. Luego enema evacuante1000c.c. H2OAgua 500 c.c. Leche 500 c.c.Vaselina lquida 50ccAgua oxigenada 50 c.c.Sulfato de Magnesio 20g.Enema de Ognev Agua tibia 700c.c.Vaselina lquida 50 c.c.Agua oxigenada 50 c.c.y/o Sulfato de magnesio 20g

Si los enemas son con efecto negativo:Extraccin manual Bajo anestesia general o raqudeaPrevia dilatacin anal.Complicaciones; ruptura rectal, desgarro de esfinter Quirrgico.Indicaciones: Obstruccin intestinal o vlvuloOperacin de Hartamnn IReseccin en bloque del segmento afectado. Complicaciones del fecaloma: Hemorragia por impactacin a la mucosa Perforacin Translocacin bacteriana (sepsis)

COLELITIASISAnatoma de la va biliar

Origen y formacin de la bilirrubinaEl 85% proviene de los hemates circulantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistiocitario por conversin y posterior reduccin de sta a bilirrubina.Transporte plasmtico y captacin celular de la bilirrubina. Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulacin sangunea y se une a la albmina para ser transportada hasta el polo sinusoidal de la clula heptica, evitndose de esta forma su entrada en los tejidos. En la clula heptica, la bilirrubina se desprende de la albmina y pasa a su interior por la accin de dos protenas citoplasmticasConjugacin intraheptica de la bilirrubina. La bilirrubina se conjuga en el retculo endoplsmico, transformndose en glucurnido de bilirrubina. Esta conjugacin se realiza gracias a la transferencia de glucurnido procedente del cido uridindifosfatoglucurnido (UDPGA), a la bilirrubina, en presencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que acta como catalizador. Probablemente existe un segundo sistema enzimtico que interviene en la conjugacin de la bilirrubina, ya que el principal pigmento biliar que se encuentra en la bilis es el diglucurnido de bilirrubina.De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada (indirecta) sustancia txica para el organismo y liposoluble, se transforma, al conjugarse (directa) en un producto atxico y soluble en agua, capaz de ser eliminado por la bilis.COLELITIASISPresencia de (litos) clculos en la vescula biliar. EPIDEMIOLOGIA- Una de las patologas mas frecuentes- Prevalencia muy superior en mujeres- Frecuencia aumenta con la edad- Aparicin clnica relativamente precoz- Ms frecuente en las multparas En general, 10 20% de la poblacin mundial tiene colelitiasis. Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms propensos Embarazo y obesidad favorecen la aparicin de clculosPatogenia de la litiasis biliarSolubilizacin del Colesterol biliarLa bilis - solucin de : -lpidos (colesterol, sales biliares y fosfolpidos) -bilirrubina -protenas -electrolitos ColesterolSe disuelve en estructuras micelares mixtas(Sales biliares y Fosfolpidos)Litiasis biliar = Enfermedad metablicaMecanismos de sobresaturacin biliar-Exceso de secrecin de colesterol biliar Lo ms frecuente (envejecimiento, obesidad y estrgenos)-Defecto en la secrecin de sales biliares Prdida intestinal aumentada o sntesis heptica deficiente-Trastorno mixto Composicin de los clculos Clculos de colesterol 70-80%(El colesterol precipita) Clculos pigmentarios puros(sin colesterol) Mixtos CalcioEvolucin del proceso1.- Sobresaturacin biliar de colesterol2.- Precipitacin de cristales de colesterol3.-Nucleacin"Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio)4.-Contribuye el vaciamiento vesicular deficienteFactores predisponentes las 5 Fs FemaleSexo femeninoForty Edad (+40 aos) FattyObesidadFertileEmbarazoFamily genticosFactores de riesgo EdadHipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento Sexo femeninoIncremento en la saturacin biliarEfecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterolFactores de riesgo Embarazo-La motilidad vesicular disminuye-Aumenta la secrecin heptica de colesterol Obesidad-Aumenta la secrecin biliar de colesterol-Prdida rpida de pesoGenticos

