Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual y/o … · condiciones generales del seguro de gastos...

CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

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Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual y/o Familiar

Intermedic

Condiciones Generales

MAYO 20��


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INDICE Página �. DEFINICIONES 52. OBJETO DEL SEGURO �23. CONTRATO �24. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS �24.�. GASTOS HOSPITALARIOS �34.2. HONORARIOS MEDICOS �34.3. MEDICAMENTOS �34.4. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO �44.5. TRANSFUSIONES Y APLICACIONES �44.6. CONSUMO DE OXIGENO �4 4.7. SERVICIOS DE AMBULANCIA �44.8. HONORARIOS DE ENFERMERIA �54.9. HONORARIOS DE MEDICOS HOMEOPATAS O QUIROPRACTICOS �54.�0. APARATOS ORTOPEDICOS, PROTESIS Y ENDOPROTESIS �54.��. RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL �54.�2. TRATAMIENTOS DE INHALOTERAPIA, TERAPIA RADIOACTIVA O QUIMIOTERAPIA �64.�3. REHABILITACION FISICA �64.�4. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECIFICAS �64.�4.�. RECIEN NACIDOS �64.�4.2. PADECIMIENTOS CONGENITOS �64.�4.3. RECIEN NACIDOS PREMATUROS �74.�4.4. MATERNIDAD: PARTO Y CESAREA �74.�4.5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y PARTO �84.�4.6. DEPORTES PELIGROSOS �84.�4.7. TRATAMIENTOS DENTALES �84.�4.8. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA �84.�4.9. TRASPLANTES �84.�4.�0. ADHERENCIAS PELVICAS Y ENDOMETRIOSIS �94.�4.��. SIDA �94.�4.�2. DAÑO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICO �94.�4.�3 NEUROREHABILITACION 205. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 205.�. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA 205.2. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA 205.3. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA 2�6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO 2�6.�. SUMA ASEGURADA 226.2. DEDUCIBLE 226.3. COASEGURO 226.3.�. ACCIDENTE 22


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6.3.2. HONORARIOS MEDICOS 226.3.3. HOSPITAL 226.3.4. OTROS GASTOS 236.3.5. TOPE DE COASEGURO 236.4. PAGO DE HONORARIOS MEDICOS EN INTERVENCIONES QUIRURGICAS 246.5. TABLA DE HONORARIOS QUIRURGICOS 257. EXCLUSIONES 258. COBERTURAS OPCIONALES (CON COSTO) 3�8.�. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO 3�8.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTROFICAS EN EL EXTRANJERO 328.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO. 338.4. COBERTURA DE ULTIMOS GASTOS 348.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL 348.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION 368.7. REDUCCION DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE 378.8. SEGURO SALDADO POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR 389. CLAUSULAS GENERALES 399.� AGRAVACION DEL RIESGO 399.2 ARBITRAJE MEDICO 399.3 CAMBIO DE PLAN 399.4 CANCELACION 409.5 COMPETENCIA 409.6 CONTINUIDAD DE COBERTURA PARA ASEGURADOS 409.7 EDAD 409.8 FORMA DE PAGO 4�9.9 INTERES MORATORIO 4�9.�0 LUGAR DE PAGO 429.�� LUGAR DE RESIDENCIA 429.�2 MODIFICACIONES AL CONTRATO Y RECTIFICACION DE LA POLIZA 429.�3 MONEDA 439.�4 MOVIMIENTOS DE ASEGURADOS 439.�4.� ALTA DE ASEGURADOS 439.�4.2 BAJA DE ASEGURADOS 449.�5 NOTIFICACIONES 449.�6 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES 449.�7 OTROS SEGUROS 449.�8 PERIODO AL DESCUBIERTO 459.�9 PERIODO DE BENEFICIO 459.20 PERIODO DE GRACIA 459.2� PRESCRIPCION 459.22 PRIMAS 469.23 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD 479.24 REHABILITACIÓN DE LA POLIZA 479.25 RENOVACION GARANTIZADA 489.26 RESCISION DEL CONTRATO (NULIDAD) 48


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9.27 REVELACION DE COMISIONES 499.28 RESIDENCIA 499.29 RESPONSABILIDAD CIVIL 499.30 SUBROGACION 499.3� VIGENCIA 499.32 TERMINACION ANTICIPADA 509.33 PAGO DE INDEMNIZACIONES 50�0. OPCIONES DE ATENCION DE SINIESTROS O TRAMITES DE RECLAMACIÓN 50�0.� PAGO DIRECTO 50�0.2 PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO, (EMERGENCIA O ACCIDENTE) 5��0.3 CIRUGIA CORTA ESTANCIA: (ENFERMEDAD O EMERGENCIAS) 52�0.4 TRAMITES POR REEMBOLSO 52

ANEXO �. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS 54ANEXO 2. LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS 55

ANEXO 3. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO 58

ANEXO 4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA 60


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CONDICIONES GENERALES

�. DEFINICIONES

�.� Accidente: Acontecimiento imprevisto e involuntario que, ocurrido por una causa externa sú-bita y violenta lesiona al Asegurado, ocasionándole daños corporales. Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente se considerarán como un solo evento.

�.2 Antigüedad generada en La Compañía: Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente la protec-ción de una o varias coberturas en las mismas condiciones dentro de La Com-pañía y que por ello otorgan ciertos derechos al Asegurado con relación a los riesgos que amparan dichas coberturas.

�.3 Antigüedad reconocida: Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente hasta el momento de contratación de esta póliza, la protección de una o varias coberturas en condiciones similares y equivalentes en ésta u otra compañía. Esta antigüe-dad se especifica en la carátula de la póliza.

�.4 Aparatos Ortopédicos: Son aquellos aparatos para corregir o apoyar, de forma parcial o total, una fun-ción.

�.5 Asegurado: Es toda persona indicada en la carátula de esta póliza, que se encuentra protegi-da ante los riesgos especificados en cada una de las coberturas contratadas.

�.6 Asegurado Dependiente: Cónyuge, hijos y/o padres del Asegurado titular. Se entenderá también por de-pendiente económico al concubinario que posea tal carácter conforme lo dis-puesto en el artículo �635 del Código Civil del D.F. en materia común y para toda la República en materia Federal.

�.7 Asegurado titular: Es la persona que por si misma o determinada por el contratante, firma como responsable de la veracidad de las respuestas que sobre su persona y/o la de otros asegurados por esta póliza, fueron asentadas en la solicitud de seguro. En el caso de menores de edad, el responsable de la veracidad de las respuestas será el padre o tutor.

�.8 Beneficiario: Persona física designada por el contratante o Asegurado titular en la solicitud de este seguro, a quien corresponderán los derechos indemnizatorios derivados de esta póliza.


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�.9 Coaseguro: Porcentaje de contribución estipulado en la carátula de esta póliza que el Asegu-rado aportará al monto total de gastos cubiertos que resulte de cada reclamación y de acuerdo a las reglas estipuladas en las Condiciones de la misma, una vez descontado el deducible especificado.

�.�0 Compañía: Aseguradora Interacciones, S.A. de C.V. Grupo Financiero Interacciones. Per-sona moral que se obliga frente al Asegurado a indemnizarle lo pactado en la carátula de esta póliza, siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a condición de que la prima correspondiente se en-cuentre pagada en las condiciones convenidas.

�.�� Contratante: Persona física o moral que es responsable ante La Compañía de la contratación y pago de la prima del seguro en su totalidad, así como solicitar modificaciones y/o ajustes a la póliza que no afecten el riesgo original contratado.

�.�2 Contrato: El Contrato de Seguro es el documento (póliza, así como sus adiciones y refor-mas asentadas por escrito) por virtud del cual La Compañía se obliga frente al Asegurado o beneficiarios, a pagar las indemnizaciones que resulten al producir-se alguno de los eventos previstos (siniestro) en dicho documento siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a condición de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones conve-nidas.

�.�3 Deducible: Cantidad fija establecida en la carátula de esta póliza con la cual participa el Ase-gurado en los gastos ocasionados por cada evento que proceda conforme a las condiciones convenidas en el contrato.

�.�4 Eliminación o reducción de periodos de espera: Es el beneficio que otorga La Compañía con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo cobertura en ésta u otra compañía, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los periodos de espera de algunos de los padecimientos cubiertos.

�.�5 Emergencia médica: Aquel tratamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en pe-ligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.

�.�6 Endoso: Documento, generado por La Compañía y recibido por el contratante, que al adi-cionarse a las Condiciones Generales, modifica alguno de los elementos con-tractuales, y que tiene por objeto señalar una característica especifica que, por el


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tipo de riesgo, el tipo de transferencia o la administración del contrato; es necesa-rio diferenciar de lo establecido en los documentos generales para su adecuada aplicación. Lo señalado por este documento prevalecerá sobre las Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.

�.�7 Enfermedad o Padecimiento: Es la alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un Médico titulado y legalmente autorizado para emitir dicho diagnóstico.

�.�8 Enfermera:Persona que está legalmente autorizada para la prestación de servicios de asis-tencia a los enfermos.

�.�9 Evento: Es toda afectación que sufre el Asegurado en su salud a consecuencia de una en-fermedad o accidente, así como todas las lesiones, complicaciones, otras enfer-medades, recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del acontecimiento inicial. En el caso de enfermedad, el evento se refiere a cada enfermedad cubierta por esta póliza, independientemente del número de reclamaciones o veces que se utilice algún servicio y/o se efectúe algún pago derivado de la misma enferme-dad.Las enfermedades amparadas serán cubiertas siempre y cuando las primeras manifestaciones y gastos se presenten después de 30 (treinta) días del alta del Asegurado a ésta póliza, excluyendo los padecimientos con periodo de espera. Esta limitación no opera en la renovación de la póliza y cuando la enfermedad sea considerada como una emergencia médica cubierta, y que no sean consideradas como exclusiones en estas condiciones o mediante algún endoso expreso.

�.20 Extraprima: Es la cantidad adicional que el Contratante se obliga a pagar a La Compañía, por cubrir un riesgo agravado en razón de sus actividades.

�.2� Fecha de primer Gasto: Es la fecha en la cual se erogó el gasto inicial derivado de un evento cubierto.

�.22 Gasto (Costo) Usual y Acostumbrado (GUA/ CUA): Se entenderá como tal, aquel cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pac-tado entre La Compañía y los prestadores de servicios médicos y hospitalarios en consideración a la naturaleza, calidad técnica de los servicios, características de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, así como a las circuns-tancias de tiempo y costo de la utilización, y que se deriva en el manejo de un catalogo de precios

�.23 Honorarios: Pago que recibe el Médico titulado y legalmente autorizado por los servicios que presta a los Asegurados conforme a las coberturas y límites de esta póliza.


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�.24 Hospital, Clínica o Sanatorio: Establecimiento sanitario, donde se diagnostica y trata la enfermedad de un pa-ciente, que puede estar ingresado o ser atendido en forma ambulatoria.

�.25 Hospitalización: Es la permanencia comprobable y justificada del Asegurado en una clínica, hos-pital o sanatorio, para la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso y concluye con el alta que determine el médico tratante.

�.26 Lugar de Residencia: Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.

�.27 Médico: Persona legalmente autorizada mediante Cédula Profesional vigente para ejercer la medicina.

�.28 Médico Especialista: Médico avalado por un organismo colegiado en una especialidad determinada de la ciencia médica, que cuente con cédula profesional de la especialidad.

�.29 Médico Tratante: Médico responsable que está a cargo de la atención y evolución diaria del pacien-te durante su período de hospitalización o tratamiento.

�.30 Padecimiento Congénito: Alteración del estado de la salud, fisiológico y/o morfológico, en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo humano que tuvo su origen durante el período de gestación, independientemente de que ésta sea evidente al momento del naci-miento o se manifieste con posterioridad. El conjunto de alteraciones que durante el período gestacional originó diversas malformaciones congénitas, será considerado como un solo evento.

�.3� Pago Directo: Es un servicio que consiste en el pago que realiza directamente La Compañía al prestador de servicios independiente y con el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica y hospitalaria a los Asegurados que presenten enfermedades o accidentes cubiertos por el contrato respectivo, quedando a cargo del Asegura-do los gastos no cubiertos por la póliza, el deducible y coaseguro de acuerdo a lo establecido en el punto 6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO.

Este beneficio es un servicio adicional que ofrece la Compañía al Asegurado sin que por ello quede obligada a realizarlo.

�.32 Periodo al Descubierto: Es aquel intervalo de tiempo durante el cual quedan suspendidos los beneficios de este Contrato. Se genera por falta de pago de primas.


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�.33 Periodo de Espera: Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de Alta del Asegurado en la póliza para poder cubrir un padecimiento de acuerdo a las especificaciones del Contrato. La Compañía no cubrirá los padecimientos y en consecuencia los gastos erogados y originados por este motivo.

�.34 Plan: Es el conjunto de coberturas y condiciones de la póliza tales como grupo de hospitales, Suma Asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios mé-dicos, beneficios adicionales, entre otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los beneficios a que tiene derecho.

�.35 Padecimientos Preexistentes: La Compañía sólo podrá rechazar una reclamación por un padecimiento y/o en-fermedad preexistente cuando cuente con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:

I. Que previamente a la celebración del contrato, se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad; o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando la Compañía cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico corres-pondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la proce-dencia de la reclamación, o

II. Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.A efecto de determinar en forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfer-medades y/o padecimientos, La Compañía, como parte del procedimiento de suscripción, podrá requerir al solicitante que se someta a un examen médico. Al Asegurado que se haya sometido al examen médico, no podrá aplicársele la cláu-sula de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico

�.36 Prestadores de servicios médicos y hospitalarios: Médicos, hospitales, farmacias, o unidades de servicios médicos (laboratorios clínicos, gabinetes clínicos, unidades de rehabilitación, entre otros), que cumplen con la norma oficial mexicana aplicable y que se encuentran profesional y legal-mente autorizados para proporcionar sus servicios.

�.37 Prima: Es la contraprestación económica prevista en la póliza a cargo del Contratante, a favor de La Compañía, la cual podrá ser anual o en parcialidades, según esta-


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blezca la Póliza.

�.38 Prima neta: Es la prima sin incluir derechos de póliza, impuestos (IVA), ni recargo por pago fraccionado.

�.39 Prótesis: Pieza o implante para la sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano interno o externo, que reproduce la parte que ha de sustituir.

�.40 Reclamación: Es el trámite que realiza el Asegurado ante La Compañía, para obtener los bene-ficios del Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente. La Compañía define si es o no procedente de acuerdo a las coberturas de esta póliza.

�.4� Red Médica: Prestadores de servicios que se ponen a disposición del Asegurado y que pro-porcionan atención médica ante una enfermedad o un accidente amparado, a quienes La Compañía pagará los gastos médicos amparados, ajustándose a los límites y condiciones establecidas en esta póliza.El Asegurado podrá escoger libremente utilizar o no la Red para recibir la aten-ción médica dependiendo de las características de acceso, especialidad, tipo de servicio, costos, etc., que les brinda el plan de protección contratado. Los servicios prestados por dichos proveedores no son responsabilidad de La Compañía, ya que su ejercicio es libre.

�.42 Reembolso: Es la restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente. La Compañía define si es o no procedente de acuerdo con las coberturas de esta póliza y con la Tabla de Hono-rarios Quirúrgicos, correspondiente.

�.43 Renovación: Emisión consecutiva de esta Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de mantenerla en vigor.

�.44 Salario Mínimo Mensual General (SMGMVDF): Salario Mínimo General Mensual vigente en el Distrito Federal.

�.45 Segunda opinión médica: Servicio que presta o solicita La Compañía al Asegurado y a sus Dependientes para corroborar el diagnóstico y/o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión amparados, por medio de Médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica del Asegurado y que éste mismo designe libremen-te de entre los que forman la red de prestadores de servicios afiliados. El objetivo de la segunda opinión médica es no afectar la integridad física del Asegurado o la de sus Dependientes cuando se requiera de una cirugía programada, salvo que sea indispensable.


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Esta Segunda Opinión Médica no implica limitante para que el Asegurado opte por el tratamiento médico indicado por su Médico tratante.El costo de la segunda Opinión Médica queda a cargo de La Compañía.

�.46 Signo: Corresponde a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se de-tectan objetivamente mediante una exploración médica.

�.47 Síntoma: Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable solamente por el paciente.

�.48 Suma Asegurada: Obligación máxima de La Compañía por cada padecimiento amparado por esta póliza con base en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padeci-miento ocurra durante la vigencia de la misma.La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en que se efectúe el primer gasto cubierto.Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la Suma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarán la Suma Asegurada contratada.

�.49 Tabla de Honorarios Quirúrgicos: Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especifica el monto máximo que pagará La Compañía por cada uno de éstos. �.50 Tarjeta de Identificación: Documento emitido por La Compañía, y entregada al Asegurado, que identifica claramente el tipo de plan y condiciones de cobertura contratada, para facilitarle el acceso a los prestadores de servicios.

