UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · 2.2.1 Sangrado de la Primera Mitad del...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

MORBILIDAD MATERNA POR COMPLICACIONES

DE HEMORRAGIA, TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO E

INFECCIONES EN PACIENTES ATENDIDAS EN

EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO DESDE

ENERO A DICIEMBRE DEL 2012.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIA A LA

OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE OBSTETRIZ

AUTOR:

ANDREA NATALIA VIZCARRA VÁSCONEZ

TUTOR:

OBST. MARCIA JUNAN MENDOZA VÉLEZ

QUITO, ABRIL 2013

ii

DEDICATORIA

A Dios:

Por haber bendecido mi vida con salud y conocimiento, ser guía en mí camino

permitiéndome alcanzar mi objetivo con perseverancia y dedicación.

A mi Padre:

Por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido

ser una persona de bien, y sobre todo por su amor y tiempo.

A mi Esposo:

Quien me ha brindado apoyo constante y amor incondicional, ha sido amigo y

compañero inseparable, fuente de sabiduría, calma y consejo en todo

momento.

A mi tía Ladys:

Que ha sido como una madre, que ha compartido momentos significativos y por

siempre estar dispuesta a escucharme y ayudarme en cualquier momento.

iii

AGRADECIMIENTO

Agradezco a mi familia y amigos, por su apoyo incondicional en mi vida y en los

momentos más difíciles de mi carrera.

A la escuela de Obstetricia Juana Miranda, y mis profesores que fueron

quienes impartieron sus conocimientos año a año, permitiendo mi formación

como profesional.

Un agradecimiento sincero a mí tutora de tesis, Obstetriz Marcia Mendoza por

sus conocimientos y correcciones, por su rectitud en su profesión como

docente, por sus consejos, que hicieron posible la culminación de este

proyecto.

vii

INDICE RESUMEN................................................................................................................................... ix

SUMMARY .................................................................................................................................. xi

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................1

CAPÍTULO I .................................................................................................................................2

1.1 JUSTIFICACIÓN ..............................................................................................................2

1.2 PROBLEMA ......................................................................................................................4

1.2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................4

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..........................................................................4

1.4 OBJETIVOS ..................................................................................................................5

CAPÍTULO II. ...............................................................................................................................6

MARCO TEÓRICO .....................................................................................................................6

2.1 MORTALIDAD MATERNA .............................................................................................6

2.2 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA ......................................................................................8

2.2.1 Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo. .................................................8

2.2.2 Sangrado de la Segunda Mitad del Embarazo. ............................................ 15

2.2.3 Sangrado de la Tercera Etapa de la Labor de Parto. .................................. 20

2.3 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ........................................... 22

2.4 INFECCIONES. ............................................................................................................. 29

2.4.1 VAGINOSIS BACTERIANA. ................................................................................ 38

2.5 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN LA MORBILIDAD MATERNA .... 39

2.6 ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO. . 41

2.6.1 ACTUALMENTE EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO ................... 43

2.7 HIPÓTESIS..................................................................................................................... 44

2.8 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ........................................................................... 44

CAPÍTULO III ............................................................................................................................ 48

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 48

3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN. ...................................................................................... 48

3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN. .................................................................................. 48

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................................... 48

3.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................... 48

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................... 48

3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................... 49

viii

3.7 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS .......................................................... 50

Tabla y Gráfico N° 1 ....................................................................................................... 50

Tabla y Gráfico N° 2 LUGAR DE RESIDENCIA ....................................................... 51

Tabla y Gráfico N° 3 ETNIA .......................................................................................... 52

Tabla y Gráfico N° 4 EDAD .......................................................................................... 53

Tabla y Gráfico N° 5 ESTADO CIVIL .......................................................................... 54

Tabla y Gráfico N° 6 INSTRUCCIÓN .......................................................................... 55

Tabla y Gráfico N° 7 OCUPACIÓN ............................................................................. 56

Tabla y Gráfico N° 8 PARIDAD.................................................................................... 57

Tabla y Gráfico N° 9 EMBARAZO ACTUAL Y POSTPARTO ............................... 58

Tabla y Gráfico N° 10 ATENCIÓN EN OBSTETRICIA ............................................ 60

Tabla y Gráfico N° 11 TIPO DE PARTO .................................................................... 61

Tabla y Gráfico N° 12 PARTO NO PRODUCIDO ..................................................... 61

Tabla y Gráfico N° 13 COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO .......................... 63

Tabla y Gráfico N° 14 COMPLICACIONES EN EL PARTO ................................... 64

Tabla y Gráfico N° 15 COMPLICACIONES EN EL POSTPARTO ........................ 65

CAPÍTULO IV ........................................................................................................................... 66

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ........................................................................................ 66

4.1 RECURSOS ................................................................................................................... 66

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ......................................................................... 67

4.3 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 68

4.4 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 69

ANEXOS .................................................................................................................................... 70

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 73

ix

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA

MORBILIDAD MATERNA POR COMPLICACIONES DE HEMORRAGIA, TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO E INFECCIONES EN

PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO DESDE ENERO A DICIEMBRE DEL 2012.

