Seminario Falla hepática aguda
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Falla hepática aguda
Sandra Milena Acevedo RuedaSandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna UNABMD Residente Medicina Interna UNAB
Junio de 2013Junio de 2013
¿ Qué es la falla hepática aguda?
Síndrome clínico con afectación multisistémica Consecuencia de un daño hepático extenso y repentino Múltiples etiologías Perdida de la función inmunológica y metabólica del
hígado
Encefalopatía Coagulopatia (INR 1.5)
¿ Qué es la falla hepática aguda?
“ Una condición devastadora potencialmente reversible,
consecuencia de una necrosis hepática masiva, caracterizada
por la aparición de encefalopatía hepática dentro de las
primeras ocho semanas después de los primeros síntomas,
en ausencia de enfermedad hepática previa “
1. Trey, C, Davidson, CS. The management of fulminant hepatic failure. In: Popper H, Schaffner F, eds. Progress in Liver Diseases.
New York: Grune Stratton, 1970:282.
¿ Qué es la falla hepática aguda?
Paciente sin enfermedad hepática previa
Menos de 26 semanas de evolución - Hiperaguda: Menos de 7 días - Aguda: 8 a 28 días - Subaguda: 29 días a 6 meses de evolución
1. AASLD guideline: The management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41:1179.
¿ Qué es la falla hepática aguda?
1. AASLD guideline: The management of acute liver failure. Hepatology 2005; 41:1179.
Es el deterioro rápido de la función hepática que induce algún grado de alteración mental y coagulopatía
(Usualmente INR >= 1.5) en sujetos sin cirrosis preexistente y con una enfermedad < de 26 semanas de
evolución:
– Hepatitis B por transmisión vertical.– Hepatitis autoinmune.– Enfermedad de Wilson
INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDAINSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
Forma de Presentación
Ictericia
Encefalopatía
1 sem
IHAG Hiperaguda
Ictericia 1 a 4 semanas
Encefalopatía
IHAG Aguda
Ictericia 4 a 25 semanas
Encefalopatía
IHAG Subaguda
O’Grady, Lancet 1993
Epidemiología
• USA = 2000 casos x año
• 20 % de las causas no son conocidas
• Sobrevida:
– Era sin transplante = 15 %– Era del transplante = 65 %
• Muerte por Coma hepático
– 3.5 casos por millón de habitantes
Ann Intern Med 2002; 137:947.
Manifestaciones clínicas Corporal
Respuesta inflamatoria sistémicaAlto consumo energético y catabolismo aumentado
HepáticoPérdida de la funciónDisminución gluconeogenesis– hipoglucemiaDisminución clearance del ácido láctico – Acidosis lácticaHiperamonemiaDisminución de la capacidad de síntesis llevando a coagulopatía
PulmónInjuria pulmonar agudaSíndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Supra-renalesInadecuada producción de glucocorticoides – Hipotensión arterial
Médula óseaSupresión médula ósea, especialmente en enfermedades virales y seronegativas
Manifestaciones clínicas
Leucocitos circulantes Función alterada e inmunoparesia que contribuye al riesgo de sepsis
CerebroEncefalopatía hepáticaEdema cerebralHipertensión endocraneana
CorazónGasto cardíaco elevadoInjuria miocárdica subclínica
PancreatitisParticularmente con falla hepática aguda rel. con acetaminofén
RiñónDisfunción frecuente
Hipertensión portal Predominante en enfermedad subaguda y se confunde con enf. crónica
Enfoque del paciente con falla hepática
1. Falla hepática agudaHepatomegalia dolorosa
2. Falla hepática crónicaAscitisCabeza de medusaAngiomas en arañaAtrofia testicular/ginecomastiaAumento glándula parótidaAtrofia muscular
3. Ambas: Aguda y crónicaIctericiaEncefalopatíaAsterixis
Hallazgos al examen físico
Enfoque el paciente con falla hepática
Diagnóstico de daño hepatocelular
Diagnóstico de colestasis
Determinación del grado de severidadLaboratorios
AST
ALT
FA
GGTP
Bil total
Bil directa
Proteínas totales
Albumina
ChE
Colesterol total
Tiempo de protrombina
Indispensable Debería ser incluido
Enfoque el paciente con falla hepática
Puntos clave de la historia del paciente con alteración Puntos clave de la historia del paciente con alteración de la función hepáticade la función hepática
Enfermedad actual-Síntomas sistémicos (fiebre, malestar, calo-frío)-Síntomas GIT (anorexia, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea)-Síntomas piel (Ictericia, prurito, erupción cutánea)-Acolia y coluria
Historia familiar-Presencia ó ausencia de enfermedad hepática
Antecedentes-Historia de alcoholismo (prescripción médica, suplementos nutricionales)-Cirugía, transfusiones sanguíneas-Acupuntura, tatuajes, agujas compartidas-Ingesta de carne cruda-Viajes, comportamiento sexual
Enfoque del paciente falla hepática
Interpretación de las pruebas de laboratorio en falla hepática aguda
Enfermedad Pico ALTxLSN
Radio AST:ALT
Pico de bilirrubina,
mg/dl
Prolongación del PT
Hepatitis viral 10-40 <1 <15 <3
Hepatitis alcohólica
2-8 >2 <15 1-3
Tóxicos >40 >1 Temprano <5 >5 (transitorio)
Injuria por isquémia
>40 >1 Temprano <5 >5 (transitorio)
¿ Cuáles son las causas?