�.5� Territorialidad: Los gastos médicos deberán ser erogados dentro de la República Mexicana. En caso de contratar un plan con las siguientes coberturas adicionales: Cobertura en el Extranjero, Emergencia en el Extranjero, Enfermedades Catastróficas en el Extranjero, los gastos médicos erogados fuera del territorio nacional podrán ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales para dicho plan o coberturas adicionales.

�.52 Urgencia Médica: Implica una enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata.


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2. OBJETO DEL SEGURO

Si como consecuencia de un Accidente o Enfermedad que haya tenido tratamien-to médico o quirúrgico cubierto por la póliza el Asegurado incurriera en cualquie-ra de los gastos enumerados más adelante, dentro del territorio que se estipule en el Contrato. La Compañía pagará directamente a los prestadores afiliados o reembolsará al Asegurado, el costo de los mismos hasta por la Suma Asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en el Contrato, siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor para ese Asegurado al momento del Accidente o Enfermedad.

3. CONTRATO

Para fines de prueba, las declaraciones proporcionadas por escrito a La Compa-ñía en la solicitud de seguro, cuestionarios llenados y firmados, así como el con-trato de seguro, sus adiciones y reformas asentadas por escrito serán admisibles para probar la existencia del presente contrato de seguro.La Compañía se reserva el derecho de excluir mediante endosos, la cobertura de determinados padecimientos que por su naturaleza influyan en la agravación del riesgo. Esto se hará en el momento de la contratación del seguro o por cambio de ocupación.Si el contenido de esta póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Contratante podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se conside-rarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones, confor-me al Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.Este contrato de seguro está constituido por:

a) Las declaraciones del Solicitante Titular y/o Contratante proporcionadas C por escrito en la solicitud del seguro.b) La póliza.c) Las cláusulas Adicionales o Endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del Contrato.d) Las Condiciones Generales.e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia del contrato.

4. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS

Se entenderá por Gastos Médicos Mayores Cubiertos aquellos que erogue el Asegurado dentro de la República Mexicana para el tratamiento médico o quirúr-gico requerido para la atención de un padecimiento cubierto por la póliza, siempre y cuando ocurra dentro del periodo de vigencia de esta póliza.El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un médico y su cobertura está sujeta a los límites establecidos en la póliza, y en todo lo concerniente a estas Condiciones Generales, endosos y cláusulas que se agreguen.En caso de contratación de algunas de las siguientes coberturas opcionales: Co-bertura en el Extranjero, Emergencia en el Extranjero, Enfermedades Catastró-ficas en el Extranjero, los gastos médicos erogados fuera del territorio nacional


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podrán ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Genera-les para dichas coberturas.Los Gastos Médicos Cubiertos por la póliza son los siguientes:

4.�. GASTOS HOSPITALARIOSEl costo de una habitación privada estándar, alimentos del paciente.Sala de operaciones, de recuperación o de curaciones, así como unidad de terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnóstico así como tratamientos médicos indispensables para el manejo del padecimiento cubierto, siempre y cuando sean prescritos por el médico tratante.Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el médico tratante e indispensables para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Se ampara el costo de los análisis y pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus derivados del donador de acuerdo al número de paquetes utilizados por el Asegurado. Costo de la cama extra para el acompañante.

4.2. HONORARIOS MEDICOSLa Compañía pagará como máximo, la cantidad estipulada en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos correspondiente al tabulador contratado y que se muestra en la carátula de la póliza, para cada operación.Honorarios por consultas médicas y/o tratamientos médicos así como de procedimientos quirúrgicos de acuerdo a lo siguiente:Los honorarios de los médicos que pertenezcan a la red de la Compañía, serán cubiertos con base en los montos convenidos.Los honorarios de los médicos que no pertenezcan a la red de La Compa-ñía, serán cubiertos con un máximo del monto establecido en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos del plan contratado.En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado para el anestesista se limitará hasta un 30% de lo estipulado para el cirujano principal.En procedimientos quirúrgicos, el monto amparado para el primer ayudante se limitará hasta un 20% del monto total cubierto al cirujano principal.En procedimientos quirúrgicos, cuando por protocolo médico se requiera un segundo ayudante, el monto amparado para éste se limitará hasta un �0% del monto total cubierto al cirujano principalEl costo de las consultas médicas post-operatorias en los siguientes �5 días naturales a la intervención, queda incluido dentro de los honora-rios médicos por intervención quirúrgica.

4.3. MEDICAMENTOSMedicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de él, siempre que tengan relación con el tratamiento del padecimiento cubierto, que estén registrados como medicamentos en la Secretaría de Salud y que sean prescritos por el o los médicos tratantes y se anexe la receta correspondiente y la factura que, cumpliendo con los requisitos fiscales, expida la farmacia. Medica-mentos adquiridos en el extranjero directamente por el Asegurado no se cubrirán salvo que éste tenga contratada la Cobertura en el Extranjero


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4.4. AUXILIARES DE DIAGNOSTICOAnálisis de laboratorio, de gabinete, imagenología, o cualquier otro indispensa-ble para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito por el médico tratante y que se refiera o tenga relación directa con el padecimiento que se está tratando. Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando exista un diagnóstico médico definitivo y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

4.5. TRANSFUSIONES Y APLICACIONESSe incluyen aplicaciones de sangre, suero y otras sustancias semejantes que sean necesarios para el control de las lesiones y/o enfermedad, cubiertos por la Póliza, motivo de la reclamación.

4.6. CONSUMO DE OXIGENOSiempre que sea necesario para el control del accidente y/o enfermedad cubier-tos y sea prescrita por el Médico Tratante.

4.7. SERVICIOS DE AMBULANCIA

Terrestre.Sólo se cubrirá la Ambulancia Terrestre dentro de los límites territoriales de la República Mexicana cuando el Asegurado manifieste una alteración de la salud que por sus síntomas y signos sean de tal severidad que pongan en peligro su vida y/o la funcionalidad de sus órganos. Siempre y cuando sea prescrita por el médico tratante derivado de una emergencia médica. Aérea. Si a consecuencia de una emergencia médica el médico tratante prescribe que el Asegurado requiere de atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios para su atención, La Compañía cubrirá los gastos erogados por concepto de transportación aérea dentro de la República Mexicana.Considerándose como emergencia médica, la aparición repentina de una altera-ción en la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad, que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su inte-gridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos.

Este beneficio no se brindará cuando:El traslado del paciente, por cualquier circunstan-cia, sea impedido por la autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas y hasta que esta circunstancia se solucione.El paciente no esté autorizado por un médico para el traslado hasta el destino elegido.El paciente no tenga una identificación y el número


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de su Póliza de Gastos Médicos Mayores.El horario y/o condiciones meteorológicas no per-mitan la operación segura en el aeropuerto.No exista en la localidad terreno adecuado para ate-rrizar la aeronave en condiciones seguras.

Este beneficio opera a través de pago por reembolso y a toda reclamación que se origine por este concepto se le aplicará un coaseguro del 20% (veinte por ciento) sobre el monto total de la factura de vuelo.Para efectos de que La Compañía pueda efectuar el reembolso, el Asegurado deberá entregar la factura original y la documentación médica que La Compañía le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro.En este caso, no aplicará la regla de Tope de Coaseguro mencionada en el apar-tado 6.3.5 TOPE DE COASEGURO de estas Condiciones Generales.Si el plan contratado tiene Cobertura en el Extranjero, se cubrirá además de los destinos nacionales, los internacionales.

4.8. HONORARIOS DE ENFERMERIAHonorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a) para el ejercicio de su profesión, que bajo prescripción del médico tratante sea necesaria para la convalecencia domiciliaria, o bien, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, con un límite máximo de 30 Salarios mínimos generales mensua-les vigentes en el Distrito Federal (SMGMVDF) por evento.

4.9. HONORARIOS DE MÉDICOS HOMEOPATAS O QUIROPRACTICOSLos honorarios de médicos homeópatas o quiroprácticos que cuenten con cédula profesional, serán cubiertos con un máximo del monto establecido en el tabulador del plan contratado.

4.�0. APARATOS ORTOPEDICOS, PROTESIS Y ENDOPROTESISEstarán cubiertos todo tipo de aparatos ortopédicos y prótesis que se requieran para la función del órgano o miembro afectado, exceptuando los den-tales, en cuyo caso sólo se cubrirán cuando sean indis-pensables a consecuencia de un accidente y hasta 10% de la suma asegurada con máximo de 150 SMGMVDF.Quedará excluida la reposición de aparatos de prótesis ya existentes a la fecha del accidente y/o enfermedad cubier-tos, incluyendo las que fueron amparadas con anterioridad por La Compañía. Se excluyen prótesis con fines estéticos.

4.��. RENTA DE EQUIPO DE HOSPITALLa renta de equipo de hospital, suministros y atención especializada que sea necesario para el cuidado médico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el Médico Tratante.


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Para hacer efectiva esta cláusula será necesario que el Asegurado notifique a La Compañía del requerimiento del equipo mencionado en el párrafo anterior, quien le asesorará sobre la renta o adquisición del mismo.En los casos, en los cuales el equipo haya sido adquirido, se entenderá que éste es propiedad de La Compañía y por lo tanto deberá ser devuelto una vez conclui-do su uso.

4.�2. TRATAMIENTOS DE INHALOTERAPIA, TERAPIA RADIOACTIVA O QUIMIOTERAPIACuando se reciban en un hospital, clínica o sanatorio o con Médico Tratante o especialista y bajo prescripción del Médico Tratante.

4.�3. REHABILITACION FISICATratamientos de medicina de rehabilitación física cuando el Asegurado lo requie-ra a consecuencia de un padecimiento cubierto, y éstos sean prescritos por el médico tratante y se realicen en centros especializados. Cuando La Compañía lo considere conveniente, podrá solicitar una segunda opinión médica y pedirá al Asegurado se presente para su evaluación.

4.�4. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECIFICASLos gastos erogados por los eventos que se mencionan a continuación podrán ser cubiertos siempre y cuando cumplan las condiciones específicas que se des-criben para cada uno de ellos.

4.�4.�. RECIEN NACIDOSAquellos recién nacidos que nazcan durante la vigencia de la póliza, quedarán asegurados en la póliza desde su nacimiento sin necesidad de selección médi-ca, cubriéndoles padecimientos congénitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su nacimiento, siempre y cuando la madre asegurada, tenga al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía. Para tal fin, el Asegurado titular y/o Contratante deberá notificar por escrito a La Compañía el nacimiento adjuntando copia del Acta de Nacimiento o Certificado de nacimiento, dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del mismo. De no hacerse así, el alta del recién nacido estará condicionada a la aceptación por parte de de La Compañía.

4.�4.2. PADECIMIENTOS CONGÉNITOSLos padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos durante la vigencia de la póliza, estarán cubiertos siempre y cuando la madre asegurada tenga, al momento del parto, por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía. Los gastos se cubrirán a partir del nacimiento del nuevo Asegurado y las condiciones de la reclamación se establecerán con base en la póliza vigente al momento del naci-miento. No quedarán cubiertos los gastos por padecimien-tos congénitos o nacimientos prematuros provoca-


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dos por alcoholismo, drogadicción y tratamientos de fertilidad y/o esterilidad de la madre asegurada. Tampoco quedarán cubiertos los padecimientos o compli-caciones que presente el recién nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto de la madre asegurada.Los padecimientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza y para los nacidos sin haber cumplido el periodo de espera de la madre asegurada de diez meses al momento del parto, estarán cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes características:

No se hayan presentado síntomas y/o signos, ni realizado diagnóstico médico a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía.No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía.El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Médicos Mayo-res Individual en La Compañía.No haya sido conocido por la evolución natural de la enfermedad.

Si se cumple con lo anterior, el padecimiento será cubierto bajo las condiciones contratadas previa valoración médica por parte de La Compañía. El conjunto de alteraciones que se presenten durante el período gestacional o al nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud serán consideradas como un solo evento.

4.�4.3. RECIEN NACIDOS PREMATUROSGastos por las alteraciones clínicas de los recién nacidos prematuros, siempre y cuando la madre asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía. La suma asegurada que aplicará para los recien nacidos prematu-ros será la establecida en la carátula de la póliza.No quedarán cubiertos los gastos por nacimientos pre-maturos provocados por alcoholismo, drogadicción o tra-tamientos de fertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarán cubiertos los padecimientos o complicaciones que pre-sente el recién nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto de la madre asegurada.

4.�4.4. MATERNIDAD: PARTO Y CESAREA

La Compañía cubrirá los gastos médicos que erogue la Asegurada con motivo de la atención médica que reciba a consecuencia de parto u operación cesárea en


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territorio nacional, salvo que haya contratado la Cobertura en el Extranjero, hasta por el monto indicado por esta cobertura en la carátula de la Póliza sin aplicar deducible, ni coaseguro, siempre que el parto u operación cesárea se realice cuando menos �0 (diez) meses después de la fecha de alta de la Asegurada en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía.

4.�4.5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y PARTOQuedarán cubiertos únicamente los siguientes gastos:

La intervención quirúrgica realizada con motivo de embarazo extrauterino. Para ser procedente debe presentarse ultrasonografía y/o estudio histopa-tológico;La toxicosis gravídica (preclampsia y eclampsia);La mola hidatiforme (embarazo molar), será procedente sólo si se presenta estudio histopatológico;El puerperio patológico;Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografía);Placenta acreta.Atonía Uterina.

Este beneficio aplicará siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía.

4.�4.6. DEPORTES PELIGROSOSSe cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a con-secuencia de la práctica amateur y ocasional (práctica no profesional) de los siguientes deportes peligrosos: montañismo, alpinismo, rapel, buceo, charrería, esquí, tauromaquia, cacería, espeleología, hockey, equitación, motociclismo, go karts, futbol americano, karate, paracaidismo o cualquier tipo de deporte aéreo.

Los gastos derivados de lesiones a consecuencia de la práctica de box, lucha libre o artes marciales, no estarán cubiertos.Entendiéndose que la práctica ocasional será aquella que se realice con un máxi-mo de dos (2) veces al mes.

4.�4.7. TRATAMIENTOS DENTALESLos gastos por tratamientos dentales, maxilofaciales, o prótesis dentales que re-sulten indispensables a consecuencia de un accidente procedente, serán cubier-tos siempre que se hayan dañado piezas naturales y se presenten radiografías post-traumáticas.

4.�4.8. CIRUGIA RECONSTRUCTIVALos tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter reconstructivo (no es-tético), sólo si son indispensables a consecuencia de un padecimiento cubierto, siempre que éstos ocurran dentro de la vigencia de la póliza.

4.�4.9. TRASPLANTESEn cirugía de trasplantes, los gastos amparados del donante final serán exclusiva-


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mente los relacionados con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirúrgico para la extracción del órgano y los gastos de recuperación intrahospi-talaria inmediatos a dicho acto quirúrgico, en caso de que dicha recuperación sea necesaria para el donante.

4.�4.�0. ADHERENCIAS PELVICAS Y ENDOMETRIOSISSólo se cubrirán previa valoración al acto quirúrgico por parte del médico desig-nado por La Compañía.

4.�4.��. SIDALos tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA o seropositi-vo, se cubrirán una vez transcurridos cuatro años de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía, quedando excluido todo tipo de gasto cuando el diagnóstico de SIDA se hace dentro de este período de cuatro años o con anterioridad a él.Para este beneficio no opera la eliminación o reducción de periodos de espe-ra, de acuerdo con el punto 9.23 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD de las Cláusulas GeneralesPara la determinación de la enfermedad se requerirá la prueba serológica de Elisa así como la suplementaria de Western Blot.

4.�4.�2. DAÑO PSIQUIATRICO Y PSICOLOGICOEl Asegurado quedará cubierto por daño psiquiátrico o psicológico de acuerdo con lo establecido a continuación:Si a juicio de su médico tratante y derivado del diagnóstico por parte de un médi-co psiquiatra o psicólogo, requiera tratamiento psiquiátrico o psicológico a conse-cuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de cobertura del Asegurado.

Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza.Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades termina-les, siempre y cuando haya sido amparado por la póliza:

-Cáncer -Accidente vascular cerebral

-Infarto del miocardio -Insuficiencia renal -Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronrias -SIDA

Mediante la comprobación que se haya sufrido cualquiera de los siguien-tes eventos:

-Robo con violencia,-Secuestro, o-Violación, siempre y cuando se presente copia certificada del acta levan .....tada ante el ministerio público y el diagnóstico del médico tratante com .....probando que sufrió alguno de los eventos antes mencionados.


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Los gastos amparados por este beneficio son:

Honorarios del médico psiquiatra o psicólogo por un máximo de 20 con-sultas durante un año a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGMVDF máximo por consulta.Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento du-rante un año a partir de la fecha de la primera consulta psiquiátrica o psicológica, hasta un máximo total de 25 SMGMVDF.

Este beneficio sólo se brindará en la República Mexicana.Quedan excluidos de este beneficio:

La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de un padecimiento descrito en los puntos de robo con violencia, secuestro o violación.Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de esta póliza.Los gastos erogados posteriores al término de la vigencia en caso de interrupción de continuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura no aplica el periodo máximo de beneficio.

