SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las neoplasias … · SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las...

SECCIÓN 1

Aspectos diagnósticos de las neoplasias linfoides

Capítulo 1 3La histopatología y la citometría de flujo en el diagnóstico de las neoplasias linfoides

Capítulo 2 27Técnicas citogenéticas y moleculares en las neoplasias linfoides

Capítulo 3 41Diagnóstico por imágenes en las neoplasias linfoides. De la radiología convencional a la resonancia magnética

Capítulo 4 57Papel de la medicina nuclear en las neoplasias linfoides

Capítulo 5 75Conceptos útiles para el desarrollo y la interpretación de estudios epidemiológicos

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM

Las neoplasias linfoides. Zerga. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4569/Las-neoplasias-linfoides.html

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


INTRODUCCIÓN

E l diagnóstico correcto de las neoplasias lin-foides requiere el aporte indispensable delas diversas metodologías disponibles. Las

características histopatológicas, fenotípicas, citoge-néticas y moleculares brindan información quedebe ser interpretada en el contexto clínico, tenien-do en cuenta las limitaciones, ventajas y desventa-jas de cada una de dichas metodologías.

En el presente capítulo se tratarán las patologíasde mayor frecuencia en la práctica diaria, excluyen-do los linfomas NK (de células natural killer) y loslinfomas extranodales.

ASPECTOS PRÁCTICOS DE LAMANIPULACIÓN DE LAS MUESTRAS

Para lograr un diagnóstico anatomopatológicopreciso en la patología hemolinfoide es necesarioque exista una adecuada comunicación entre elhematólogo, el anatomopatólogo y el cirujanoantes de proceder a la biopsia ganglionar.

Es importante conocer la historia clínica delpaciente, la condición actual y los diagnósticosdiferenciales preoperatorios para definir cuáles sonlos métodos diagnósticos complementarios que seutilizarán en el material.1 Se deberá solicitar al ciru-jano que elija el ganglio de mayor tamaño, prefe-rentemente el más profundo y de aspecto más anor-mal. Es importante resecarlo entero y, si es posible,con cápsula y tejido adiposo pericapsular.

Sólo en los casos en los que el ganglio fuese muygrande y/o formara parte de un conglomerado, o

estuviese muy adherido a tejidos vecinos, de modoque la biopsia excisional fuese muy dificultosa oimposible, se optará por realizar una biopsia inci-sional.2

La punción, tanto con aguja fina como gruesa,debe ser efectuada sólo en aquellos casos en losque la resección no sea posible. La punción es deutilidad en el diagnóstico de metástasis ganglio-nares, pero no en el diagnóstico de la patologíahemolinfoide. La punción-biopsia, sumada a lacitometría de flujo, puede ayudar a diferenciarpatología hematológica benigna de maligna, peroeste método no es suficiente para un diagnósticodefinitivo, más aún, puede conducir a erroresdiagnósticos. Por otra parte se han descrito cam-bios morfológicos asociados a las punciones conaguja fina, tales como hemorragia focal, necrosissegmentaria con organización y necrosis coagula-tiva completa acompañada de esclerosis con pro-liferación vascular y de células fusiformes, todolo cual puede enmascarar la patología de base.3

El diagnóstico anatomopatológico es un aspectofundamental para la correcta elección del trata-miento.

En caso de sospecha de enfermedad infecciosa sedebe separar en quirófano parte del material enforma estéril para estudios microbiológicos.

El ganglio deberá remitirse entero, en un frascocon solución fisiológica, en forma inmediata, alpatólogo. Nunca debe envolverse en gasa, dadoque esto deseca el material, dando un aspecto atípi-co a las células, con núcleos irregulares, lo quepuede llevar a errores en el análisis morfológico.

El material debe ser estudiado macroscópicamen-

1La histopatología y la citometría de flujo en el diagnóstico de las neoplasiaslinfoides

Anahí Vijnovich Barón y Graciela Lucero

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


te por el patólogo quien realizará dos o másimprontas de él, para su coloración y observaciónen el microscopio. Estos hallazgos morfológicospreliminares le permiten al patólogo evaluar lanecesidad de estudios complementarios, para locual seleccionará material adecuado para remitir allaboratorio de citometría de flujo o proseguirásolamente con el estudio histopatológico e inmuno-histoquímico.

Si el ganglio es extraído fuera del horario derecepción del laboratorio de patología, es preferi-ble colocarlo en un frasco con formol neutro (buf-fer) o formol al 10%, para evitar el deterioro deltejido cuando se lo deja hasta el día siguiente ensolución fisiológica.

Para el análisis inmunofenotípico por citometríade flujo, el ganglio deberá ser colocado en un reci-piente que contenga medio de cultivo o soluciónfisiológica estéril a fin de ser transportado inmedia-tamente luego de su extracción. La demora en elprocesamiento de la muestra puede ocasionar unasignificativa pérdida de viabilidad de ésta, lo cualafectará los resultados, dado que las células muer-tas pueden teñirse inespecíficamente ocasionandofalsos positivos. La viabilidad de la muestra sedetermina mediante la tinción con azul tripán al3%. Las células vivas excluyen el colorante, demodo que sólo se tiñen las células muertas. La via-bilidad mínima aceptable es del 80%.

ESTUDIOS INMUNOFENOTÍPICOSLa inmunofenotipificación puede llevarse a cabo

utilizando técnicas inmunohistoquímicas o de cito-metría de flujo.

En la inmunohistoquímica, el reconocimiento delantígeno se realiza mediante el empleo de un anti-cuerpo monoclonal marcado con una enzima que,luego de la incubación, se revela por reacción conel sustrato para producir un compuesto coloreadoe insoluble, el cual identifica el sitio del antígeno enel tejido cuando es visualizado en el microscopioóptico.

La citometría de flujo se ha convertido en unametodología de rutina esencial para determinar laexpresión de antígenos de superficie y citoplasmá-ticos de las células neoplásicas. Esto se logra pormedio de la focalización hidrodinámica de célulasque fluyen en una corriente líquida y alineada a tra-vés de una fuente de luz intensa, generalmente luzmonocromática del rayo láser. La presencia devarios fotodetectores permite la detección simultá-nea de parámetros múltiples relacionados con ladispersión de luz, los cuales suministran informa-

ción sobre el tamaño y las características internasde las células.

La dispersión de luz frontal o forward scatter (enun ángulo de 2 a 10 grados) es el parámetro que secorrelaciona con el tamaño celular, mientras que ladispersión lateral o side scatter (en un ángulo de 90grados) se correlaciona con la granularidad cito-plasmática y la configuración nuclear.

Actualmente se dispone de una gran variedad deanticuerpos monoclonales que identifican antíge-nos con una designación del cluster o grupo dediferenciación (CD) específico.

La inmunofenotipificación permite la separaciónobjetiva de los procesos B, T y NK.

El Consenso Internacional del Grupo deBethesda estableció las recomendaciones para elanálisis inmunofenotípico por citometría de flujopara el diagnóstico de las diversas neoplasiashematopoyéticas.4,5

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES EN GANGLIOS LINFÁTICOS

HistopatologíaEl primer paso en el estudio anatomopatológico

de un ganglio linfático es su análisis morfológico.Su aspecto y características pueden sugerir diversosdiagnósticos diferenciales, lesiones benignas omalignas y, entre estas últimas, lesiones malignashematológicas y no hematológicas.

Al observar microscópicamente un ganglio linfá-tico, lo primero que se debe reconocer es la histo-arquitectura, la cual puede estar conservada o alte-rada, parcial o totalmente. Cuando se pierde la his-toarquitectura, el patrón de proliferación que lareemplaza puede ser folicular o difuso.

El patrón de crecimiento folicular en un gangliolinfático puede deberse a procesos reactivos oneoplásicos. Dentro de los primeros, la forma másfrecuente es la hiperplasia folicular reactiva(HFR). Dentro de los procesos neoplásicos hema-tológicos, el patrón de crecimiento folicular onodular puede observarse en: linfoma no Hod-gkin folicular (LF), linfoma de células del manto(LCM), linfoma de la zona marginal nodal (LZM)con colonización del centro germinal y en elLinfoma de Hodgkin de tipo predominio linfocíti-co nodular (LHPLN).

Las características histopatológicas de las diver-sas neoplasias linfoides han sido descritas en el pri-mer Manual de neoplasias linfoides,6 por lo que en

4 Sección 1 • Aspectos diagnósticos de las neoplasias linfoides

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


este capítulo nos referiremos brevemente sólo a lascaracterísticas diferenciales.

Citometría de flujoA pesar de tratarse de una metodología que no

puede reemplazar a la histopatología, la citometríade flujo tiene un papel muy importante en el diag-nóstico diferencial de los distintos subtipos de lin-fomas con diversos inmunofenotipos.

La cuantificación y el análisis multiparamétricoson algunas de las ventajas de esta metodología.Por otra parte, la citometría de flujo permite eva-luar la clonalidad con alta sensibilidad mediante ladeterminación de la distribución de las cadenaslivianas de superficie y citoplasmáticas.

La disgregación del ganglio, imprescindible parala inmunofenotipificación por citometría de flujo,con la consiguiente pérdida de la histoarquitectura,es la principal limitante que presenta esta metodo-logía frente a la histopatología.

