Manual de procedimientos de gastos médicos mayores
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GUIA PRACTICA DE SERVICIO POLIZA GMM UAM- MULTIVA 2014-2017
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GUIA PRACTICA DE SERVICIO
POLIZA GMM UAM- MULTIVA 2014-2017
APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS
HOSPITAL TIPO DE
SERVICIO DEDUCIBLE COASEGURO
HOSPITAL NIVEL I
MÉDICO DE RED $ 3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00 MN MÉDICO FUERA DE
RED $ 5,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00
ACCIDENTE $ 1,500.00 NO APLICA
ACCIDENTE DE TRABAJO
NO APLICA NO APLICA
Relación de Hospitales
HOSPITAL NIVEL I
NOMBRE ESTADO
HOSPITAL SAN ANGEL INN DISTRITO FEDERAL
SANATORIO TRINIDAD DISTRITO FEDERAL
CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV DISTRITO FEDERAL
INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV DISTRITO FEDERAL
OMNIMEDICAL DISTRITO FEDERAL
UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL HMG COYOACAN DISTRITO FEDERAL
CENTRO MEDICO DALINDE DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL MARIA JOSE DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL MEDICA LONDRES DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC DISTRITO FEDERAL
NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV DISTRITO FEDERAL
SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL MIG DISTRITO FEDERAL
OFTALMOLOGICA SUR DISTRITO FEDERAL
CENTRO HOSPITALARIO SANTA MONICA DISTRITO FEDERAL
LASER OCULAR LOMAS DISTRITO FEDERAL
VISION CARE LASER CENTER DISTRITO FEDERAL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ
DISTRITO FEDERAL
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL CAMI DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL SAN RAFAEL ESTADO DE MEXICO
CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA VISION)
ESTADO DE MEXICO
CENTRO QUIRURJICO SATELITE ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL RIO DE LA LOZA ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL NIVEL II
MÉDICO DE RED $ 5,000.00 20% MÁXIMO $15,000
MÉDICO FUERA DE RED
$ 7,000.00 20% MÁXIMO $15,000
ACCIDENTE $ 3,000.00 NO APLICA
HOSPITAL NIVEL II
NOMBRE ESTADO
HOSPITAL INFANTIL PRIVADO DISTRITO FEDERAL
SANATORIO SAN JOSE SA DE CV DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES CLINICA LONDRES DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES METROPOLITANO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL SANTA ELENA DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL SANTA FE DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES LINDAVISTA DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES MEXICO DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES MOCEL DISTRITO FEDERAL
CORPORATIVO HOSPITAL SATELITE ESTADO DE MEXICO
HOSPITAL NIVEL III Y/O FUERA DE
RED
MÉDICO DE RED $ 10,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
MÉDICO FUERA DE RED
$ 15,000.00 30% MÁXIMO $40,000.00
ACCIDENTE $ 6,000.00 10% MÁXIMO $9,000.00 MN
HOSPITAL NIVEL III
NOMBRE ESTADO
HOSPITAL ABC DISTRITO FEDERAL
CENTRO MEDICO ABC SANTA FE DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ESPAÑOL DISTRITO FEDERAL
MEDICA SUR DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL ANGELES LOMAS ESTADO DE MEXICO
LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE.
PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS AMPARADOS
ANESTESISTA 30%
1ER. Y 2DO. ASISTENTE 20% Y 10% RESPECTIVAMENTE
ENFERMERA MÁXIMO 30 DÍAS
CONSULTAS MÉDICAS POST-OPERATORIAS
HABITACIÓN ESTANDAR
RENTA DE EQUIPO HOSPITALARIO SI
MEDICAMENTOS SI
AMBULANCIA TERRESTRE CON PAGO DIRECTO
TERAPIA INTENSIVA SI
APARATOS – PRÓTESIS SOLO EN CASO DE ACCIDENTE
COBERTURA EN EL EXTRANJERO NO
EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
SI SUMA ASEGURADA $50,000.00 USD DEDUCIBLE EN EL EXTRANJERO 50 DÓLARES COASEGURO EN EL EXTRANJERO 0 %
DEDUCIBLE NACIONAL SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO
COASEGURO NACIONAL SEGÚN NIVEL HOSPITALARIO
GASTOS MÉDICOS MENORES NO ESTÁ CUBIERTO
BENEFICIOS ESPECIALES
PARTO NORMAL $20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN COASEGURO.
COMPLICACIONES EN EMBARAZO CUBIERTO, HASTA EL LÍMITE DE LA SUMA ASEGURADA.
PADECIMIENTOS CONGÉNITOS
AMPARADO, SIEMPRE QUE LOS PRIMEROS GASTOS SE HAYAN ORIGINADO DENTRO DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA.
