Semiologia Neonatal

Recibido para publicación: septiembre 15, 2010Aceptada para publicación: diciembre 15, 2010

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27 S15

SEMIOLOGÍA NEONATAL

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Un buen resultado perinatal significa laterminación del embarazo con un recién nacidosano. Este resultado depende de una saludmaterna preconcepcional optima, un buencuidado durante el embarazo, una adecuadaatención en el momento del nacimiento y elcuidado neonatal con las mejores prácticasvalidadas en la medicina basada en la evidencia.El período neonatal comprende desde elmomento del nacimiento hasta los 28 días deedad. El período neonatal temprano incluye losprimeros siete días, y el período neonatal tardío,de los siete a los 28 días postnatales. Uno de losprimeros pasos al abordar un neonato esidentificar los factores de riesgo antes del parto,durante el nacimiento (parto) y los asociados conmorbilidad neonatal especifica.

Un buen resultado perinatal significa laterminación del embarazo con un recién nacidosano. Este resultado depende de una saludmaterna preconcepcional optima, un buencuidado durante el embarazo, una adecuadaatención en el momento del nacimiento y elcuidado neonatal con las mejores prácticasvalidadas en la medicina basada en la evidencia.El período neonatal comprende desde elmomento del nacimiento hasta los 28 días deedad. El período neonatal temprano incluye losprimeros siete días, y el período neonatal tardío,de los siete a los 28 días postnatales. De acuerdocon las estadísticas de 100 nacidos vivos, 85%son normales, 12% tienen factores de riesgo ysolo el 3% nacen enfermos. Por lo tanto, uno delos primeros pasos al abordar un neonato esidentificar los factores de riesgo antes del parto,

Palabras claves: Semiología, Neonatal

J M M.D. P D M.D.ORGE EJÍA, AOLA AZA,,1 2

SUMMARY

A good perinatal outcome means the terminationof pregnancy with a healthy newborn. This resultdepends on an optimal preconception maternalhealth, proper care during pregnancy, proper careat birth and neonatal care with validated bestpractices in evidence-based medicine. Theneonatal period extends from the time of birth to28 days old. The early neonatal period includesthe first seven days, and the late neonatal period,seven to 28 days postnatal. One of the first stepsin dealing with a newborn is to identify riskfactors before birth, during birth and associatedwith specific neonatal morbidity

Key words: Semiology, Neonatal

durante el nacimiento (parto) y los asociados con

morbilidad neonatal especifica

El objetivo del examen en el momento de nacer,es proporcionar una evaluación del estado demadurez, desarrollo y bienestar del niño, ydescubrir cualquier evidencia de alteración en laadaptación inmediata, e identificar algunamorbilidad durante su permanencia en lainstitución. El enfoque de riesgo es unaherramienta muy útil para identificar cualesneonatos están en mayor riesgo de enfermar orequieran cuidados especiales adicionales5. En latabla 1 se enumeran algunos factores de riesgoasociados con resultados perinatales no

deseados .

Principios del examen físico del recién nacido.

ANAMNESIS Y ENFOQUE DE RIESGO

EXAMEN FÍSICO

4,9.

8

1

2

MD. Pediatra. Profesor Asociado. Director Grupo de

Investigación CEMIYA. Universidad del Valle. Cali, Colombia

MD. Estudiante de postgrado en Pediatría. Universidad del

Valle. Cali, Colombia

Antes de comenzar el examen físico del neonato,debe abarcarse toda la información disponiblecon una revisión de la historia clínica materna,que contempla los antecedentes maternos, elcontrol del embarazo, la identificación demorbilidad y factores de riesgo, las

características del nacimiento, cómo fue su

adaptación inmediata, apgar (tabla 2) , y laevolución materna en el puerperio. Toda estainformación debe ser buscada en la historiaclínica perinatal o a través del interrogatorio a lamadre.

Para garantizar un buen examen clínico de unrecién nacido se deben tener en cuenta ciertascondiciones que facilitan la evaluación: 1) estaren un ambiente tranquilo y a temperaturaadecuada, ya que el frío molesta al recién nacidoy modifica el patrón respiratorio; 2) garantizar lapresencia en lo posible de sus padres; 3) lailuminación debe ser suficiente; 4) debe estardespierto y sin llanto; 5) realizar el examen entre1 hora 30 minutos a 2 horas después de la últimatoma de alimento; 6) conocer la edad gestacionaldel neonato para una correcta interpretación delos resultados obtenidos; 7) realizar el examendespués de las 24 horas de edad para evitar losefectos de cualquier medicación materna, traumadel parto y adaptación del neonato al ambiente

1extrauterino; 8) estar completamente desnudo y lamanipulación debe ser suave, lenta y delicada,acondicionándola a la condición clínica presenteen el momento de la evaluación; 9) el examenfísico neonatal se basa en los principios deinspección, palpación y auscultación, y 10) lainspección desempeña el papel más importante,antes de entrar en contacto con el recién nacido.Es primordial observar el color, la frecuencia y elpatrón respiratorio, la postura y los movimientosespontáneos y si el bebé está tranquilo, laauscultación cardíaca y respiratoria adquiereprioridad sobre el resto del examen, que debe

realizarse de manera sistemática y ordenada .