La selección del panel de anticuerpos monoclo-nales es muy importante. Éste debe ser lo suficien-temente amplio como para incluir las diversas posi-bilidades diagnósticas.

La evaluación morfológica previa del frotis desangre periférica, del aspirado de médula ósea o dela impronta de la biopsia ganglionar, así como losdatos clínicos aportados por el hematólogo, permi-ten tener una orientación diagnóstica con lo cual esposible seleccionar con mayor precisión el panelque se va a utilizar.

La evaluación inicial debe incluir anticuerpospara el reconocimiento de las poblaciones B, T yNK. Para la evaluación de las neoplasias B madu-ras los más utilizados son el CD10, CD11c, CD19,CD20, CD22, CD23, CD25, CD38, CD79b,CD103, CD138, FMC-7, así como anticuerpospara cadenas kappa y lambda. Es importante con-tar con más de un clon diferente para la detecciónde las cadenas livianas a fin de evitar resultados fal-sos negativos.

El hematopatólogo orienta su diagnóstico deacuerdo con el patrón (folicular o difuso), el tama-ño celular predominante (células pequeñas, célu-las grandes), la condición benigna o neoplásica, yel fenotipo B o T.

A continuación se describirán las característicashistopatológicas, inmunohistoquímicas y de cito-metría de flujo de las principales entidades deacuerdo con la aplicación del cuadro 1-1.

PATRÓN FOLICULAR NO NEOPLÁSICO

Hiperplasia folicular reactiva

Histopatología

La hiperplasia folicular reactiva (HFR) es elresultado de la activación del sistema inmunitariopor un antígeno. Ello puede observarse en procesosinespecíficos, en los cuales no se puede determinarla etiología precisa: enfermedades autoinmunes,infección por virus de Epstein-Barr (EVB), virus dela inmunodeficiencia humana (HIV), artritis reu-matoidea, etcétera.

La diferenciación entre HFR y linfoma folicular(LF) resulta sencilla en ciertas ocasiones. Sinembargo, un significativo número de casos ofrecedificultades para el diagnóstico diferencial. Antesde la utilización de las técnicas inmunohistoquími-cas (IHQ), la diferenciación se basaba en la aplica-ción de una larga lista de características morfológi-cas que ayudaba a tal fin.7 Actualmente la inmuno-histoquímica ofrece un invalorable aporte para taldiferenciación, mediante la expresión de la proteí-na bcl-2, presente en los centros germinales folicu-lares de los linfomas y ausente en los centros germi-nales foliculares de las HFR. La proteína bcl-2 seexpresa en forma variable en los diferentes linfo-mas, por ello no resulta de utilidad en la diferencia-ción entre éstos, pero es de suma utilidad para ladistinción entre HFR y linfoma no Hodgkin. Lapositividad de la proteína bcl-2 descarta la HFR,pero la negatividad no descarta totalmente el diag-nóstico de linfoma, ya que la positividad se obser-va en el 90% de los LF grado 1, el 80% de losgrado 2 y el 70% de los grado 3.

Otra marcación de utilidad es la medición de laproliferación mediante la expresión de MIB-1(Ki67) en material incluido en parafina. La HFRmuestra una proliferación de alrededor del 90% enlos centros germinales, mientras que el LF usual-mente muestra una proliferación del 15 al 20%,aunque puede ser más elevado –alrededor del40%–, dato que está relacionado con un peor pro-nóstico (fig. 1-1A y B).

Citometría de flujo

Esta metodología es de gran utilidad ya que losaumentos de células B que ocurren en los procesosreactivos son poblaciones policlonales que expre-san ambas cadenas livianas de superficie con rela-ción kappa/lambda conservada.

La histopatología y la citometría de flujo en el diagnóstico de las neoplasias linfoides 5

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM



Cuadro 1-1. Diagnóstico histopatológico y neoplasias ganglionares de patrón difuso

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

PATRÓN FOLICULAR

PATRÓN DIFUSO

CÉLULASPEQUEÑAS

CÉLULASMEDIANAS

CÉLULAS GRANDES

Reactivo

Neoplásico

Reactivo

Neoplásico

Carcinomas Melanomas

Hiperplasia folicular reactiva

Transformación progresiva del centro germinal

Linfoma folicular

Linfoma del manto

Linfoma marginal

Linfoma de Hodgkin predominio linfocitario nodular

Mononucleosis

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

Hiperplasia paracortical

Anticonvulsivos

Seudotumor inflamatorio

Hematológico linfoide B o T

Hematológico no linfoide

No hematológico

Linfomas B

Linfoma linfocítico/LLCLinfoma de células del mantoLinfoma de la zona marginalLinfoma linfoplasmocíticoLinfoma folicular variante difusaLinfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos

Linfoma de BurkittLinfoma de células del manto blastoideLinfoma/leucemia linfoblástico

Linfoma difuso de células grandesLinfoma plasmoblástico (CD20-)Linfoma ALK + (CD20-)

Linfoma de células pequeñas

Linfoma de células medianas

Linfoma de células grandes

Sarcoma mieloide

Sarcoma histiocítico

Metástasis de carcinoma nasofaríngeo decélulas pequeñas poco diferenciado

Metástasis de melanoma

Sarcoma

Timoma

NEOPLASIAS GANGLIONARES DE PATRÓN DIFUSO

Linfomas T

Linfoma T periférico NOSLinfoma angioinmunoblástico

Leucemia/linfoma linfoblástico

Linfoma T periféricoLinfoma anaplásico CD30+

Otros procesos oncohematológicos

Linfoma de Hodgkin (CM, DL, EN)

Sarcoma mieloideSarcoma histiocítico

Procesos no hematológicos

LLC: leucemia linfocítica crónica.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


Las neoplasias B representan una expansión clo-nal que expresa un solo tipo de cadena liviana(kappa o lambda). Sin embargo, es importantetener en cuenta que se han informado (si bien infre-cuentemente) algunos casos de procesos reactivoscomo hiperplasias reactivas floridas, con restric-ción de cadenas livianas.8 Por lo cual no sólo debetenerse en cuenta la distribución de las cadenaslivianas (ligeras), sino también el fenotipo inmuno-lógico atípico de las células neoplásicas.

Transformación progresiva del centro germinal (TPCG)

Histopatología

Es una entidad benigna, autolimitada. Morfoló-gicamente se caracteriza por grandes nódulos origi-nados por la migración de linfocitos pequeños delmanto al centro germinal. Éste se observa fragmenta-do, con células grandes en el centro de disposicióndesordenada. Esos grandes nódulos se observan enbajo número entre folículos hiperplásicos.

El cuadro se presenta en general en hombresjóvenes. El diagnóstico diferencial, tanto clínicocomo histopatológico, es con el Linfoma deHodgkin subtipo predominio linfocítico nodular.Este último generalmente compromete al ganglioen su totalidad y presenta las típicas células L&H,las que se hallan rodeadas por una corona de linfo-citos T. En la TPCG pueden observarse célulasgrandes de tipo centroblástico, las que se encuen-tran rodeadas por linfocitos B.9,10


Permite corroborar el diagnóstico, confirmandola ausencia de clonalidad y de células con fenotipoinmunológico atípico.

Hiperplasia de células del manto (hiperplasia de folículos primarios)

En esta entidad el ganglio linfático muestranumerosos folículos en el área cortical, con conser-vación de los senos medulares dilatados. Estos folí-culos se caracterizan por la proliferación mono-morfa de linfocitos pequeños sin centros germina-les, lo cual puede confundirse con un linfoma de lazona marginal, ya que, además de CD20, expresanproteína bcl-2, y son CD10 y bcl-6 negativos. Esimportante reconocer la inmunohistoarquitecturaconservada en zonas B y T y la ausencia de oblite-ración de los senos medulares característica de loslinfomas.

PATRÓN FOLICULAR NEOPLÁSICOHEMATOLÓGICO

Linfoma folicular

Histopatología

El LF generalmente ocupa la totalidad de lasuperficie del ganglio linfático. Sobre la base de la población celular (centrocitos y centroblastos) selo divide en 3 grados. Las células muestran diferen-


Fig. 1-1. Inmunohistoquímica que muestra la diferente expresión del Ki 67 en la hiperplasia folicular reactiva (A) y enel linfoma folicular (B). Véase también el apéndice de Láminas en color.

A B

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


tes tamaños e irregularidades nucleares: núcleos cli-vados y no clivados. La IHQ muestra expresión deCD20, CD10 y bcl-6, además de bcl-2 y bajaexpresión del MIB-1. Los centros germinales pre-sentan positividad para el CD23 en las redes decélulas foliculares dendríticas.6


El linfoma folicular en la citometría de flujomuestra una población clonal con restricción decadena liviana y expresión de moderada a fuerteintensidad de fluorescencia de la inmunoglobulinade superficie (IgS). Asimismo expresa antígenos decélula B: CD19, CD20, CD22, CD24, CD79a,CD79b y FMC-7. Muestra positividad frente alCD10, bcl-2 y al CD23 en aproximadamente un40% de los casos y negatividad para CD5.11

Linfoma de células del manto

Histopatología

Este linfoma presenta diferentes patrones de cre-cimiento: patrón zona de manto, nodular y difuso.