4.�4.�3 NEUROREHABILITACIONCuando se reciban en un hospital, clínica o sanatorio o con Médico Tratante o especialista y bajo prescripción del Médico Tratante y con tope de 2 SMGMVDF por día por sesión.

5. GASTOS MEDICOS MAYORES CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA

En los siguientes padecimientos, el Asegurado deberá cumplir con el periodo de cobertura continua en la póliza, con excepción de los ocasionados a consecuen-cia de un Accidente.

5.�. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA

5.�.�. Para las derivaciones secundarias del Síndrome de Inmunodeficiencia Ad-quirida (SIDA), el Asegurado deberá cumplir con al menos cuatro años de cober-tura continua e ininterrumpida con un Plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía y primas pagadas oportunamente de las Pólizas que le antece-den a la que sí se pretende afectar.

5.2. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERAEn los siguientes padecimientos, el Asegurado deberá cumplir con al menos veinticuatro meses de cobertura continua e ininterrumpida en la póliza, con excepción de los ocasionados a consecuencia de un Ac-


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cidente:Los tratamientos de hernias, eventraciones y diástasis; serán sometidos a dictamen médico para validar su procedencia.Los padecimientos ginecológicos y propios de la mujer incluyendo tumo-res, así como, de las glándulas mamarias, de útero y ovarios, en este caso, será necesario presentar ultrasonido, mastografía (en su caso) y cualquier otro estudio que La Compañía requiera para su valoración. Insuficiencia venosa y varices de miembros inferiores.Padecimientos relacionados con amígdalas, adenoides, y sus complica-ciones.Enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus complicaciones.Padecimientos anorrectales, hemorroides, fístulas y fisuras rectales o pro-lapsos del recto, prostáticos, insuficiencia del piso perineal.Cataratas. Padecimientos generados por la formación de cálculos en el organismo, litiasis renal, litiasis vesicular, litiasis de vías biliares y litiasis en vías uri-narias.Las operaciones de nariz y/o senos paranasales estarán cubiertas siempre y cuando no se trate de cirugía estética. La reclamación será procedente sólo si se presenta la tomografía y/o radiografía(s) realizada(s), con an-terioridad a la intervención quirúrgica, así como fotografías anteriores y posteriores al procedimiento. Se deberá contar con una segunda opinión médica por un especialista designado por La Compañía.Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de carácter profiláctico.De la columna vertebral, incluyendo hernias de disco cualquiera que sea su causa.

5.3. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA

En los siguientes padecimientos, se deberá cumplir con al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual con La Compañía:

Gastos médicos mayores cubiertos erogados por padecimientos congéni-tos, prematurez y complicaciones que se presenten a partir de la fecha de nacimiento de los hijos de la Asegurada, siempre y cuando la madre cum-pla con al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía y sus hijos hayan nacido durante la vigencia de la póliza y sean incluidos en la misma dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha del nacimiento.Gastos cubiertos por maternidad de la Asegurada.Gastos cubiertos por complicaciones del embarazo y parto de la Asegu-rada, siempre y cuando la complicación se encuentre listada en el punto 4.�4.5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y PARTO de estas Condi-ciones Generales.

6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO

Cuando el Asegurado presente una reclamación amparada por la póliza, los gas-


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tos se ajustarán a los límites estipulados en la carátula, cláusulas y endosos de la póliza.

6.�. SUMA ASEGURADAEs la cantidad máxima de responsabilidad que ampara La Compañía por cada Asegurado, a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto.La Suma Asegurada se reinstala automáticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. Es decir, el Asegurado cuenta con el total de la Suma Asegurada contratada, para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra por cada padecimiento cubierto e independiente.En ningún caso, incluyendo renovaciones, se reinstalará la Suma Asegurada para un mismo accidente o enfermedad cubierto por esta póliza. En caso de que ocu-rra el agotamiento de la Suma Asegurada por enfermedad o accidente y a causa del padecimiento cubierto se continúen erogando gastos médicos, estos últimos correrán a cargo del Asegurado.

6.2. DEDUCIBLEEl deducible aplicará en todos los casos por cada Enfermedad o Accidente cubier-to por las condiciones vigentes en la póliza, al momento de realizarse el primer gasto y por una sola ocasión cuando se trate de la misma enfermedad o acciden-te. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligación de La Compañía.

6.2.�. DEDUCIBLE POR ENFERMEDAD O ACCIDENTEEn toda reclamación por Enfermedad o Accidente será necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado, exceptuando los complementos de padecimientos ya reclamados.En caso de que el Asegurado haya contratado la cobertura opcional con costo de Reducción de deducible por accidente, aplicarán las condiciones establecidas en dicha cobertura.

6.3. COASEGUROAplicará para todos los gastos cubiertos por la póliza relacionados con la atención médica recibida por el Asegurado y después de haber descontado el deducible. Se aplicará para cada enfermedad cubierta por la póliza incluyendo las reclama-ciones complementarias que se presenten, considerando las siguientes reglas:

6.3.�. ACCIDENTEEn caso de Accidente, mientras el primer tratamiento médico o quirúrgico sea recibido por el Asegurado dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de ocurrido, se reducirá el coaseguro hasta un tope de diez puntos porcentuales. Si el primer tratamiento médico o quirúrgico se recibe después de dicho periodo, se aplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza correspondiente.

6.3.2. HONORARIOS MEDICOSSi el Asegurado acude con médicos de la red médica de La Compañía y utiliza el servicio de pago directo, se eliminará el coaseguro hasta un tope de diez puntos porcentuales sobre los honorarios médicos; en caso contrario aplicará el coase-guro contratado, quedando el excedente a cargo del Asegurado.


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6.3.3. HOSPITALSi el Asegurado decide acudir a un hospital clasificado en un plan inferior al con-tratado, se reducirán cuando el pago sea realizado por reembolso hasta cinco puntos porcentuales y en el caso de pago directo hasta diez puntos porcentuales del coaseguro contratado sobre los gastos de hospitalización. Si el Asegurado decide acudir a un hospital en territorio nacional clasificado en un plan superior al contratado, participará en el caso de pago por reembolso con quince puntos porcentuales y en el caso de pago directo con diez puntos porcen-tuales adicionales al coaseguro contratado, sobre los gastos de hospitalización.La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el número de puntos porcentuales que se añadirán o disminuirán al coaseguro establecido en la carátula de la póliza de acuerdo a la combinación de planes contratados y hos-pital en el que se realiza la atención médica.

6.3.4. OTROS GASTOSAplicará el coaseguro estipulado en la carátula de la póliza a los gastos erogados mencionados en el apartado de Gastos Cubiertos correspondientes a Medica-mentos, Auxiliares de Diagnóstico y Otros Servicios Médicos.

6.3.5. TOPE DE COASEGUROEn todos los casos hay un monto máximo que el Asegurado pagará por concepto

Reembolso Plan al que pertenece el Hospital en que se realizo la atención médica

Coaseguro por gastos de Hospitalización y Gastos Medio Alto Atención en el Intrahospitalarios extranjero

Medio Coaseguro �5 puntos porcentuales contratado adicionales al coaseguro Plan contratado No hayContratado Alto Menos 5 puntos Coaseguro Contratado Cobertura porcentuales al coaseguro contratado

Internacional Menos 5 puntos Coaseguro Contratado porcentuales al coaseguro contratado

Pago Directo Plan al que pertenece el Hospital en que se realizo la atención médica

Coaseguro por gastos de Hospitalización y Gastos Medio Alto Atención en el Intrahospitalarios extranjero

Medio Menos 2 putntos Más �0 puntos porcentuales al porcentuales al Plan coaseguro contratado coaseguro contratado No hayContratado Alto Menos �0 puntos Menos 5 puntos Cobertura porcentuales al porcentuales al coaseguro contratado coaseguro contratado

Internacional Menos 5 puntos Menos 5 puntos porcentuales al porcentuales al coaseguro contratado coaseguro contratado


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de coaseguro y variará dependiendo del coaseguro contratado. En caso de que dentro de la historia del diagnóstico se utilizara un hospital de nivel superior al contratado, el tope se modificará con base en la siguiente tabla.

6.4. PAGO DE HONORARIOS MEDICOS EN INTERVENCIONES QUIRURGI-CASCASSi hubiere necesidad de una nueva intervención quirúrgica y se practicare dentro de las 24 (veinticuatro) horas postoperatorias, se considerarán como una sola, teniendo como máximo el monto de honorarios quirúrgicos establecido en el ta-bulador contratado; si se atribuye a otras causas se considerará como una inter-vención distinta e independiente de la primera.

Las Intervenciones Quirúrgicas posteriores a la inicial por el mismo padecimiento y que sean atribuibles a la mal praxis quedarán cubiertas. Sin embargo el Asegu-rado deberá contribuir para realizar en su caso la recuperación de los gastos por parte de su médico tratante.

Las Intervenciones Quirúrgicas realizadas que no se encuentren en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos se valuarán por similitud a las comprendidas en él.

El pago de los honorarios quirúrgicos que deba efectuar La Compañía, en ningún caso excederá lo pactado según la Tabla de Honorarios Quirúrgicos.Adicionalmente se tomará en cuenta que si en una sola sesión quirúrgica se rea-lizan dos o más operaciones, aplica lo siguiente:

(�) Si se llevó a cabo por un mismo cirujano y los montos indicados en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos son iguales, se pagará una de ellas; si son diferentes, se pagará la de mayor valor. Si las operaciones son inde-pendientes entre sí, los honorarios de la segunda operación se pagarán al 50%.

(2)En caso de que en la segunda operación se haya requerido la interven-ción de otro cirujano, los gastos correspondientes se pagarán al �00%.

(3)Si después de transcurridas 24 horas de haberse realizado una opera-ción se requiere de otra, se considerará como distinta de la primera. En este caso, los gastos se pagarán de acuerdo a la Tabla de Honorarios Quirúrgicos.

(4) Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten dos padecimien-tos, de los cuales uno esté cubierto y el otro no, se pagarán los honorarios médicos de acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Quirúrgicos para el padecimiento cubierto, para el anestesiólogo y ayudante de acuer-do a las políticas y montos establecidos en la Tabla de Honorarios Quirúr-gicos para el padecimiento cubierto, y se realizará a través de reembolso, en donde se definirá de acuerdo al padecimiento cubierto el porcentaje de gastos hospitalario cubierto del hospital.


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(5)Cuando sea necesario practicar la misma cirugía en ambos lados del cuerpo, siempre y cuando no esté especificado en la Tabla de Honorarios Qiurúrgicos que se trata de un procedimiento bilateral, se cubrirán los ho-norarios médicos calculando un 50% más sobre lo tabulado.

6.5. TABLA DE HONORARIOS QUIRURGICOSEn dicha tabla se indica el monto máximo contratado para intervenciones quirúr-gicas. En caso de que el Médico Tratante no pertenezca a la red médica y existan diferencias entre el monto establecido en la tabla de intervenciones quirúrgicas y los gastos erogados, el Asegurado estará a cargo de las diferencias.

7. EXCLUSIONES

Esta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba por pa-decimientos, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secue-las, por los conceptos señalados a continuación:

1. Padecimientos preexistentes.2. Se excluye el pago de complementos de otras com-pañías.3. Cualquier padecimiento cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado y/o iniciado en cualquier pe-riodo al descubierto, así como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.4. Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o psíqui-cos, trastornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa, así como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas así como los tratamientos para corregir tras-tornos de la conducta, del aprendizaje , trastornos de déficit de atención, alteraciones del sueño, apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de en-fermedades o accidentes cubiertos, salvo lo estipu-lado en el punto 4.14.12 DAÑO PSIQUIATRICO Y PSI-COLOGICO de las Condiciones Generales.


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5. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicación del embarazo o del par-to que no se encuentren específicamente cubiertas por esta póliza, así como complicaciones del emba-razo cuando sea a consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagará ningún gasto relacionado al recién nacido concebido ni tampoco a los que presente la madre asegurada.6. Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterili-dad, infertilidad, control de la natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orígenes.7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, com-plicaciones o tratamientos, incluyendo los tratamien-tos de rehabilitación, que resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadicción o cualquier tipo de toxicomanías o fármaco-dependencias.8. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por culpa grave del mismo a conse-cuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas, narcóticos o alucinógenos y/o bebidas alcohólicas, en los cuales dicho estado influya en forma directa para la realización del accidente.9. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo los efectos de estimulantes, me-dicamentos o drogas no prescritas médicamente.10.Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de ca-rácter estético o plástico, así como tratamientos mé-dicos o quirúrgicos para corregir la calvicie, anorexia y bulimia, o aumento de peso.11.Acné, en ninguna de sus formas y manifestacio-nes.12.Tratamientos dietéticos, para reducción de peso o para obesidad.13.Complementos vitamínicos.


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14.Anteojos y lentes de contacto.15.Gastos derivados por tratamientos de miopía, presbicia, hipermetropía, estrabismo y astigmatis-mo.16.Tratamientos médicos o quirúrgicos de lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares o nevus, salvo que el resultado demuestre patología oncológica.17.Gastos realizados por acompañantes del Asegu-rado durante el internamiento de éste en un hospital, clínica o sanatorio, salvo la cama extra.18.Gastos personales del Asegurado o los acompa-ñantes.19.Lesiones originadas por cualquier intento de sui-cidio y/o mutilación voluntaria, consciente o incons-ciente, cualesquiera que sean sus causas o circuns-tancias que lo provoquen, aun cuando se cometa en estado de enajenación mental e inhalación voluntaria de gas de cualquier clase.20.Lesiones que ocurran en riña o por actos delic-tuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o estando bajo influencia de bebidas alcohólicas o de algún enervante, estimulante o si-milar que no haya sido prescrito por un médico, de acuerdo a lo estipulado en las conclusiones del acta del Ministerio Público.21.Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en actos de guerra, rebelión o insurrec-ción; o de manera voluntaria en alborotos populares considerándose dentro de estos últimos las mar-chas, mítines, manifestaciones y procedimientos de huelgas o paro en solidaridad.22.Lesiones que el Asegurado sufra cuando partici-pe como tripulante o pasajero en cualquier vehículo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad, automovilismo


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de carreras, motociclismo, motonáutica, vuelo sin motor y similares, salvo lo mencionado en el punto 4.14.6. DEPORTES PELIGROSOS de las Condiciones Generales.23.La práctica profesional de cualquier deporte, sal-vo pacto en contrario.24.Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecánico o miembro de la tripulación de aeronaves, que no pertenezcan a una línea comercial legalmente establecida y concesio-nada para el servicio del transporte regular de pasa-jeros.25.Tratamiento médico o quirúrgico resultado de cualquier complicación de los padecimientos, lesio-nes, afecciones o intervenciones expresamente ex-cluidas en este contrato.26.Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de quelaciones.27.Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, a menos que sean indispensables a consecuencia de un acciden-te cubierto.28.Atención de recién nacidos sanos (cunero, incu-badora, pediatra).29.Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento, aunque lo haya prescrito el médico tratante.30.Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos con el nombre de check up.31.Tratamientos con fines preventivos. 32.Tratamientos médicos o quirúrgicos que no son reconocidos por la práctica médico-científica y que son de naturaleza experimental y/o de investigación.33.Honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, naturistas


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y vegetarianos. 34. Tratamiento médico o quirúrgico por prema-turez, malformaciones y padecimientos congénitos, de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza o no reportados durante los 30 días naturales posteriores a su nacimiento, o cuya madre asegura-da cuente con menos de diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía al momento del nacimiento, excepto lo específicamente mencionado en el punto 4.14.2 PADECIMIENTOS CONGENITOS de las Condiciones Generales. Ni los derivados de al-coholismo, drogadicción y tratamientos de fertilidad y/o esterilidad. El conjunto de alteraciones congéni-tas, serán consideradas como un solo evento.35.Lesiones a consecuencia de radiaciones atómi-cas, nucleares o cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una catástrofe que afecte a una comunidad.36.Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis existentes a la fecha de la contratación de la póliza.37.Aparatos y prótesis auditivas salvo que se requie-ran a consecuencia de un accidente.38.Zapatos ortopédicos y plantillas aunque sean mé-dicamente necesarios.39.Inhalaciones de gases o humo, excepto si se de-muestra que fue accidental.40.Tratamiento médico ó quirúrgico para corregir Xi-fosis, Lordosis ó Escoliosis de la Columna Vertebral, cualquiera que sea su causa.41.Gastos originados por participar el Asegurado como donador de órganos. 42.Gastos de donantes para el trasplante de órganos, salvo lo estipulado en el punto 4.14.9 TRASPLANTES de las Condiciones Generales43.Gastos efectuados fuera de la República Mexica-


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na, salvo los erogados bajo las coberturas que otor-gan protección en el extranjero del apartado de Co-berturas Adicionales Opcionales con Costo44.Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el S.I.D.A. (Síndrome de Inmuno Deficiencia Ad-quirida), antes de cumplir cuatro años de estar cu-bierto en forma continua e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía, así como los gastos requeridos para su detección.Además de lo mencionado en el párrafo anterior, una vez transcurridos los cuatro años del período de es-pera, no se cubrirá a cualquier cirugía, tratamiento o exámen no reconocido por la Norma Oficial Mexi-cana para la prevención y control de la infección por VIH publicado por la Secretaría de Salud.45.No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carácter jurídico que pudiera recla-marse derivada del servicio recibido.46.Honorarios médicos cuando el médico sea el mis-mo Asegurado o mantenga con el mismo cualquier tipo de parentesco ya sea en línea directa o colateral o por afinidad.47.Cirugía para el cambio de sexo y sus complicacio-nes.


