SEMIOLOGÍACARDIOVASCULAR

Taller de habilidades clínicas

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.CIMI 2008

Prof. Adj. Dra. Diana Doménech.

LA CLÍNICAEjercicio práctico de la medicina relacionado con la observación directa del

paciente y con su tratamientoEncuentro entre 2 subjetividades

LA SEMIOLOGÍA ES EL LENGUAJE DE LA CLÍNICA.________________________________________________SEMIOLOGÍA: disciplina que estudia síntomas y signos, es decir las manifestaciones subjetivas y objetivas individuales del proceso Salud - Enfermedad.________________________________________________

SEMIOLOGÍA NO CONSTITUYE LA ENFERMEDAD EN SÍ MISMASEMIOLOGÍA ES LA MANIFESTACIÓN O EXPRESIÓN DE LA

ENFERMEDAD.________________________________________________SEMIOLOGÍA: anamnesis - examen físico.

SEMIOLOGÍA CARDIOLÓGICA: Anamnesis - exámen físico

centrados en el Aparato Cardiovascular.

ANAMNESIS

FICHA PATRONÍMICA.

MC disnea; dolor torácico; edemas ; palpitaciones; síncope; hemoptisis; otros.

EA

AEA

AP HTA DMDislipemiasTabaquismoConsumo de alcoholHistoria alimentaria

Actividad físicaMalformaciones congénitas

AFHTA – DM – Dislipemias.Tabaquismo – consumo de alcohol – obesidad -C. isquémica - Eventos cardiovasculares

MOTIVO DE CONSULTA

SÍNTOMAS

DISNEADISNEA

Sensación subjetiva de falta de aire.La respiración normal o eupneica se realiza sin participación de la conciencia.La disnea es la sensación conciente de respiración inadecuada y la necesidad de aumentar la actividad respiratoria.

INDICA FALLO VENTRICULAR IZQUIERDO"Falta de aire, sed de aire, asfixia, respiración entrecortada, ahogo, fatiga, pecho cerrado, sofocación“

TIPOS de DISNEA CARDIACA.DISNEADISNEA DE ESFUERZODE ESFUERZO

Es aquella provocada por el esfuerzo físico, que se alivia o desaparece con el reposo.Según la magnitud del esfuerzo (CLASIFICACIÓN FUNCIONAL de la NEW YORK HEART ASSOCIATION):Clase I: de grandes esfuerzos: subir escaleras, un repecho, correr o caminar a paso rápido más de 2 cuadras.Clase II: de medianos esfuerzos: caminar a paso normal 2 cuadrasClase III: de pequeños o mínimos esfuerzos: vestirse, hablar, calzarse.Clase IV: de reposo.

Características diferenciales con de la disnea de esfuerzo de origen cardíaco

A - Disnea respiratoria:

• es lentamente progresiva, pero su relación con el esfuerzo varía con desencadenantes

• chillidos en el pecho• AP: tos y expectoración de larga data

B - Disnea psicógena:

• aparece frente a diferentes esfuerzos • no es progresiva• no cumple con la consigna de que a mayor ejercicio, mayor

disnea

DISNEA DE DECDISNEA DE DECÚÚBITO U ORTOPNEABITO U ORTOPNEA.

Aparece cuando el paciente adopta el decúbito y disminuye o desparece con la posición erecta. “TOS”Para evitar esta disnea el paciente aumenta el número de almohadas con las que eleva el tronco y la cabeza y queda semi sentado.

DISNEA PAROXDISNEA PAROXÍÍSTICA NOCTURNA.STICA NOCTURNA.

Episodio de aparición brusca, habitualmente nocturno, que ocurre con el paciente en decúbito y dormido. Lo despierta una sensación repentina de disnea acompañado de sudoración, ansiedad, sudoración y palpitaciones.La causa precipitante no es clara: esfuerzo excesivo previo, una ingesta copiosa, pesadillas, accesos de tos. El paciente responde sentándose con los pies colgando, sale de la cama y abre la ventana en busca de aire y se sienta en una silla junto a la misma o aferrado al respaldo de una silla u otro mueble “ASMA CARDIACA” – EDEMA AGUDO DE PULMÓN.

En suma

Disnea:Disnea:• Aparición: desde hace cuanto y frente a que

circunstancia

• Evolución: relación con esfuerzo – con reposo. Relación con otros desencadenantes

• Fenómenos acompañantes: sibilancias – angor – palpitaciones - tos

DOLOR TORDOLOR TORÁÁCICOCICO

ATILIEFa

Primer Consenso Uruguayo de Dolor Torácico (Mayo 2008) El paciente que consulta por dolor torácico constituye un desafío diagnóstico, terapéutico y hasta económico, puesto que son numerosos los pacientes internados por dolor torácico secundario a una patología banal, y son muchos también los dados de alta con coronariopatía inestable, la cual podráevolucionar desfavorablemente, con nuevas consultas, internaciones, inclusive muerte y demandas legales.El primer desafío ante el que se enfrenta el médico es discernir cuál es la patología subyacente de un dolor torácico, puesto que son múltiples las causas del mismo y que a veces su diferenciación es difícil por la clínica, e inclusive, con la paraclínica de la que se dispone actualmente.