El patrón zona de manto muestra proliferacióndel área del manto dejando centros germinalesreactivos remanentes cuyo inmunofenotipo (IFT)corresponde al del centro germinal folicular; ade-más son bcl-2 negativos.

El patrón nodular presenta una proliferaciónmonomorfa de células pequeñas con leve irregula-ridad nuclear y presencia de histiocitos epitelioidesaislados. EL IFT es CD20+, CD5+, CD43+, CCD-1+ y negativo para CD23, CD10 y bcl-6.6


Las células neoplásicas expresan los antígenos decélulas B: CD19, CD20, CD22. CD79a, CD79b,FMC-7. Son células CD5+, pero muestran negativi-dad para CD10 y CD23.11

El CD20 muestra característicamente fuerteintensidad de fluorescencia.

La IgS es de moderada a fuerte intensidad defluorescencia, con restricción de cadena liviana desuperficie; es más frecuente el isotipo lambda.

Linfoma de la zona marginal nodal

Histopatología

Este tipo de linfoma puede mostrar colonizaciónde los folículos linfoides por las células marginalesneoplásicas, en cuyo caso se observará prolifera-

ción por células pequeñas, con separación de núcle-os entre sí por la presencia de un citoplasmaamplio.

El IFT del nódulo es solamente CD20+, pero sonnegativos el CD10 y bcl-6 típicos del centro germi-nal y negativos para CD5, CD23 y variables parabcl-2 y CD43.6


El aporte principal de la citometría de flujo eneste linfoma es la demostración de la existencia deuna población clonal, que muestra la ausencia delas características fenotípicas de los otros tipos delinfoma: la negatividad del CD5, presente en el lin-foma del manto y el linfoma linfocítico de célulaspequeñas, y la negatividad del CD10 y CD23, pre-sentes en el linfoma folicular.

Asimismo muestra expresión de los antígenos decélula B (CD19, CD20, CD22, CD79a, CD79b).

El linfoma de la zona marginal es frecuentemen-te positivo para CD11c.

Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular

Histopatología

Este tipo de linfoma de Hodgkin (LH) se carac-teriza por la proliferación de nódulos de linfoci-tos pequeños con aisladas células grandes denúcleos irregulares lobulados con aspecto de“pochoclo”, vesiculosas con nucléolos, llamadascélulas L&H.

Asimismo se aprecia proliferación de histiocitosepitelioides intranodulares e internodulares. Loslinfocitos pequeños nodulares son en su mayoría By las células L&H expresan CD45, CD20, EMA,bcl-6 y los factores de transcripción OCT-2 yBOB.1, pero son negativos con CD30 y CD15 (fig.1-2).6


Su principal utilidad es la de confirmar la ausen-cia de clonalidad B, lo que permite excluir el diag-nóstico de linfoma no Hodgkin.

PATRÓN DIFUSO NO NEOPLÁSICOEl ganglio linfático puede reaccionar en procesos

no neoplásicos, alterando su histoarquitectura, quees reemplazada por una proliferación difusa. Enestos casos se impone el diagnóstico diferencial con


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


procesos neoplásicos hematológicos y no hemato-lógicos. En dichas circunstancias resulta de sumointerés conocer los datos clínicos y de laboratoriodel paciente para arribar a un diagnóstico correcto.

Hiperplasia interfolicularHistopatología

La hiperplasia interfolicular/paracortical es unareacción inespecífica, generalmente asociada a pro-cesos virales. En estos casos el ganglio muestra unahiperplasia entre los folículos linfoides reactivos,los cuales pueden estar conservados o disminuidosen su número. El área paracortical muestra unaexpansión difusa constituida por una poblaciónheterogénea de linfocitos pequeños, linfocitostransformados, inmunoblastos, plasmocitos, eosi-nófilos, hiperplasia de vénulas poscapilares, y oca-sionalmente pueden observarse células de aspectosternbergoide.

Esta lesión obliga al diagnóstico diferencial conlinfoma de Hodgkin clásico de celularidad mixta(LHCM) y con linfoma no Hodgkin T periférico(LNHTP). El LHCM tiene típicas células de Reed-Sternberg CD30+ y CD15+, mientras que la hiper-

plasia paracortical puede tener células activadasgrandes CD30+, pero CD15-. El LNHTP muestrapoblación T predominante (fig. 1-3), especialmentelas células grandes, mientras que en la hiperplasiaparacortical las células grandes corresponden a unapoblación mixta de células T y B.


A diferencia de las expansiones clonales B en lasque se puede poner en evidencia la clonalidadmediante la determinación de la restricción decadenas livianas, las expansiones clonales T mues-tran sólo una evidencia indirecta de clonalidad.Esta evidencia está dada por la ausencia atípica dealgunos de los antígenos de célula T (CD2, CD3,CD5 y CD7).12

La pérdida más frecuente es la del antígenoCD7, seguida del CD5. En el caso del LNHTP, lascélulas muestran con más frecuencia un fenotipohelper-inductor CD4+ y menos frecuentemente unfenotipo supresor CD8+. La presencia de fenotiposatípicos con coexpresión de CD4 y CD8 o laausencia de CD4 y CD8, si bien pueden ser mássugestivos de linfoma, tampoco pueden confirmarclonalidad.


Fig. 1-2. Linfoma de Hodgkin. Predominio linfocitario nodular HE (vista de campo 2×) y (20×). Inmunohistoquímica: expresióndel CD20 (recuadros de la derecha, 20×). Véase también el apéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


A continuación se mencionarán las hiperplasiasparacorticales que más frecuentemente planteanel diagnóstico diferencial con neoplasias hemato-lógicas.

Mononucleosis infecciosa (MNI)

Histopatología

Esta entidad muestra las características típicasdescritas en la hiperplasia paracortical, con unaspecto moteado dado por la presencia de numero-sos inmunoblastos grandes.13 Suele observarsenecrosis focal o apoptosis, hiperplasia de la zonamarginal y sinusoides dilatados con inmunoblastosen su interior. Esto último puede ocasionar confu-sión con el linfoma anaplásico de células grandesCD30+, más aún teniendo en cuenta que las célu-las activadas son CD30+ . Pueden observarse célu-las sternbergoides simulando un linfoma deHodgkin, pero éstas son CD15-.

La arquitectura del ganglio se halla preservada enla MNI con senos dilatados con inmunoblastos.

Dichos inmunoblastos son CD20+, CD30 y expre-san la proteína latente de membrana de EBV. Encambio, en el linfoma se borra la arquitectura gan-glionar y los senos son imperceptibles.


Muestra predominio de células T de fenotipocitotóxico supresor CD8+, sin ausencias atípicasde antígenos de células T. Pueden expresar antíge-nos de activación como HLA-DR, CD25 o CD38.

Otras lesionesOtras lesiones que se expresan como hiperplasia

paracortical y que pueden simular linfomas son laslinfadenopatías por hipersensibilidad a fármacos,como por ejemplo tratamientos con medicaciónanticonvulsiva (difenilhidantoína), las linfadenitisposvaccinales y la antiguamente llamada respuestainmunitaria anormal, relacionada con alteracionesinmunológicas, cuyo aspecto morfológico remedaun linfoma de Hodgkin clásico sin células de Reed-Sternberg. Todo lo anterior pone de manifiesto la


Fig. 1-3. Linfoma no Hodgkin T periférico (LNH TP). Los histogramas de fluorescencia de la citometría de flujo mues-tran una población T predominante con fenotipo de célula helper-inductora (CD4+), con expresión de CD5, ausenciaatípica de CD7 y expresión débil de CD2, CD3 y CD4. Véase también el apéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


importancia de que el patólogo conozca los antece-dentes de los pacientes al realizar el análisis de unganglio linfático.

Enfermedad de Kikuchi-FujimotoEntre las hiperplasia difusas, la que más suele

confundirse con los linfomas es la linfadenitisnecrosante de Kikuchi-Fujimoto. Es una enferme-dad autolimitada, de etiología desconocida, benig-na, que se acompaña de síntomas sistémicos. Elganglio linfático presenta focos bien circunscritosde necrosis con restos nucleares, necrosis unicelulary ausencia de leucocitos polimorfonucleares.

Se observa proliferación de células dendríticasplasmocitoides, linfocitos T CD8+, linfocitos trans-formados e histiocitos, todo lo cual le da un aspec-to moteado al ganglio linfático. Esta población decélulas de mayor tamaño y la necrosis suelen hacerconfundir la entidad con los linfomas no HodgkinB de células grandes.14 Las técnicas de IHQ ayudanal diagnóstico diferencial, mostrando positividadpara CD68, mieloperoxidasa y CD123.

Diversos estudios moleculares recientes handemostrado expansiones clonales de células T, loscuales no deben ser tomados como un criterio demalignidad en esta entidad autolimitada.

Seudotumor inflamatorio

Histopatología

Se trata de una rara entidad de etiología descono-cida, que consiste en una proliferación de célulasfusiformes con un infiltrado inflamatorio.