Todos los recién nacidos deben ser medidos ypesados, y se debe evaluar su relación con la edadgestacional. Esta se puede estimar por métodosobstétricos como fecha de última regla (FUR) yecografía temprana, pero la estimación definitiva

ANTROPOMETRÍA CLASIFICACIÓN DELRECIÉN NACIDO

10

Semiología neonatal

S16 Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27

Tabla 1Factores de riesgo asociados con resultados perinatales no deseados

Gestacionales Intraparto

Diabetes materna

Hipertensión crónica (HTA)

Anemia o isoinmunización

Muerte fetal o neonatal previa

Infección materna

Sangrado en el segundo o tercer

trimestre

Poli -hidramnios / Oligo -anhidramnios

Ruptura prematura de membranas

(RPM )

Gestación

Gestación múltiple

Abuso de sustancias

Medicamentos (magnesio, litio, beta

bloqueadores)

Pobre control prenatal

Edad < 16 años y > 35 años

Cesárea de urgencia / uso de fórceps

Presentación podálica

Parto pretérmino

Corioamnionitis

RPM > 18 horas

Trabajo de parto prolongado (24 horas)

Segunda fase de parto prolongada (>2 horas)

Bradicardia fetal

Anestesia general

Tetania uterina

Uso de narcóticos 4 horas pre-parto

Prolapso de cordón

Abruptio / placenta previa

Meconio

Postérmino

se basa en la evaluación física y neuromuscularcon el método de Ballard el cual se detallará másadelante. Con base en la edad gestacional y elpeso al nacer, se debe definir si el neonato esprematuro, de término o post maduro y para cadacondición establecer si es pequeño, adecuado ogrande para la edad gestacional. Por lo general unrecién nacido normal tiene un perímetro cefálicoentre 33 y 36 cms6, mide de cabeza a talón 48-53cms y pesa entre 2700 a 3800 gramos. De acuerdocon las definiciones mundialmente aceptadas unrecién nacido se clasifica en:

Cuando tiene menos de 37 semanasde edad gestacional

Entre 37 y 41 semanas de edadgestacional

Mayor de 41 semanas de edadgestacional

La clasificación del recién nacido por peso y edadgestacional es muy importante, ya que indica elgrado de riesgo en el momento del nacimiento. Lamorbilidad y la mortalidad neonatal son

Prematuro.

De término.

Postérmino.

inversamente proporcionales al peso y a la edadgestacional. Esto quiere decir, que entre menospeso o menor edad gestacional, mayor será lamorbilidad y la mortalidad.

El nuevo método de Ballard es una serie deprocedimientos clínicos basados en indicadoresfetales de maduración física y neuromuscular conel fin de definir la edad gestacional de un reciénnacido (Figura 1).

1. Pesar al recién nacido2. Calcular la edad gestacional en semanas.

Se sugiere utilizar el método de Ballard3. Utilizar la gráfica de peso para la edad

gestacional para clasificar al reciénnacido

E V A L U A C I Ó N D E L A E D A DGESTACIONAL

PROCEDIMIENTO

Jorge Mejía et al.

S17Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27

Test de apgar. La puntuación se debe realizar al 1 y 5 minutos de vida. Si la puntuación del apgara los 5 minutos es < 7, es considerada como normal. Si a los cinco minutos, el apgar es < 7, sedeben continuar los esfuerzos de resucitación y asignar puntajes adicionales cada 5 minutos hasta20 minutos después del nacimiento

0 puntos 1 punto 2 puntos Acrónimo

Color de lapiel Todo azul

Extremidadesazules Normal Apariencia

Frecuenciacardíaca No posee <100 x ‘ >100 x ‘ Pulso

Reflejos

e irritabilidad

S in respuesta a

estimulación

Mueca / llanto

débil al ser

estimulado

Estornudos / tos /

pataleo al ser

estimulado

Gesto

Tono

muscularNinguna Alguna flexión Movimiento

activoActividad

Respiración Ausente Débil o irregular F uerte Respiración

Tabla 2


Figura 1. Evaluación gestacional según Ballard. Se recomienda realizarlo en las primeras 12-24horas, vigilando la temperatura del recién nacido con especial cuidado en los neonatos prematuros ocon morbilidad asociada. Comprende la evaluación de seis características físicas (piel, lanugo,superficie plantar, aureola del pezón, ojo/oído, genitales masculinos/femeninos), y seis neurológicas(postura, ventana cuadrada, rebote del antebrazo, ángulo poplíteo, signo de la bufanda, pruebatalón/oreja).