Causas de dolor torácico.

Angor estableIsquémicas

Síndrome coronario agudo

Pericarditis

Patología aórtica

Valvulopatía

Ulcus gastro duodenal

Reflujo gastroesofágico

Gastroesofágicas

Espasmo esofágico

TEPNeumotórax

Dolores musculo esqueléticosCrisis de pánico

Crisis de angustia

No cardíacas Otras

Cardíacas No isquémicas

El diagnóstico de angor es clínico, y basado en los criterios de Diamond de 1983, que se exponen en la tabla 2. Este punto es importante, puesto que es la aproximación diagnóstica inicial y desencadenará la cascada diagnóstica y terapéutica

• CaracterísticasMolestia opresiva en

región torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos

Desencadenada ante esfuerzo o estrés

Alivio claro con nitritos o reposo

• Diagnóstico

ANGOR TÍPICO

ANGOR ATÍPICO

DOLOR TORÁCICO

La angina típica tiene un valor predictivo positivo superior al 95%para enfermedad coronaria, tanto más cuantas más irradiaciones típicas tenga. Pero hay que recordar los equivalentes anginosos, como la disnea y la sudoración profusa, los cuales se ven especialmente en pacientes añosos y en diabéticos, no como elemento acompañantes del dolor, sino como únicas manifestaciones clínicas, y que deben interrogarse y tenerse en cuenta.

Asimismo, es útil tener en mente la probabilidad de una persona de ser portadora de patología coronaria aterosclerótica en base a diferentes parámetros clínicos y hallazgos electrocardiográficos asícomo las diferentes formas de presentación de la angina inestable.

A modo de ejemplo, es diferente la interpretación de un angor típico en un paciente joven, sano y sin factores de riesgo coronarios que un dolor de similares características en un paciente añoso, diabético y con coronariopatía previa; seguramente en el segundo paciente el dolor sea manifestación de su coronariopatía, mientras que en el primero las probabilidades de que sea así son mucho más bajas

Probabilidad de coronariopatía.

Alta probabilidad85%

Probabilidadintermedia15% a 84%

Baja probabilidad1% a 14%

• AP coronariopatíaIAM, MS, BYPASS,

Angioplastia• Angor típico hombres > 60

mujeres > 70 años

• Angor típico hombres < 60 años mujeres < 70 años

• Angor atípico hombres > 60 años mujeres >70 años

• Angor atípico – dolor torácico en diabéticos

en no diabéticos con 2 o más FR

• Enfermedad vascular periférica

• Dolor torácico• 1 FR (no diabetes)

Clasificación de la angina Canadian Cardiovascular Society.

Clase Actividades

• I La actividad física habitual.Esta aparece ante esfuerzos extenuantes o ejercicios prolongados en el

trabajo o recreación.• II Ligera limitación de la actividad habitual. La angina se produce al caminar o subir escaleras rápidamente, subir

repechos, caminar o subir escaleras después de ingerir alimentos. También se presenta si hace frío o hay viento, cuando se halla bajo tensión emocional, o en las primeras horas después de levantarse.

O aparece después de caminar dos cuadras en plano o al subir más de un piso de escaleras en condiciones normales y con paso normal.

• III Marcada limitación de la actividad habitual. El dolor aparece al caminar uno o dos cuadras o al subir un piso de escaleras

en condiciones normales y a paso normal para el paciente• IV Incapacidad de realizar cualquier actividad sin dolor.

ANGINA ESTABLENo ha cambiado se características (frecuencia, duración) ni

capacidad funcional en el último mes

Formas de presentación de una ANGINA INESTABLE• Angina de reposo: generalmente prolongada por más de 20

minutos.

• Angina post infarto: que ocurre luego de las primeras 24 horas y hasta un mes post infarto.

• Angina de reciente comienzo: clase funcional III o IV.

• Angina progresiva: previamente diagnosticada y que se ha hecho más frecuente, de mayor duración o de aparición ante menores esfuerzos (clase funcional (III o IV).

PALPITACIONES.PALPITACIONES.Percepción conciente de los latido cardíacos bajo forma de un golpe precordial más

o menos intenso y más o menos molesto.A veces esta sensación se extiende al cuello y la garganta.Existen 3 tipos de palpitaciones identificables por el interrogatorio:

1. Taquicardia sinusal• Palpitaciones de inicio más o menos brusco y final siempre progresivo

(característico)• Moderadas, que en términos generales no sobrepasan los 140 cpm.• Desencadenadas frente a circunstancias cotidianas y a veces en determinados

horarios: fase post prandial, momentos de hiper emotividad, antes de conciliar el sueño.

