GENERALIDADESEs causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna.

En el segundo y tercer trimestre de la gestacin (>22 semanas), la hemorragia genital es menos frecuente que durante el primer trimestre (4 a 5% de los embarazos).

CAUSAS1. Placenta previa. 2. Desprendimiento prematuro de placenta. 3. Rotura uterina

PLACENTA PREVIACuando la placenta est localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo: 1. Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno est cubierto por completo por la placenta.2. Placenta previa parcial: cubre parcialmente el

orificio interno.

3. Placenta previa marginal: el borde de la placenta

est en el margen del orificio interno.4. Implantacin baja de la placenta: implantada en el

segmento uterino inferior, el borde de la placenta no llega al orificio interno.

El grado de placenta previa depende de la dilatacin

del cuello del tero en el momento del examen.Placenta previa tanto total como parcial, cierto grado

de separacin espontnea de la placenta es consecuencia inevitable de la formacin del segmento uterino inferior y de la dilatacin del cuello del tero.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTASeparacin de la placenta desde su sitio de

implantacin despus de la semana 20 y antes del tercer periodo del trabajo de parto.Puede ser total o parcial.

La hemorragia por lo general se sita entre las

membranas y el tero, y despus sale a travs del cuello uterino y causa hemorragia externa.Con menor frecuencia, la sangre queda retenida

entre la placenta desprendida y el tero, lo que ocasiona hemorragia oculta.La

incidencia aumenta con la edad materna

Clasificacin:Grado I: No se reconoce cnicamente. Grado II.......Signos clsicos , producto vivo

Grado III......Severo, producto muertoIII a: sin coagulopata III b: con coagulopata

RUPTURA UTERINA Presencia de una solucin de continuidad en la pared del

tero gestante Puede ser espontnea por antecedentes de cicatrices uterinas (cesrea, miomectoma, perforacin), o traumtica por frceps, ventosas o partos obstruidos

ARTICULO N 1 - HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOEst asociada a parto pretrmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, adems de que tambin se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a bito fetal.

Tanto el DPP como la placenta previa pueden sercausantes de sangrado materno importante, a veces asociado a (CID) siendo necesarias con cierta

frecuencia las transfusiones de hemoderivados.

Frente a una gestante con sangrado transvaginal, debemos considerar este caso como una emergencia y manejarlo como tal, teniendo en cuenta que probablemente en las prximas horas se produzca el parto espontneamente o por decisin mdica.

MANEJOValoracin del estado general de la paciente

Funciones vitales

Valoracin obsttrica

Especuloscopa y volumen de sangrado

ANAMNESIS

Ecografa

PLACENTA PREVIAIncidencia de 0,8 a 1,02% de todos los partos ocurridos entre los aos 2007 y 2008

Etiologa A) Alteraciones endometriales y/o miometriales podra condicionar que la zona de implantacin placentaria no sea en el fondo uterino, sino ms bien cercana al orificio cervical interno: a. Antecedentes de cicatriz uterina previa b. legrado uterino c. multiparidad, edad sobre los 35 aos d. miomas uterinos e. malformaciones uterinas. B) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, tabaquismo y residencia en altura.

CUADRO CLNICOHemorragia sin dolorNo hay contractibilidad uterina Crenshaw: 1/3 antes 30 semanas 1/3 entre 30 y 36, otro tercio >36 No sufrimiento fetal

Inestabilidad

DIAGNSTICO

Anamnesis Ecografa

sangrado Sin dolor Sin traumatismo > 20 semanas Migracin placentaria

MANEJODebe estar orientado a: 1. Prevenir el choque hipovolmico 2. Prevenir el parto pretrmino 3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es

que se produce el parto pretrmino.

Depende de la severidad del caso: Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesrea

inmediatamente y la reposicin de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides), para lograr la estabilizacin. Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el

estado hemodinmico de la paciente, el manejo comprender:

Hospitalizacin Colocacin de una va perifrica Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas Toclisis en caso de presentar dinmica uterina Solicitar exmenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.

Despus del parto, es probable que se produzca una

hemorragia, por tener una insercin placentaria en la parteinferior del tero, donde hay menos capacidad contrctil del tero,. En estos casos puede ser necesario: La colocacin de puntos sobre el lecho placentario,

Utilizacinmisoprostol),

de

uterotnicos

(oxitocina,

ergometrina,

Masaje uterino,

Ligadura de las arterias hipogstricas y, de no lograrcalmar la hemorragia, se deber tomar la decisin de realizar una histerectoma de emergencia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTASeparacin de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su insercin decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento.

Entre el 0,4 y 0,64% del total de partos ocurridos en el INMP entre los aos 2007 y 2008.

Cuadro clnico

Existe sangrado genital en 78% de los casos, con dolor uterino, hipertona y polisistolia en 20%, hemorragia oculta con hematoma retroplacentario. La CID es una complicacin grave, pero infrecuente.

Hay compromiso hemodinmico, con sufrimiento ymuerte fetal.