CESÁREA $20,000.00 M.N. SIN DEDUCIBLE, SIN COASEGURO
CIRUGÍA NARIZ
AMPARADA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD DIAGNÓSTICADA POR EL MÉDICO TRATANTE, NO INCLUYE CIRUGÍA ESTETÍCA, EXCEPTO POR ACCIDENTE.
CIRCUNCISIÓN AMPARADA A PARTIR DEL 3ER AÑO, CON RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD O CUANDO SEA MÉDICAMENTE NECESARIA.
DEPORTES PELIGROSOS NO ESTÁN CUBIERTOS NINGÚN ACCIDENTE O ENFERMEDAD.
SIDA AMPARADO 5 AÑOS DE ESPERA CON RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD.
ANTIGÜEDAD Y PREEXISTENCIA SI
PADECIMIENTOS SIN PERIODO DE ESPERA SI
TIEMPO DE PAGO DE PADECIMIENTOS
ILIMITADO HASTA AGOTAMIENTO DE SUMA ASEGURADA O LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 81 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE GASTOS
MÉDICOS MAYORES”
¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
1. OFICINAS DE ATENCIÓN
Monterrey
Guadalajara
Cd. de México
Mérida
Campeche
Cancún
2. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año)
República Mexicana: 01800 8303676
3. TIPO DE TRÁMITES
A) Reporte Hospitalario
B) Programación de Cirugía
C) Reembolso
D) Pago de complementos.
A) REPORTE HOSPITALARIO.
Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de
obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse
bajo el esquema de Reembolso.
Requisitos
1. Prima de la póliza pagada.
2. Contar con la información médica y administrativa necesaria.
Documentación
1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que
corroboren el diagnóstico (en caso de existir)
4. Copia de identificación oficial
5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
Procedimiento
1. Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto
con una identificación oficial.
2. Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital.
3. Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio
de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el
seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y
administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número
de folio para darle seguimiento al trámite.
4. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en
la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos
cubiertos.
5. La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo
electrónico.
B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA
Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico. Beneficios.
Multiva cubre directamente los gastos procedentes a los prestadores en
convenio evitando que el asegurado desembolse cantidad alguna
Conocer con anticipación si el tratamiento médico se encuentra cubierto o no.
Solo cubres el importe del Deducible y Coaseguro (de acuerdo a las
condiciones de la póliza contratada) y los gastos personales.
Requisitos
1. Prima de la póliza pagada.
2. Contar con la información médica y administrativa necesaria.
3. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento
médico.
Documentación
a) Cirugía
1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que
corroboren el diagnóstico (en caso de existir).
4. Copia de identificación oficial.
5. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
b) Terapia Física y de Rehabilitación
1. Informe Médico del Médico tratante, así como del médico que proporcione las terapias indicando número de sesiones y duración.
2. Aviso de Accidente y/o Enfermedad, indicando el lugar donde se llevará a cabo la atención.
3. Estudio de gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico. 4. Receta del médico tratante donde se canaliza al Centro de Rehabilitación,
deberá incluir nombre del asegurado, tipo de rehabilitación, diagnóstico). 5. En caso de solicitar reembolso por terapias de rehabilitación, deberá
presentar las bitácoras de servicio, las cuales deben contener el nombre del Asegurado, número de póliza, Diagnóstico, Nombre del proveedor que da el servicio, número total de sesiones y/o número de días/horas de servicio de enfermería (especificando si es 8, 12 o 24hrs), fecha, firma del proveedor y firma del asegurado
c) Medicamentos Especializados para tratamientos prolongados
1. Formato “Informe Médico” (llenado y firmado por el médico tratante)
2. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el asegurado)
3. Interpretación de los estudios que corroboren el diagnóstico. 4. Receta del Médico Tratante indicando nombre de los medicamentos, dosis
y período de administración.
Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación requerida con al menos 5 días
hábiles antes de la cirugía o tratamiento médico o envíelos de forma digital a
nuestro Call Center.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la
cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos.
4. La carta Autorización le será enviada a usted vía correo electrónico y al
Hospital en convenio.
5. Entregue la carta Autorización al Hospital el día de su ingreso.
La carta Autorización tendrá una validez de 30 días naturales para utilizarla en el
hospital y con el equipo médico indicado en la misma, en caso de alguna
modificación, será necesario reportarlo por escrito a Seguros Multiva, la modificación
será entregada en 2 días hábiles a partir de la solicitud.
C) REEMBOLSO
Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo,
erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente
cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después
de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y
condiciones de esta Póliza.
Documentos
1. Formato “Aviso de Accidente y/o Enfermedad” (llenado por el Asegurado)
2. Formato “Informe médico” (de cada especialista de quien haya recibido atención médica)
3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas, recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo.