SEMIOLOGIAClico biliarEl sntoma principal = DolorCuando un clculo obstruye - distensin"simple" o "complicado"-Obstruccin transitoria-Obstruccin prolongada y aparecen complicaciones inflamatoriasSEMIOLOGIAClico biliar "simple"-Clico heptico- Inicio 2-3 h despus de una comida (colecistoquinticos) -Dolor (tipo espasmdico) -Nuseas -Vmitos (gstricos seguido de biliosos) -Dura de 15- 2h, y cede de forma espontnea -Dolor a palpacin en Hipocondrio derecho, sin defensa SEMIOLOGIAClico biliar "complicado"-Dolor mucho ms intenso-Vmitos intensos y rebeldes-Fiebre-Ictericia-Defensa muscular involuntaria-Masa en la regin vesicularExmenes complementariosEcografaEl mejor mtodo para explorar la vescula-Ve los clculos (tamao, cantidad, ubicacin)-Grosor de la pared vesicular-Calibre de la va biliar principal-Tamao y homogeneidad de parnquima hepticoExamen de los conductos biliaresEcografaVa biliar intraheptica y heptico comnColdoco menor rendimientoVisualizacin de clculos dentro del coldoco 50-60%Medidas normales.-Coldoco -Dimetro = Hasta 8 mmParedes de vescula= Hasta 3 mm El diagnstico de colelitiasis esta basado en un clculo sospechoso que debe incluir 3 criterios:1.- ha de ser ecognico 2.- ha de ocasionar una sombra acstica separada.3.- ha de desplazarse con la gravedad

Colangio - R M (CRM)Excelentes para explorar la va biliarColecistografa oralTomografa Computarizada (TC) no tienen ventajas sobre la ecografa en la evaluacin de la litiasis de vescula

Colangiografapancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)ERCP endospcopa retrgrada coledocopancretica xito en 80% de los casosVentajas-Explorar tubo digestivo y ampolla de Vater -Pancreatografa (pancreatitis crnica)-Papilotoma endoscpica y extraer clculos del coldocoTratamiento pre quirrgico Rechazo a tratamiento quirrgicoMedidas Dietticas (Hipograsa)CRITERIO MEDICOSi dolor leve o asintomtico:NPO, o dieta Hdrica ( mates) por el resto del daAntiespasmdicos Hiosocina butil bromuro 10 mg c/ 8 hrs V.OAntiespasmdico + analgsico:Espasmoveramidon 1 comp. c/8 Hrs. V.O.Espasmoloxadin 1 tab. c/8 hrs V.O.Espasmodioxadol 1 tab c/8hrs. V.O.Sistalgin compositun 1 tab c/8hrs V.O.Tratamiento prequirrgico Rechazo a tratamiento quirrgicoCRITERIO MEDICOMedidas Dietticas ( Hipograsa)Si existe dolorNPO, o dieta Hdrica (mates) por el resto del da.Espasmoveramidon 1 amp. EV y/o I.M.Espasmoloxadin 1 amp. EV y/o I.M.Espasmodioxadol 1 amp. E.V. y/o I.M.ObservacinTratamiento no quirrgico Disolucin con drogas: quenodesoxicolatos y urodesoxicolatos, se usan en clculos de poco tamao, de colesterol, con vescula funcionante. Disolucin por contacto: se instila etermetilterbutilo dentro de la vescula, por catter percutaneo, se disuelven en 4 a 12 hs Litotricia : por ondas de choque Tto endoscopico : en ptes con riesgo Qx, por papilotomia se extraen los litos con canastilla

FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO1.- Colelitiasis asintomticaMujeres jvenes Se hace sintomtica en un plazo ms breveHombres Mayor frecuencia con complicaciones gravesAunque no existe consenso universal parece recomendable tto. quirrgicoPosibilidad de cncer vesicular2.- Colelitiasis sintomticaColecistectoma (extirpacin de la vescula) Convencional Por laparoscopa Reseccin de fondo a cuello Colecistectoma de cuello a fondo Diagnsticos diferenciales a considerar? Colecistitis aguda, Colangitis Pancreatitis aguda, Ca. Vescula Ulcera pptica, Neumona basal derecha. Clico renoureteral, Apendicitis Aguda IAM (infarto agudo de miocardio)