DIAGNSTICO

Clnico

Ecografa

Monitoreo

COMPLICACIONE S Shock hipovolmico

CID IRA Sd. de Sheehan

MANEJOEl manejo depender del compromiso fetal (feto vivo o muerto), edad gestacional y del grado de compromiso hemodinmico materno: a) Cuando el feto est vivo y tenemos la alta sospecha de que se trata de un DPP, el trmino de la gestacin por la va ms rpida posible ser la medida ms adecuada, para los casos de gestaciones a trmino. b) En casos de gestaciones pretrmino, en las cuales se tenga la sospecha de un DPP, pero no est comprometida la salud fetal, ni el estado hemodinmico materno

Conducta expectante, con estricto monitoreo de las funciones vitales de la madre y monitoreo electrnico fetal y, ante alteraciones de las mismas, la conducta ms adecuada sera una cesrea de emergencia, independientemente de la edad gestacional.c) En los casos ms severos, con feto muerto, generalmente el desprendimiento es superior al 50%; la asociacin de CID es 30%. En estos casos, el manejo comprender: Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se procede a realizar cesrea.

Estabilizacin hemodinmica, para lo cual usamos cristaloides y coloides y, de ser necesaria, la transfusin de hemoderivados. Una vez que se produjo la expulsin del feto y la placenta, el tero debe contraerse para calmar el sangrado. Pero, en los casos ms severos de DPP, generalmente con sangrado oculto, nos podemos encontrar con el miometrio totalmente infiltrado por sangre (tero de Couvelaire). Histerectoma de emergencia.

ARTICULO N 2 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO, EN UN HOSPITAL NACIONAL DE LIMAIntroduccin

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado que tiene lugar despus de las 22 semanas de gestacin. Las causas ms frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de placenta(DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno marginal y vasa previa.

A pesar del escrutinio de la placenta despus del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la hemorragia en 25 a 35% de los casos.

En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas indeterminadas.

Con el propsito de contribuir al conocimiento de la situacin de la salud materna en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Per, se dise este estudio con el cual se busc determinar la frecuencia y otras variables de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo en una serie de pacientes obsttricas admitidas a esta institucin. OBJETIVO: Determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

MTODOSEl presente es un estudio descriptivo en el cual se incluy 161 pacientes obsttricas que, habiendo sido atendidas en su parto, presentaron el diagnstico de hemorragia de la segunda mitad del embarazo en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, en el perodo de enero de 2008 a diciembre de 2009.

La informacin para el estudio fue recopilada de los registros, consignados en la Historia Clnica Perinatal de

cada paciente.

Mediante la secuencia de recoleccin de datos se registr las siguientes variables: edad materna, estado civil, paridad, edad gestacional, control prenatal (CPN),

diagnstico de hemorragia de la segunda mitad delembarazo, das de estancia hospitalaria, peso del recin nacido (RN), bitos fetales, letalidad materna.

RESULTADOSDurante el perodo estudiado, las 161 pacientes que presentaron hemorragia de la segunda mitad del embarazo representaron 1,68% de 9 577intervenciones obsttricas realizadas en el hospital.

La frecuencia de DPP represent el 1,05% (n=101), de PP el 0,58% (n=56) y de RU el 0,04% (n=4).

La edad de las pacientes que presentaron hemorragia de la segunda mitad del embarazo estuvo distribuida entre los 14 y

43 aos, con una mediana de 28 aos; 16,2% (n = 26) tuvouna edad igual o menor de 19 aos, 67,7% (n = 109) entre 20 y 35 aos y 16,2% (n = 26) entre 36 y 49 aos.

Hubo 51,6% (n=83) nulparas, 42,9% (n=69) multparas y 5,6% (n=9) grandes multparas.Respecto al CPN, 7,5% (n=12) tena un CPN adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5 controles. De los 161 casos, 62,7% (n=101) present DPP, 34,8% (n=56) PP y 2,5% (n= 4) RU. La terminacin de la gestacin fue en todos los casos por va abdominal.

Al momento de la terminacin del embarazo, 77,6% (n=125)

se encontraba entre las 36 y 40 semanas y 21,1% (n=34) enmenos de 35 semanas. El 16,8% (n= 17) present preeclampsia severa y 1% (n=1) eclampsia. De las 56 pacientes con PP, 3,6% (n=2) tuvo preeclamspia

severa.Los das de hospitalizacin variaron entre 3 y 20 das, con una mediana de 3 das.

Se identific 16 bitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de gestantes que presentaron hemorragia de la segunda

mitad del embarazo; 81,4% (n=13) de los bitos fetalesestuvo en el grupo de DPP, 12,5% (n=2) en RU y 6,3% (n=1) en PP. Se registr una muerte neonatal en el grupo de RU. La mortalidad perinatal fue 1,77/1 000 partos y la mortalidad perinatal por RU 0,31/1 000 partos.

DISCUSINExisten diferentes factores de riesgo para la hemorragia de la segunda mitad del embarazo. En esta serie encontramos que el mayor porcentaje de casos se encontr entre los 20 y 35 aos y, en 51,6% de los casos, en nulparas, resultados que no estn de acuerdo con la literatura, que sostiene que hay factores de riesgo asociados muy importantes para hemorragia de la segunda mitad del embarazo como son la edad materna mayor de 35 aos y la multiparidad.

La incidencia

de placenta previa est generalmente

informada entre tres y siete por cada 1 000 embarazosnicos (14, 15), lo cual concuerda con los resultados de esta serie, que encontr una frecuencia de 5,8 casos de placenta

previa por cada 1 000 embarazos.

Segn varios autores, la mortalidad perinatal ha aumentado debido a DPP, lo cual llega a 10 y 14% (22, 23).Un estudio encontr una mortalidad fetal de 30%, lo cual representa1,4 muertes/ 1 000 partos (24). En esta serie se encontr que 81,3% de los bitos fetales estuvo en el grupo de DPP, lo cual represent 1,35 muertes por cada 1 000 partos.