PALPITACIONES QUE APARECEN CON EL ESFUERZO Y DESAPARECEN CON EL REPOSO = DISNEA DE ESFUERZO.

2. Taquicardia paroxística.• palpitaciones de inicio y final brusco• frecuencia aproximada de 200 cpm• sin desencadenante claro: reposo o en esfuerzo• pueden ser regulares o irregulares• con o sin repercusión hemodinámica

3. Extrasístoles• palpitaciones "instantáneas" y "fugaces".• frecuencia y cadencia muy variables• molesta la pausa compensadora o el latido post extrasístole

En suma

PalpitacionesPalpitaciones• Comienzo: cuando apareció- frente a que

circunstancia

• Forma de inicio y finalización de los episodios

• Evolución: identificación de desencadenantes

• FA: repercusión hemodinámica

EDEMAS DE MMIIEDEMAS DE MMII

• Aumento del volumen del líquido intersticial (tejido subcutáneo).INDICA FALLO VENTRICULAR DERECHO

• su localización está determinada principalmente por la elevada presión capilar hidrostática. Por ende se encuentra usualmente en las zonas declives tales como pies, maléolos internos, y zonas pretibiales. En pacientes que están en reposo en cama, el edema se busca en la región sacra y genitales externos.

• Inicialmente el edema aumenta progresivamente a lo largo del día, y desaparece luego del reposo nocturno en cama (ley de gravedad -gravitacionales).

• Es bilateral y simétrico.• Es frío, blanco y blando.• Anasarca: edema masivo y generalizado que incluye todas las serosas,

inclusive la pleura y peritoneo.

• SIGNO: el edema subcutáneo se reconoce por el signo del hoyuelo o de la fóvea: huella persistente provocada por la presión mantenida con un dedo sobre un plano resistente (maléolos, tibia, sacro, etc). Se produce por el desplazamiento del líquido infiltrado. Se busca en el muslo y región pretibial.

En suma

EdemasEdemas• Aparición: cuando

• Ubicación: gravitacionales – bilaterales

• Características: 1. Simétricos2. Color3. Dolor4. Calor local5. Blandos

SSÍÍNCOPENCOPE.• Pérdida brusca y transitoria de la conciencia (pérdida de

conocimiento con pérdida del tono muscular y caída al suelo), debida a una disminución del riego cerebral o sea una isquemia cerebral).

• DD: epilepsia - hipoglicemias - trastornos conversivos -vértigos.

HEMOPTISIS.HEMOPTISIS.• Expulsión de sangre roja y rutilante con un esfuerzo de tos.• DD: expectoración hemoptoica• Causas: estenosis mitral

OTROSOTROS• Desviación de rasgos - pérdida de fuerzas de hemicuerpo-

disminución fugaz de la visión• Dolor en HD• Fatiga muscular• Tos

TALLER Nº1

4 GRUPOSVOLUNTARIOS:

2 ESTUDIANTES DEL SEXO FEMENINO2 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO

20 MINUTOS

SIGNOS

EL EXAMEN CV NO DEBE EMPEZAR Y TERMINAR CON LA AUSCULTACIÓN

EXAMEN CARDIOVASCULAR CENTRALEXAMEN CARDIOVASCULAR CENTRAL

CONDICIONES PARA SU REALIZACIÓN:• Paciente: en decúbito dorsal. Se completa el examen en decúbito lateral

izquierdo (decúbito de Pachon) y en posición erecta, sentado o de pie, con el tórax inclinado hacia adelante.

Hombre: desnudo el tóraxMujer: tórax desnudo con un paño cubriendo la cara anterior, que se

levantará cuidadosamente, cuidando el pudor.Tórax relajado• Examinador: sentado a la derecha del paciente y enfrentado a la región a

examinar.• Ambiente con buena iluminación

PASOS• 1- Inspección y palpación• 2- Percusión??• 3- Auscultación

INSPECCIINSPECCIÓÓNN

Se inicia el examen con la observación del precordio:área de proyección del corazón, pericardio y grandes vasos sobre la pared

torácica.

Limitado:1. Arriba: 2º costilla2. Abajo: 6º costilla3. Derecha: borde esternal derecho4. Izquierda: línea medio – clavicular izquierda.

Se basa en la búsqueda de latidos visibles.

De forma característica es posible visualizar el latido de punta en la zona apexiana en jóvenes hasta 30 años y en personas delgadas aún luego de los 30 años.

En otras zonas del precordio, la visualización de latidos indica en términos generales siempre patología cardiovascular.

PALPACIPALPACIÓÓNN

Para efectuar la palpación se debe colocar la mano derecha bien extendida (mano llena) primero y con la cara palmar (superficie de los dedos) después, sobre las distintas zonas del precordio:

• región apexiana o ápex: 5º EIC LMC• base: 2 espacio intercostal derecho e izquierdo.• mesocardio: 3er espacio intercostal izquierdo

Cuando se busca un latido, la mano debe permanecer apoyada en el mismo sitio hasta obtener la sensación. En caso de los frémitos es mejor dejar reposar la mano ligeramente sobre el precordio.