COMPLICACIONES DE LACOLELITIASISCOLECISTITIS AGUDAInflamacin de la vescula biliar.Emergencia abdominal ms frecuente.Es ms frecuente en el sexo femenino en la edad media.ClasificacinColecistitis agudaColecistitis litiasicaAguda es el primer episodio de dolorCrnica desde el segundo episodio de dolorFACTORESAparece como respuesta a tres tipos de agresiones: Estasis, Infeccin bacteriana, o isquemia. En el 90% de los casos es una complicacin de la colelitiasis. En el 10% de pacientes con colecistitis alitisica la estasis vesicular se asocia a ayuno prolongado. El principal microorganismo responsable es E.coli seguido de otras enterobacterias como klebsiella y streptococcus faecalis. Isquemia (enfermedad diabetes) CUADRO CLINICOLa manifestacin clnica en el 25% puede ser por primera vez.Historia de antecedentes de dispepsia, o de clicos biliaresDOLOR- En zona vesicular. Irradiacin a dorso y hombro derecho Tipo clico, espasmdico y de tipo opresivo.Si compromete al peritoneo es mas intensoSigno de Ortner Nortbert Signo del Redondo NAUSEAS Y VMITOSVmitos de tipo gstrico y/o biliosoAl vmito, cesa relativamente el dolor.Ictericia puede presentar en 10%Examen fsico.Paciente inquieto (por el dolor)Escleras (subictricas o ictricas)Exacerbacin del dolor a la palpacin subcostal que detiene a la inspiracin. (signo Murphy).Dolor a la percusin en hipocondrio derecho.Puede palparse la vescula distendida.En caso de su aproximacin al peritoneo el signo de Blumberg estar positivo. LABORATORIOEl 75% presenta leucocitosis mayor a 10.000El 25% presenta Hiperbilirubinemia que no siempre implica obstruccin de coldoco.El 40% elevacin de las transaminasas.El 15% elevacin de la fosfatasa alcalina sin obstruccin.DIAGNOSTICO POR IMGENESECOGRAFIA ABDOMINAL:Es el mtodo de eleccin (no tiene contraindicaciones). Aumento de la pared de la vescula biliar ms de 3mm. Presencia de barro biliar y/o litos, su ubicacin y cantidad. Datos del coldoco. Dimetro y presencia de litos. Evaluar el parnquima del hgado TRATAMIENTO:1-NPO2-Hidratacin parenteral (iniciar con cristaloides a T corporal)3-Antiespasmdico+analgesia. Dipirona 1g + Hioscina butil bromuro 20mg EV stat y c/ 8 hrs Espasmoloxadin 1 amp. EV stat y c/8 hrs. Espasmodioxadol 1 amp. EV stat y c/8 hrs. Espasmoveramidon 1 amp. EV stat y c/8 hrs.4-Proteccin gstrica Ranitidina 50mg EV c 8-6/hrs.Si leucocitosis mas de 10.0005- Antibioterapia amoxicilina,gentamicina,cefotaxima, etc.6-SNG en caso de vmitos7-laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, glicemia, coagulograma, Bilirubinas total y fraccionada, Fosfatasa alcalina, Transaminasas, amilasemia.8-Ecografa abdominal.Enfermedad quirrgica siendo el momento ptimo para la intervencin dentro de las primeras 48 hrs.Colecistectoma: Convencional Laparoscpica.De protocolo Colangiografa intraoperatoria Colangiografa intraoperatoria on urografina al 76% diluido a 10cc /10cc COMPLICACIONES: Empiema vesicular ( acumulacin de pus en la vescula) Perforacin libre de la vescula biliar (peritonitis biliar bilioperitoneo) Perforacin de la vescula biliar con formacin de fstula colecistoentrica Oclusin mecnica alta (ileo biliar); Colecistitis enfisematosa, producida por grmenes anaerbicos ( Clostridium), 30% de los pacientes son diabticos.COMPLICACIONES: Coledocolitiasis Colangitis Pancreatitis Cncer de vescula biliarCARCINOMA DE VESCULA BILIAR Neoplasia ms frecuente de las vas biliares Quinta causa ms comn del tuvo digestivo La litiasis biliar est presente en un 65- 90 % de los pacientesMs frecuente en mujeres (3:1)En mayores de 60 aosAlta incidencia de asociacin con ColelitiasisCARCINOMA DE VESCULA BILIARTumor de crecimiento rpido con extensa invasin local por va linftica a los ganglios pericsticos y pericoledocales; por va intraperitoneal a hgado, visceras huecas, mesenterio o pared abdominal.DISCEMINACIONPor continuidad: hgado y peritoneo Por metstasis linftica: a linfonodos regionales Metstasis hematgena: pulmn, suprarrenales, pncreas. Cuadro clnico:Prdida de peso sin causa alguna.Sntoma ms frecuente es el dolor (80 %); sndrome txico (70 % ); e ictericia ( 45%). La exploracin fsica revela masa dolorosa en hipocondrio derecho. Ictericia sin causa alguna!!!!!!!LaboratorioAnemia aum., bilirrubinas Aum, Fosfatasa alcalina aum., transaminasas Aum.Los antgenos tumorales CEA y CA 19-9 pueden estar elevados.Aumento de la LDH.Diagnstico:Ecografa, doppler colorEcoendoscopia TAC y RNMDatos de laboratorio inespecficos.Tratamiento:Colecistectoma en enfermedad localizada.Drenaje biliar con catter endoscpico como mtodo paliativo.Derivacin biliar (colecistostoma) (coledocotoma); como mtodos paliativos.Radioterapia y quimioterapia en cncer inoperablePronsticoPronstico malo con una supervivencia a los 5 aos que no supera el 5% en cncer operable. Pronostico malo a corto y mediano plazo en cncer no operable