4. Identificar el eje del costado izquierdopara ubicar el peso del recién nacido engramos

5. Localizar el eje inferior del gráfico paraubicar la edad gestacional del reciénnacido en semanas

6. Buscar el punto en el gráfico donde elvalor del peso del recién nacido seencuentra con el valor de la edadgestacional (Figura 2)

Los recién nacidos que se encuentren por encimade la curva superior (percentil 90) se considerancomo grandes para su edad gestacional; aquellosque se encuentren entre los percentiles 10 y 90, seconsideran con un crecimiento adecuado y losque se encuentren por debajo del percentil 10, seconsideran con un crecimiento pequeño para laedad gestacional. El peso al nacer es una variableque no debe faltar en la evaluación de todo reciénnacido y se debe garantizar que el dato estéconsignado en los registros clínicos. Debe serexacto y en lo posible obtenido con básculadigital.

SIGNOS VITALES

POSTURA

Son hallazgos comunes en los recién nacidosnormales, signos como la temperatura axilar (36 a37°C), frecuencia cardiaca (120 a 160 latidos porminuto), frecuencia respiratoria (30 a 60respiraciones por minuto; ésta respiración esirregular). Pueden existir variaciones en éstascifras relacionadas con el llanto y la actividad delneonato, encontrando frecuencias cardíacas hastade 180 por minuto y frecuencias respiratorias de 80por minuto en períodos de reactividad. Cualquiervariación por encima o debajo de éstas cifraspueden indicar morbilidad neonatal. y deben serconsideradas como alarmas de riesgospotenciales.

El recién nacido sano, cuando descansa enposición supina, suele adoptar una flexión parcialde brazos y piernas y tener la cabeza ligeramentevuelta hacia un lado. Aún sin pañales, que lasmantengan separadas, las articulaciones de la

Figura 2. Evaluación de un recién nacido con Peso de 2000 gramos y 34 semanas de edad gestacional

Jorge Mejía et al.

Caput succedaneum Hemorragia subgaleal Cefalohematoma

de tejidos

Dicha tumefacción

las

Hemorragia subgalealque seproduce por sangre acumuladaentre la aponeurosis epicraneal yel periostio externo; se presentacomo una gran masauniformemente esparcida a lolargo del cuero cabelludo. Lamasa es firme, fluctuante, cruzalas líneas de sutura.Hayfracturas lineales del cráneo,diástasis de las suturas,fragmentación del margensuperior del hueso parietal yproblemas de coagulación. Elhematoma subgaleal alcanza aocasionar hiperbilirrubinemia yanemia grave que puede llegar acausar la muerte. El tratamientodepende de la causa, aunqueserá necesario detener lahemorragia y reabsorber elhematoma

Consiste en una colección desangre subperióstica circunscritaa la superficie de un huesocraneal, generalmente parietal,secundaria a la rotura de losvasos situados entre los huesosdel cráneo y el periostio. Por lotanto no sobre pasa las suturas adiferencia del caputsuccedaneum. Se presenta entreun 1 y 2% de todos losnacimientos. Como el sangradosubperiostico es lento elcefalohematoma es mas evidentepasadas las primeras 24 a 48horas de vida. Se puedenencontrar fracturas de los huesosparietales. En los casos másextensos puede haber anemiaaguda o hiperbilirrubinemia yotras complicaciones menosfrecuentes como infecciones. Eltratamiento es conservador. Elcefalohematoma se resuelveespontáneamente entre 2semanas y 3 meses dependiendodel tamaño del mismo


cadera están parcialmente en abducción. Si secoloca decúbito prono, la flexión de lasextremidades se hace más marcada, de modo quelas nalgas están elevadas y las rodillas sostienen,en gran parte, el peso de la porción inferior delcuerpo. La cabeza está vuelta hacia un lado. Elmovimiento es más evidente en la cara yextremidades. Pueden observarse variaciones siel nacimiento fue en podálica con los miembrosinferiores extendidos sobre el abdomen. Losmovimientos deben mostrar simetría. Cuando seestimula, el neonato suele presentar llanto ymovimientos de flexión y extensión de susextremidades.

La inspección del niño bebe continuarse con laobservación de la piel, con especial cuidado conla evidencia referencia de palidez, cianosis,hemorragias, ictericia, erupciones o manchas

congénitas . La piel del neonato de término espor lo general agrietada y más gruesa que la pielde un prematuro.