Facilitadores de esta maniobra:• grosor de la pared torácica: músculo, grasa, mamas• forma del tórax• grado de insuflación pulmonar

EL CHOQUE DE PUNTA O LATIDO APEXIANO.• Elevación sistólica de 0,5 cm a 1 cm de amplitud que coincide en general

con la punta cardiaca y que se debe al impacto de la misma contra la pared durante la sístole.

• En condiciones normales es frecuentemente visible y palpable en niños y adultos jóvenes. Es un hallazgo infrecuente en mayores de 30 años de edad (personas muy delgadas con tórax aplanado).

• Localización: se ubica en el 5o espacio intercostal izquierdo (contando desde el 2o que está inmediatamente por debajo del ángulo de Louis - los pulpejos de los dedos se van deslizando hacia afuera y hacia abajo sobre la pared), línea media clavicular.

En caso de no palparse en el decúbito dorsal, se debe introducir con cierta presión el pulpejo de los dedos índice y medio en los espacios intercostales de la región apical estando el paciente en decúbito de Pachon y en apnea espiratoria. En esta posición el ápex se desplaza de 2 a 5 cm a la izquierda haciéndose más intenso.

Sino se palpa aún así debe pensarse en una dextrocardia. Si todo esto arroja resultados negativos, entonces se anotará que en el examen no se palpa la punta.

Desplazamiento del latido apexiano•• causas causas extracardextracardííacasacas

Desviado hacia fuera: por retracciones PP izquierdas: atelectasias (colapso pulmonar)

por procesos PP derechos que rechazan el mediastino a la izquierda: derrame pleural, neumotórax, tumores

Desviado hacia adentro por iguales causas pero a derecha.

Desviada hacia arriba por ascenso diafragmático en embarazo, ascitis, tumor abdominal.

•• causas cardcausas cardííacasacasDesviado hacia arriba en derrames pericárdicos.

Desviado hacia afuera cuando existe dilatación del ventrículo izquierdo(el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente

comprometida es de dirección casi horizontal).

Desviado hacia abajo cuando existe hipertrofia de ventrículo derecho (el diámetro de su tracto de salida, que es la porción más frecuentemente

comprometida es de dirección casi vertical).

Si hay agrandamiento de ambos ventrículos, el choque de punta se desplaza hacia abajo y afuera.

La extensión del choque de punta abarca un solo espacio intercostal, en una extensión no mayor a la cubierta por el pulpejo de un dedo (2 cm).

Se considera que la extensión está aumentada cuando abarca 2 o más travesesde dedo (4 cm): latidos muy amplios. La extensión está disminuida si ocupa un diámetro inferior a 1cm.

La intensidad se evalúa con la mayor o menor fuerza con los que los pulpejos de los dedos son levantados cuando se presiona el espacio intercostal.

La extensión e intensidad van de la mano. Su aumentoSu aumento es valor diagnóstico de CARDIPOPATÍA (puede ser normal en

obesidad - mamas voluminosas - musculatura torácica marcada).

Tipos de latido apexiano1. HIPERDINÁMICO: amplio - abrupto, de alto ascenso y descenso.

• HVI por dilatación: I aórtica – I mitral - CIV -• Estados hiperquinéticos: ejercicio - hipertiroidismo -anemia sin HVI

2. SOSTENIDO o en DOMO: en cúpula o meseta. Se prolonga durante toda la sístole, con ascensos y descensos menos rápidos pero de gran fuerza.

• HIV por presión: estenosis aórtica – C HTA

LATIDOS PATOLÓGICOSA) LOCALIZADOS:

Latidos en la región basal:• derecha: aneurisma de aorta ascendente (too en extremo superior del esternón) o aorta

elongada (estenosis o I aórtica)• izquierda: dilatación patológica de la arteria pulmonarLatidos para apexianos: aneurisma ventricular en I coronaria aguda.

B) GENERALIZADOSSon movimientos de ascenso o descenso de una región, con un movimiento compensador inverso

de otra región, formándose entre ambos un movimiento de báscula.• Latido diagonal: movimiento de elevación y traslación a la izquierda y abajo de la cara

anterior del Htx izquierdo, con arrastre simultáneo y depresión de la cara anterior y alta del Htx derecho. Se detecta con la palpación a mano llena, de la parte inferior izquierda del hemitórax. EJ: dilatación VI

• Latido sagital: impulsión sistólica de la zona paraesternal izquierda y esternoxifoidea desde la 3ra a la 6ta costilla, con depresión e ambas caras laterales del tórax. Se detecta presionando la región referida con el talón de la mano ligeramente dorsiflexionada. Se ve en HV derecho por sobrecarga de volumen o por HTpulmonar o estenosis pulmonar.