PATOLOGA DEL COLDOCOCOLEDOCOLITIASIS Presencia de clculos (litos en coldoco). Se encuentran en 6%-12% en pacientes con litiasis vesicular. El 20%-25% de pacientes mayores de 60 aos Con clculos sintomticos tienen litos en coldoco y vescula biliar.Clculos de coldoco.Primarios.- Se forman en los conductos biliares. Generalmente son pigmentarios. La causa estasis biliar por:Estrechez de via biliar.Estenosis papilar.Tumores.Otros clculos (secundarios) Se complican con estasis biliar e infeccin Clculos de coldoco.Secundarios.- Son los que migran de la vescula a los conductos biliares. Generalmente son de colesterol.Cuadro clnico:Pueden ser silenciosos y se descubren de forma incidental.Provocan obstruccin completa y parcial.Pueden presentar cuadros de colangitis y pancreatitis. EL DOLOR:Es parecido al de un clico biliar.Es frecuente dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.Nauseas y vmitos.Ictericia de diferente magnitud. Los calculos pueden: Actuar como embolo. Atravesar la ampolla de Water con resolucipn espontnea del cuadro clnico. Obstruir completamente por impacto y ocasionar ictericia grave y progresiva.Laboratorio Aumento de las bilirubinas a expensa de la indirecta. Aumento de la fosfatasa alcalina. Aumento de las transaminasas.Estudios complementarios.Ecografa: Litos: cantidad, ubicacin, tamao.Dimetro del coldoco.Colangiografa de resonancia magntica.95% de sensibilidad en la deteccin de coledocolitiasis. Colangiografa endoscpica (ERCP)Estandar ideal en deteccin de coledocolitiasis.Ventaja:Diagnstico Teraputico Que es la CPRE (ERCP) Es el mejor examen para clculos en el conducto biliar Usa un endoscopio especializado y otros equipos. Identifica y remueve clculos. Sirve de diagnstico y tratamiento. Detectara y tratar complicaciones de los cculos y la ciruga. Tratamiento.Quirrgico:De inicio una ERCP seguida de esfinterotoma o Papilotoma seguida de una ciruga programada de colecistectoma laparoscpica o convencionalEsfinteroectoma (papilotoma) endoscpica Colangio resonancia COLANGITISEs la infeccin bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante el aumento de la presin coledociana Formas clnicas:1. Colangitis aguda simple2. Colangitis aguda supurada(sepsis biliar)Fisiopatologa:Obstruccin del flujo + bactibilia Obstruccin Coledocolitiasis (80%)Estenosis benigna Estenosis malignaObstrucciones parasitariasBactibilia Canalicular (lo ms probable)LinfticaHematgena Colangitis aguda simple Triada de Charcot: Ictericia, fiebre con escalofros, dolor abdominal Abdomen blando, discretamente doloroso en hipocondrio derecho En ocasiones discreta hepatomegalia sensible Laboratorio: leucocitosis y colestasis Resto analtica suele ser normalColangitis aguda supurada Ictericia franca Fiebre de 39-40 y escalofros Alteracin del estado general Taquicardia e hipotensin Obnubilacin y confusin* Leucocitosis superior a 20.000 Alteracin de la funcin renal Evolucin a shock sptico* * Pentada de Reynolds y DorganLABORATORIO Leucocitosis mayor a 20.000 Bilirubinas elevadas Fosfatasa alcalina elevada Puede estar elevada la amilasemia en valores poco altos.Para el diagnostico es sufuciente:1. Cuadro clnico.2. Hallazgos de laboratorio.3. Hallazgos de ecografa (Presencia de clculos en coldoco,dilatacin de vas biliares, abscesos hepticos, y posibles neoplasias causa de obstruccin)