Como hallazgo normal podemos observar a un

buen número de neonatos con vernix caseosa . Esuna sustancia blanca espesa gris secretada por lasglándulas sebáceas fetales y que desaparece enlos primeros días si no se elimina con el baño.Esta no debe retirarse en el momento delnacimiento por que es aislante térmico y tienepropiedades de defensa para la piel del neonato.El lanugo es un vello perceptible, fino y escasoque se observa principalmente en el cuerocabelludo, la frente, las mejillas, los hombros y laespalda. Este aparece y desaparece dependiendode la edad gestacional y de factores étnicos. Elpelo en el recién nacido es variable en cuanto avolumen y consistencia y varia de acuerdo con laedad gestacional.

La descamación sucede después del nacimiento,por lo general en la primera semana y es másmarcada en manos y pies. La piel de los niños debajo peso para la edad gestacional es a menudoseca y escamosa. La piel de los prematuros esdelgada y si el neonato es prematuro extremo esgelatinosa y muy delgada.

PIEL

17

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El color de la piel cambia muy rápidamente segúnlos cambios del flujo sanguíneo en los capilarescutáneos. La vasoconstricción causa palidez; lavasodi la tac ión , enro jec imien to , y e lenlentecimiento de la circulación periférica,cianosis. En ocasiones aparece un cuadro clínicollamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo,el lado derecho enrojecido y el lado izquierdoblanco. Esto se conoce como el "signo dearlequín" y carece de significado. Se explica, porlas diferencias de saturación pre y postductal.

La cianosis es la coloración azulada de la piel, ygeneralmente indica una mala circulaciónperiférica y debe investigarse la causa. Cuandohay cianosis, se debe precisar su distribución y, enparticular, si está distribuida uniformemente osolo se halla presente en la periferia(acrocianosis).

Las petequias y equimosis pueden ser porcompresiones o lesiones locales de la piel duranteel parto debido a una fragilidad capilarfisiológica. También pueden estar asociadas conenfermedades hemorrágicas o infecciosas.

Los nevus flamígeros son zonas temporales deenrojecimiento en la raíz nasal, párpadossuperiores o en la nuca. Son planas, desaparecencon la presión digital y deben diferenciarse de loshemangiomas.

El milium son pequeñas manchas blanquecinas yopalescentes sobre la nariz y estructurascircundantes. Son glándulas sebáceas bloqueadasque se vacían espontáneamente. No es necesarioningún tratamiento, pero es importantedistinguirlas de las pústulas cutáneas.

La melanosis pustular transitoria se manifiestadesde el nacimiento en el 5% de los reciénnacidos de raza negra y en 1% de los de razablanca. Las lesiones características son pequeñaspústulas superficiales que se rompen confacilidad, dejando una zona de escama fina ymáculas hiperpigmentadas. Las lesiones puedenser escasas o numerosas afectando a cualquierparte de la superficie cutánea incluidas palmas,plantas y cuero cabelludo. Las pústulas perduran48 horas pero las máculas pueden persistir varios



meses. Es una condición benigna.

La ictericia neonatal se manifiesta inicialmenteen las escleras pero cuando los niveles debilirrubina aumentan por encima de 5 mgs/dl, seobserva en la piel con una progresión cefalocaudal. Siempre se debe aclarar la causa con el finde descartar hiperbilirrubinemias patológicas.

Pueden existir manchas de nacimiento como loshemangiomas. A menudo desaparecen en pocosaños sin tratamiento, aunque pueden aumentar detamaño has ta regresa r. Es to sucedeprincipalmente para los hemangiomascavernosos.

Las manchas azules son zonas de pigmentación;la azul profunda en las nalgas y en el dorso seobservan en las razas de piel oscura. Se conocecomo la "mancha mongólica" y no se relacionacon patología alguna. Generalmente desapareceantes de los dos años de edad.

Con frecuencia se observan erupciones en la pieldel recién nacido pero suelen ser pasajeras y nosiempre es fácil identificar la causa específica. La"urticaria neonatorum", a veces llamada "eritematoxico" es una erupción corriente que se ve en la

primera semana de vida . Recuerda una urticariapapular y consiste en zonas moteadas de rojo conuna pápula central en relieve, pálida y que puedepercibirse con el dedo. No se trata de un procesoinfeccioso y no requiere tratamiento. No debeconfundirse con las pústulas cutáneasestafilocóccicas.

Las nalgas y el periné son zonas donde loseritemas se pueden ver con frecuencia. Ocurrenpor el contacto íntimo con las deposicioneshúmedas del pañal. En los casos graves puedehaber ulceración de la piel. Estas lesiones seobservan menos en los niños alimentados al seno.En ocasiones se asocian con presencia deinfecciones por monilia.