• Latido epigástrico: en ventrículo derecho excesivamente agrandado (importante en enfisematosos). Se palpa:

1 - enganchando con los dedos flexionados de la mano el reborde costal izquierdo en su unión con el xifoides, de modo que los pulpejos de los dedos se dirijan hacia arriba al encuentro del ventrículo derecho.

2 - colocando la mano sobre el epigástrio dirigiendo la punta de los dedos de manera que se insinúen debajo del reborde costal izquierdo. El extremo de los dedos extendidos recoge la sensación del VD hipertrófico.

DD con latidos por patología aórtica: inspiración profunda y lenta del paciente: en inspiración el latido de origen aórtico desaparece y se acentúa si es de origen cardíaco (por llenado ventricular).

FRÉMITO o THRILLPercepción palpatoria de vibraciones anormales en el tórax que dan una sensación especial de

tremulación semejante a la recogida por la mano cuando abraza al cuello y se apoya sobre la laringe mientras se habla o se grita (tbm cuando un gato ronronea)

Los frémitos son el equivalente palpatorio de soplos graves y rudos.

• Su presencia sella la organicidad de un SOPLO.• La maniobra consiste en apoyar suavemente la mano o la porción correspondiente a las

articulaciones metacarpo falángicas. Es recomendable que el paciente se mantenga en apnea espiratoria para lograr un mayor contacto del corazón con la pared costal: el decúbito lateral izquierdo es el más útil para los frémitos mitrales y la inclinación hacia delante del tronco erecto para los frémitos basales.

• Al igual que los soplos los frémitos pueden ser sistólicos, diastólicos o sistodiastólicos. La relación temporal con la fase del ciclo se determina comparando el frémito con el pulso radial

o carotídeo. Si el frémito es sincrónico con el pulso es sistólico; si es diastólico el frémito ocurre luego de la onda del pulso.

• Los frémitos se perciben frecuentemente en todo el precordio, no obstante su interpretación depende del área de mayor intensidad.

El FRÉMITO DE PUNTA es generalmente DIASTÓLICO (estenosis mitral).El FREMITO BASAL DERECHO es generalmente SISTÓLICO (estenosis aórtica).El FREMITO BASAL IZQUIERDO es generalmente SISTÓLICO (estenosis pulmonar congénita).EL FREMITO EN MESOCARDIO: pasaje de sangre por orificios ubicados en tabique auriculares o

ventriculares (comunicaciones congénitas)

En suma

InspecciInspeccióón n -- PalpaciPalpacióónn1. Punta:• Localización• Extensión• Intensidad2. Bases3. Mesocardio4. Latidos patológicos localizados5. Frémitos

PERCUSIÓN

Es una maniobra en desuso.

Maniobra dificultosa.

Rx Tx F y P

AUSCULTACIAUSCULTACIÓÓNNEL ESTETOSCOPIO BIAURICULAR: • 2 receptores:

* abierto con forma de campana o cúpula: 30 mm* cerrado con un diafragma: 45 mm

• Ambos están unidos en una sola pieza pudiendo pasarse de uno a otro girando la unidad. Cuanto mayor sea el área que abarque la pieza torácica, mayor será la intensidad de las vibraciones transmitidas

Determinantes de su eficiencia: 1) circuito acústico cerrado2) volumen total interno del estetoscopio3) propiedades físicas de la tubería4) longitud de la vía de transmisión5) piezas auriculares u olivas

Técnica de la auscultación• Mayor silencio posible• Examinador ubicado cómodamente a la derecha del paciente • Olivas siguiendo la dirección del CAE• Estetoscopio extendido en una línea relativamente recta desde las olivas al tórax

1. determinar la FRECUENCIA CARDÍACA2. determinar el RITMO: regular - coincidente con el pulso arterial3. FOCOS ASCULTATORIOS

– foco mitral: ápex o algo por dentro. Aunque no corresponde a la proyección real de la válvula mitral sobre el precordio, es sin embargo el sitio donde mejor se auscultan los fenómenos de dicha válvula

– foco tricuspídeo: en base del apéndice xifoides (borde izq de la parte más baja del esternón)

– foco pulmonar: 2o EIC izq junto al borde esternal– foco aórtico: 2o EIC derecho junto al borde esternal– Epigastrio: (enfisematosos)– 2 focos más:

• * Foco mesocárdico o accesorio aórtico: 3er EIC izq junto al borde esternal• * Punto de Erb: a mitad de distancia entre el foco aórtico accesorio y el apex

(endoapex).

LOS RUIDOS CARDÍACOSLo primero que se debe lograr es diferenciar el 1º del 2º ruido.Considerar:1. La cadencia de ambos ruidos: el 1º está separado del 2º por la PAUSA

"SISTOLE” AUSCULTATORIA O PEQUEÑO SILENCIO que es más corta que la PAUSA "DIASTOLE” AUSCULTATORIA O GRAN SILENCIO", entre el 2o y 1er ruido siguiente (relac. S/D 2/3)

2. caracteres acústicos de los 2 ruidos: • R1: más prolongado y grave. Se ausculta en todos los focos pero su máx.

intensidad está en el ápex, y disminuye en la base.GENESIS: ocurre por el cierre de la válvulas aurículo ventriculares (vibraciones

producidas por el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea).