TRATAMIENTO:En presencia de coledocolitiasis, y si est asociado a obstruccin, las bacterias se multiplican y aumenta su concentracin.Los grmenes habituales son:Eschericcia coli; Klebsiella pneumoniae; Strepstococos fecalis y anaerobios (bacteroides fragilis, clostridium). 1. Iniciar antibioterapia2. Hidratacin3. Monitoreo hemodinmico y renal.Tratamiento: (criterio mdico)1. N.P.O.2. C.S.V.3. Hidratacin d/Kg.4. Cefolosporina : cefotaxima 1g c/6hrs. EV5. Metronidazol 500 mg c/8hrs. EV6. y/o Gentamicina 80 mg c/8hrs EV7. Antiespasmdico+analgsico.8. Balance Hdrico.(cuantificar diuresis).9. S.N.G.10. Medicacin enfermedades concomitantes:Diabetes, hipertensin, gastritis etc.Si el tratamiento es inefectivo ya en las primeras 48 Hrs. O ya de inicio el cuadro septico es grave:TRATAMIENTO QUIRRGICO:Consiste en descomprimir la va biliar 1. Papilotoma endoscpica.1. Variante: en caso de no poder descomprimir la va biliar, se implanta un cateter nasobiliar 2. Coledocotoma y colocacin de tubo en T ( dren de Kehr)Esfinteroectoma (papilotoma) endoscpica Lito impactado Ascaris lumbricoides saliendo por la ampula de Vater SONDA T Colangiografa por sonda T Implantacin del tubo Kehr ERCP Incisin paramediana supraumbilical para colecistectoma clsicaComplicacin colecistiis agudaBilioperitoneo (perforacin de vescula) Patologa Biliar de Urgencia COLICO BILIAR COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA

OCLUSIN INTESTINALIntestino delgado:Comienza en el ploro hasta la vlvula ileocecal.Longitud 5-6m dimetro 2.5-4cmPartes: Duodeno- yeyuno-leonFuncin:Secrecin.- cerca de 2 litros/da jugo intestinal(enterokinasa, fosfatasa alcalina, sacarosa, lipaza, nucleasa,catepcina)Absorcin.- monosacridos, lpidos, aminoacidos. H2O, electrolitos.Motora.- movimiento del quimoDEFINICIONObstruccin intestinal o leo es la detencin parcial o total del trnsito del contenido intestinal.Clasificacin de la obstruccin intestinalSegn su patogenia: MECANICO.- obstruccin intestinal orgnica FUNCIONAL.- resultado de la alteracin de la motilidad intestinal, sin obstruccin orgnica.Clasificacin de la obstruccin intestinal Segn el nivel de obstruccin: ALTA.- Desde el duodeno hasta la vvula ileocecal BAJA.- Desde la vlvula ileocecal hasta el recto.Segn su clnica: Aguda de inici trpido (brusco) Crnicase instala de forma progresiva. Ileo Mecnico: Intraluminales: (Cuerpos extraos, clculos biliares o meconio) Intramurales: (tumores, estreches inflamatoria Enfermedad de Crohn, hematomas). Extrnsecas: Adherencias, vlvulo hernias internas o externas,carcinomatosis,, intususcepcin, CAUSAS MS COMUNES DE OBSTRUCCIN MECANICA Adherencias NeoplasiasNeoplasias primarias de intestino delgadoCncer secundario de intestino delgado (ej metstasis derivadas de melanomas)Invacion local por afeccion maligna intrabdominalCarcinomatosisHerniasexternasInternasEnfermedad de CronhVlvuloIntususcepcinEstrechez inducida por radiacinEstrechez pos isqumicaCuerpo extraoleo por clculo biliarDiverticulitisDivertculo de meckelHematomaAnomalas congnitas (ej. Membranas duplicaciones y mal rotacin)ILEO FUNCIONAL Alteracin motora difusa: Postoperatorio normal, enterocolitis, peritonitis generalizada, Trauma vertebral. Alteracin motora localizada: Pseudoobstruccin de intestino delgado o grueso. Enfermedades neurolgicas, neurociruga, CAUSAS MAS COMUNES DE OBSTRUCCIN FUNCIONAL