El tamaño, la forma y las variaciones se valorancon una inspección y palpación cuidadosas. Esobligatorio en todo neonato, registrar el

CABEZA

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perímetro cefálico y compararlo con las curvas dereferencia para la edad gestacional del neonato6.Se deben evaluar las fontanelas anterior yposterior tanto en su tamaño como su consistencia.La fontanela anterior es romboidea y mide por logeneral 2,5 x 4 cms. La posterior es triangular ymide aproximadamente 0,5 x 1 cm.

Se pueden observar variaciones, las cuales sedeben diferenciar bien para el manejo e

información suministrada a los padres .

Contusión y edema del cuerocabelludo producida por la exposición del polocefálico a las contracciones uterinas cuando lasmembranas se rompen horas antes del expulsivo.Característicamente pasa las líneas de la suturasdel cráneo, es blando y desaparece en los primerostres a cuatro días.

Es una colección de sangrealterada por debajo del periostio de uno de loshuesos de la bóveda craneal.

Ocurre por la flexibilidad de lassuturas y la características cartilaginosas de loshuesos del cráneo. El cabalgamiento de los huesoscraneales ocurre en las líneas de sutura. La formadel cráneo se normaliza en pocos días y no ameritatratamiento alguno.

En la tabla 3, se describen las alteraciones de lacabeza asociadas con el trabajo de parto.

Son zonas más amplias de tejido fibroso presentesen la unión de dos o mas suturas. Las fontanelasanterior y posterior se hallan en cada extremo de lasutura sagital y se cierran en momentos diferentes.Siempre debemos medir el perímetro cefálico ysospechar alteraciones importantes cuando este nose ubica en los valores correspondientes para laedad gestacional6.

En la tabla 4, se describen las causas masfrecuentes en la alteración de la circunferencia

craneana .

Caput sucedáneo.

Cefalohematoma.

Moldeamiento.

FOTANELAS

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7

Jorge Mejía et al.


Consiste en una colección desangre subperióstica circunscritaa la superficie de un huesocraneal, generalmente parietal,secundaria a la rotura de los vasossituados entre los huesos delcráneo y el periostio. Por lo tantono sobre pasa las suturas ad i f e r e n c i a d e l c a p u tsuccedaneum. Se presenta entreun 1 y 2% de todos losnacimientos. Como el sangradosubper iós t ico es lento elcefalohematoma es mas evidentepasadas las primeras 24 a 48 horasde vida. Se pueden encontrarfracturas de los huesos parietales.En los casos más extensos puedeh a b e r a n e m i a a g u d a ohiperbilirrubinemia y otrascomplicaciones menos frecuentescomo infecciones. El tratamientoe s c o n s e r v a d o r . E lcefalohematoma se resuelveespontáneamente entre 2 semanasy 3 meses dependiendo deltamaño del mismo

Tabla 3Alteraciones de la cabeza del recién nacido asociadas al trabajo de parto

Cefalohematoma

Hemorragía subgaleal que seproduce por sangre acumuladaentre la aponeurosis epicraneal yel periostio externo; se presentanc o m o u n a g r a n m a s auniformemente esparcida a lolargo del cuero cabelludo. Lamasa es firme, fluctuante, cruzalas líneas de sutura. Hay fracturaslineales del cráneo, diástasis delas suturas, fragmentación delmargen superior del huesopa r i e t a l y p rob l emas decoagulación. El hematomasudgaleal alcanza a ocasionar lamuerte. El tratamiento dependede la causa, aunque será necesariodetener la hemorragia y reabsoberel hematoma

Hemorragia subgaleal

Se caracteriza por edema otumefacción de tejidos blandos,mal delimitada ,que aparece enla zona de la presentación enlos partos en cefálica. Dichatumefacción contiene suero y/osangre y se produce por la altapresión que ejerce el útero y lasparedes vaginales sobre la presen-tación. La tumefacción es super-ficial, por sobre el periostioy puede sobrepasar la líneamedia y las sutura. No requieretratamiento especial y se resuelveespontáneamente en tres a cuatrodías. Sobre la lesión puede haberpetequías, purpuras o equimosis

Caput succedaneum

.

OJOS

Para facilitar el examen ocular del recién nacidose recomienda un ambiente con poca intensidadde luz con el fin de permitir la aperturaespontánea de los párpados. Estos por lo generalson edematosos y cerrados. Si el neonato esprematuro los párpados pueden estar másfusionados con presencia de vermis caseoso. Eliris es gris y en ocasiones azul oscuro o marrón ymenor de 1 cm. Hay ausencia de lágrimas y sepuede obtener el reflejo corneano como respuestaal tacto. Están presentes el reflejo fotomotor y elreflejo de parpadeo como respuesta a un estímulolumínico. No hay mucha fijación de la mirada yen ocasiones se observa estrabismo que sueledesaparecer en los primeros meses cuando fijemás la mirada a objetos. El reflejo rojo se toma

manteniendo el oftalmoscopio 6 a 8 segundosfrente al ojo del neonato usando una lente de +10dioptrías. En el ojo normal se observa un colorrojo claro. Las cataratas producen pérdida delreflejo por opacificación del cristalino y un colorb lanquecino puede ser suges t ivo deretinoblastoma.