• R2: más breve y agudo. Su máx. intensidad está en la base (mejor a la izqen niños y a la derecha en adultos mayores); en área pulmonar: desdoblamiento inspiratorio.

GENESIS: corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas: aórtica y pulmonar.

• En el tricuspídeo se pueden oír ambos componentes

LOS RUIDOS CARDÍACOSEl tercer ruido

No se ausculta después de los 40 años, siendo más común en niños y adolescentes.En mayores de 40 si se ausculta es patológico: GALOPE VENTRICULAR.

• Es un ruido sordo, poco intenso, grave, separado del 2º ruido por un intervalo silencioso breve. Se ausculta en el ápex o algo por dentro en un área generalmente pequeña.

• GENESIS: producido por la tensión que se genera en el aparato valvuar mitral durante el llenado de un ventrículo dilatado. En el caso de dilatación ventricular la inserción distal de los músculos papilares está más alejada, por lo que siendo más largo las vibraciones generan oscilaciones de mayor amplitud.

RITMO DE GALOPE: fenómeno auscultatorio caracterizado por 3 ruidos que al combinarse con taquicardia adquiere la cadencia semejante al galope de un caballo.

• Galope ventricular: pum ta pum con R2 aumentado. • Se ve en:Cardiopatías con sobrecarga diastólica y dilatación ventricular (secundarias a HTA,

valvulopatías, etc)Insuficiencia ventricular por cardiopatía isquémicaOcasionalmente en estados hiperquinéticos

LOS RUIDOS CARDÍACOS

El cuarto ruido o ruido auricularEs normalmente inaudible (se ausculta excepcionalmente en

niños y adolescentes delgados). Se considera patológico siempre que se encuentra.

• GENESIS: producido por un mecanismo similar al 3o ruido. Generado por la tensión que se genera en el aparato valvular mitral durante la contracción auricular en un corazón con ventrículo poco distensible.

• Galope auricular: pum pum ta con R2 aumentado

• Se encuentra en general en cardiopatías con sobrecarga sistólica e hipertrofia ventricular (cardiopatía hipertensiva -estenosis aórtica-HT pulmonar - estenosis pulmonar).

SOPLOS CARDÍACOSSon ruidos patológicos producidos por vibraciones secundarias a un flujo sanguíneo

turbulento.Determinar:1- localización respecto al ciclo cardíaco:* Sistólicos: en o sin cardiopatía* Diastólicos: casi siempre en cardiopatías

2- topografíaEs el lugar de mejor auscultación del soplo. Indicador más fiel de su origen.

3- Transmisión o irradiaciónSigue la dirección de la corriente sanguínea

4- IntensidadGrados del 1 - 6.• Grado 1: débiles. Solo auscultables en condiciones muy favorables y luego de unos

segundos• Grado 2: se auscultan fácilmente• Grado 3: intensidad moderada (con frémito)• Grado 4 - 5: muy intensos (con frémito)• Grado 6: se auscultan con estetoscopio situado a mm del tórax (con frémito)

SOPLOS CARDÍACOS5- Timbre• suaves: aspirativos o espirativos. Ej: Io A• En chorro de vapor: escape de vapor a presión. Ej: Io Mitral• Rudos: vibraciones de tonalidad baja o grave. Habitualmente

acompañados de frémitos. Ej: EAo - EM• Musicales o piantes.

6- Longitud y configuración• HOLO: ocupa todo el silencio • PROTO: ocupa la 1o mitad del silencio• MESO: ocupa la parte media del silencio• TELE: ocupa el final del silencio • CONTINUO: ocupa ambos silencios.

No son 2 soplos (disminución del R2)

En sumaAuscultaciAuscultacióónn

1. Frecuencia2. Ritmo3. Identificar ruidos normales en focos:

• Mitral• Tricuspídeo

• Bases• Epigastrio• Mesocardio

• Erb4. Ruidos patológicos5. Soplos.

TALLER Nº2

4 GRUPOSVOLUNTARIOS:

4 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO 15 MINUTOS.

EXAMEN CARDIOVASCULAR PERIFEXAMEN CARDIOVASCULAR PERIFÉÉRICORICO.•• CIANOSISCIANOSIS.

Coloración azulada de piel y mucosas que aparece cuando la hemoglobina reducida en los capilares y vénulas superficiales excede los 5 g/dl.