Fisiopatologa:Obstruccin > dilatacin del segmento proximal a la obstruccin> acumulacin de lquido y aire deglutido> por la distensin la mucosa pierde su capacidad de absorber> y aumenta su secrecin intraluminal Consecuencias:DeshidratacinTrastornos metablicos diversos.HipovolemiaShock.Esta demostrado que a las 24 horas de una obstruccin aguda completa del leo, mas del 50% de plasma ha sido secuestrado en el intestino o perdido por vmitos Diagnstico Interrogatorio y examen fsico completo. Tacto rectal. Se confirma con Rx, ecografa. Rara vez con TAC de abdomen. Laboratorio.Los signos y sntomas de mas comunes son: Dolor. Vmitos. distensin abdominal. cambios en el ritmo habitual de catarsis.Cuadro clnico:Dolor:Ileo funcionalAusente en al mayora Ileo mecnico Caracterstico Intermitente, tipo clico Clico: leo mecnico simple Presencia de borborigmos (peristaltismo hiperactivo) El dolor y borborigmo pueden estar ausentes por sobredistensin (leo mecnico agudo completo).Cuadro clnico:Vmito: (tipo de vmito y cantidad)Obstruccin alta: Vmitos frecuentes y de tipo biliosoObstruccin baja: Vmitos color amarillento oscuro (entrico) Vmitos color marrn (fecaloides) En Oclusin colnica son fecaloideos, ftidos, pueden estar ausentes. Cuadro clnico:Distensin abdominal: Obstruccin alta: Es mnima. Simtrica en la mayora de leo funcional. Simtrica o asimtrica en leo mecnico.Obstruccin baja: Considerable. Asimtrico en leo mecnico. (obstruccin colnica).Cuadro clnico:Palpacin - Percusin:(no son relevantes)Obstruccin alta: Mas firme Menos timpnica Obstruccin baja: Menos firme. Mas timpnica ( en el marco colnico). El contenido lquido (obstr. Alta) predomina sobre el contenido de aire (obstr. Baja) Cuadro clnico:AuscultacinObstruccin (leo) funcional: Ruidos hidroareos (intestinales) abolidos escasos. Obstruccin (leo) mecnico: Ruidos hidroareos (intestinales) hiperactivos. Ruidos intestinales de lucha.Cuadro clnico:Alteracin de la catarsis y transito intestinal: Falta de eliminacin de heces y gases.Laboratorio ( no es relevante) Alteracin del ionograma.leo funcional : K; Cl disminuido.Ileo mecnico: K;Cl disminuido adems de leucocitosis, hiperamilasemia Diagnostico por imgenes: Rx simple de abdomen: De pie y de cbito dorsal. Con cpulas diafragmticas y pelvis.En obstruccin alta funcional: Mltiples niveles de intestino delgado. Se extienden de lado a lado de la pared intestinal ( signo de pila de monedas).En obstruccin Baja funcional: Colon dilatado, no mas de uno o dos niveles hidroaereos.Diagnostico por imgenes:En obstruccin mecnica Dilatacin del segmento proximal a la obstruccin.La radiologa es til para valorar la evolucin: Disminucin o aumento de las asas dilatadas. Disminucin o aparicin de nuevas asas dilatadas.Rx con contraste: (en duodeno y yeyuno) Se administra bario diluido o contraste hidrosoluble (urografina) V.O. o por S.N.G. Localizar el sitio de obstruccin e identificar su patrn radiolgico (forma, contorno, localizacin).Ecografa: en duda diagnostica; Permite identificar cualquier asa dilatada.TAC Tratamiento: Hospitalizacin. Restitucin de las prdidas electrolticas. Correccin del equilibrio cido-base. Descompresin intestinal (S.N.G.; sonda rectal) Sonda vesical (control de diuresis)Tratamiento: Hospitalizacin.Si es quirrgico no se realiza hasta corregir por lo menos parcialmente: La volemia El desequilibrio hidroelectroltico. El shock. El paro cardaco.