4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento.
5. Historia clínica 6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de
Ministerio Público 7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia 8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos
prolongados mediante el formato “Informe Médico”. 9. Formato “Conoce a tu Cliente” (requisito dispuesto por la Secretaría de
Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de ventas o a través de nuestro Call Center.
10. Formato “Pre-Finiquito” (integra la solicitud de pago vía transferencia bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center.
11. Copia de identificación oficial.
12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva.
Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente, ya sea
a través de su Agente de Ventas u Oficinas regionales.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva llevará a cabo el reembolso vía transferencia bancaria a la
cuenta proporcionada en el Formato “Pre-Finiquito”.
4. Una vez efectuado el reembolso, usted recibirá vía mail la confirmación del
pago solicitado.
5. En caso de que existan gastos no cubiertos, Seguros Multiva le entregará los
siguientes documentos:
a) Carta explicando el motivo de la no procedencia.
b) Documentos originales (facturas, recibos de honorarios, recetas
médicas, etc.)
D) PAGO DE COMPLEMENTOS
Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras Compañías de Seguros.
Requisitos
Póliza vigente y pagada.
Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original o copia
certificada)
Constancia de Suma Asegurada Remanente
Procedimiento
1. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida.
2. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
3. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su
procedencia.
4. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a
cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado.
Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información
complementaria.
MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE ACCIDENTES
PERSONALES PARA PROTEGER A LOS NIÑOS
INSCRITOS EN LOS CENTROS DE DESARROLLO
INFANTIL (CENDIS) DE LA “UAM”
¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
4. OFICINAS DE ATENCIÓN
Monterrey
Guadalajara
Cd. de México
Mérida
Campeche
Cancún
5. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año)
República Mexicana: 01800 8303676
6. TIPO DE TRÁMITES
Fallecimiento por Accidente
Pérdidas Orgánicas
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente
El trámite puede llevarse a cabo a través del:
o Módulo de Multiva ubicado en cada campus.
o En la oficina de Atención y Servicio a Clientes de Seguros Multiva.
Requisitos
1. Póliza vigente y pagada.
2. Comprobación de pertenencia a la colectividad asegurada.
Documentos
Muerte Accidental (en original o copia certificada)
1. Acta de Defunción expedida por el registro civil.
2. Solicitud de pago firmada por el padre, madre o tutor quien sea el
principal responsable del cuidado o manutención del menor.
3. Identificación oficial de la persona que está firmando la solicitud de pago.
4. Comprobante de domicilio vigente no mayor a 3 meses de la persona que
firma la solicitud de pago.
Pérdidas Orgánicas
1. Informe médico firmado por el médico tratante.
2. Solicitud de pago firmada por el Padre, o la madre o tutor, o la persona
responsable de la manutención y cuidado del menor.
3. Identificación oficial de quien firma la solicitud de pago.
4. Dictamen médico expedido por cualquier institución de salud.
Reembolso de Gastos Médicos
El procedimiento para pago directo será el siguiente:
Al ocurrir algún accidente cubierto, se deberán presentar en cualquier hospital de la red
médica, incluidos ente otros los siguientes hospitales: HMG COYOACAN, CENTRO
MEDICO DALINDE, HOSPITAL DIOMED, HOSPITAL SAN ANGEL INN, así como los hospitales
de la red Ángeles, con el documento comprobatorio que el menor pertenece a la
colectividad, otorgándole las asistencias médicas necesarias hasta el restablecimiento de
su salud de acuerdo a las condiciones de la póliza.
En caso de pago por reembolso, se deberán presentar las siguientes facturas:
1. Informe médico firmado por el médico tratante.
2. Recibos de análisis clínicos, de servicio de ambulancia, honorarios del
médico tratante y cualquier otro gasto cubierto.
3. Factura de Hospital con desglose de cada cargo.
4. Facturas de medicamentos con su respectiva receta.
5. Solicitud de pago firmada por la persona a nombre de la que están los
comprobantes.
6. Identificación oficial de la persona que firma la solicitud de pago.
7. Comprobante de domicilio de la persona que firma la solicitud de pago no
mayor a 3 meses.
Procedimiento de pagos:
5. Entregue a Seguros Multiva la documentación completa requerida.
6. Seguros Multiva generará un folio de atención para brindar seguimiento al
trámite.
7. Seguros Multiva elabora dictamen administrativo y médico sobre su
procedencia.
8. De acuerdo al dictamen emitido se genera Carta Rechazo o bien se lleva a
cabo el trámite de pago de acuerdo al nivel de servicio indicado.
9. El asegurado recibe respuesta a su trámite ya sea mediante Carta Rechazo o el
pago del siniestro mediante la firma del finiquito correspondiente.