Indeterminada
Otras
Wilson
Isquemia
Autoinmune
Hepatitis A
Hepatitis B
Fcos
Acetaminofén
¿Cuáles son las causas?
Causa Ctcas clínicas Laboratorios
Enfermedad de Wilson <40 años, enfermedad hepática inexplicable (AST, ALT, hepatomegalia), síntomas neuropsiquiátricos
Ceruloplasmina, Cobre, excreción Cobre orina 24h, Radio bil:FA, Anillos de Kayser Fleischer, RMN en síntomas neuropsiquiátricos
Hepatitis autoinmune Mujer:Hombre 3.6:1: no diagnóstico alternativo
Gamma globulina ó IgG, ANA, ASMA, antiLKM1
Hemocromatosis Historia familiar de enfermedad hepática ó cardíaca
Ferritina, TIBC, saturación de transferrina
Síndrome de Budd Chiari Hipercoagulabilidad, hipercoagulabilidad, ascitis, dolor abdominal, marcada hepatomegalia
Imágenes: TAC, Doppler, Venografía por RMN
¿Cuáles son las causas?
Causa Ctcas clínicas Laboratorios
Infección por virus de Herpes simplex
Pródromos virales, ulceración mucosas, embarazo, inmunidad celular alterada
Anticuerpos (IgM, IgG), cultivo
Epstein Barr Pródromos virales Anticuerpos séricos
Varicella Zóster Lesiones vesiculares Anticuerpos séricos
Toxoplasmosis Inmunosupresión Anticuerpos séricos, PCR
Virales Hepatitis A y B
Siempre se debe realizar su tamizaje– Depende de FR y área de procedencia
Los más frecuentes:
1. Hepatitis B = 8 %.2. Hepatitis A = 4 %.3. Hepatitis E = Pakistán, México, Rusia e India.4. Herpes = 50 % con lesiones en piel= Realizar
Biopsia
Medicamentos
Principal causal de retiro de nuevas moléculas
2 tipos 2 tipos
. Dosis dependiente (Acetaminofén)
. Idiosincráticas (Antibióticos, anticonvulsivantes analgésicos) - Subagudas y peor pronóstico - Más frecuente en > 60 años - Latencia prolongada
Acetaminofén
• Intoxicación intencional o accidental
• Dosis segura 3 gr/d
• Evolución hiperaguda
• Elevación de transaminasas (> 3500)
• Buen pronóstico
Hígado de Choque
1.Hipoperfusión
Shock : 50 %Trombosis de Vena porta en transplantadosComorbilidad asociado que induceHipoperfusión parcial (HTTP)
2.Falla renal y rabdomiólisis asociada
3.Mejoría rápida a la estabilización hemodinámica
4.Sin síntomas de hepatitisMedicine (Baltimore) 2003; 82:392
Coagulopatía
1. Disminución de factores (fibrinógeno, II, V, VII, IX y X)
2. Disminución de ATIII
3. Trombocitopenia y de la función plaquetaria
4. CID?
Falla hemodinámica y renal
1. Disminución RVP
2. Secuesro esplénico es menor
3. TAM > 75 mmHg
4. En caso de fallo renal, se recomienda terapia de reemplazo
contínua
Tratamiento
• Tratamiento específico
• Tratamiento de soporte
EH y Edema cerebral
Barbitúricos
Lactulosa
Hipotermia
Hipernatremia
Intubación orotraqueal
Coagulopatia
• No corrección de INR si no hay evidencia de sangrado
• Trasfusión de plaquetas recuentos menores de 10.000
• Trasfundir PFC o FVIIa en casos de sangrado
Infecciones
No se inicia tratamiento profiláctico
No evidencia de otros fármacos
Hemocultivar y control estricto de SIRS
Utilidad del NAC
• Mejora la sobrevida en pacientes con FHA por Acetaminofén y otras causas
• Se prefiere la vía ENDOVENOSA
Tratamiento
Aciclovir 8-10 mg/Kg, 3/d
Lamivudine
N-acetilcisteína
Corticoides
Interrupción del embarazo
Hemofiltración, D-penicilamina
Soporte hemodinámico - O2
Antídoto
• Herpes simplex
• Hepatitis B (HBV DNA +)
• Hepatitis por Paracetamol
• Hepatitis autoinmune
• Esteatosis del embarazo
• Enfermedad de Wilson
• Hígado de shock
• Hepatitis por A Phalloides
Pronóstico
• Factores de mal pronóstico
Pronóstico
Encefalopatía hepática y factor V inferior a 30%
Criterios del Hospital BeaujonCriterios del Hospital Beaujon(Clichy)(Clichy)
Mayores de 30 años
Menores de 30 años
Eencefalopatía hepática y factor V inferior a 20%
1. Bernuau, J, Samuel, D, Durand, F, et al. Criteria for emergency liver transplantation in patients with acute viral hepatitis and factor V below 50% of normal: a prospective study [Abstract]. HEPATOLOGY 1991;14:49A.
INDICACIÓN DE TRASPLANTE EN LA FHA
Sistema de soporte Hepático
• Soporte artificial MARSH
• Soporte bioartificial
Trasplante hepático
Indicaciones para transplante hepáticoIndicaciones para transplante hepático
Trasplante hepático
• Pronóstico
Gracias…