PATOLOGA DE LAPARED ABDOMINAL

Piel Tejido celular subcutneo Msculos y aponevrosis Fscia transversalis Tejido adiposo extraperitoneal Peritoneo Vasos NervosHernia abdominalProtrusin o salida, ocasional o permanente, de una vscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. Epidemiologa. Hernia inguinal indirecta mas frecuente en ambos sexos. Hernia directa es excepcin en sexo femenino. Hernia crural mas frecuente en sexo femenino. Representa un problema socioeconmico. Prdida de tiempo laboral til. Inhabilitacin para cumplir un determinado trabajo. Limitacin de la actividad laboral por los riesgos que conlleva. Patogenia.Factores Predisponentes Edad. Sexo. Herencia. Obesidad. Factores Desencadenantes Disnea. Tos. Constipacin. Trabajo. forzado. Embarazo. Hiperplasia prostticaComponentes de una HerniaEnvolturaSaco HerniarioCuelloCuerpofondoContenido. Habitualmente las vsceras ms prximas y con mayor movilidadZonas Hernigenas Regin inguinal. Regin crural. Regin umbilical. Regin epigstrica. Regiones laterales. Regin obturatrz. Regin izquitica. Clasificacin1. Localizacin.2. Condicin.3. Contenido.4. Etiologa.Clasificacin.1.- Localizacin. H. inguinal. H. crural. H. umbilical. H. epigstrica. H. Spiegel.2.- CONDICIONReductibleCoerciblesIncoercibles IrreductibleCrnicasAgudasAtascadasEstranguladasDeslizadasHernias por deslizamiento: ciego, vesical3.- ETIOLOGIA. Congnitas Adquiridas Recidivadas. CongnitaDefectos de la pared abdominalOnfalocelo, gastrosquisis, hrnia umbilical congnita y hrnia inguinal indirectaAnomalias del canal onfalomesentricoAnomalias del racoAdquirida InflamatoriaDermatosis, infeciones subcutneas y de los msculos NeoplsicaTumor dermoide y sarcoma TraumticaHematoma de la vaina de lo rectos IatrognicaHrnia incisional DegenerativaDistasis de los rectos y hrniasClnica. Asintomticas u oligosintomticas Dolor Tumor ComplicacionesOclusin intestinal Peritonitis Diagnstico Interrogatorio. Clnica. Examen Fsico. Exploracin del paciente en su totalidad. Intraoperatorio.Semiologa. Examen fsico: desnudo, de pie y acostado. Inspeccin Localizacin. Forma. Palpacin Condicin Maniobras (Valsalva) Percusin y auscultacin Escaso valor.Diagnstico diferencial. Hernia Crural. Hernia irreductible: Hidrocele Hematocele Adenitis Lipomas. Hernia reductible: Varicocele. Hidrocele congenito.Complicaciones.Irreductibles. Atascadas o incarceradas. Estranguladas.Complicaciones AtascamientoAnte un cuadro de ileo mecnico siempre se debe descartar en primer termino la presencia de una hernia atascada.

Complicaciones Estrangulamiento Alteracin irrigacin de la pared del intestino. Cuadro de ileo al que se le agrega: Dolor por isquemia. Reaccin peritoneal No se debe intentar reducirla. Mortalidad directamente proporcional al tiempo de evolucin. Complicaciones estranguladasenterocele total; Hernia de Litre(pellizcamiento)Complicaciones Penetracin asa intestinal asa estrecha. Congestin venosa. Compromiso circulacin arterial. Necrosis Estrangulada Tratamiento Toda hernia debe ser tratada quirrgicamente. Tratamientodel saco Tratamiento del contenido. Plstica de la pared