Clínicamente los pacientes pueden presentarsecon poliadenopatías, fatiga y sudoración nocturna.

Histológicamente presentan compromiso focal odifuso del ganglio linfático por proliferación de linfo-citos, plasmocitos, histiocitos y eosinófilos, hiperpla-sia de pequeños vasos y proliferación fusocelular.

Deben diferenciarse de tumores de células den-dríticas o células accesorias, linfoma de Hodgkin ylinfomas no Hodgkin, especialmente los T periféri-cos. La IHQ muestra una proliferación mixta delinfocitos B y T, aislados linfocitos activadosCD30+ y población politípica de plasmocitos.

Para el diagnóstico diferencial se debe tener encuenta que el LNH T periférico muestra obliteraciónde la arquitectura, atipía citológica, mitosis, mayorvascularización, ausencia de proliferación fusocelulary expresión de inmunofenotipo aberrante. Además ellinfoma de Hodgkin en la variante fibroblástica de laesclerosis nodular se caracteriza por escasas células

típicas y puede ofrecer dificultades diagnósticas. Eneste último se deben identificar las células de Reed-Sternberg CD45-, CD30+ y CD15+.


Es útil para comprobar la ausencia de poblacio-nes T con anomalías fenotípicas, lo cual favorece laexclusión diagnóstica de LNHTP.

PATRON DIFUSO NEOPLÁSICO NOHEMATOLÓGICO

Existen varios tumores no hematológicos quepueden ser fácilmente confundidos con neoplasiashematológicas.

Timoma

Histopatología

Es un tumor epitelial localizado en mediastino,que puede o no estar encapsulado. La clasificaciónde estos tumores reconoce diferentes tipos, uno delos cuales, el tipo B1 o linfocítico, debe diferenciar-se del linfoma de células precursoras T o linfomalinfoblástico.

Ambas entidades se caracterizan por una prolife-ración de timocitos corticales, CD3+, CD10+,TDT+, por lo cual se debe tener mucha precauciónen la interpretación de punciones de mediastinomediante citometría de flujo.

Este subtipo de timoma presenta además unaproliferación de células de mayor tamaño, ovoides,con escaso citoplasma, núcleos de cromatina laxaque expresan citoqueratina y son de origen epite-lial. Los linfocitos suelen ser más pequeños que loslinfoblastos de un linfoma linfoblástico.

La diferenciación entre ambas entidades es desuma importancia para el pronóstico y tratamiento.


La citometría de flujo muestra una población celu-lar predominante con fenotipo inmunológico detimocito cortical tardío: CD1 +, CD2+, CD3 sup +/-,CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, TdT+. El fenotipoinmunológico es semejante al de las células del linfo-ma linfoblástico T.

Algunas diferencias pueden contribuir al diagnósti-co diferencial de ambas patologías. En el caso deltimoma se observan junto con la población predomi-nante de timocitos corticales tardíos, pequeñaspoblaciones de células CD4+/CD8- y de células


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


CD4-/CD8+. Además los histogramas de fluores-cencia de los antígenos de célula T, muestranheterogeneidad debido a la presencia de pobla-ciones con distintas intensidades de fluorescen-cia, a diferencia del linfoma linfoblástico queexhibe curvas homogéneas.15

El linfoma linfoblástico T, a diferencia del timoma,puede presentar anomalías fenotípicas como laausencia atípica de algún antígeno de célula T.

Metástasis de carcinoma nasofaríngeo(CAVUM)

Estos tumores epiteliales pueden iniciarse conmetástasis en ganglios cervicales. Son tumores másfrecuentes en jóvenes. Su aspecto es similar al de unlinfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta o unLNH B difuso de células grandes.

La expresión de citoqueratina confirma su estir-pe epitelial.

Metástasis de carcinoma indiferenciadode células pequeñas (tipo oat cells)

Estos tumores también pueden manifestarse inicial-mente por sus metástasis ganglionares y lo hacengeneralmente en mediastino. Su aspecto citomorfoló-gico es muy similar al linfoma no Hodgkin linfoblás-tico de células precursoras T. Estos casos expresancitoqueratina puntual paranuclear y marcadores dediferenciación neuroendocrina: cromogranina,CD56, a diferencia del linfoma linfoblástico que esCD45+, CD3+, TDT+, CD10+ y CD99+.

Metástasis de carcinoma poco diferenciado

En estos casos se observa proliferación difusapor células grandes con variable cantidad de cito-plasma, núcleos grandes vesiculosos con nucléoloevidente, las cuales remedan centroblastos o inmu-noblastos.

Expresan citoqueratina. Se debe completar elestudio con un panel de marcadores para orientarel origen del tumor primitivo.

Metástasis de melanomaLos ganglios linfáticos con metástasis de melano-

ma son fácilmente diagnosticables cuando se obser-va melanina. Sin embargo, hay casos de melanomaamelanótico, cuyo aspecto puede simular un linfo-ma ya sea de células grandes o un linfoma anaplá-sico T/nulo CD30+, especialmente porque ambos

infiltran inicialmente el ganglio a nivel de los senosmedulares y subcapsulares.

En estos casos, la IHQ es de ayuda y se observaexpresión de melan A y HMB-45 (para melanoma) yvimentina y S-100. Estos últimos, si bien inespecíficos,completan el panel y orientan hacia este tipo de tumor.

Metástasis de sarcomaEsta eventualidad es poco usual. Puede ser con-

fundida con un tumor mesenquimático primariodel ganglio linfático o con raras variantes morfoló-gicas de un linfoma no Hodgkin B difuso de célu-las grandes fusocelular, o con un linfoma noHodgkin anaplásico T/nulo CD30+ variante sarco-matoide. En esos casos, el LNH B será CD45+ yCD20+, mientras que el anaplásico será CD30+,EMA+, CD43+/-, CD45 y CD3 variables.

PATRÓN DIFUSO NEOPLÁSICOHEMATOLÓGICO

Cuando el análisis histopatológico de un gangliolinfático muestra un patrón de crecimiento difusose abre un gran abanico de posibilidades de diag-nóstico diferencial de neoplasias hematológicas.

Desde la morfología, la proliferación puede serhomogénea de células pequeñas, de células media-nas o de células grandes, o puede ser heterogéneacon variación en el tamaño de sus células, con com-ponente inflamatorio de fondo o sin él.

Neoplasias hematológicas difusas decélulas pequeñas B

El patrón difuso de células pequeñas B se encuen-tra en un grupo de entidades, las cuales se diferen-cian por sus características morfológicas e inmuno-fenotípicas. En bajo número de casos, estas carac-terísticas pueden no estar claramente definidas porausencia o superposición, por lo que es recomenda-ble informar estos casos como LNH B de célulaspequeñas inclasificable.

Linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica

Histopatología

El ganglio muestra una proliferación difusa delinfocitos pequeños con núcleos redondeados ycromatina en grumos. Las secciones muestran áreasmás claras conocidas como seudofolículos o cen-tros de proliferación constituidos por prolinfocitos


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


y parainmunoblastos. La IHQ es CD20+, CD5+,CD23+, CD43+, bcl-2 variable.6,16


La citometría de flujo permite la evaluación dealgunos antígenos no valorables mediante la inmuno-histoquímica, además de la evaluación semicuantita-tiva de la IgS y la coexpresión de antígenos (fig. 1-4).

Las células muestran expresión de los antígenosasociados al linaje B (CD19, CD20, CD24, CD79a),con excepción de CD22, CD79b y FMC-7, los cualesson negativos o débilmente positivos. La expresiónde CD20 es frecuentemente débil. La inmunoglobuli-na de superficie es débil y muestra restricción decadenas livianas (kappa o lambda) y expresión de cadenas mu y/o delta. Las células muestran coex-presión de CD5 y CD23 y son negativas paraCD10.17,18

Además de la utilidad para el diagnóstico, la cito-metría permite la evaluación de parámetros devalor pronóstico como Zap-70 y CD38.19,20

Linfoma de células del manto

Histopatología

La proliferación en estos casos es monomorfa, decélulas pequeñas a medianas de contornos nuclea-

res ligeramente irregulares, con un “cielo estrella-do” dado por aislados histiocitos epitelioides. LaIHQ es: CD20+, CD5+, CD43+, CCD-1+, CD23-(fig. 1-5).

Existen variantes blastoides (fig.1-6) y de célulasgrandes, y menos frecuentemente variantes quesimulan un linfoma linfocítico o un linfoma de lazona marginal.6,21

Linfoma de la zona marginal, nodal

Histopatología

Este tipo de linfoma de células pequeñas compro-mete al ganglio linfático con diferentes patrones decrecimiento. En área marginal (es decir, por fueradel manto), nodular (colonizando el centro germi-nal del folículo linfoide) o en forma difusa. Estaúltima muestra una proliferación que a bajoaumento se distingue por un color más claro; esteefecto se produce porque dichas células tienen uncitoplasma más amplio y claro que separa losnúcleos entre sí. Los núcleos son redondeados olevemente arriñonados. Entre estas células puedenobservarse aislados centroblastos.