En la raza oriental se puede observar epicanto ycuando éste es pronunciado, puede producir unafalsa impresión de estrabismo. Es aceptable algúngrado de nistagmus, el cual debe ser evaluado enel contexto del examen neurológico. Cuando hayparto, así no sea traumático, en un buenporcentaje de recién nacidos, se observanhemorragias subconjuntivales por una fragilidadcapilar fisiológica aumentada.



OREJAS

La posición normal se determina dibujando unalínea horizontal imaginaria desde el canto internode los ojos, perpendicular al eje vertical de lacabeza. Si el hélix de la oreja se encuentra pordebajo de ésta línea, las orejas tienen unaimplantación baja, lo que sugiere la presencia de

anomal ías congéni tas . Los apéndicespreauriculares son comunes y benignos. Siempredeben descartarse anomalías renales. En los hijosde madre diabética se pueden observar pabellones

hirsutos . En ocasiones no se puede observar lamembrana timpánica por secreciones o presenciade vermis caseoso.

11

Macrocefalia Microcefalia

• Hidrocefalias:

– Infecciones congénitas

– Post-hemorragia (hemorragia

intraventricular)

– Post-meningitis

• Por edema cerebral: patología

hipóxico-isquémica

• Fenómeno del “catch-up”

Forma infantil precoz: desde el período

neonatal a los 6 primeros meses de vida

• Hidrocefalias:

– Malformativas:

- Estenosis del acueducto de Silvio

- Trastornos de la inducción dorsal

- Trastornos de la prosencefalización

y anomalías de línea media cerebral

– Infecciones congénitas

– Post-meningitis: bacterianas o

granulomatosas

– Post-hemorragia: trauma cerebral,

hipoxia, malformaciones vasculares,

coagulopatías

– Por efecto masa: tumores, quistes,

malformaciones vasculares

– Hidranencefalias

– Variantes de la normalidad

Formas genéticas• Herencia autosómica dominante

• Herencia autosómica recesiva: microcefalia

vera

• Otras formas de herencia

• Cromosomopatías:

– Deleciones

– Trisomías

– Translocaciones

Malformaciones del desarrollo cerebral• Defectos de la inducción dorsal: anencefalia,

encefalocele

• Defectos de prosencefalización cerebral:

holoprosencefalia y trastornos

relacionados

• Disgenesias de línea media cerebral: agenesia

de cuerpo calloso

Defectos de migración neuronal

• Agiria-paquigiria, polimicrogiria-

esquizencefalia

• Síndromes polimalformativos

– Con retraso mental concomitante

– Sin retraso mental concomitante

Daño prenatal

• Fármacos: citostáticos, antiepilépticos

• Tóxicos: alcohol, cocaína, tabaco, heroína,

metilmercurio

• Radiaciones ionizantes

• Infecciones congénitas: grupo TORCH,

infección por VIH

• Trastornos metabólicos: aminoacidopatías,

hiperfenilalaninemia materna

Recién nacido prematuro: 28-30 semanas

Tabla 4Causas más frecuentes en la alteración de la circunferencia craneana

Jorge Mejía et al.


edema en la base del cuello se debe sospecharlesión de clavícula. El cuello alado puede sugerirla presencia de síndromes.

El tórax normal de un neonato sano debe sersimétrico con el diámetro anteroposterior similaral diámetro lateral Es normal observar una leveretracción esternal durante la inspiración y unritmo respiratorio irregular al nacimiento. Latumefacción mamaria (ginecomastia fisiológica)se debe al efecto de las hormonas maternasdurante el período fetal. Cuando se ausculta, elmurmullo vesicular debe ser simétrico y se puedeobservar algún grado de respiración abdominal.El "pectum excavatum y carinatum", los pezonessupernumerarios y la respiración periódica,pueden ser variaciones comunes carentes designificado clínico. También se puede auscultarestertores en ausencia de patología respiratoriaque corresponden a la apertura alveolar en latransición líquido-aire.