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8. COBERTURAS OPCIONALES (CON COSTO)

8.�. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO (Su contratación debe especificarse en la carátula de la póliza)

En caso de contratación de esta cobertura adicional, el Asegurado que encon-trándose fuera de la República Mexicana por vacaciones o viaje de negocios y que este no exceda de tres meses, tenga una emergencia médica y a consecuen-cia de ello se vea obligado a someterse a un tratamiento médico y/o quirúrgico, quedará cubierto por los gastos realizados mientras dure el estado de emergen-cia debiendo el Asegurado regresar y continuar con el tratamiento en su país de origen

El efecto de esta cobertura cesará cuando se haya estabilizado la salud del Ase-gurado o bien la atención médica ya no sea requerida en el extranjero y no sea considerada emergencia médica.

Para efectos de esta cobertura, se entiende por emergencia médica aquel tra-tamiento médico o quirúrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma súbita y aguda una alteración órgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una función o la viabilidad de alguno de los órganos, como resultado de algún accidente o enfermedad.

Suma Asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $50,000 Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $50 Coaseguro: No aplica

La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos que se aplicará para el pago de la reclamación, será el tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del lugar donde se atienda la emergencia mé-dica.Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláu-sula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contrata-da.Los gastos de habitación que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto semi-privado.Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condicio-nes de esta póliza, serán reembolsados en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogación de los gastos cubiertos con base a lo estipulado en el punto 9.�3. MONEDA, de las Cláusulas Generales.

EXCLUSIONES:Además de las señaladas en la cobertura básica, esta cobertura no aplicará en caso de:Parto o Cesárea, cualquiera que sea su causa.Complicaciones del embarazo y/o del(los) recién


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nacido(s)Accidentes y/o enfermedades que se hayan iniciado en Territorio NacionalServicios de enfermería fuera del hospital.Tratamientos de rehabilitación.Ningún estudio o cirugías previamente programadas, ni estudios e intervenciones quirúrgicas programa-das a partir de dos días después de la emergencia médica, exceptuando las que sean consecuencia di-recta de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado. Tratamientos que no sean catalogados como de ur-gencia.

8.2.COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTROFICAS EN EL EXTRANJE-.......RO(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)

En caso de contratación de esta cobertura adicional el Asegurado podrá atender-se en el extranjero las enfermedades cubiertas y originadas durante la vigencia de esta cobertura.Esta cobertura cubrirá los gastos por hospitalización, honorarios médicos y otros servicios médicos que se originen como consecuencia única y exclusivamente de los siguientes padecimientos:

Cáncer (excluido el de piel).Enfermedades neurológicas y cerebro vascularesEnfermedades de las coronarias que requieren cirugía (operación de tórax abierto). Quedan excluidos los procedimientos quirúrgicos como angioplas-tía con colocación de stent y sus complicaciones como la trombosis.Trasplante de los siguientes órganos: corazón, hígado, médula ósea y pul-món

No se cubren padecimientos preexistentes.

El beneficio de esta cobertura está sujeto a la valoración y autorización previa de La Compañía, debiendo el Asegurado solicitarla por lo menos diez días hábiles antes de la atención médica, para realizar el pago directo e indicarle al Asegurado el procedimiento a seguir.Cuando sea posible, La Compañía realizará la programación del tratamiento co-rrespondiente con los proveedores de los servicios médicos independientes pre-viamente sugeridos por ella y aceptados por el Asegurado.Suma Asegurada: La contratada en la cobertura básica


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Deducible: Contratado para la cobertura básicaCoaseguro: �0% si el contratado en la Cobertura Básica es menor o igual al �0%, o el contratado en la Cobertura Básica, siempre y cuando sea mayor a �0%Opera lo estipulado en el punto 6.3.5 TOPE DE COASEGURO de las Condicio-nes Generales.Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condicio-nes de esta póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 9.�3 MONEDA de las Cláusulas Generales.

8.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO.(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)Con la contratación de esta cobertura quedarán cubiertos los gastos erogados fuera de la República Mexicana por accidentes o enfermedades cubiertos por la póliza. Los tratamientos recibidos derivados de esta cobertura se ajustarán a las siguientes características:Suma Asegurada: La contratada en la cobertura básica. La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos que se aplicará para el pago de la reclamación, será el tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del lugar donde se atienda Deducible: El contratado para la Cobertura BásicaCoaseguro: �0% si el contratado en la Cobertura Básica es menor o igual al �0%, o el contratado en la Cobertura Básica, siempre y cuando sea mayor a �0%.El Asegurado podrá continuar con el tratamiento médico que haya recibido en el extranjero dentro de la República Mexicana, aplicando en estos casos el deduci-ble contratado para territorio nacional.Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en territorio nacional, podrá continuar con el tratamiento médico en el extranjero aplicando el deducible esti-pulado para la cobertura en el extranjero.La Suma Asegurada será única independientemente de donde se reciba la aten-ción médica.El deducible y coaseguro son aplicables al �00% tanto por reembolso como pago directo.La tabla de honorarios médicos y quirúrgicos en el extranjero, será el UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso común, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el tratamiento.Los efectos de la presente cobertura cesarán a partir del momento en que el Asegurado rebase tres meses de permanencia continua e ininterrumpida en el extranjero. En el momento en el que el Asegurado reingrese en territorio nacional, los efectos de esta cobertura quedarán restaurados a sus condiciones normales contratadas.En caso de que algún Asegurado permanezca o resida en el extranjero por más de 3 meses, y desee contar con la cobertura, deberá de dar aviso anticipada-mente a La Compañía, a fin de que ésta evalúe y en su caso calcule y emita el importe de la prima adicional correspondiente. De no dar aviso, La Compañía no se considerará en riesgo. La Suma Asegurada para el beneficio de maternidad será la indicada en la cará-tula de la póliza, sin aplicar deducible, ni coaseguro, siempre y cuando la madre asegurada tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de


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seguro de Gastos Médicos Mayores Individual en La Compañía.Los gastos médicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operará esta cláu-sula, serán los mismos que los establecidos para la cobertura básica contrata-da.Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condicio-nes de esta póliza, serán reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 9.�3 MONEDA de las Cláusulas Generales.

8.4. COBERTURA DE ULTIMOS GASTOS(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)En caso de fallecimiento de alguno de los Asegurados, dentro de la vigencia de la Póliza; La Compañía pagará a los beneficiarios designados o a falta de esta, a su sucesión legal, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura con la finalidad de cubrir los gastos de sepelio correspondientes. Esta cobertura será nula cuando el fallecimiento del Asegurado sea a consecuen-cia de un accidente y/o enfermedad con fecha anterior a la fecha de iniciación de la vigencia de la Póliza o el alta de ésta, o bien no se haya contratado explícita-mente esta cobertura para el Asegurado que falleció.En caso de fallecimiento a causa de una enfermedad o accidente cubierto de un Asegurado menor de edad amparado por esta cobertura, y no se cuente con la designación de beneficiarios correspondiente, La Compañía realizará el pago de la Suma Asegurada contratada a los Padres o Tutores del menor.En caso de que el Asegurado sea menor a �2 años, La Compañía indemnizará únicamente el reembolso de los Gastos Funerarios a los Padres o Tutores de-finitivos del menor y la suma asegurada máxima será de 60 (sesenta) Salarios Mínimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal (SMGMVDF), en la fecha de pago. Los Tutores definitivos deben haber sido nombrados judicialmente y los mismos deberán haber aceptado el cargo y discernimiento. No serán sujeto de esta cobertura niños menores de un año de edad.La Compañía no estará obligada al pago de la Suma Asegurada en caso de suicidio del Asegurado, si este ocurre durante los dos primeros años de vigencia continua en la póliza del Asegurado respectivo, en este caso, La Compañía sólo estará obligada a devolver la reserva matemática constituida con la prima pagada correspondiente al Asegurado de que se trate.

TERMINACIÓNLa vigencia de esta cobertura terminará al ocurrir cualquiera de los eventos si-guientes:

Concluir la vigencia de la póliza de la cual esta cobertura forma parte.Cancelación de esta cobertura a solicitud del Asegurado.Al efectuar La Compañía el pago de la Suma Asegurada correspondiente a esta cobertura.

8.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)Con la contratación de esta cobertura adicional La Compañía pagará a los bene-ficiarios designados por el Asegurado, o a falta de estos a su sucesión legal, la


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Suma Asegurada en vigor de esta cobertura, si éste fallece como consecuencia de un accidente dentro de los 90 (noventa) días siguientes a la fecha del acci-dente.En caso de fallecimiento de un Asegurado menor de edad amparado por esta cobertura, y no se cuente con la designación de beneficiarios correspondiente, La Compañía realizará el pago de la Suma Asegurada contratada a los Padres o Tutores del menor.En caso de que el Asegurado sea menor a �2 años, La Compañía indemnizará únicamente el reembolso de los Gastos Funerarios a los Padres o Tutores de-finitivos del menor y la suma asegurada máxima será de 60 (sesenta) Salarios Mínimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal (SMGMVDF), en la fecha de pago. Los Tutores definitivos deben haber sido nombrados judicialmente y los mismos deberán haber aceptado el cargo y discernimiento. Se entenderá por Muerte Accidental la que tiene como causa aquel acontecimien-to proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, independiente de la voluntad del Asegurado, que produzca la muerte en la persona del Asegurado dentro de los 90 naturales siguientes a la fecha del accidente.No se considera accidente a las lesiones corporales o la muerte provocada inten-cionalmente por el Asegurado.EXCLUSIONES:Esta cobertura por accidente no cubre:La Muerte Accidental originada por participar en:

Servicio militar, actos de guerra, rebelión, insurrec-ción o riña siempre y cuando el Asegurado sea el provocador.Donde el Asegurado participe como sujeto activo en actos delictivos intencionales.Viajes a bordo de una aeronave, excepto cuando via-jare como pasajero en un avión de compañía comer-cial debidamente autorizada, en viaje de itinerario regular, o en ambulancia aérea.Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o se-guridad, en vehículos de cualquier tipo.

Los siguientes eventos:La muerte del Asegurado debida a enfermedades de cualquier naturaleza.Suicidio o cualquier intento del mismo, aun cuando se cometan en estado de enajenación mental.Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza, excepto si se demuestra que fue accidental.


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Infecciones, con excepción de las que resulten de una lesión accidental.Accidentes que se originen por culpa grave del Ase-gurado, debido a que estaba bajo la influencia de al-gún enervante, estimulante o similar, excepto si fue-ron prescritos por un médico.Accidentes que se originen por culpa grave del Ase-gurado, si de la documentación presentada se des-prende que ocurrieron a consecuencia de encontrar-se bajo los efectos del alcohol.

TERMINACIONLa vigencia de esta cobertura terminará al ocurrir cualquiera de los eventos si-guientes: Concluir la vigencia de la póliza de la cual esta cobertura forma parte. Cancelación de esta cobertura a solicitud del Asegurado. Al efectuar La Compañía el pago de la Suma Asegurada correspondien ...............te a esta cobertura.

8.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)En caso de contratación de esta cobertura adicional, si a consecuencia directa de una enfermedad o accidente cubierto, el Asegurado requiere de Hospitali-zación mínima de 24 horas, La Compañía otorgará al Asegurado la renta diaria contratada especificada en la carátula de la póliza, siempre y cuando; exista un diagnóstico médico definitivo, la estancia en el hospital sea como paciente interno y se encuentre bajo el cuidado y atención regular de un médico.En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva, el monto de la renta diaria se duplica.El período máximo de beneficio por hospitalización es de 90 días naturales, com-prendido entre el primer día de hospitalización y el egreso del Asegurado del hospital.En caso de Hospitalización por maternidad, no aplica esta cobertura salvo com-plicaciones de la misma, sin embargo, es necesario que la madre asegurada tenga un periodo mínimo de �0 meses de haber contratado esta cobertura para poder hacer uso de la misma. En caso de renovación no aplica este período de espera.En caso de Hospitalización por enfermedad o por complicaciones por materni-dad, operará un periodo de espera para esta cobertura de 3 días. Este período de espera se establece por hospitalización y no se aplicará retroactivamente. En caso de hospitalización a causa de accidente no se aplicará período de es-pera.Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos origi-nados antes de la fecha de inicio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegurado, tendrán un período de espera de un año.


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No serán sujeto de esta cobertura los niños menores de un año de edad.

EXCLUSIONES:Además de las señaladas en la cobertura básica, se ex-cluye la renta diaria por hospitalización, en los siguientes casos:1.-Lesiones sufridas por culpa grave del Asegurado con motivo de encontrarse bajo el influjo de bebidas alcohó-licas.2.-Lesiones que por culpa grave del Asegurado sufra al encontrarse bajo los efectos de drogas o estimulantes no prescritos médicamente.3.-Exámenes médicos de rutina, tratamiento de obesidad, adelgazamiento o cualquier fin estético, abortos provo-cados intencionalmente.4.-Hospitalizaciones por infecciones a causa del virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o enfermedades rela-cionadas.5.-Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como hospitales, clínicas o sanatorios de acuerdo a lo establecido en el punto 1.24 de la sección 1. DEFINICIO-NES de las Condiciones Generales.6.-Lesiones por catástrofes naturales.7.-Las enfermedades y secuelas de accidentes que co-rrespondan a eventos originados antes de la fecha de ini-cio de vigencia de la póliza con respecto a cada Asegu-rado que no cumplan con el periodo de espera de un año señalado anteriormente.

8.7. REDUCCION DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)En caso de contratación de esta cobertura adicional, y cuando el Asegurado ne-cesite someterse a tratamiento médico, intervención quirúrgica, hospitalización, servicios de enfermería, medicinas, estudios de laboratorio o hacer uso de una ambulancia a consecuencia de un Accidente cubierto, La Compañía responderá por los gastos procedentes en exceso de $500 (quinientos pesos) y hasta $�5,000 (quince mil pesos), siempre y cuando la primera atención y gasto procedente se realicen durante los siguientes 30 días naturales contados a partir de la fecha en que ocurra el Accidente.


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En el caso de que el deducible contratado y establecido en la carátula de la póliza sea igual o menor a $�5,000 se eliminará el total del deducible, siempre que la reclamación sea mayor a $500.En el caso de que el deducible contratado y establecido en la carátula de la póliza sea mayor a $�5,000.00, La Compañía responderá por los primeros $�5,000 del deducible, siempre que la reclamación sea mayor a $500.00 y quedando a cuenta del Asegurado la diferencia, teniendo como máximo el deducible contratado y establecido en la carátula de la póliza.El beneficio aplica para los servicios de Pago Directo y Reembolso.Son aplicables los términos, condiciones generales y exclusiones de la cobertura básica.

8.8. SEGURO SALDADO POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR.(Su contratación debe especificarse en la carátula de la Póliza)Si durante la vigencia de la Póliza el Asegurado Titular fallece, La Compañía expedirá bajo las mismas condiciones de este Contrato, una nueva Póliza con duración de cinco años, en la cual quedarán amparados el Cónyuge y/o los hijos del Asegurado Titular, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura.Con excepción del Cónyuge, la permanencia de los demás dependientes en esta Póliza concluirá cuando alcancen la edad de 25 (veinticinco) años.Al término de la vigencia de la nueva Póliza, su renovación quedará sujeta al pago de la prima, de acuerdo con las condiciones del Contrato y tarifas vigentes a esa fecha.Los nuevos ingresos se cobrarán de acuerdo a la tarifa vigente y no habrá devo-luciones por bajas de Asegurados cubiertos por el citado beneficio.Esta cobertura será nula cuando el fallecimiento del Asegurado Titular sea a con-secuencia de un accidente y/o enfermedad con fecha anterior a la fecha de inicia-ción de la vigencia de la Póliza o al alta de ésta.


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9. CLAUSULAS GENERALES

9.� AGRAVACION DEL RIESGO El costo de la póliza se determina conforme los datos declarados en la solicitud, para cada Asegurado, por lo que si cualquiera de ellos cambia de ocupación, ini-cia la práctica profesional de algún deporte o de alguna actividad diferente a las declaradas en dicha solicitud, puede cambiar su grado de exposición a cualquiera de los riesgos cubiertos.En ese caso, La Compañía podrá cobrar la extraprima correspondiente a la nueva ocupación, deporte profesional o actividad o bien podrá excluir las enfermedades o accidentes derivados del nuevo riesgo (Art. 47 y 52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).Si el Asegurado no avisa por escrito sobre la agravación del riesgo y ésta influye en el siniestro, La Compañía no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por re-clamación que se derive de ello (Art. 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

9.2 ARBITRAJE MEDICOEn caso de que La Compañía notifique al reclamante la improcedencia de su reclamación, éste podrá solicitar un arbitraje médico, previo acuerdo entre ambas partes, con el fin de garantizar la objetividad e imparcialidad y el procedimiento para su designación.Si el reclamante acude a esa instancia, La Compañía y el reclamante aceptan someterse a comparecer ante ese árbitro y sujetarse a los procedimientos y re-soluciones del citado arbitraje. Por este hecho se considerará que renuncian a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia. El procedimiento del arbitraje estará establecido por el árbitro, y las partes, en el momento de acudir a él, deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedi-miento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir será liqui-dado por La Compañía.