La concentración de Hb reducida en sangre capilar depende de:

• la concentración de oxígeno en sangre arterial: cuando existe disminución hablamos de CIANOSIS CENTRAL: generalizada y severa, afectando piel y mucosas (Cardiopatías congénitas con corto circuito del corazón derecho al izquierdo, EPOC)

• cantidad de oxígeno extraída por los tejidos: cuando es excesiva hablamos de CIANOSIS PERIFÉRICA: menos intensa, solo de piel, no de mucosas, en zonas expuestas y se acompaña de frialdad periférica (en situaciones donde existe disminución del flujo sanguíneo periférico).

•• HIPOCRATISMO DIGITAL.HIPOCRATISMO DIGITAL.Abombamiento de las uñas en forma de vidrio de reloj con ensanchamiento de

las falanges distales (que adoptan la forma de palillo de tambor) a expensas de las partes blandas. Es un signo de hipoxemia crónica.

SECTOR SISTSECTOR SISTÉÉMICO ARTERIAL o MICO ARTERIAL o GRAN CGRAN CÍÍRCULORCULO.– EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL.

• Es una onda de presión que depende de diferentes factores.• Se comienza con la arteria radial derecha, debiendo estar el MMSS del

paciente placidamente semiflexionado, apoyado sobre el borde cubital del antebrazo de forma tal que el borde radial quede hacia arriba. La mano del examinador se coloca en forma de pinza tomando el puño del paciente con el pulgar asentado en el dorso y el pulpejo de los dedos centrales en el canal radial.

• Características de la arteria NORMAL: lisa, blanda y de recorrido rectilíneo-

Trayecto sinuoso y pared dura como un cordón: arteria fibrosada por arterioesclerosis.

• frecuencia: número de pulsaciones por minuto.

• ritmo: las pulsaciones están separadas entre sí por un idéntico intervalo de tiempo.

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL• amplitud: es la magnitud de la impulsión percibida por los dedos. El ascenso

de la onda del pulso es uniforme y bastante agudo, la cúspide se mantiene un instante y el descenso es suave y rápido. Depende especialmente de la diferencial entre la sistólica y diastólica.

_ Pulso hiperquinético o "celer" o "saltón" (pulso de Corrigan): de gran amplitud con ascenso y descenso rápido. Ej: I Ao o estado hiperquinético

_ Pulso filiforme o hipoquinético o débil; poco amplio, difícil de palpar. Ej: deshidratación

_ Pulso parvus y tardus: la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. Ej: estenosis aórtica severa (volumen de expulsión cardiaca pequeño)

_ Pulso bisferiens: primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa (onda de percusión) que tras un ligero descenso, se continua con una segunda onda correspondiente a la fase final de la eyección sistólica (onda de marea). Ej. Estenosis asociada a Insficiencia Ao.

_ Pulso bigeminado: alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producido por extrasístoles alternadas.

_ Pulso paradógico: pulso de volumen menor en la inspiración que en la espiración

EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL• ubicación:

_ Pulso humeral: a nivel del codo por dentro del canal biccipital interno_ Pulso carotídeo: se introduce el pulpejo de los dedos por delante del borde interno

del ECM. Para palpar la carótida derecha, el examinador que está a la derecha y enfrentándolo, coloca su mano izquierda de modo que abrace al hemicuello de ese lado con el pulgar sobre la arteria y los otros dedos en la nuca. La mano derecha ubicada sobre el hemicuello izquierdo hará lo mismo con la carótida izquierda.

_ Pulso de la aorta abdominal: con el paciente acostado, sus MMII flexionados y en espiración, se palpa en región hipogastrio- región centro abdominal ejerciendo presión profunda con los pulpejos de los dedos de ambas manos.

_ Pulso femoral: inmediatamente por debajo de la arcada crural, presionando con los pulpejos de los dedos 2o - 3o - y 4o colocados en una línea transversal al eje longitudinal del muslo.

_ Pulso poplíteo: el paciente debe estar acostado y el examinador coloca ambas manos de modo que los pulpejos de sus dedos exploren el hueco poplíteo mientras los pulgares se apoyan sobre la rótula.

Otra maniobra: con el paciente en decúbito prono. Para examinar la poplítea izq, el examinador se coloca a la izq y sostiene la pierna flexionada con su mano derecha y con el pulgar izq busca la arteria.

_ Pulso tibial posterior: se percibe detrás del maléolo interno_ Pulso pedio: a nivel del dorso de pie aproximadamente en el primer espacio inter

óseo o más hacia afuera

EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Se refiere a la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales y la resistencia que oponen las mismas a dicha presión. Por lo tanto estádeterminada por varios factores:

• volumen sistólico ventricular• resistencia periférica• elasticidad de los grandes vasos• volumen y viscosidad de la sangre.

Componentes de la PA:– PRESIÓN SISTÓLICA: es la cifra más alta. Se obtiene durante la

sístole y se debe a la entrada de sangre al árbol arterial durante la sístole ventricular.

– PRESIÓN DIASTÓLICA: es la cifra más baja. Se obtiene durante la diástole y se debe al vaciamiento del contenido del árbol arterial hacia la red capilar durante la diástole ventricular.