La frecuencia cardíaca normal de un reciénnacido está entre 90 y 180 latidos por minuto convariaciones de acuerdo con la actividad.Cualquier variación en este rango se debeinvestigar. Es normal un punto de máximoimpulso en el 4 y 5 espacio intercostal lateral alborde esternal izquierdo. El segundo ruido esmás fuerte y se pueden auscultar arritmiassinusales asociadas con el llanto o la respiración.Es normal presenciar cianosis transitoriaasociada con el llanto. Los soplos sin repercusiónhemodinámica son normales en las primeras 48horas de nacido. Es importante evaluar los pulsosperiféricos y el llenado capilar con el fin decompletar la evaluación cardiovascular delneonato. La dextrocardia, el desplazamiento delpunto de máximo impulso (PMI), lacardiomegalia, la persistencia de soplos y lacianosis persistente, son signos de patologíacardiovascular importante.

Característicamente, el abdomen de un recién

TÓRAX

CORAZÓN

ABDOMEN

NARIZ

BOCAY GARGANTA

CUELLO

Varía de forma y tamaño pero lo fundamental esverificar la permeabilidad de las fosas nasales Elneonato tiene inicialmente respiración nasal, y sipresenta atresia de coanas, esto le ocasiona unsíndrome de dificultad respiratoria. Larespiración puede ser ruidosa por efecto deturbulencia del paso del aire a través de lascoanas. La presencia de secreciones espesas osanguinolentas persistentes, deben considerarsecomo una alarma.

Se debe examinar el paladar el cual es duroblando y arqueado (cúpula). El paso suave deldedo meñique por el paladar una vez adaptado elrecién nacido le permite descartar fisuraspalatinas. No se recomienda como rutina laintroducción de una sonda nasogástrica paraevaluar la permeabilidad esofágica pero con elantecedente de polihidramnios o la presencia desalivación abundante se recomienda verificar lapermeabilidad de éste. La úvula debe ser central.Puede verse frenillo superior e inferior que noamerita manejo inmediato. La boca debe sersimétrica y no mostrar asimetrías orales almomento del llanto o con los movimientosfaciales. Es una buena oportunidad para evaluarlos reflejos de búsqueda y succión. Es posibleobservar algunas variaciones en el examen de lacavidad oral como tumefacciones quísticas en elpiso de la boca (ránulas), las cuales desaparecenen forma espontánea, quistes de queratina en elpaladar duro o blando (perlas de Ebstein) ytambién remiten solas y dientes connótales. Siéstos están flojos, deben removerse para evitar suaspiración. La macroglosia y la protrusion de lalegua deben considerarse como alarma.

El cuello del neonato es corto, grueso y conpliegues cutáneos. Debe estar presente el reflejotónico del cuello. En ocasiones puede habertortícolis congénita relacionada con la posiciónfetal dentro del útero o hematomas del músculoexternocleidomastoideo en nacimientostraumáticos. Cuando se observa hematoma o



nacido es cilíndrico y en ocasiones con un gradoleve de distensión. Es normal palpar el bordehepático 1 a 2 cms debajo del reborde costalderecho. En ocasiones el polo inferior del bazo espalpable, lo mismo que los riñones 1 a 2 cms porencima del ombligo. El cordón umbilical,estructura indolora, debe tener dos arterias y una

vena y los pulsos femorales palpables . Se debeauscultar los ruidos intestinales, los cuales en lasprimeras horas son lentos. Es común observarhernias umbilicales, ombligos redundantes(cutáneos) y diastasis de rectos abdominales,situaciones que generalmente resuelven en losprimeros años de vida. La presencia de distensiónabdominal generalizada o localizada, la ausenciade ruidos intestinales, la hepatomegalia y/oesplenomegalia, la palpación de masasabdominales, la ascitis, el abdomen excavado,una arteria umbilical única y el enrojecimiento oedema alrededor del cordón umbilical son signosde alarma en todo recién nacido.

3

Se observan los labios y el clítorisusualmente edematosos. En los neonatos detérmino los labios mayores cubren los labiosmenores y puede observarse vernix caseosa entreellos. El meato uretral se localiza detrás delclítoris y la primera micción debe documentarseen las primeras 24 horas. La presencia de unaleucorrea blanquecina y mucoide y en ocasionesteñida con sangre, de apéndices himeneales sonvariaciones frecuentes sin significado clínico deimportancia. El agrandamiento del clítoris, loslabios fusionados y clítoris aumentado detamaño, la ausencia de apertura vaginal, la salidade materia fecal por la vagina, se consideransignos ominosos en todo neonato femenino.

El pene mide aproximadamente 2-3.5 cms, con fimosis fisiológica. Debe ubicarse lauretra peneana en el extremo del glande. Lostestículos en un neonato de término, deben serpalpables en las bolsas escrotales, las cuales,característicamente, son péndulas. En neonatosprematuros, los testículos pueden estar por fueradel escroto, en ocasiones palpables en el canalinguinal. Por lo general el escroto tiene arrugas yes pigmentado con mayor intensidad en algunas

GENITALES

Femeninos.

Masculinos.