9.3 CAMBIO DE PLANEn caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o producto, podrá solicitarlo, sólo en la renovación y por escrito, reconociéndose así su antigüedad, siempre y cuando no pierda continuidad de una renovación a otra. La Compañía, se reserva el derecho de aceptar o rechazar el cambio.Los nuevos padecimientos que se presenten a partir de la fecha en que se realizó el cambio de plan, quedarán cubiertos conforme los límites y condiciones gene-rales establecidas en la póliza o en los endosos que se emitan eventualmente como consecuencia de dicho cambio.Los padecimientos y/o diagnósticos que se hayan presentado en vigencia o vi-gencias anteriores quedarán cubiertos bajo los límites, condiciones generales y endosos que correspondan a la(s) póliza(s) anterior(es), a menos que el cambio haya sido a un plan menor, en cuyo caso se le pagará con las condiciones de co-bertura, suma asegurada y tabulador menor; y deducible y coaseguro (incluyendo tope) mayor de ambos planes.


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9.4 CANCELACIONEsta póliza será cancelada sin necesidad de notificación o declaración judicial si el Contratante no paga la prima respectiva dentro del periodo de gracia señalado en esta póliza, cesando los efectos del Contrato a las �2:00 horas del último día del periodo de gracia.El Contratante podrá dar por terminado el Contrato en cualquier momento des-pués de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza. En este caso La Compañía devolverá al Contratante el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto en la vigencia en que solicita la cancelación.

9.5 COMPETENCIAEn caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, en este caso, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegacio-nes, en términos de los Artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y �36 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Para hacer valer los derechos citados, el reclamante deberá presentar su controversia dentro del término de dos años con-tados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la negativa de La Compañía a satisfacer las pretensiones del reclamante.De no someterse las partes al arbitraje de la Comisión Nacional para la Protec-ción y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones.En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instan-cias o directamente ante los Tribunales competentes.

9.6 CONTINUIDAD DE COBERTURA PARA ASEGURADOSCualquier Asegurado que haya sido excluido de la póliza tendrá derecho a que, si lo solicita dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que causó baja de la presente póliza, le sea expedida una póliza individual de gastos médicos mayores bajo un plan similar, cubriendo la prima correspondiente, sin requerirse para ello pruebas de asegurabilidad.

9.7 EDAD

LímitesPara la contratación inicial de la póliza, las edades de aceptación van desde el nacimiento hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado podrá contar con protección, siempre y cuando realice el pago correspondiente de la prima y la renovación de su contrato sea consecutiva sin periodos al descubierto.En la cobertura básica del presente producto no existe un límite de edad para la renovación.Por lo que respecta a los hijos, éstos se aceptarán desde el primer día de naci-dos.Inexactitud en la indicación de la edad.


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Si a consecuencia de una inexacta declaración, la edad real de alguno o algunos de los Asegurados, al momento de la celebración o en su caso la renovación del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los límites fijados, los beneficios de la póliza quedarán rescindidos para esos Asegurados y La Compañía reintegrará al contratante el 50% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurri-do de vigencia de la póliza, conforme al Art. �6� de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Ase-gurado, la prima neta pagada fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de La Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima neta pagada y la prima neta para la edad real en la fecha de celebración del contrato. Si fuese mayor se devolverá la prima neta pagada en exceso.La Compañía se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la compro-bación de la fecha de nacimiento de los Asegurados y una vez comprobada, La Compañía deberá anotarla en la propia póliza y extender el comprobante de tal hecho al Asegurado, y no podrá exigir nuevas pruebas cuando deba pagar un siniestro, salvo que se compruebe que dichas pruebas son falsas o de dudoso origen.

9.8 FORMA DE PAGO

El Contratante puede optar por liquidar la prima en un pago anual o de manera fraccionada, ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicará la tasa de financiamiento pactada entre las partes en la fecha de celebración del contrato. Independientemente de ello, la prima o cada una de sus fracciones vencerán al inicio de cada período pactado.El Contratante gozará de un período de gracia de 30 días naturales para liquidar el total de la prima, o la primera fracción pactada en el contrato. A las �2 horas del último día del período de gracia, los efectos del contrato cesarán automáticamen-te si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la fracción pactada.Si las partes acordaron el pago en forma fraccionada, las exhibiciones deberán ser por periodos de igual duración, no inferiores a un mes, venciendo éstos a las �2 horas del primer día de la vigencia del periodo que comprendan.Las primas convenidas se pagarán en las oficinas de La Compañía contra en-trega del recibo correspondiente. No obstante y previo acuerdo entre las partes, las primas podrán ser pagadas a través de los medios que se convengan como pudiera ser de manera enunciativa más no limitativa, por medio de tarjetas ban-carias, transferencias electrónicas, depósito en cuenta. El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente hará prueba plena de dicho pago.En caso de siniestro, La Compañía deducirá de la indemnización, el total de la pri-ma pendiente de pago o de las fracciones de ésta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período del seguro contratado.En caso de que no se haya convenido el término, se aplicará el mayor previsto en el Art. 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

9.9 INTERES MORATORIO

En caso de que La Compañía, no obstante haber recibido los documentos e in-


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formación que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la cantidad procedente dentro del plazo de 30 días establecidos en los términos del Artículo 7� de la Ley sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar una indemnización por mora de conformidad con lo dispuesto en el Artículo �35 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho interés se computará a partir del día siguiente a aquel en que venza el plazo de 30 días señalado en el Artículo 7� antes citado.

9.�0 LUGAR DE PAGO

El Contratante deberá pagar a su vencimiento las primas pactadas, en las ofici-nas de La Compañía indicada en la carátula de la póliza, contra la entrega del recibo correspondiente.Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán convenir el pago mediante cargo automático en cuenta bancaria o tarjeta de crédito que autorice el Contratante, en este caso, hasta en tanto la Institución no entregue el recibo de pago de primas, el estado de cuenta donde aparezca el cargo correspondiente será prueba suficien-te de dicho pago. En caso de que por causas imputables al contratante no pueda efectuarse el cargo a la cuenta bancaria o tarjeta de crédito, el seguro cesará sus efectos siendo efectiva la cancelación de la póliza a partir del inicio del periodo al que corresponde el adeudo de la prima.

9.�� LUGAR DE RESIDENCIA

Para efectos de este contrato, sólo estarán protegidos bajo esta póliza los Ase-gurados que residan habitualmente dentro de la República Mexicana. Se deberá notificar por escrito a La Compañía el lugar de residencia de los Asegurados Dependientes incluidos en la póliza, cuando éstos no vivan con el Asegurado Titular.En caso de que algún Asegurado permanezca o resida en el extranjero por más de 3 meses, y desee contar con la cobertura en el extranjero, deberá de dar aviso anticipadamente a La Compañía, a fin de que ésta evalúe y en su caso calcule y emita el importe de la prima adicional correspondiente. De no dar aviso, La Com-pañía no se considerará en riesgo. La Compañía podrá solicitar la documentación que considere necesaria para co-rroborar la residencia, o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la reclamación para atención fuera del territorio nacional.

9.�2 MODIFICACIONES AL CONTRATO Y RECTIFICACION DE LA POLI ...............ZA

Los cambios o modificaciones al Contrato serán válidos siempre y cuando hayan sido acordados por escrito entre el Contratante y La Compañía.Dichas modificaciones se harán constar mediante cláusulas adicionales o endo-sos previamente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, conforme al Art. �9 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por La Compañía, carecen


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de facultades para hacer modificaciones o concesiones al presente contrato. En caso de que el contenido de la póliza o sus modificaciones no concuerden con la oferta, se podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días siguientes a la fecha en que se reciba la póliza, de acuerdo a lo establecido en el Art. 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente Contrato de Se-guro deberá hacerse a La Compañía por escrito, precisamente en su domicilio social. En los casos de que la dirección de la oficina de La Compañía llegase a ser diferente de la que conste en la póliza expedida procederá conforme a lo señalado por el Art. 72 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.Conforme al Art. 65 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, el contratante acepta que en caso de que se modifiquen las presentes condiciones generales, se le aplique las nuevas condiciones; pero si éstas traen como consecuencia para La Compañía prestaciones más elevadas, el Contratante estará obligado a cubrir el equivalente que corresponda.

9.�3 MONEDA

Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de La Compañía, se efectuarán en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan de acuerdo con las estipulaciones de este contrato, se reembolsarán de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana, fijado por el Banco de México, publicado en el Diario Oficial de la Federación, vigente para la moneda y la fecha en que se erogaron dichos gastos.

9.�4 MOVIMIENTOS DE ASEGURADOS

9.�4.� ALTA DE ASEGURADOS

El alta de Asegurados es exclusiva para los siguientes casos:Los hijos nacidos dentro de la vigencia de esta póliza quedarán cubiertos desde el momento del nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas mé-dicas, siempre y cuando se haya notificado a La Compañía, dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha de su nacimiento. De no haber sido notificado dicho evento dentro de ese término, su inclusión quedará sujeta a la aprobación por parte de La Compañía, debiéndose llenar el cuestiona-rio médico y cumplir con los demás requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite La Compañía.En el caso de hijos adoptivos, quedarán cubiertos por la póliza siempre y cuando se cumpla con los requisitos de asegurabilidad de acuerdo a las políticas vigentes al momento de la solicitud.Si el Asegurado Titular contrae matrimonio, su cónyuge podrá quedar cu-bierto por la presente póliza desde la fecha de la boda civil, siempre y cuando se notifique a La Compañía dentro de los 30 días naturales siguien-tes a la ocurrencia del hecho DEBIENDO CUBRIR LOS REQUISITOS de

a)

b)

c)


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asegurabilidad que en su caso solicite La Compañía. En el caso de que alguna persona adquiera el carácter de concubino den-tro de la vigencia de la póliza en términos de la disposición civil vigente, su inclusión quedará sujeta a la aprobación por parte de La Compañía, debiéndose llenar el cuestionario médico correspondiente y cumplir con los demás requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite La Compañía.

En los casos de los párrafos precedentes, se requerirá que el Asegurado Titular lo notifique por escrito a La Compañía anexando copia certificada de cada acta de nacimiento o de matrimonio, según sea el caso. Así mismo, se obliga a efec-tuar el pago de la prima correspondiente al nuevo Asegurado.

9.�4.2 BAJA DE ASEGURADOS

Causarán baja de la presente póliza las personas que determine el contratante, para lo cual se obliga a comunicarlo por escrito y en forma inmediata a La Com-pañía, entendiéndose que los beneficios del seguro para estas personas cesarán desde la fecha de dicha comunicación

9.�5 NOTIFICACIONES

Toda reclamación o notificación relacionada con el presente Contrato de Seguro deberá hacerse por escrito y dirigirse a La Compañía a su domicilio mismo que se hace constar en la carátula de la póliza.El contratante deberá notificar por escrito a La Compañía cualquier cambio de domicilio efectuado durante la vigencia de la póliza.Los requerimientos y comunicaciones que La Compañía deba hacer al contratan-te, tendrán validez si se hacen en la última dirección que ésta conozca.

9.�6 OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES

El Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a La Com-pañía, de acuerdo con la solicitud y los cuestionarios relativos al seguro, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato (Art. 8, 9, �0 y 52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).Si la omisión o inexacta declaración se descubre al ocurrir un siniestro, La Com-pañía quedará facultada para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro (Art. 47 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).Cualquier pago realizado indebidamente por parte de La Compañía a causa de omisión, inexacta declaración o negligencia por parte del reclamante, deberá ser reintegrado a La Compañía por el Contratante.

9.�7 OTROS SEGUROS

Si al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta póliza estu-vieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en ésta u otras ase-

d)


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guradoras, el Asegurado no podrá recibir más del �00% de gastos reales incu-rridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a La Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) aseguradora(s) con relación al evento del cual solicite la indemnización.

�9.�8 PERIODO AL DESCUBIERTO

Inicia a partir de la hora en que finaliza el período de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cubiertos cuyos síntomas y/o signos se hayan manifestado durante este período.Al momento de originarse un período al descubierto de 30 o más días, el Ase-gurado Titular y los Asegurados que estén incluidos en el registro de la póliza pierden la antigüedad que hayan generado estando Asegurados en La Compañía o en otra compañía de seguros, cesando los efectos de la presente póliza.

9.�9 PERIODO DE BENEFICIO

Es el plazo contado a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro, siempre que la Póliza se encuentre en vigor, durante el cual se pagarán los gastos, hasta por el monto de Suma Asegurada señalado en la Carátula de la Póliza por cada accidente y/o enfermedad cubiertos y de los cuales se haya presentado alguna reclamación.Si la Póliza es renovada, dicho período se extenderá mientras se cumpla esta condición.Si por el contrario la Póliza no es renovada, cesarán los efectos de esta cláusula al momento de la cancelación de la misma o al término de su vigencia.

9.20 PERIODO DE GRACIA

Lapso de treinta días naturales contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o primer recibo para el pago de la prima, que tiene el Contratante para liquidar el total o la primera parcialidad pactada en la póliza. Cuando el pago de la póliza se realiza de manera fraccionada, los recibos subsecuentes al primero no contarán con dicho periodo.Durante este período, el Asegurado gozará de la cobertura de la póliza, en caso de siniestro indemnizable, La Compañía deducirá de la indemnización el total de la prima pendiente de pago. Las reclamaciones presentadas durante este período se harán únicamente mediante el pago por Reembolso, no operando el Servicio de Pago Directo.Los efectos del contrato cesarán automáticamente a las �2:00 horas del último día del lapso mencionado si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la parcialidad pactada.

9.2� PRESCRIPCION

Todas las acciones que se deriven de esta póliza de seguro prescribirán en dos


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años, contados en términos del Art. 8� de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excep-ción consignados en el Art. 82 de la misma Ley sobre el Contrato de Seguro.El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo ocurrido, sino desde el día en que La Compañía haya tenido conocimiento de él y, si se trata de la realización del sinies-tro, desde el día en que haya sido del conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.De acuerdo a lo establecido en los términos del Art. 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la presentación de la reclamación ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, así como el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro producirá la in-terrupción de la prescripción, mientras que la suspensión de la prescripción sólo procede por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esa Institución, conforme lo dispues-to por el Art. 50-Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

9.22 PRIMAS

La prima de esta póliza será la suma de las correspondientes a cada Asegurado de acuerdo con la tarifa en vigor a la fecha de inicio de la póliza, zona de contra-tación, suma asegurada, coberturas contratadas, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, edad, sexo y ocupación de cada uno de ellos y en su caso, la extrapri-ma correspondiente; y vence en el momento de inicio de vigencia del contrato.En cada renovación la prima se actualizará de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha, regis-tradas en nota técnica ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El incre-mento de primas en cada renovación será el que resulte de calcular y actualizar, con información estadística suficiente, homogénea y confiable, los parámetros de la prima conforme a lo establecido para tales efectos en la nota técnica.La Compañía no tiene obligación de cobrar las primas ni de dar aviso de su ven-cimiento. En caso de que así lo hiciere, ello no establece precedente ni obligación alguna para La Compañía.

En caso de siniestro dentro del período de gracia, La Compañía podrá deducir de la indemnización, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de ésta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al período del seguro contratado.Con la contratación de un Seguro de Gastos Médicos Mayores el Asegurado y/o Contratante tendrá derecho a deducciones, tal y como lo establecen los Art. �09 y �76 de la Ley del Impuesto sobre la Renta.


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9.23 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

Es el período de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado amparado en forma continua e ininterrumpida en La Compañía o en otra Compañía de seguros, en una póliza de Gastos Médicos Mayores.Para considerar un período de antigüedad, el Asegurado y/o el Contratante, debe-rá comprobar a La Compañía que durante ese período la prima de la(s) póliza(s) en dónde haya estado el Asegurado, fueron pagada(s).La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los perio-dos de espera señalados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos bajo es-tas Condiciones Generales, con excepción de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el período señalado de forma estricta y sin excepción alguna.No podrán eliminarse o reducirse los períodos de espera de SIDA, padecimientos preexistentes, recién nacidos, padecimientos congénitos, recién nacidos prema-turos y puerperio.