– PRESIÓN DIFERENCIAL: diferencia entre los valores máximos y mínimos y determina la presión del pulso.

EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIALLA ESFINGOMANOMETRÍA: método que mide la PA.Los esfingomanómetros son manómetros de mercurio - aneroides o

semiautomáticos compuestos de:• un brazalete y un sistema de inflación (pera de goma)• 1 tubo de goma que conecta el manómetro con el brazalete • 1 tubo de goma que conecta el brazalete con la pera de goma

EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIALPara tomar la PA se deben tener en cuenta:• condiciones del esfingomanómetro.• condiciones basales del paciente• la técnica correcta de medición de la PA.

1- Los esfingomanómetros de mercurio son más exactos; requieren que le límite superior de la columna de mercurio esté en 0 y el contenido del mercurio sea apropiado. Los aneroide que deben ser calibrados cada 6 meses con uno de mercurio. Los semiautomáticos son de calidad variable y deben ser calibrados anualmente.

El brazalete tiene que tener un ancho de 12 – 15 cm y largo de 30 -38 cm para adultos. En obesos se recomienda un ancho de 16 -18 cm y un largo de 40 - 45 cm.

Lo importante es que la cámara interior de goma cubra el 60% de la longitud del brazo y abraque el 80% de su circunferencia

EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL2- No comer-tomar mate -café - té - fumar 30 minutos antes de

la toma.Reposo por 5 minutos previos a la toma. Domicilio???

Consultorio??

3- Paciente cómodamente sentado, con el brazo semiflexionado, relajado y colocado a la altura del corazón.

• Se palpa la arteria humeral. Se coloca el brazalete en el brazo (2/3 superiores) y se coloca el estetoscopio por fuera del manguito y sobre el pulso humeral. Con la otra mano se palpa el pulso radial.

• Se insufla hasta unos 30 mmHg por encima de la PA sistólica (que se escucha y palpa).

• Se desinsufla a una velocidad uniforme de 2 mmHg por segundo

EXAMEN DE LA PRESIÓN ARTERIAL• El primer sonido arterial que percibe el oído es la PAS y corresponde a la

fase 1 de Korotkoff. Luego los sonidos se hacen más suaves. El punto en el que desaparecen por completo los ruidos se considera la PAD (fase 5 de Korotkoff).

• Cada medición debe realizarse 2 veces en un período no menor a 3 min, considerando como válido el valor promedio.

• Se debe tomar la PA en ambos brazos. En individuos normales no existen diferencias en términos generales.

• Si la diferencia entre un MMSS y otro es mayor de 10 mmHg es patológico.• EN MMII??? En caso de sospechar C Congénita o patología vasculares de

MMII. PAS es mayor 20 – 40 mmHg respecto a MMSS.• En decúbito supino??? Para descartar HTO: se toma la PA en decúbito e

inmediatamente y luego de 2 minutos de adoptar la posición de bipedestación. Es patológico si existe un caída de 20 mmHg o más en la PAS o de 15 o más en el PAD.

SECTOR VENOSO SISTSECTOR VENOSO SISTÉÉMICOMICOSector vena cava inferior

1. edemas2. hepatomegalia de estasis o congestiva: dolor en HD por

distensión de la cápsula hepática que calma con el reposo. Aumento del área de matidez hepática. Palpación de hepatomegalia blanda con borde inferior liso y por debajo del reborde costal.

3. Ingurgitación Yugular: visualización de la columna venosa yugular en un paciente en decúbito supino a 45º. Indica falla ventricular derecha.

4. Reflujo Hepato - Yugular: se busca ejerciendo una compresión firme y sostenida del hígado en paciente en decúbito supino a 45º.

Indica descompensación VD.5. Ascitis - hidro tórax.

SISTEMA PULMONAR O PEQUESISTEMA PULMONAR O PEQUEÑÑO CO CÍÍRCULORCULO

HTP - Congestión pulmonar:estertores húmedos finos (crepitantes) bi basales - EAP-

En sumaCVPCVP

1. Cianosis – hipocratismo digital2. Pulsos: características de la arteria –

frecuencia – ritmo – amplitud 3. PA: CONDICIONES ADECUADAS (3)4. Edemas – hepatomegalia – IY – RHY – ascitis5. PP

TALLER Nº3

4 GRUPOSVOLUNTARIOS:

2 ESTUDIANTES DEL SEXO MASCULINO2 ESTUDIANTES DEL SEXO FEMENINO

15 MIN.

BIBLIOGRAFÍA

• Korytnicki, L. Semiología cardiológica. Librería Médica. Uruguay. 1988

• Purriel, P. Semiología cardiovascular (I). Oficina del libro. AEM. Reedición 1971. Uruguay.

• Purriel, P. Semiología cardiovascular (II). Oficina del libro. AEM. Reedición 1971. Uruguay.