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etnias. También la primera micción se debedocumentar en las primeras doce horas. Enocasiones, como variaciones se pueden palpar lostestículos en el canal inguinal; la uretra peneanapuede estar cubierta por el prepucio; puedeobservarse en priapismo; e hidrocele quegeneralmente se reabsorbe en los primeros sietemeses y debe ser objeto de seguimiento. Lashipospadias, las hernias inguinales, el pene curvo,la salida de materia fecal por la uretra peneana, lasmasas escrotales, los testículos no descendidos y elcolor violáceo del escroto, son signos deimportancia clínica y deben conducir a laevaluación inmediata de un cirujano pediatra.

La columna vertebral debe estar intacta sinaperturas o masas visibles o palpables lo mismoque sin curvaturas. El ano debe estar permeable ydebe documentarse la eliminación de meconio lacual debe suceder en las primeras 36 horas en el95% de los recién nacidos sanos. El tacto perianalproduce un reflejo de cierre anal. En altoporcentaje de recién nacidos se observa la"mancha mongólica" ya descrita en el capítulo depiel. Son riesgos potenciales las fisuras anales, losquistes o fosas pilonidales, la espina bífida, el anoimperforado, un ano mal posicionado y la falta deeliminación de meconio en las primeras 36 horas.

La inspección de las extremidades comprueba lapresencias completa de los dedos de manos y piesy el rango de los movimientos. La actitudcaracterística de un neonato normal es la flexiónextensión de sus extremidades acompañadas de unbuen tono muscular. Los lechos ungueales debenser rosados, pero pueden presentar cianosistransitorias. La planta de los pies debe tener surcosen casi toda su superficie, signo que significamadurez física. Las extremidades deben sersimétricas sin limitaciones en los movimientospasivos suaves, mostrando una leve resistencia a laextensión de las extremidades. No debe existirlimitación a la abducción de la cadera. La displasiacongénita de cadera se debe evaluar por medio delas maniobras de Ortolani y de Barlow. Se produceun "clic" de reducción en los niños con luxación

ESPALDAY RECTO

EXTREMIDADES

Jorge Mejía et al.

Revista Gastrohnup Año 2011 Volumen 13 Número 1 Suplemento 1: S15-S27S26

Reflejo Características

Búsqueda Se obtiene por estimulación de la mejilla adyacente a

la boca y la respuesta es un movimiento de los labios hacía el

estímulo. Tiene una reacción mínima a las 24 semanas de

gestación y es constante desde las 28 semanas

Succión Movimiento rítmico y coordinado de la lengua y boca al colocar

un objeto (chupete - dedo) dentro de ella. Está presente desde el

nacimiento en el recién nacido de término y prematuro casi de

término. Es débil a las 28 semanas. Es fuerte a las 34 semanas, y

se asocia con movimientos sincrónicos de deglución

Moro Se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una

deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el

recién nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de

abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto

Prensión palmar y plantar Se obtiene al aplicar presión en la palma y la planta del pie: el

recién nacido, flexiona sus dedos empuñando la mano o flejando

los dedos del pie

Encorvamiento o garlat Se obtiene por estimulación del flanco y su respuesta consiste en

encorvamiento del tronco (columna vertebral) hacia el lado

estimulado. Es normal desde el nacimiento y desaparece

alrededor del tercer mes de vida . Lo tiene el prematuro de 24

semanas de edad gestacional ó más

Marcha primaria Se c oloca al recién nacido sobre la superficie de la mesa de

exploración en posición de pie y se hace avanzar ligeramente el

hombro, como respuesta , el recién nacido da pasos con

dorsiflexión de los pies apoyándose sobr e los talones en el recién

nacido a término, o las puntas, en el prematuro. Se puede obtener

en el prematuro desde las 34 semanas

caso de extracciones complicadas y la cianosispersistente distal, son signos de importancia

clínica e indica patología subyacente .

Deben ser descritos la postura, los reflejos, y lasvariaciones normales (Tabla 5).

SISTEMANEUROMUSCULAR

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Tabla 5Reflejos del recién nacido

congénita de cadera .

Se coloca al niño enposición de rana. Se abducen las caderas usando eldedo medio para aplicar una suave presión haciaadentro y hacia arriba sobre el trocánter mayor.

Se abducen las caderas pormedio del pulgar para aplicar presión hacia fueray hacia atrás sobre la parte interna del muslo.

Pueden observase variaciones sutiles comosuperposición de los dedos del pié, separación delos mismos, y asimetría en la longitud. Lapolidactilia, la sindactilia, la focomelia, la rigidezarticular, la luxación de cadera, la parálisis de Erb,la asimetría de las extremidades, las fracturas en

Maniobra de Ortolani.

Maniobra de Barlow.

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