9.24 REHABILITACION DE LA POLIZA

No obstante lo dispuesto en laS Cláusulas 9.22 PRIMA y la 9.8 FORMA DE PAGO de las Condiciones Generales, el Contratante podrá, dentro de los 30 (treinta) días siguientes al último día del plazo de gracia señalado en dichas Cláusulas, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella, si se ha pactado su pago fraccionado; perdiendo el reconocimiento de antigüedad en la pólizaEn este caso, por el sólo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarán a partir de la hora y día señalado en el comprobante de pago y La Compañía devolverá, a prorrata, en el momento de recibir el pago, la prima co-rrespondiente al periodo durante el cual cesaron los efectos del seguro, es decir de la fecha de pago a la fecha en que venció el plazo de gracia, en virtud de lo dispuesto por el Articulo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Sin embargo, si a más tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado soli-citare por escrito que se amplíe la vigencia del seguro, ésta automáticamente se prorrogará por un lapso igual al comprendido entre el último día del mencionado plazo de gracia y la hora y día en que surte efecto la rehabilitación. En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha de pago.Si se desea el beneficio de reconocimiento de antigüedad en el momento de la rehabilitación, el o los Asegurados deberán someterse a los requisitos de ase-gurabilidad que La Compañía crea convenientes. La Compañía no está obligada bajo ninguna circunstancia a otorgar el reconocimiento de antigüedad al momen-to del la rehabilitación.

Sólo se podrá otorgar hasta una vez el beneficio de reconocimiento de antigüe-dad durante la vigencia de la Póliza para efectos de rehabilitación.

Sin perjuicio de sus efectos automáticos, la rehabilitación a que se refiere esta Cláusula, la hará constar La Compañía para efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento


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que se emita con posterioridad a dicho pago.En ningún caso, La Compañía responderá de siniestros ocurridos durante el pe-riodo comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y día de pago a que se refiere esta Cláusula.

9.25 RENOVACION GARANTIZADA

Este seguro podrá ser renovado por periodos iguales, si dentro de los últimos treinta días de vigencia de cada periodo, el Contratante da aviso por escrito a La Compañía que es su voluntad renovarlo. El pago de la prima acreditada mediante el recibo extendido en las formas usuales de La Compañía, se entenderá como prueba suficiente de tal renovación.La tarifa aplicable, será la vigente en la fecha de renovación, registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.La Compañía establece que a ningún Asegurado se le podrá negar la renovación de este Contrato debido a una mala experiencia de reclamación de siniestros, siempre y cuando no exista dolo o mala fe de acuerdo a lo estipulado en la cláu-sula de Omisiones o Inexactas Declaraciones

9.26 RESCISION DEL CONTRATO (NULIDAD)

La Compañía podrá rescindir el presente contrato, en términos de lo previsto en el Art. 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro en los siguientes casos:

Que el contratante o alguno de los Asegurados que forman parte de la póli-za, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisión. En éste caso, se devolverá al Contratante el 50% de la prima neta pagada correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la póliza sin incluir derechos de póliza.De ser así, La Compañía comunicará por escrito en el último domicilio de-clarado al Contratante, la rescisión del contrato dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que conozca las omisiones o inexactas declaraciones, cesando todas las obligaciones para La Compañía desde inicio de vigencia.Esta póliza será cancelada sin necesidad de notificación o declaración judicial si el Contratante no paga la prima respectiva dentro del periodo de gracia señalado en esta póliza, cesando los efectos del Contrato a las �2:00 horas del último día del periodo de gracia.

Si el Contratante decide dar por terminado el Contrato en cualquier momen-to después de los primeros 30 días naturales de vigencia de la póliza. En este caso La Compañía devolverá al Contratante el 50% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de la póliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto en la vigencia en que solicita la cancelación.

Las demás causas consignadas en la Ley sobre el Contrato de Seguro y en estas Condiciones Generales.

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9.27 REVELACION DE COMISIONES

Durante la vigencia de la Póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a La Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su in-tervención en la celebración de este contrato. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

9.28 RESIDENCIA

Para efecto de este contrato, sólo podrán quedar protegidas por este seguro, las personas que radiquen permanentemente en la República Mexicana. Se deberá notificar por escrito a La Compañía el lugar de residencia de los Asegurados Dependientes incluidos en la póliza, cuando éstos no vivan con el Asegurado Titular.

9.29 RESPONSABILIDAD CIVIL

En ningún caso La Compañía será responsable ante el Asegurado, Asegurados dependientes, beneficiarios o causahabientes, de cualquier daño o perjuicio que sufran como consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incu-rran los prestadores de servicios médicos, hospitalarios, de enfermería, de la-boratorio, de traslado en ambulancia, o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos o sustancias peligrosas, en la atención o tratamiento de cualquier enfermedad amparada o accidente amparado.

9.30 SUBROGACION

De conformidad con el Art. �52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, La Com-pañía que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegu-rado y La Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.El derecho a la subrogación no procederá en el caso de que el Asegurado tenga relación conyugal o de parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segun-do grado o civil, con la persona que haya causado el daño, o bien si es respon-sable de la misma.

9.3� VIGENCIA

Salvo pacto en contrario, la vigencia de este Contrato será de un año, entrando en vigor desde la fecha que se estipula en la carátula de la póliza.


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9.32 TERMINACION ANTICIPADA

La vigencia de la cobertura contratada concluirá en la fecha de terminación indi-cada en la carátula de la presente póliza, o antes si se presenta cualquiera de los siguientes eventos:

La cancelación de la presente póliza a solicitud del Contratante.El término del período de gracia antes del pago de la prima vencida o de cada una de las fracciones de la misma pactadas en este contrato, salvo que sea rehabilitado en términos de la presente póliza.Que el contratante o alguno de los Asegurados que forman parte de la póliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisión.

9.33 PAGO DE INDEMNIZACIONES

La cuantía del reembolso se determinará de la siguiente manera:Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza o Condiciones Generales o Endo-sos Específicos.A la cantidad resultante se descontará, primero el Deducible y después la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al porcentaje establecido en la carátula de la póliza y a lo establecido en el punto 6. LIMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO de estas Condi-ciones Generales.

Las indemnizaciones que resulten procedentes serán liquidadas en el curso de los siguientes 30 (treinta) días naturales a la fecha en que La Compañía reciba los documentos e información que le permitan conocer los fundamentos de la reclamación.Todas las indemnizaciones cubiertas serán liquidadas en las oficinas de La Com-pañía a cada Asegurado o a quien este haya designado con la presentación de carta poder.

�0. OPCIONES DE ATENCION DE SINIESTROS O TRAMITES DE RE- CLAMACION

�0.� PAGO DIRECTO

El sistema de Pago Directo permite al Asegurado atenderse en cualquier hospital de acuerdo al plan contratado con los que La Compañía ha establecido convenio, siempre y cuando el padecimiento esté cubierto por su póliza y ésta se encuentra vigente y pagada.

Si el Asegurado elige atenderse con algún Médico que pertenezca a la Red o si su Médico acepta el proceso de pago y Catálogo de Intervenciones Quirúrgicas, serán también liquidados por La Compañía los honorarios por atención médica dentro del hospital (cirujano, ayudante, anestesista, médico tratante).La Compañía se hace cargo de liquidar al hospital y/o los honorarios Médicos, quedando únicamente a cargo del Asegurado el Deducible y Coaseguro que en

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su caso señale su póliza y los gastos no cubiertos. CIRUGIA PROGRAMADA

Es recomendable que cuando al Asegurado se le programe una cirugía, ésta se realice utilizando la Red Médica, de esta forma La Compañía liquidará los gastos de acuerdo a las condiciones de la póliza.Procedimiento:

Solicitar al Médico Tratante que requisite completamente el informe Médi-co.

Solicitar al Médico Tratante el presupuesto de sus honorarios, si éste no pertenece a la Red.

Requisitar el formato de Informe del Reclamante.

Elegir junto con su Médico, el hospital de convenio en que será atendido.

Presentar con un mínimo de cinco días hábiles de anticipación al evento quirúrgico, la documentación mencionada anexando los estudios de labo-ratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnóstico, así como la interpretación de los mismos.

Una vez que sea valorado el caso por La Compañía, se le indicará por escrito al Asegurado si su programación de cirugía procede o no de acuerdo a las cobertu-ras contratadas en su póliza.Si es procedente La Compañía otorgará la autorización correspondiente en donde se especificará la Suma Asegurada, si fuera el caso, la aplicación del Deducible y Coaseguro, así como los honorarios médicos que se cubrirán por el evento.

IMPORTANTE: Al ingresar al hospital el Asegurado, deberá entregar la autori-zación al personal de Admisión, y mostrar una identificación oficial vigente con fotografía.

�0.2 PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO, (EMERGENCIA O ACCIDEN ...............TE)Procedimiento:

Al llegar al hospital identifíquese como Asegurado con su tarjeta de identi-ficación de La Compañía.

Tenga disponible una identificación del paciente con fotografía.

Verifique en el Departamento de Admisión que su ingreso haya sido repor-tado a La Compañía.

En un lapso no mayor a 24 horas (si se cuenta con la información médica y administrativa completa) un Médico de La Compañía lo llamará o asistirá a valorar el caso; si está cubierto por la póliza le entregará la autorización

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de Pago-Directo, indicándole los cargos que le corresponden: gastos per-sonales, Deducible, Coaseguro, honorarios (si el Médico no acepta nuestro Catálogo de Intervenciones Quirúrgicas), etc.

Así mismo, el Médico dejará una copia de la autorización de Pago Directo en el Departamento de Admisión y en Caja Médica (sólo en caso de Médi-cos de nuestra Red o que se ajusten a los aranceles de La Compañía).

Si el evento no está cubierto, el Médico le informará y explicará del porqué los gastos deberán ser cubiertos por Usted.

�0.3 CIRUGIA CORTA ESTANCIA: (ENFERMEDAD O EMERGENCIAS)

Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por un lapso de unas cuantas horas, es decir, que el paciente ingrese y egrese el mismo día del hospital, previa verificación del Médico Coordinador, se autorizarán por Pago Directo. En caso contrario y de no notificar anticipadamente a La Compañía deberán tramitarse bajo el esquema de Reembolso.

�0.4 TRAMITES POR REEMBOLSO

Los gastos efectuados por el Asegurado y que estén amparados por la póliza contratada, le serán reembolsados previa revisión y autorización de los compro-bantes por La Compañía si no utilizó el servicio de pago directo.Para esto, Usted deberá presentar la siguiente documentación debidamente re-quisitada y firmada en las oficinas de La Compañía, ya sea en nuestros Centros de Atención, Sucursales o Médicos Coordinadores:

Formato de Informe del Reclamante

Formato de Informe del Médico Tratante.

Los formatos se encuentran a su disposición en nuestros Centros de Ser-vicio, Oficinas del interior de la República, así como en nuestra página de Internet www.interacciones.com

Facturas originales con los requisitos fiscales completos vigentes de todos y cada uno de los gastos que se hayan hecho, conteniendo el desglose de cada concepto que se está cobrando.

Notas de farmacia, acompañadas de la receta médica correspondiente y especificando cada uno de los medicamentos comprados.

Facturas del hospital indicando el desglose de cada concepto facturado.

Recibos de honorarios médicos o quirúrgicos especificando claramente el concepto que se está cobrando. En caso que el recibo sea de un Médico nuevo en el tratamiento, o éste no aparezca mencionado en el formato de Informe del Médico Tratante, será necesario un informe detallado y claro

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del mismo acerca de su intervención.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado. En el caso de radiografías, tomografías, resonancia magnética, electroen-cefalograma, ultrasonido, electrocardiograma, etc., será necesario el origi-nal de la interpretación.

En todos aquellos casos de cirugía, en los cuales se hayan realizado biop-sia o resección parcial o total de un órgano, será necesario el reporte de histopatología.

La Compañía se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales que se requieran para valorar el caso.

Todas las facturas y comprobantes de los proveedores de servicios médicos (Hospitales, Médicos, Farmacias, Laboratorios, Gabinetes, etc.) deberán conte-ner todos los requisitos fiscales vigentes.En caso de reclamar más de un padecimiento, la documentación antes men-cionada deberá ser entregada por separado de cada uno de los padecimientos reclamados. En caso de padecimientos crónicos se deberá presentar un informe médico actualizado cada 6 meses.

Las facturas que graben IVA deberán expedirse a nombre de:ASEGURADORA INTERACCIONES S.A. DE C.V. GRUPO FINANCIERO INTE-RACCIONES AIN930126LM6PASEO DE LA REFORMA 383-5 PISO COLONIA CUAUHTEMOC, DELEGA-CION CUAUHTEMOC, C.P. 06500, MEXICO, DISTRITO FEDERAL.

Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra Compañía a los teléfonos (55) 524� 3900 y (55) 5326 8600, o visite www.interacciones.com, o bien comunicarse a la CON-DUSEF al teléfono (55) 5448 7000 en el D.F. y del interior de la república al 0� 800 999 8080 o visite la página www.condusef.gob.mx

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ANEXOS. ARTICULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALESANEXO 1. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALIS-TAS DE SEGUROSArtículo �35 Bis.- Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asu-midas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inver-sión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo ante-rior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por �.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicional-mente al pago de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por �.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;oIII. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el �62 mismo se computará multiplicando por �.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;

IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizato-rias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque


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ésta no sea líquida en ese momento.Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determi-nado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá conde-nar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y

VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente

ANEXO 2. LEY DE PROTECCION Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS

Artículo 50 Bis.- Cada Institución Financiera deberá contar con una Unidad Espe-cializada que tendrá por objeto atender consultas y reclamaciones de los Usua-rios. Dicha Unidad se sujetará a lo siguiente:

I. El Titular de la Unidad deberá tener facultades para representar y obligar a la Institución Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atención que se dé a la reclamación;

II. Contará con personal en cada entidad federativa en que la Institución Financie-ra tenga sucursales u oficinas;

III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación y organización corre-rán a cargo de las Instituciones Financieras;

IV. Deberá responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de treinta días hábiles, contado a partir de la fecha de recepción de las consultas o reclamaciones, y

V. El titular de la Unidad Especializada deberá presentar un informe trimestral a la Comisión Nacional diferenciado por producto o servicio, identificando las opera-ciones o áreas que registren el mayor número de consultas o reclamaciones, con el alcance que la Comisión Nacional estime procedente. Dicho informe deberá realizarse en el formato que al efecto autorice, o en su caso proponga la propia Comisión Nacional.La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspenderá la prescripción de las acciones a que pudieren dar lugar.Las Instituciones Financieras deberán informar mediante avisos colocados en


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lugares visibles en todas sus sucursales la ubicación, horario de atención y res-ponsable o responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrán a su elección presentar su consulta o reclamación ante la Unidad Especializada de la Institución Financiera de que se trate o ante la Comisión Nacional.

Artículo 68.- La Comisión Nacional, deberá agotar el procedimiento de concilia-ción, conforme a las siguientes reglas:

I. El procedimiento de conciliación sólo se llevará a cabo en reclamaciones por cuantías totales inferiores a tres millones de unidades de inversión, salvo tratán-dose de reclamaciones en contra de instituciones de seguros en cuyo caso la cuantía deberá de ser inferior a seis millones de unidades de inversión.

I Bis. La Comisión Nacional citará a las partes a una audiencia de conciliación que se realizará dentro de los veinte días hábiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamación.La conciliación podrá celebrarse vía telefónica o por otro medio idóneo, en cuyo caso la Comisión Nacional o las partes podrán solicitar que se confirmen por escrito los compromisos adquiridos.

II. La Institución Financiera deberá, por conducto de un representante, rendir un informe por escrito que se presentará con anterioridad o hasta el momento de la celebración de la audiencia de conciliación a que se refiere la fracción anterior;

III. En el informe señalado en la fracción anterior, la Institución Financiera, deberá responder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la reclamación, en caso contrario, dicho informe se tendrá por no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar;La institución financiera deberá acompañar al informe, la documentación, infor-mación y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisión Nacional podrá en todo momento, requerir a la institución financiera la entrega de cualquier información, documentación o medios electro-magnéticos que requiera con motivo de la reclamación y del informe;

IV. La Comisión Nacional podrá suspender cuando lo estime pertinente o a ins-tancia de cualquiera de las partes, la audiencia de conciliación hasta en dos oca-siones. En caso de que se suspenda la audiencia, la Comisión Nacional señalará día y hora para su reanudación, la cual deberá llevarse a cabo dentro de los diez días hábiles siguientes. La falta de presentación del informe, no podrá ser causa para suspender o diferir la audiencia referida.

V. La falta de presentación del informe dará lugar a que la Comisión Nacional valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se allegue conforme a la fracción VI, y para los efectos de la emisión del dictamen, en su caso, a que se refiere el artículo 68 Bis.;

VI. La Comisión Nacional cuando así lo considere o a petición del Usuario, en la audiencia de conciliación correspondiente o dentro de los diez días hábiles ante-


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riores a la celebración de la misma, podrá requerir información adicional a la Ins-titución Financiera, y en su caso, diferirá la audiencia requiriendo a la Institución Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;Asimismo, podrá acordar la práctica de diligencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de la reclamación.