La IHQ muestra positividad sólo para CD20; elresto de los marcadores son: CD5-, CD23-, CD43-/+, CD10-, bcl-6- y bcl-2 variable. El índice de pro-liferación es bajo.6,22


Fig. 1-4. Linfoma linfocítico/leucemia linfática crónica. Los histogramas de fluorescencia de la citometría de flujo mues-tran una población B con expresión de CD5, CD23 e inmunoglobulina de superficie de muy débil intensidad de fluores-cencia con restricción de cadena liviana lambda, y negatividad frente a CD10 y FMC-7. Véase también el apéndice deLáminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM



Fig. 1-5. Linfoma no Hodgkin B de células del manto HE (2×). Inmunohistoquímica (recuadro inferior derecho): expre-sión de CCD1 (ciclina D1). Véase también el apéndice de Láminas en color.

Linfoma linfoplasmocítico

Histopatología

Este linfoma no presenta criterios diagnósticos muyclaros. La celularidad se halla constituida por linfoci-tos pequeños, células linfoplasmocitoides y plasmoci-tos. Algunas células suelen mostrar invaginacionescitoplasmáticas conocidas como cuerpos de Russell ointranucleares (cuerpos de Dutcher). Con técnica deGiemsa se puede observar un aumento de mastocitos.

La clasificación de la OMS sostiene que, para sudiagnóstico, el ganglio no debe mostrar otro tipode linfoma, como por ejemplo folicular o linfocíti-co, ya que en esos casos serían linfoma folicular olinfocítico con áreas de diferenciación linfoplasmo-cítica. Es decir que para su diagnóstico se requiereuna proliferación difusa con estas características.La inmunohistoquímica es similar a la del linfomade la zona marginal.6,23


Esta metodología permite evaluar el fenotipoinmunológico característico: expresión de los antí-

genos de célula B (CD19, CD20, CD22, CD24),negatividad para CD5, CD10, CD11c y CD23, fre-cuente expresión de CD25 y FMC-7 y coexpresióncaracterística de la IgS y de la Ig citoplasmática

Fig. 1-6. Linfoma no Hodgkin de células del manto,variante blastoide HE (20×). Véase también el apéndicede Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


(IgC), ambas con restricción de cadena liviana.24 Ladetección de ambos tipos de inmunoglobulinas (IgSe IgC), que prueban la coexistencia de poblacionesB maduras clonales con células plasmáticas tam-bién clonales, es una de las ventajas importantes deesta metodología.

Linfoma folicular variante difusa

Histopatología

Ésta es una variante muy poco frecuente en laque el ganglio linfático muestra una proliferacióndifusa de células pequeñas de núcleos hendidos ocentrocitos con ocasionales células grandes o cen-troblastos que presentan el inmunofenotipocaracterístico de un linfoma no Hodgkin folicu-lar: CD20+, CD10+, bcl-6+, bcl-2+, CD5-,CD23-, CD43-, con bajo índice de prolifera-ción.6,25

Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos

HistopatologíaEste linfoma está comprendido dentro de los lin-

fomas de Hodgkin clásico. Existe una forma vaga-mente nodular y una difusa. Esta última se hallaconformada por una proliferación de linfocitospequeños, sin plasmocitos ni eosinófilos, con bajonúmero de células de Reed-Sternberg interpuestas.Las células de Reed-Sternberg marcan cómo el LHclásico CD45-, CD30+, CD15+, EMA- y los linfo-citos pequeños no neoplásicos son predominante-mente T.6


Su utilidad consiste en confirmar la ausencia declonalidad B, lo que permite excluir el diagnósticode linfoma no Hodgkin.

Neoplasias hematológicas difusas de células pequeñas T

Linfoma no Hodgkin T periférico no especificado (NOS)

Histopatología

El ganglio linfático presenta pérdida parcial de lahistoarquitectura, con compromiso interfolicular dela zona T, o difusa con reemplazo total de la arqui-

tectura. La población celular se halla constituida porcélulas pequeñas, en ocasiones mezcladas con célulasmedianas y grandes, de núcleos irregulares, general-mente de citoplasma claro. Frecuentemente se obser-va un fondo inflamatorio de eosinófilos, plasmocitospolitípicos, histiocitos e hiperplasia vascular.

La IHQ muestra expresión de CD45, CD3,CD43 en todas las células atípicas y puede mostraranomalías en el inmunofenotipo T, con ausencia dealgún marcador. Algunos casos pueden presentarexpresión de CD30.

Estos linfomas deben ser diferenciados de procesosreactivos y del linfoma de Hodgkin clásico de celula-ridad mixta. En el primer caso, la ausencia de atipíascelulares y la presencia de una población mixta decélulas B y T favorece el diagnóstico de un procesoreactivo; en el segundo caso, la presencia de célulasde Reed-Sternberg típicas CD30+, CD15+ sugiere eldiagnóstico de Hodgkin.

Ocasionalmente, para definir el diagnóstico, sedebe recurrir a técnicas de biología molecular quedeterminan la clonalidad mediante el reordenamien-to del receptor de células T.26


Esta metodología provee evidencia inmunofeno-típica de la presencia de una población T con ano-malías fenotípicas consistentes en la pérdida dealgunos de los antígenos de células T (CD2, CD3,CD5, CD7), con frecuencia CD7 o CD5.12

Linfoma T angioinmunoblástico

Este tipo de linfoma es una entidad que se carac-teriza por hallazgos clínicos y de laboratorio parti-culares.

En cuanto a la anatomía patológica presenta pro-liferación difusa, con arborización vascular y depó-sitos PAS positivos. Los folículos linfoides se hallangeneralmente hipoplásicos con centros germinalesatróficos (“gastados”), con disminución de célulaslinfoides e hiperplasia de células foliculares dendrí-ticas. Las células son pequeñas y medianas, con ais-ladas células grandes. Pueden mostrar citoplasmaclaro y en la IHQ se observa expresión de CD45,CD3, CD4. Recientemente se ha descrito expresiónde CD10.

Además se observa proliferación de células foli-culares dendríticas con cierta disrupción y disposi-ción perivascular. Antiguamente se diferenciabanlas linfadenopatías angioinmunoblásticas y el linfo-ma, pero hoy en día se considera una misma enti-dad linfomatosa (fig. 1-7).


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM



Fig. 1-7. Linfoma angioinmunoblástico T HE (vista de campo, 10× y recuadro superior derecho, 20×).Inmunohistoquímica: CD21 (recuadro inferior derecho,10×). Véase también el apéndice de Láminas en color.

Fig. 1-8. LNH de células grandes B, rico en células T. Inmnohistoquímica: expresión de CD20 y CD3. Véase también elapéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


Neoplasias difusas con predominio decélulas T

Linfoma B rico en células T (LBRCT)

Histopatología

Esta entidad está comprendida entre los linfomasno Hodgkin difusos de células grandes, pero se des-cribe en este sector sobre la base de su aspecto histo-lógico. El ganglio muestra pérdida de la histoarqui-tectura, la cual se halla reemplazada por una prolife-ración de linfocitos pequeños T no neoplásicos entrelos que se observan aisladas células grandes B neoplá-sicas que corresponden a sólo el 10% de la celulari-dad global. Por definición, los linfocitos pequeños Bson muy escasos. Las células grandes pueden teneraspecto de centroblastos, de células L&H o célulassternbergoides. Antiguamente se los había considera-do como linfomas T por el predominio de sus células.

La IHQ muestra que las células grandes B sonCD45+ CD20+ y los linfocitos T acompañantes sonCD3+ (fig. 1-8).

Los diagnósticos diferenciales incluyen el LNH T,que no muestra células grandes B, el linfoma deHodgkin clásico, cuyas células típicas son CD45-,CD20-/+, CD30+ y CD15+ y el linfoma de Hodgkinpredominio linfocitario nodular (LHPLN). Este últi-mo diagnóstico diferencial tiene implicancias pronós-ticas y terapéuticas. Ambas patologías presentan célu-las grandes con idéntico inmunofenotipo: CD45+,CD20+, bcl-6+, EMA+/-. La diferenciación se basa

predominantemente en los linfocitos del fondo, queen el LHPLN conforman nódulos de linfocitos B conmarcación de la red de células foliculares dendríticas,mientras que en el LBRCT son linfocitos T CD3+,CD8+ y TIA-1+.27


Se detecta la existencia de una población clonalB. El bajo porcentaje de células neoplásicas presen-tes en la muestra puede ser responsable de falsosnegativos. Este tipo de error se minimizaría median-te la adquisición de un número muy alto de células,para aumentar la probabilidad de detectar estaspoblaciones con muy baja representatividad.

Neoplasias difusas de células medianas B

Linfoma de Burkitt

Histopatología

Morfológicamente este linfoma presenta prolifera-ción difusa con imagen en “cielo estrellado”. Lascélulas son de tamaño mediano, con citoplasma evi-dente, de bordes angulados que se ordenan como enrompecabezas con las células vecinas. La membrananuclear es remarcada y poseen de dos a cinco nuclé-olos. La IHQ es CD20+, CD10+, bcl-6+, bcl-2- yMIB-1 en el 100% de las células (fig. 1-9).