VII. En la audiencia respectiva se exhortará a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el conciliador formulará propuestas de solución y procurará que la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruente. Si las partes no llegan a una conciliación, la Comisión Nacional las invitará a que, de común acuerdo, de-signen como árbitro para resolver su controversia a la propia Comisión Nacional o a alguno o algunos de los árbitros que ésta les proponga, quedando a elección de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable composición o de estricto de-recho. El compromiso correspondiente se hará constar en el acta que al efecto se firme ante la Comisión Nacional. En caso de no someterse al arbitraje se dejarán a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los tribunales competentes o en la vía que proceda.En el evento de que la Institución Financiera no asista a la junta de conciliación se le impondrá sanción pecuniaria y se emplazará a una segunda audiencia, la cual deberá llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez días hábiles; en caso de no asistir a ésta se le impondrá una nueva sanción pecuniaria.La Comisión Nacional entregará al reclamante, contra pago de su costo, copia certificada del dictamen a que se refiere el artículo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los tribunales competentes;La solicitud se hará del conocimiento de la Institución Financiera para que ésta manifieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime convenientes en un plazo que no excederá de diez días hábiles.Si la Institución Financiera no hace manifestación alguna dentro de dicho plazo, la Comisión emitirá el dictamen con los elementos que posea.

VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolución de la reclamación, el mismo se hará constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisión Nacional deberá explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si después de escuchar explicación el Usuario decide aceptar el acuerdo, éste se firmará por ambas partes y por la Co-misión Nacional, fijándose un término para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada ejecución;

IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a la Institución Financiera y, en caso de omisión, se hará acreedora de la sanción que proceda conforme a la presente Ley, y

X. Concluidas las audiencias de conciliación y en caso de que las partes no lle-guen a un acuerdo, la Comisión Nacional levantará el acta respectiva. En el caso de que la Institución Financiera no firme el acta, ello no afectará su validez, de-biéndose hacer constancia de la negativa.En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenará la constitución e inversión conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades


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Mutualistas de Seguros de una reserva técnica especifica para obligaciones pen-dientes de cumplir, cuyo monto no deberá exceder de la suma asegurada y dará aviso de ello, en su caso, a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Dicha reserva se registrará en una partida contable determinada. Ese registro contable podrá ser cancelado por la Institución o Sociedad, bajo su estricta responsabili-dad, si transcurridos ciento ochenta días naturales después de su anotación, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad judicial competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta Ley.Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a juicio de la Comisión Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, ésta podrá abstenerse de ordenar la reserva técnica.

XI. Los acuerdos de trámite que emita la Comisión Nacional no admitirán recurso alguno.

ANEXO 3 LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO

Artículo 8.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa Aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importan-tes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones conve-nidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.

Artículo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, debe-rán declararse todos los hechos importantes que sean deban ser conocidos del representante y del representado.

Artículo �0.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero Asegurado o de su intermediario.

Artículo 25.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones.

Artículo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fracción de ella, en los casos de pago en parcialidades, dentro del término convenido, el cual no podrá ser inferior a tres días ni mayor a treinta días naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los efectos del contrato cesarán automáticamente a las doce horas del último día de ese plazo. En caso de que no se haya convenido el térmi-no, se aplicará el mayor previsto en este artículo.Salvo pacto en contrario, el término previsto en el párrafo anterior no será apli-cable a los seguros obligatorios a que hace referencia el artículo �50 Bis de esta Ley.

Artículo 47.- Cualquiera omisión o inexacta declaración de los hechos a que se refieren los artículos 8, 9 y l0 de la presente ley, facultará a la empresa Asegura-


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dora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

Artículo 68.- La empresa quedará desligada de todas las obligaciones del contra-to, si el Asegurado o el beneficiario omiten el aviso inmediato con la intención de impedir que se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.

Artículo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarán extinguidas si demuestra que el Asegurado, el beneficiario o los representantes de ambos, con el fin de hacerla incurrir en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que exclui-rían o podrían restringir dichas obligaciones. Lo mismo se observará en caso de que, con igual propósito, no le remitan en tiempo la documentación de que trata el artículo anterior.

Artículo 7�.- El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informa-ciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación.Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino des-pués de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.

Artículo 8�.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro pres-cribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.

Artículo 84.- Además de las causas ordinarias de interrupción de la prescripción, ésta se interrumpirá por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento de que trata el artículo 37 de la presente ley.

Artículo �02.- Los contratos de seguros de que trata el artículo l00, celebrados de buena fe, en la misma o en diferentes fechas, por una suma total superior al valor del interés Asegurado, serán válidos y obligarán a cada una de las empresas Aseguradoras hasta el valor íntegro del daño sufrido, dentro de los límites de la suma que hubieren Asegurado.

Artículo �03.- La empresa que pague en el caso del artículo anterior, podrá repetir contra todas las demás en proporción de las sumas respectivamente asegura-das.

Artículo �64.- El Asegurado, aun en el caso de que haya designado en la póliza a un tercero como beneficiario del seguro, podrá disponer libremente del derecho derivado de éste, por acto entre vivos o por causa de muerte.Si sólo se hubiere designado un beneficiario y éste muriere antes o al mismo tiempo que el Asegurado y no existiere designación de nuevo beneficiario, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado, salvo pacto en con-trario o que hubiere renuncia del derecho de revocar la designación hecha en los términos del artículo siguiente.Artículo �65.- El derecho de revocar la designación del beneficiario cesará sola-


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mente cuando el Asegurado haga renuncia de él y, además, la comunique al be-neficiario y a la empresa Aseguradora. La renuncia se hará constar forzosamente en la póliza y esta constancia será el único medio de prueba admisible.

ANEXO 4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA

Artículo �09.- No se pagará el impuesto sobre la renta por la obtención de los siguientes ingresos:

I. Las prestaciones distintas del salario que reciban los trabajadores del salario mínimo general para una o varias áreas geográficas, calculadas sobre la base de dicho salario, cuando no excedan de los mínimos señalados por la legislación laboral, así como las remuneraciones por concepto de tiempo extraordinario o de prestación de servicios que se realice en los días de descanso sin disfrutar de otros en sustitución, hasta el límite establecido en la legislación laboral, que perciban dichos trabajadores. Tratándose de los demás trabajadores, el 50% de las remuneraciones por concepto de tiempo extraordinario o de la prestación de servicios que se realice en los días de descanso sin disfrutar de otros en susti-tución, que no exceda el límite previsto en la legislación laboral y sin que esta exención exceda del equivalente de cinco veces el salario mínimo general del área geográfica del trabajador por cada semana de servicios.Por el excedente de las prestaciones exceptuadas del pago del impuesto a que se refiere esta fracción, se pagará el impuesto en los términos de este Título.

II. Las indemnizaciones por riesgos de trabajo o enfermedades, que se concedan de acuerdo con las leyes, por contratos colectivos de trabajo o por contratos Ley.

III. Las jubilaciones, pensiones, haberes de retiro, así como las pensiones vitali-cias u otras formas de retiro, provenientes de la subcuenta del seguro de retiro o de la subcuenta de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, previstas en la Ley del Seguro Social y las provenientes de la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro prevista en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, en los casos de invalidez, incapacidad, cesantía, vejez, retiro y muerte, cuyo monto diario no exceda de nueve veces el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente. Por el excedente se pagará el impuesto en los términos de este Título.Para aplicar la exención sobre los conceptos a que se refiere esta fracción, se de-berá considerar la totalidad de las pensiones y de los haberes de retiro pagados al trabajador a que se refiere la misma, independientemente de quien los pague. Sobre el excedente se deberá efectuar la retención en los términos que al efecto establezca el Reglamento de esta Ley.

IV. Los percibidos con motivo del reembolso de gastos médicos, dentales, hos-pitalarios y de funeral, que se concedan de manera general, de acuerdo con las leyes o contratos de trabajo.V. Las prestaciones de seguridad social que otorguen las instituciones públicas.


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VI. Los percibidos con motivo de subsidios por incapacidad, becas educacionales para los trabajadores o sus hijos, guarderías infantiles, actividades culturales y deportivas, y otras prestaciones de previsión social, de naturaleza análoga, que se concedan de manera general, de acuerdo con las leyes o por contratos de trabajo.La previsión social a que se refiere esta fracción es la establecida en el artículo 8o., quinto párrafo de esta Ley.

VII. La entrega de las aportaciones y sus rendimientos provenientes de la sub-cuenta de vivienda de la cuenta individual prevista en la Ley del Seguro Social, de la subcuenta del Fondo de la Vivienda de la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro, prevista en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado o del Fondo de la Vivienda para los miembros del activo del Ejército, Fuerza Aérea y Armada, previsto en la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, así como las casas habitación proporcionadas a los trabajadores, inclusive por las empresas cuando se reúnan los requisitos de deducibilidad del Título II de esta Ley o, en su caso, de este Título.VIII. Los provenientes de cajas de ahorro de trabajadores y de fondos de ahorro establecidos por las empresas para sus trabajadores cuando reúnan los requisi-tos de deducibilidad del Título II de esta Ley o, en su caso, de este Título.

IX. La cuota de seguridad social de los trabajadores pagada por los patrones.

X. Los que obtengan las personas que han estado sujetas a una relación laboral en el momento de su separación, por concepto de primas de antigüedad, retiro e indemnizaciones u otros pagos, así como los obtenidos con cargo a la subcuenta del seguro de retiro o a la subcuenta de retiro, cesantía en edad avanzada y ve-jez, previstas en la Ley del Seguro Social y los que obtengan los trabajadores al servicio del Estado con cargo a la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro, prevista en la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, hasta por el equivalente a noventa veces el salario mí-nimo general del área geográfica del contribuyente por cada año de servicio o de contribución en el caso de la subcuenta del seguro de retiro, de la subcuenta de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez o de la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro. Los años de servicio serán los que se hubieran considerado para el cálculo de los conceptos mencionados.Toda fracción de más de seis meses se considerará un año completo. Por el ex-cedente se pagará el impuesto en los términos de este Título.

XI. Las gratificaciones que reciban los trabajadores de sus patrones, durante un año de calendario, hasta el equivalente del salario mínimo general del área geográfica del trabajador elevado a 30 días, cuando dichas gratificaciones se otorguen en forma general; así como las primas vacacionales que otorguen los patrones durante el año de calendario a sus trabajadores en forma general y la participación de los trabajadores en las utilidades de las empresas, hasta por el equivalente a �5 días de salario mínimo general del área geográfica del trabaja-dor, por cada uno de los conceptos señalados. Tratándose de primas dominicales


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hasta por el equivalente de un salario mínimo general del área geográfica del trabajador por cada domingo que se labore.Por el excedente de los ingresos a que se refiere esta fracción se pagará el im-puesto en los términos de este Título.

XII. Las remuneraciones por servicios personales subordinados que perciban los extranjeros, en los siguientes casos:

a) Los agentes diplomáticos.b) Los agentes consulares, en el ejercicio de sus funciones, en los casos de reciprocidad.c) Los empleados de embajadas, legaciones y consulados extranjeros, que sean nacionales de los países representados, siempre que exista recipro-cidad.d) Los miembros de delegaciones oficiales, en el caso de reciprocidad, cuando representen países extranjeros.e) Los miembros de delegaciones científicas y humanitarias.f) Los representantes, funcionarios y empleados de los organismos inter-nacionales con sede u oficina en México, cuando así lo establezcan los tratados o convenios.g) Los técnicos extranjeros contratados por el Gobierno Federal, cuando así se prevea en los acuerdos concertados entre México y el país de que dependan.

XIII. Los viáticos, cuando sean efectivamente erogados en servicio del patrón y se compruebe esta circunstancia con documentación de terceros que reúna los requisitos fiscales.

XIV. Los que provengan de contratos de arrendamiento prorrogados por disposi-ción de Ley.

XV. Los derivados de la enajenación de:a) La casa habitación del contribuyente, siempre que el monto de la con-traprestación obtenida no exceda de un millón quinientas mil unidades de inversión y la transmisión se formalice ante fedatario público. Por el exce-dente se determinará, en su caso, la ganancia y se calcularán el impuesto anual y el pago provisional en los términos del Capítulo IV de este Título, considerando las deducciones en la proporción que resulte de dividir el excedente entre el monto de la contraprestación obtenida. El cálculo y en-tero del impuesto que corresponda al pago provisional se realizará por el fedatario público conforme a dicho Capítulo.La exención prevista en este inciso no será aplicable tratándose de la se-gunda o posteriores enajenaciones de casa habitación efectuadas durante el mismo año de calendario.El límite establecido en el primer párrafo de este inciso no será aplicable cuando el enajenante demuestre haber residido en su casa habitación du-rante los cinco años inmediatos anteriores a la fecha de su enajenación, en los términos del Reglamento de esta Ley.El fedatario público deberá consultar a las autoridades fiscales si previa-


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mente el contribuyente ha enajenado alguna casa habitación durante el año de calendario de que se trate y, en caso de que sea procedente la exención, dará aviso a las autoridades fiscales.b) Bienes muebles, distintos de las acciones, de las partes sociales, de los títulos valor y de las inversiones del contribuyente, cuando en un año de calendario la diferencia entre el total de las enajenaciones y el costo comprobado de la adquisición de los bienes enajenados, no exceda de tres veces el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente elevado al año. Por la utilidad que exceda se pagará el impuesto en los términos de este Título.

XVI. Los intereses:

a) Pagados por instituciones de crédito, siempre que los mismos proven-gan de cuentas de cheques, para el depósito de sueldos y salarios, pensio-nes o para haberes de retiro o depósitos de ahorro, cuyo saldo promedio diario de la inversión no exceda de 5 salarios mínimos generales del área geográfica del Distrito Federal, elevados al año.b) Pagados por sociedades cooperativas de ahorro y préstamo y por las sociedades financieras populares, provenientes de inversiones cuyo saldo promedio diario no exceda de 5 salarios mínimos generales del área geo-gráfica del Distrito Federal, elevados al año.

Para los efectos de esta fracción, el saldo promedio diario será el que se obtenga de dividir la suma de los saldos diarios de la inversión entre el número de días de ésta, sin considerar los intereses devengados no pagados.

XVII. Las cantidades que paguen las instituciones de seguros a los Asegurados o a sus beneficiarios cuando ocurra el riesgo amparado por las pólizas contra-tadas y siempre que no se trate de seguros relacionados con bienes de activo fijo. Tratándose de seguros en los que el riesgo amparado sea la supervivencia del Asegurado, no se pagará el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o beneficiarios, siempre que la indemnización se pague cuando el asegurado llegue a la edad de sesenta años y además hubieran transcurrido al menos cinco años desde la fecha de contratación del seguro y el momento en el que se pague la indemnización. Lo dispuesto en este párrafo sólo será aplicable cuando la prima sea pagada por el asegurado.

Tampoco se pagará el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneficiarios, que provengan de contratos de seguros de vida cuando la prima haya sido pagada directamen-te por el empleador a favor de sus trabajadores, siempre que los beneficios de dichos seguros se entreguen únicamente por muerte, invalidez, pérdidas orgáni-cas o incapacidad del asegurado para realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social y siempre que en el caso del seguro que cubre la muerte del titular los beneficiarios de dicha póliza sean las personas relacionadas con el titular a que se refiere la fracción I del artículo �76 de esta Ley y se cumplan los demás requisitos establecidos en la fracción XII del


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artículo 3� de la misma Ley. La exención prevista en este párrafo no será apli-cable tratándose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por concepto de dividendos derivados de la póliza de seguros o su colectividad.No se pagará el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las ins-tituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneficiarios que provengan de contratos de seguros de vida, cuando la persona que pague la prima sea distinta a la mencionada en el párrafo anterior y que los beneficiarios de dichos seguros se entreguen por muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del asegu-rado para realizar un trabajo personal.

El riesgo amparado a que se refiere el párrafo anterior se calculará tomando en cuenta todas las pólizas de seguros que cubran el riesgo de muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del asegurado para realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social, contratadas en beneficio del mismo asegurado por el mismo empleador.Tratándose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por con-cepto de jubilaciones, pensiones o retiro, así como de seguros de gastos mé-dicos, se estará a lo dispuesto en las fracciones III y IV de este artículo, según corresponda.Lo dispuesto en esta fracción sólo será aplicable a los ingresos percibidos de instituciones de seguros constituidas conforme a las leyes mexicanas, que sean autorizadas para organizarse y funcionar como tales por las autoridades compe-tentes.

XVIII. Los que se reciban por herencia o legado.

XIX. Los donativos en los siguientes casos:Entre cónyuges o los que perciban los descendientes de sus ascendientes en línea recta, cualquiera que sea su monto.Los que perciban los ascendientes de sus descendientes en línea recta, siempre que los bienes recibidos no se enajenen o se donen por el ascen-diente a otro descendiente en línea recta sin limitación de grado.Los demás donativos, siempre que el valor total de los recibidos en un año de calendario no exceda de tres veces el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente elevado al año. Por el excedente se pagará impuesto en los términos de este Título.

XX. Los premios obtenidos con motivo de un concurso científico, artístico o litera-rio, abierto al público en general o a determinado gremio o grupo de profesiona-les, así como los premios otorgados por la Federación para promover los valores cívicos.