El diagnóstico diferencial es con el LNH B difuso


Fig. 1-9. Linfoma de Burkitt HE (20×). Inmunohistoquímica (recuadro inferior derecho): Ki 67 (10×). Véase también elapéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


de células grandes, el que también puede tener unaimagen en “cielo estrellado”. Generalmente, losLNHB DCG tienen un índice de proliferación menordel 100% y algunos puede ser bcl-2 positivos.

Algunos casos pueden ser de difícil diferenciaciónmorfológica e inmunofenotípica y hasta pueden com-partir características moleculares, lo que ha llevado acrear una nueva entidad: el linfoma inclasificable concaracterísticas intermedias entre linfoma B difuso decélulas grandes y linfoma de Burkitt.28,29


Las células neoplásicas expresan los antígenos decélula B (CD19, CD20, CD22, CD79a, FMC-7),CD10 e IgS con restricción de cadena liviana. Sonnegativas para CD34 y TdT.

Linfoma/leucemia linfoblástico de célulasprecursoras B

Histopatología

Rara vez, la variante B se presenta como linfoma yfrecuentemente lo hace como leucemia. Las célulasson morfológicamente indistinguibles de las T yexpresan CD20-/+, CD79a+, CD10+, TDT+,CD99+.


La citometría de flujo resulta fundamental parala identificación del linaje B. Debe utilizarse unamplio panel de anticuerpos con especificidad paraantígenos linfoides B y T y mieloides.

Estos linfomas muestran heterogeneidad fenotí-pica. La clasificación del Grupo Europeo para lacaracterización inmunológica de las leucemias(EGIL) reconoce cuatro subtipos inmunológicoscorrespondientes a diferentes estadios de madura-ción (cuadro 1-2).30

Expresan los antígenos de célula B CD19, CD79ay CD22 citoplasmático o de superficie (fig. 1-10).Pueden expresar de manera aberrante antígenosasociados a línea mieloide como CD13, CD15 yCD33. Estas leucemias, que no cumplen el criteriode una leucemia bifenotípica verdadera, constitu-yen las leucemias llamadas LLA My+.30

Linfoma de células del manto, variante blastoide

Es una variante del linfoma de células del manto.Recibe este nombre por su semejanza con los linfo-blastos, de tamaño mediano, cromatina densa,escasos nucléolos y numerosas mitosis. La IHQ esCD20+, CD5+, CD43+, CCD-1+ (fig. 1-6 y la cito-


Fig. 1-10. Linfoma linfoblástico B. Los histogramas de fluorescencia de la citometría de flujo muestran una población pre-dominante de células precursoras B con ausencia atípica de CD45, expresión de CD19, CD22 y CD10, y negatividad paraCD20, cadena pesada mu citoplasmática y cadenas livianas de superficie. Véase también el apéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


metría de flujo muestra una población B con posi-tividad para CD5 o FMC7, negatividad para CD10y CD23, e inmunoglobina de superficie de fuerteintensidad de fluorescencia con restricciones decadenas livianas (fig. 1-11).21

Neoplasias difusas de células medianas T

Linfoma/leucemia linfoblástico de células precursoras T

Histopatología

A diferencia de los linfomas linfoblásticos B, losT se presentan más frecuentemente como linfomas.Algunos pueden mostrar imagen en “cielo estrella-do”. Están conformados por células medianas, conescaso citoplasma, núcleos irregulares, cromatinadensa y nucléolo poco conspicuo. La IHQ esCD3+, CD10+, TDT, CD99, CD1a+.

Estos casos deben diferenciarse de los linfomas Bde células medianas y, por su localización habitual-mente mediastinal, de las metástasis de carcinomade células pequeñas tipo “oat cell” y de timomas.En el primer caso, expresan citoqueratinas enforma puntual y marcadores neuroendocrinos, y enel segundo, citoqueratinas.


Este linfoma muestra heterogeneidad fenotípica.Se reconocen cuatro subtipos inmunológicos deacuerdo con el grado madurativo (cuadro 1-3).31

El marcador más específico es el antígeno CD3citoplasmático o de superficie, ya que el resto de losmarcadores asociados a célula T (CD2, CD5 y

CD7) pueden expresarse también en la leucemiamieloide aguda.

Por lo general es TdT+.

Neoplasias difusas de células grandesLos ganglios linfáticos infiltrados por neoplasias de

células grandes deben ser diferenciados de tumoresno hematopoyéticos. Para ello es conveniente comen-zar con un panel de: citoqueratina para tumor epite-lial, S-100 para melanoma y CD45 para neoplasiahematológica. Luego se prosigue completando elpanel según los resultados hallados.

Linfoma no Hodgkin B difuso de célulasgrandes

Histopatología

Estos casos presentan generalmente compromisodifuso de todo el ganglio linfático por células grandesque pueden ser de tipo centroblástico, inmunoblásti-co (fig. 1-12) o anaplásico (fig. 1-13). La IHQ esCD45+, CD20+, bcl-2+/-, MIB-1 menor de 100%,con inmunofenotipo de tipo centro germinal CD10+,bcl-6+, o de célula activada CD10-, bcl-6-, MUM-1+.La variante morfológica anaplásica puede ser CD30+o -, pero, siendo una neoplasia B, se hallan compren-didos dentro de los linfomas B difusos de célulasgrandes.32


Por lo general permite detectar las células neoplá-sicas que expresan los antígenos de célula B CD19,


Cuadro 1-2. Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda-B del Grupo Europeopara la clasificación inmunológica de lasleucemias (EGIL)

Todas son positivas para CD19 y/o CD22 y/o CD79a y en sumayoría TdT+ excepto las B madura

Categoría

B-I (Pro B) B-II (Común) B-III (Pre-B) B-IV (B madura) *

Inmunofenotipo

CD10-, µ citop-,IgS-CD10+, µ citop.-,IgS-µ citop.+IgS+

*Clasificada como linfoma no Hodgkin en la clasificación de la WHO(OMS).

Cuadro 1-3. Clasificación de la leucemia linfoblástica T del Grupo Europeo para laclasificación de las leucemias (EGIL)

Todos los casos son positivos para CD3 citoplasmático o CD3de membrana. Algunos casos son CD10 positivos

Categoría

T-I (Pro-T) T-II (Pre-T) T-III (T cortical) T-IV (T maduro)

Grupo a Grupo b

Inmunofenotipo

CD7+, CD2, CD5-, CD8-, CD1a-CD2+ y/0 CD5+ y/o CD8+, CD1a-CD1a+, CD3m +/-CD3m+, CD1a-Anti TCR αβ +Anti TCR γδ +

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


CD20, CD22 y CD79a e IgS con restricción decadena liviana.

No obstante, puede ocurrir que las células clona-les no sean detectadas, especialmente cuando tie-nen baja representatividad en la muestra analizada.

Pueden expresar CD10 (fenotipo centrofolicular)y CD5.

Linfoma no Hodgkin B difuso de célulasgrandes plasmoblástico

Histopatología

Éstos se presentan generalmente en pacientesHIV+. Se caracterizan por tener células grandes ysu IHQ es CD45+/-, CD20-, CD138+/-, vs38c+,EMA+/-, SIg + monotípica, MIB-1 100%.33


Permite detectar una población celular anormalcon negatividad para la IgS y positividad para la IgC,que exhibe restricción de cadena liviana. Expresa losantígenos característicos de la célula plasmáticaCD38 y CD138 y es negativo para CD19 y CD20. Laexpresión de CD56 es controvertida.

Linfoma no Hodgkin B difuso de célulasgrandes Alk+

Se trata de un linfoma muy poco frecuente, forma-do por células grandes, CD45+, CD20-, CD30-,vs38c+, CD138+/-, Ig A+ y ALK +, con positividadgranular citoplasmática.34

Linfoma no Hodgkin T NOS de células grandes

Son linfomas difusos de células grandes cuyoinmunofenotipo es CD45+, CD3+, CD43+ y varia-ble expresión de otros antígenos T.26

Linfoma no Hodgkin T de células grandesanaplásico CD30+

Histopatología

Estos linfomas comprometen inicialmente lossinusoides y luego difusamente el ganglio. Las célu-las pueden mostrar la morfología típica de célulasgrandes con amplio citoplasma y núcleos grandesanaplásicos, algunos en herradura. En otras ocasio-nes son más monomorfos (fig. 1-13).


Fig. 1-11. Linfoma del manto. Los histogramas de fluorescencia de la citometría de flujo muestran una población B conpositividad para CD5 y FMC-7, negatividad para CD10 y CD23, e inmunoglobulina de superficie de fuerte intensidad defluorescencia con restricción de cadena lambda. Véase también el apéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


Originalmente se confundían con metástasis decarcinoma indiferenciado o de melanoma. La IHQes CD45+, CD3-/+, CD30+, EMA+, CD15-.Actualmente se separan en dos entidades de dife-

rente pronóstico según expresen la proteína ALK(ALK positivos o negativos).6,35

También obligan al diagnóstico diferencial conlinfomas de Hodgkin, los que presentan células deReed-Sternberg CD45- EMA-, CD20-/+, CD30+ yCD15+.


Por ser predominantemente de origen T, sueledetectarse ausencia aberrante de antígenos T.35 Pordefinición es CD30+ y puede expresar CD56.

Al igual que los linfomas difusos de células gran-des, puede no ser detectado mediante citometría deflujo cuando presenta un fenotipo nulo.

Sarcoma mieloide (sarcoma granulocítico)

Histopatología

Estas neoplasias hematológicas representan latransformación tumoral o crisis blástica extrame-dular que puede ocurrir durante la evolución de


Fig. 1-12. Linfoma no Hodgkin B de células grandes,inmunoblástico HE (40×). Véase también el apéndice deLáminas en color.

Fig. 1-13. Linfoma no Hodgkin anaplásico de células grandes CD 30 + HE (2×) y (vista de campo, 2×; vista del recua-dro inferior derecho, 40×). Véase también el apéndice de Láminas en color.

b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


una leucemia mieloide crónica, aunque tambiénpueden presentarse simultáneamente o aun prece-derla. Anteriormente se diagnosticaban como linfo-mas de células grandes. La IHQ es CD45+, CD43+,mieloperoxidasa +, CD20-, CD3-.


Es de gran utilidad para demostrar el origen mie-loide del tumor. Las células pueden expresar losantígenos mieloides CD13, CD15, CD33 y mielo-peroxidasa. Es especialmente útil cuando las célu-las presentan un fenotipo de célula precursora mie-loide poco diferenciada y muestran expresión delos antígenos CD34 y CD117.

El sarcoma monocítico muestra fuerte expresiónde CD11c, CD14, CD64 y lisozima.

Sarcoma histiocíticoEl sarcoma histiocítico es una neoplasia poco

frecuente, generalmente de compromiso extrano-dal, pero puede ocurrir en ganglios linfáticos. Lainfiltración es difusa y cohesiva, aunque puedepresentarse con localización intrasinusoidal. Lapoblación celular es usualmente monomorfa decélulas grandes, generalmente redondeadas, conocasionales focos fusocelulares. Debe diferenciar-se del linfoma de células grandes y de las metásta-sis de carcinoma o melanoma. El inmunofenotipoes esencial para su diagnóstico. Las células sonCD45+, CD68+, frecuentemente CD4+ y ocasio-nalmente CD15+. Son negativas para CD1a (célu-las de Langerhans), CD21 (células foliculares den-dríticas) y mieloperoxidasa (sarcoma mieloide),CD20 y CD3.36

Linfoma de Hodgkin clásico (LHC)Dentro del linfoma de Hodgkin clásico hay diver-

sos subtipos histológicos según su aspecto morfoló-gico. La IHQ de todos es la misma para las célulastípicas de Reed-Sternberg: CD45-, EMA-, CD30+,CD15+, CD20-/+, CD3-. El fondo de linfocitos espredominantemente T, CD3+, CD4+.6

LHC esclerosis nodular

Este tipo obliga al diagnóstico diferencial con unLNH B DCG con esclerosis, el que también se pre-senta en mediastino. Este último presenta prolifera-ción difusa monomorfa de células grandes CD45+,CD20+, CD30+/- con marcación heterogénea dedébil intensidad, y CD15-. Existen casos en los quelas características morfológicas e inmunofenotípi-

cas se superponen, conocidos anteriormente comolinfomas de la “zona gris” mediastinal. Hoy se losllama linfomas inclasificables con característicasintermedias entre LNHB DCG y LHC. Estos casosson diferentes del llamado linfoma compuesto, elcual se define como aquel que presenta los dostipos de linfoma bien distinguibles en la mismamasa ganglionar.37

LHC celularidad mixta

Esta variante puede confundirse con un LNH Tperiférico NOS, el que también muestra un fondoinflamatorio de eosinófilos, plasmocitos e histioci-tos, y puede mostrar células grandes “sternbergoi-des”. En el LNH T periférico NOS, estas últimas sedistinguen por ser CD45+, CD3+, CD30 variable yCD15 negativas.38

LHC depleción linfocitaria

Es una variante muy poco frecuente, y desde eladvenimiento de las técnicas inmunohistoquímicascasi no se efectúa este diagnóstico. Se lo solía con-fundir con los linfomas de células grandes B y conlinfomas anaplásicos de células grandes CD30+ T/nulos.39

NEOPLASIAS LINFOIDES QUE COMPROMETEN PREDOMINANTEMEN-TE LA MÉDULA ÓSEA

Dentro de este grupo se encuentran aquellas enti-dades que no fueron descritas previamente, dadoque rara vez infiltran el ganglio linfático, conexcepción de la leucemia linfática crónica ya men-cionada.

Leucemia prolinfocítica

Histopatología

La biopsia de médula ósea (BMO) muestra infil-tración intersticial o nodular, intertrabecular, porcélulas con pequeño nucléolo.

En caso de infiltración esplénica se observa com-promiso de la pulpa blanca con extensión hacia lapulpa roja.

El ganglio linfático presenta compromiso difusosin centros de proliferación o seudofolículos.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con lavariante blastoide del linfoma de células del manto,con el linfoma esplénico de la zona marginal y conla leucemia linfática crónica.


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM



Las células muestran fuerte expresión de los antí-genos de célula B (CD19, CD20, CD22) pero, adiferencia de la LLC, son CD5 y CD23 negativas yFMC-7 positivas. Son negativas para CD10 yCD25. La IgS muestra fuerte intensidad de fluores-cencia con restricción de cadena liviana.

Leucemia de células vellosas (LCV)

Histopatología

La LCV compromete la médula ósea (MO) y elbazo y excepcionalmente afecta el ganglio linfático.La MO presenta compromiso intersticial focal odifuso por células linfoides de citoplasma amplio,el cual separa los núcleos entre sí. Se observaaumento de la trama reticulínica. Las técnicasinmunohistoquímicas muestran positividad conCD20 y DBA-44.

En el bazo, compromete la pulpa roja con hipo-plasia de la pulpa blanca y formación de lagosvenosos.

El diagnóstico diferencial debe efectuarse conotras neoplasias linfoides B de células pequeñas enmédula ósea y bazo. En este último, con las entida-des provisionales que incluyen neoplasias espléni-cas difusas de la pulpa roja.


El fenotipo inmunológico permite el diagnósticodiferencial con otras entidades linfoproliferativas.Se caracteriza por expresión de antígenos de célu-las B (CD19, CD20++, CD22++). Es CD5-, CD10-CD11c++, CD23-, CD25+, CD103+, CD123+,FMC-7+ e IgS con expresión monotípica de cadenaliviana.

Las diferencias más destacables con el linfomamarginal esplénico son la expresión de menorintensidad de los antígenos CD11c, CD20 y CD22y la ausencia de coexpresión de CD11c, CD25 yCD103.

Mieloma

Histopatología

La médula ósea muestra infiltración por célulasplasmáticas con diversos patrones: intersticial, enpequeños nidos, en grandes focos o difusa. Lascélulas pueden ser maduras, de maduración inter-media o inmaduras. La confirmación diagnóstica serealiza mediante IHQ observando positividad conCD138, el cual permite visualizar más claramente

el porcentaje de infiltración y la restricción de cade-nas livianas de inmunoglobulina citoplasmáticakappa o lambda.

El diagnóstico diferencial usualmente se realizacon la gammapatía monoclonal de origen indeter-minado, la cual muestra escasos plasmocitos inters-ticiales maduros. Los mielomas CD20+ deben dife-renciarse de la macroglobulinemia de Waldestrom.La clínica y los datos de laboratorio ayudan en ladiferenciación de estas entidades.


Esta metodología resulta de utilidad para el diag-nóstico diferencial entre mieloma múltiple (MM) ehiperplasia reactiva de células plasmáticas, y sebasa en la presencia en el MM de células con fuer-te expresión de CD38 o que coexpresan CD38 yCD138.

Las células neoplásicas muestran ausencia atípicade CD19, antígeno que es expresado por las célu-las plasmáticas normales. Además, la mayoría delos MM muestran expresión aberrante de CD56, elcual está ausente en los plasmocitos normales.40

Otra diferencia importante entre las dos entidadeses la expresión monotípica de la cadena liviana dela inmunoglobulina citoplasmática en la célula mie-lomatosa, a diferencia de la expresión policlonal deambos tipos de cadenas livianas en la hiperplasiareactiva.

Las células plasmáticas tanto normales comopatológicas no muestran expresión de los antígenosde superficie de célula B CD20 y CD22. Algunoscasos de MM pueden ser CD20+.

Las gammapatías monoclonales de significadoincierto (MGUS) muestran coexistencia de pobla-ciones de células plasmáticas normales y patológi-cas, lo cual se observa raramente en el mielomamúltiple.

CONCLUSIONESEl diagnóstico diferencial de las patologías proli-

ferativas del ganglio linfático debe ser realizado,según su histoarquitectura, entre lesiones benignasy lesiones malignas, tanto hematológicas como nohematológicas.

Dependiendo del patrón de crecimiento nodularo difuso y del tipo de celularidad se abre el espec-tro de las lesiones para tener en cuenta en el diag-nóstico diferencial.

En algunos casos, las características morfológicase inmunohistoquímicas pueden no ser suficientes yrequerir métodos complementarios como la inmu-


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


nofenotipificación por citometría de flujo y la bio-logía molecular.