XXI. Las indemnizaciones por daños que no excedan al valor de mercado del bien de que se trate.Por el excedente se pagará el impuesto en los términos de este Título.

XXII. Los percibidos en concepto de alimentos por las personas físicas que ten-gan el carácter de acreedores alimentarios en términos de la legislación civil apli-

a)

b)

c)


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cable.

XXIII. Los retiros efectuados de la subcuenta de retiro, cesantía en edad avan-zada y vejez de la cuenta individual abierta en los términos de la Ley del Seguro Social, por concepto de ayuda para gastos de matrimonio. También tendrá este tratamiento, el traspaso de los recursos de la cuenta individual entre administra-doras de fondos para el retiro, entre instituciones de crédito o entre ambas, así como entre dichas administradoras e instituciones de seguros autorizadas para operar los seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social, con el único fin de contratar una renta vitalicia y seguro de sobrevivencia conforme a las leyes de seguridad social y a la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Re-tiro.

XXIV. Los impuestos que se trasladen por el contribuyente en los términos de Ley.

XXV. Los que deriven de la enajenación de derechos parcelarios, de las parcelas sobre las que hubiera adoptado el dominio pleno o de los derechos comuneros, siempre y cuando sea la primera trasmisión que se efectúe por los ejidatarios o comuneros y la misma se realice en los términos de la legislación de la materia.

XXVI. Los derivados de la enajenación de acciones emitidas por sociedades mexicanas cuando su enajenación se realice a través de bolsas de valores con-cesionadas en los términos de la Ley del Mercado de Valores o de acciones emi-tidas por sociedades extranjeras cotizadas en dichas bolsas de valores.La exención a que se refiere esta fracción no será aplicable tratándose de la persona o grupo de personas, que directa o indirectamente tengan �0% o más de las acciones representativas del capital social de la sociedad emisora, a que se refiere el artículo �� de la Ley del Mercado de Valores, cuando en un periodo de veinticuatro meses, enajene el �0% o más de las acciones pagadas de la socie-dad de que se trate, mediante una o varias operaciones simultáneas o sucesivas, incluyendo aquéllas que se realicen mediante operaciones financieras derivadas o de cualquier otra naturaleza análoga o similar. Tampoco será aplicable la exen-ción para la persona o grupo de personas que, teniendo el control de la emisora, lo enajenen mediante una o varias operaciones simultáneas o sucesivas en un periodo de veinticuatro meses, incluyendo aquéllas que se realicen mediante ope-raciones financieras derivadas o de cualquier otra naturaleza análoga o similar. Para los efectos de este párrafo se entenderá por control y grupo de personas, las definidas como tales en el artículo 2 de la Ley del Mercado de Valores.

Tampoco será aplicable la exención establecida en esta fracción cuando la ena-jenación de las acciones se realice fuera de las bolsas señaladas, las efectua-das en ellas como operaciones de registro o cruces protegidos o con cualquiera otra denominación que impidan que las personas que realicen las enajenaciones acepten ofertas más competitivas de las que reciban antes y durante el periodo en que se ofrezcan para su enajenación, aun y cuando la Comisión Nacional Ban-caria y de Valores les hubiese dado el trato de operaciones concertadas en bolsa de conformidad con el artículo �79 de la Ley del Mercado de Valores.


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En los casos de fusión o de escisión de sociedades, no será aplicable la exención prevista en esta fracción por las acciones que se enajenen y que se hayan obte-nido del canje efectuado de las acciones de las sociedades fusionadas o escin-dente si las acciones de estas últimas sociedades se encuentran en cualesquiera de los supuestos señalados en los dos párrafos anteriores.No se pagará el impuesto sobre la renta por los ingresos que deriven de la ena-jenación de acciones emitidas por sociedades mexicanas o de títulos que re-presenten exclusivamente a dichas acciones, siempre que la enajenación de las acciones o títulos citados se realice en bolsas de valores ubicadas en mercados reconocidos a que se refiere la fracción II del artículo �6-C del Código Fiscal de la Federación de países con los que México tenga en vigor un tratado para evitar la doble tributación, y que las acciones de la sociedad emisora cumplan con los requisitos de exención establecidos en esta fracción. Tampoco, se pagará el im-puesto sobre la renta por la ganancia acumulable obtenida en operaciones finan-cieras derivadas de capital referidas a acciones colocadas en bolsas de valores concesionadas conforme a la Ley del Mercado de Valores, así como por aquéllas referidas a índices accionarios que representen a las citadas acciones, siempre que se realicen en los mercados reconocidos a que se refieren las fracciones I y II del artículo �6-C del Código Fiscal de la Federación.

XXVII. Los provenientes de actividades agrícolas, ganaderas, silvícolas o pes-queras, siempre que en el año de calendario los mismos no excedan de 40 veces el salario mínimo general correspondiente al área geográfica del contribuyente elevado al año. Por el excedente se pagará el impuesto en los términos de esta Ley.

XXVIII. Los que se obtengan, hasta el equivalente de veinte salarios mínimos generales del área geográfica del contribuyente elevados al año, por permitir a terceros la publicación de obras escritas de su creación en libros, periódicos o re-vistas, o bien, la reproducción en serie de grabaciones de obras musicales de su creación, siempre que los libros, periódicos o revistas, así como los bienes en los que se contengan las grabaciones, se destinen para su enajenación al público por la persona que efectúa los pagos por estos conceptos y siempre que el creador de la obra expida por dichos ingresos el comprobante respectivo que contenga la leyenda “ingreso percibido en los términos de la fracción XXVIII, del artículo �09 de la Ley del Impuesto sobre la Renta”. Por el excedente se pagará el impuesto en los términos de este Título.La exención a que se refiere esta fracción no se aplicará en cualquiera de los siguientes casos:

Cuando quien perciba estos ingresos obtenga también de la persona que los paga ingresos de los señalados en el Capítulo I de este Título.Cuando quien perciba estos ingresos sea socio o accionista en más del �0% del capital social de la persona moral que efectúa los pagos.Cuando se trate de ingresos que deriven de ideas o frases publicitarias, logotipos, emblemas, sellos distintivos, diseños o modelos industriales, manuales operativos u obras de arte aplicado.

No será aplicable lo dispuesto en esta fracción cuando los ingresos se deriven de la explotación de las obras escritas o musicales de su creación en actividades

a)

b)

c)


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empresariales distintas a la enajenación al público de sus obras, o en la pres-tación de servicios. Lo dispuesto en las fracciones XV inciso b), XVI, XVII, XIX inciso c) y XXI de este artículo, no será aplicable tratándose de ingresos por las actividades empresariales o profesionales a que se refiere el Capítulo II de este Título.

Las aportaciones que efectúen los patrones y el Gobierno Federal a la subcuen-ta de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez de la cuenta individual que se constituya en los términos de la Ley del Seguro Social, así como las aportaciones que se efectúen a la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro, en los términos de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Traba-jadores del Estado, incluyendo los rendimientos que generen, no serán ingresos acumulables del trabajador en el ejercicio en que se aporten o generen, según corresponda.

Las aportaciones que efectúen los patrones, en los términos de la Ley del Institu-to del Fondo Nacional de la Vivienda para los Trabajadores, a la subcuenta de vi-vienda de la cuenta individual abierta en los términos de la Ley del Seguro Social, y las que efectúe el Gobierno Federal a la subcuenta del Fondo de la Vivienda de la cuenta individual del sistema de ahorro para el retiro, en los términos de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, o del Fondo de la Vivienda para los miembros del activo del Ejército, Fuerza Aérea y Armada, previsto en la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas, así como los rendimientos que generen, no serán ingresos acumulables del trabajador en el ejercicio en que se aporten o generen, según corresponda.

Las exenciones previstas en las fracciones XIII, XV inciso a) y XVIII de este ar-tículo, no serán aplicables cuando los ingresos correspondientes no sean de-clarados en los términos del tercer párrafo del artículo �75 de esta Ley, estando obligado a ello.

La exención aplicable a los ingresos obtenidos por concepto de prestaciones de previsión social se limitará cuando la suma de los ingresos por la prestación de servicios personales subordinados o aquellos que reciban, por parte de las socie-dades cooperativas, los socios o miembros de las mismas y el monto de la exen-ción exceda de una cantidad equivalente a siete veces el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente, elevado al año; cuando dicha suma exceda de la cantidad citada, solamente se considerará como ingreso no sujeto al pago del impuesto un monto hasta de un salario mínimo general del área geográfica del contribuyente, elevado al año. Esta limitación en ningún caso deberá dar como resultado que la suma de los ingresos por la prestación de servicios personales subordinados o aquellos que reciban, por parte de las sociedades cooperativas, los socios o miembros de las mismas y el importe de la exención, sea inferior a siete veces el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente, elevado al año.Lo dispuesto en el párrafo anterior, no será aplicable tratándose de jubilaciones, pensiones, haberes de retiro, pensiones vitalicias, indemnizaciones por riesgos


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de trabajo o enfermedades, que se concedan de acuerdo con las leyes, contratos colectivos de trabajo o contratos ley, reembolsos de gastos médicos, dentales, hospitalarios y de funeral, concedidos de manera general de acuerdo con las le-yes o contratos de trabajo, seguros de gastos médicos, seguros de vida y fondos de ahorro, siempre que se reúnan los requisitos establecidos en las fracciones XII y XXIII del artículo 3� de esta Ley, aun cuando quien otorgue dichas prestaciones de previsión social no sea contribuyente del impuesto establecido en esta Ley.

Artículo �76.- Las personas físicas residentes en el país que obtengan ingresos de los señalados en este Título, para calcular su impuesto anual, podrán hacer, además de las deducciones autorizadas en cada Capítulo de esta Ley que les correspondan, las siguientes deducciones personales:

I. Los pagos por honorarios médicos y dentales, así como los gastos hospitala-rios, efectuados por el contribuyente para sí, para su cónyuge o para la persona con quien viva en concubinato y para sus ascendientes o descendientes en línea recta, siempre que dichas personas no perciban durante el año de calendario in-gresos en cantidad igual o superior a la que resulte de calcular el salario mínimo general del área geográfica del contribuyente elevado al año.

II. Los gastos de funerales en la parte en que no excedan del salario mínimo ge-neral del área geográfica del contribuyente elevado al año, efectuados para las personas señaladas en la fracción que antecede.

III. Los donativos no onerosos ni remunerativos, que satisfagan los requisitos previstos en esta Ley y en las reglas generales que para el efecto establezca el Servicio de Administración Tributaria y que se otorguen en los siguientes casos:

A la Federación, a las entidades federativas o a los municipios, así como a sus organismos descentralizados que tributen conforme al Título III de la presente Ley.A las entidades a las que se refiere el artículo 96 de esta Ley.A las entidades a que se refieren los artículos 95, fracción XIX y 97 de esta Ley.A las personas morales a las que se refieren las fracciones VI, X, XI y XX del artículo 95 de esta Ley y que cumplan con los requisitos establecidos en el artículo 97 de la misma Ley, salvo lo dispuesto en la fracción I del mismo artículo.A las asociaciones y sociedades civiles que otorguen becas y cumplan con los requisitos del artículo 98 de esta Ley.A programas de escuela empresa.

El Servicio de Administración Tributaria publicará en el Diario Oficial de la Fe-deración y dará a conocer en su página electrónica de Internet los datos de las instituciones a que se refieren los incisos b), c), d) y e) de esta fracción que reúnan los requisitos antes señalados.Tratándose de donativos otorgados a instituciones de enseñanza serán deduci-bles siempre que sean establecimientos públicos o de propiedad de particulares que tengan autorización o reconocimiento de validez oficial de estudios en los

a)

b)c)

d)

e)

f)


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términos de la Ley General de Educación, se destinen a la adquisición de bienes de inversión, a la investigación científica o desarrollo de tecnología, así como a gastos de administración hasta por el monto, en este último caso, que señale el Reglamento de esta Ley; se trate de donaciones no onerosas ni remunerativas, conforme a las reglas generales que al efecto determine la Secretaría de Educa-ción Pública, y dichas instituciones no hayan distribuido remanentes a sus socios o integrantes en los últimos cinco años.

El monto total de los donativos a que se refiere esta fracción será deducible hasta por una cantidad que no exceda del 7% de los ingresos acumulables que sirvan de base para calcular el impuesto sobre la renta a cargo del contribuyente en el ejercicio inmediato anterior a aquél en el que se efectúe la deducción, antes de aplicar las deducciones a que se refiere el presente artículo.

IV. Los intereses reales efectivamente pagados en el ejercicio por créditos hipote-carios destinados a casa habitación contratados, con los integrantes del sistema financiero y siempre que el monto del crédito otorgado no exceda de un millón quinientas mil unidades de inversión. Para estos efectos, se considerarán como intereses reales el monto en el que los intereses efectivamente pagados en el ejercicio excedan al ajuste anual por inflación del mismo ejercicio y se determina-rá aplicando en lo conducente lo dispuesto en el tercer párrafo del artículo �59 de esta Ley, por el periodo que corresponda.Los integrantes del sistema financiero, a que se refiere el párrafo anterior, de-berán informar por escrito a los contribuyentes, a más tardar el �5 de febrero de cada año, el monto del interés real pagado por el contribuyente en el ejercicio de que se trate, en los términos que se establezca en las reglas que al efecto expida el Servicio de Administración Tributaria.

V. Las aportaciones complementarias de retiro realizadas directamente en la sub-cuenta de aportaciones complementarias de retiro, en los términos de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro o a las cuentas de planes personales de retiro, así como las aportaciones voluntarias realizadas a la subcuenta de aporta-ciones voluntarias, siempre que en este último caso dichas aportaciones cumplan con los requisitos de permanencia establecidos para los planes de retiro confor-me al segundo párrafo de esta fracción. El monto de la deducción a que se refiere esta fracción será de hasta el �0% de los ingresos acumulables del contribuyente en el ejercicio, sin que dichas aportaciones excedan del equivalente a cinco sala-rios mínimos generales del área geográfica del contribuyente elevados al año.Para los efectos del párrafo anterior, se consideran planes personales de retiro, aquellas cuentas o canales de inversión, que se establezcan con el único fin de recibir y administrar recursos destinados exclusivamente para ser utilizados cuando el titular llegue a la edad de 65 años o en los casos de invalidez o incapa-cidad del titular para realizar un trabajo personal remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social, siempre que sean administrados en cuentas indivi-dualizadas por instituciones de seguros, instituciones de crédito, casas de bolsa, administradoras de fondos para el retiro o sociedades operadoras de sociedades de inversión con autorización para operar en el país, y siempre que obtengan autorización previa del Servicio de Administración Tributaria.


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Cuando los recursos invertidos en las subcuentas de aportaciones complemen-tarias de retiro, en las subcuentas de aportaciones voluntarias o en los planes personales de retiro, así como los rendimientos que ellos generen, se retiren an-tes de que se cumplan los requisitos establecidos en esta fracción, el retiro se considerará ingreso acumulable en los términos del Capítulo IX de este Título.En el caso de fallecimiento del titular del plan personal de retiro, el beneficiario designado o el heredero, estarán obligados a acumular a sus demás ingresos del ejercicio, los retiros que efectúe de la cuenta o canales de inversión, según sea el caso.

VI. Las primas por seguros de gastos médicos, complementarios o independien-tes de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas de seguri-dad social, siempre que el beneficiario sea el propio contribuyente, su cónyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus ascendientes o descendientes, en línea recta.

VII. Los gastos destinados a la transportación escolar de los descendientes en línea recta cuando ésta sea obligatoria en los términos de las disposiciones le-gales del área donde la escuela se encuentre ubicada o cuando para todos los alumnos se incluya dicho gasto en la colegiatura.Para estos efectos, se deberá separar en el comprobante el monto que corres-ponda por concepto de transportación escolar.VIII. Los pagos efectuados por concepto del impuesto local sobre ingresos por salarios y en general por la prestación de un servicio personal subordinado, siem-pre que la tasa de dicho impuesto no exceda del 5%.Para determinar el área geográfica del contribuyente se atenderá al lugar donde se encuentre su casa habitación al 3� de diciembre del año de que se trate. Las personas que a la fecha citada tengan su domicilio fuera del territorio nacional, atenderán al área geográfica correspondiente al Distrito Federal.Para que procedan las deducciones a que se refieren las fracciones I y II que anteceden, se deberá comprobar, mediante documentación que reúna requisitos fiscales, que las cantidades correspondientes fueron efectivamente pagadas en el año de calendario de que se trate a instituciones o personas residentes en el país. Si el contribuyente recupera parte de dichas cantidades, únicamente dedu-cirá la diferencia no recuperada.Los requisitos de las deducciones establecidas en el Capítulo X de este Título no son aplicables a las deducciones personales a que se refiere este artículo.

La documentació contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B, y 36-D de la Ley General de Ins-tituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el(los) registro(s) número CNSF-S0036-0277-20�� de fecha �7/05/20��.

Seguro de Gastos Médicos Mayores Individual y/o … · condiciones generales del seguro de gastos...

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