Dada la dificultad que muchas veces ofrece eldiagnóstico de la hematopatología, es recomenda-ble que éste se halle en manos de hematopatólogosexpertos en el tema.

REFERENCIAS1. Cousar JB. Surgical pathology examination of lymph nodes.

Practice survey by American Society of Clinical Pathologist.Am J Clin Pathol 1995;104:126-132.

2. Banks PM. Technical factors in the preparation and the eva-luation of lymph node biopsies. In: Knowles DM (ed).Neoplastic Hematopathology. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. p. 467-482.

3. Tsang WY, Chang JK. Spectrum of morphologic changes inlymph nodes attributable to fine needle aspiration. HumPathol 1992;149:25-33.

4. Stetler-Stevenson M, Davis B, Wood B, Braylan R. 2006Bethesda International Consensus Conference on FlowCytometry Immunophenotyping of HematolymphoidNeoplasia. Cytometry B Clin Cytom 2007:72B:S3.

5. Wood BL, Arroz M, Baenett D, et al. 2006 BethesdaInternational Consensus recommendations on the immuno-phenotypic analysis of hematolymphoid neoplasia by flowcytometric diagnosis of hematopoietic neoplasia. CytometryB Clin Cytom 2007;72B:S14-S22.

6. Vijnovich Baron A. Histopatología de los linfomas. En:Tartas N, Zerga M, Sánchez Ávalos J (eds.). Manual deOncohematología. Las neoplasias linfoides. Buenos Aires:Bio Sidus; 2009. Cap- 2. p.13-25.

7. Schnitzer B. Reactive lymphoid hiperplasias. In: Jaffe ES(ed). Surgical Pathology of the lymph nodes and relatedorgans. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1995. p. 98-132.

8. Jasani B. Immunohistologically definable light chain restric-tion in autoimmune disease. J Pathol 1998; 154:1-5.

9. Chang CC, Osipov V, Wheaton S. Follicular hyperplasia, folli-cular lysis and progressive transformation of germinal centers.A sequential spectrum of morphologic evolution in lymphnode hyperplasia. Am J Clin Pathol 2003;120:322-326.

10. Poppema S, Kaieserling E, Lennert K. Hodgkin’s diseasewith lymphocytic predominance, nodular type (nodularparagranuloma) and progressively transformed germinalcenters – a cytohistologival study. Histopathology 1979;3:295-308.

11. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, Banks PM, et al. A revisedEuropean Classification of lymphoid neoplasms: A propo-sal from the international lymphoma study group. Blood1994, 84:1361-1392.

12. Went P, Agostinelli C, Gallamini A, et al. Marker expressionin peripheral T-cell lymphoma: a proposed clinical-patholo-gic prognostic score. J Clin Oncol 2006;24: 2472-2479.

13. Childs CC, Parham DM, Berard CW. Infectious mononucle-osis. The spectrum of morphologic changes simulatinglymphoma in lymph nodes and tonsils. Am J Surg Pathol1987;11:122-132.

14. Chamulak GA, Brynes RK, Nathwani BN. Kikuchi-Fujimoto disease mimicking malignant lymphoma. Am JSurg Pathol 1990;14:514-523.

15. Li S, Luco J, Mann KP, et al. Flow cytometry in the differen-tial diagnosis of lymphocyte-rich thymoma from precursorT-cell acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lympho-ma. Am J Clin Pathol 2004;121:268-274.

16. Inamdar KV, Bueso-Ramos CE. Pathology of chroniclymphocytic leukemia: an update. Ann Diagn Pathol 2007Oct;11(5):363-389.

17. Moreau EJ, Matutes E, A’Hem RP, et al. Improvement ofthe chronic lymphocytic leukemia scoring system withmonoclonal antibody SN8 (CD79a). Am J Clin Pathol1997;108:378-382.

18. Ginaldi L, Catovsky D. Levels of expression of CD19 andCD20 in chronic B cell leukemias. J Clin Pathol1998;51:364-369.

19. Ibrahim S, Keating M, Do KA, et al. CD38 expression as animportant prognostic factor in B-cell chronic lymphociticleukemia. Blood 2001;98:181-186.

20. Rassenti LZ, Huynh L, Toy TL, et al. Zap-70 comparedwith immunoglobulin heavy-chain gene mutation status asa predictor of disease progression in chronic lymphocyticleukemia. N Engl J Med 2004;351:893-901.

21. Swerdlow S, Campo E, Seto M, et al. Mantle lymphoma. In:Swerdlow S, Campo E, Harris N, et al. (eds). WHOClassification of Tumours of Haematopoietic andLymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC; 2008. p. 229-232.

22. Traverse-Glehen A, Felman P, Callet-Bauchu E. AClinicopahological study of nodal marginal zone B-celllymphoma. A report on 21 cases. Histopathology 2006; 48:162-173.

23. Pangalis Gerassimos A, Angelopoulou M, VassilakopoulosT. B-Chronic Lymphocytic Leukemia, Small lymphocyticlymphoma, and lymphoplasmacytic lymphoma, includingWaldebstrom’s Macroglobulinemia: a Clinical, Morpho-logic, and Biologic Spectrum or similar Disorders. Seminarin Hematology 1999 April; 36 (2): 104-114.

24. San Miguel JF, Vidriales MB, Ocio E, et al. Immu-nophenotypic analysis of Waldestrom’s macroglobulinemia.Sem Oncol 2003;30:187-195.

25. Harris N, Swerdlow S, Jaffe E, et al. Follicular Lymphoma.In: Swerdlow S, Campo E, Harris N, et al (eds). WHOClassification of Tumours of Haematopoietic and Lymp-hoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC; 2008. p. 220-226.

26. Pileri S, Weisemburger D, Sng I, et al. Peripheral T-celllymphoma, not otherwise specified. In: Swerdlow S, CampoE, Harris N, et al. WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon:IARC; 2008. p. 306-308.

27. Lim Megan S, Beaty M, Sorbara L. T-Cell / Histiocyte-RichLarge B-cell Lymphoma. A Heterogeneous Entity whitDerivation From Germinal Center B cells. Am J Surg Pathol2002;26(11):1458-1466.

28. Leoncini L, Raphael M, Sterin H, et al. Burkitt lymphoma. In:Swerdlow S, Campo E, Harris N, et al. (eds). WHOClassification of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues. 4th ed. Lyon: IARC; 2008. p. 262-264.

29. Kluin P, Harris N, Stein H, et al. B-cell lymphoma, unclas-sifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. In: Swerdlow S,Campo E, Harris N, et al. (eds). WHO Classification ofTumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed.Lyon: IARC; 2008. p. 265-266.

30. European Group for the Immunological characterization ofleukemias (EGIL). Bene MC, Castoldi G, Knapp W, LudwigWD, Matutes E, Orfao A, Van’t Veer MB. Proposals for theimmunological classification of acute leukemias. Leukemia1995; 9:1783-1786.

31. Borowitz M, Chan JKC. T lymphoblastic leukemia/lymphoma. In: Swerdlow S, Campo E, Harris N. et al.(eds). WHO Classification of Tumours of Haematopoieticand Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC; 2008. p.176-178.


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


32. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC. Confirmation ofthe molecular classification of diffuse large B-cell lympho-ma by immunohistochemistry using a tissue microarray.Blood 2004;103(1):275-282.

33. Vega F, Chang Chung-che, Medeiros LJ. Plasmablasticlymphomas and plasmablastic plasma cell myelomas havenearly identical immunophenotypic profiles. Mod Pathol2005;18: 806-815.

34. Mc Kenna R, Kroft SH. ALK-positive diffuse large B-celllymphoma report of four cases and review of the literature.Mod Pathol 2007; 20:310-319.

35. Kadin ME, Carpenter C. Systemic and Primary cutaneousanaplastic large cell lymphomas. Sem Hematol 2003;40:241-256.

36. Grogan T, Pileri S, Chan JK. Histiocytic Sarcoma. In: Swer-dlow S, Campo E, Harris N, et al. (eds). WHO Classificationof Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed.Lyon: IARC; 2008. p. 356-357.

37. Stein H, Von Wasieliewski R, Poppema S, et al. Nodularsclerosis classical Hodgkin lymphoma. In: Swerdlow S,Campo E, Harris N, et al. (eds). WHO Classification ofTumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed.Lyon: IARC; 2008:330.

38. Weiss L, Von Wasieliewski R, Delsol G. Mixed cellularityclassical Hodgkin lymphoma. In: Swerdlow S, Campo E,Harris N, et al (eds). WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon:IARC; 2008:331.

39. Benharroch D, Stein H, Peh SC. Lymphocyte-depleted clas-sical Hodgkin lymphoma. In: Swerdlow S, Campo E, HarrisN, et al. (eds). WHO Classification of Tumours of Haema-topoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC;2008:334.

40. Harada H, Kawano MM, Huang N, et al. Phenotypic diffe-rence of normal plasma cells from mature myeloma cells.Blood 1993; 81:2658-2663.


b201-01.qxd 2/1/13 11:33 AM


SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las neoplasias … · SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las...

Documents

Transcript of SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las neoplasias … · SECCIÓN 1 Aspectos diagnósticos de las...