AUTOR: ANDREA NATALIA VIZCARRA VÁSCONEZ

TUTOR: OBST. MARCIA JUNAN MENDOZA VÉLEZ

QUITO, ABRIL 2013

RESUMEN

La presente investigación de campo, descriptiva, retrospectiva y documental

describe la morbilidad materna por complicaciones de hemorragia, trastornos

hipertensivos del embarazo e infecciones en pacientes atendidas en el Hospital

San Luis de Otavalo en el periodo de Enero a Diciembre del 2012. La población

fue de 205 pacientes que mostraron morbilidad materna, de las cuales 96

pacientes presentaron las complicaciones mencionadas. Los resultados

manifiestan que de las 96 mujeres en estudio, el 33% son adultas de 25 a 29

años; la raza mestiza predomina con el 51%. La población mantiene un estado

civil estable, constituido por el 57% para mujeres casadas y el 25% para

mujeres en unión libre. El 42% de mujeres a culminado la primaria y el 43%

tiene aprobada la secundaria; los quehaceres domésticos es la ocupación más

alta representada por 54%, en cuanto al lugar de residencia la población vive

en áreas rurales al cantón con el 58%. Las complicaciones se presentaron con

mayor frecuencia en mujeres que tenían una edad gestacional mayor a 37

semanas en un 35%, y controles prenatales de 1 a 3 en un 40%, cifra que no

cumple con el mínimo de controles prenatales indicado por el Ministerio de

Salud Pública.

Mujeres que presentaron alguna complicación y tuvieron su parto cefalovaginal

en el hospital corresponden al 24%, y el 21% de mujeres tuvieron su parto por

cesárea, mientras que el 55% corresponde al grupo de mujeres que aún no

dieron a luz; ya sea porque acudieron con amenaza de aborto, aborto,

embarazo molar, embarazo ectópico, amenaza de parto pretérmino, por

presentar complicaciones en el postparto o fueron transferidas a otro hospital.

Se encontró que la infección de vías urinarias y vaginosis bacteriana

predominan como complicación en el embarazo con el 28% y 25%

respectivamente. Durante el parto el 8% corresponde a retención de restos

x

corioplacentarios. En el postparto el 6% de mujeres presentó hemorragia

postparto como principal complicación.

PALABRAS CLAVE: COMPLICACIÓN EN EL EMBARAZO, COMPLICACIÓN

EN EL PARTO, COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO,

HEMORRAGIA UTERINA, PREECLAMPSIA

xi

SUMMARY

MORBILIDAD MATERNA POR COMPLICACIONES DE HEMORRAGIAS, TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO E INFECCIONES. |Andrea Vizcarra

1

INTRODUCCIÓN

La presente investigación trata sobre la morbilidad materna por complicaciones

de hemorragias, trastornos hipertensivos del embrazo e infecciones en

pacientes atendidas en el Hospital San Luis de Otavalo desde Enero a

Diciembre del 2012.

Siendo estas complicaciones la principal causa de muerte materna, el interés

de esta investigación es determinar los porcentajes de complicaciones por

hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo e infecciones en mujeres

atendidas en el Hospital San Luis de Otavalo, desde Enero a Diciembre del

2012; para poder identificar los factores de riesgo que inducen el aumento de la

morbilidad materna.

El cantón Otavalo se encuentra constituido por personas indígenas y mestizas

en su mayoría, motivo que impulsa la necesidad de conocer las limitaciones

que impiden el acceso a la salud.

La implementación de atención de salud sexual y salud reproductiva con

enfoque intercultural – parto culturalmente adecuado, proyecto que se inició en

el año 2009 en el Hospital San Luis de Otavalo con el objetivo principal de

captar a la población indígena hacia el parto institucional, permitiendo la

disminución de la morbilidad y mortalidad materna.


2

CAPÍTULO I

1.1 JUSTIFICACIÓN Cada minuto muere una mujer por complicaciones relacionadas con el

embarazo, el parto y el puerperio, lo que significa que cada año mueren por lo

menos 529 mil mujeres por las mismas razones. 13

Según la Organización Mundial de la Salud existen varias causas directas e

indirectas de muerte materna durante el embarazo y parto. De éstas el 80% se

atribuyen a causas directas, siendo las principales: hemorragias graves,

infecciones, eclampsia, partos obstruidos, abortos realizados en condiciones de

riesgo, otras causas directas y otras indirectas.18

Cada día mueren en todo el mundo unas 800 mujeres por complicaciones

relacionadas con el embarazo o el parto. En 2010 murieron 287 000 mujeres

durante el embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas estas

muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas

podrían haberse evitado.15

En 2011 había más de 7 millones 698 mil mujeres en el país, de las que

fallecieron 27.036. Complicaciones originadas en el período prenatal y el

embarazo, parto y puerperio, son la décima segunda (con el 2,72%) y vigésima

quinta causa de muerte (con el 0,89%), respectivamente, según los informes

del INEC.19

Específicamente, entre las principales causas de mortalidad materna están la

hemorragia postparto, con el 17,01% (41 muertes), la hipertensión gestacional,

con 12,45% (30 muertes), eclampsia o la aparición de convulsiones y coma

durante el embarazo, con 12.8% (31 fallecidas).19

13

Ministerio De Salud Pública. (Julio de 2010). 18

Diario la Hora. (26 de Noviembre de 2012). 27.036 mujeres murieron el año pasado. 15

organización Mundial de la Salud. (mayo de 2012). Mortalidad Materna. 19

Ministerio de Salud Publica. (7 de Agosto de 2012). Ministerio de Salud trabaja en reducción de mortalidad materna.


3

La tasa de mortalidad materna en Ecuador, hace 20 años, fue de 181

fallecimientos por cada 100.000 nacimientos. En el 2008 esa cifra se redujo a

77 fallecimientos por 100.000 nacimientos.16

La mayoría de las muertes maternas son prevenibles por esta razón se debe

contemplar en toda su magnitud, tomando en cuenta el área rural como

hospitalaria para poder determinar los factores que se asocian a morbilidad y

mortalidad materna y así contribuir a fortalecer los programas de asistencia,

vigilancia y prevención para una mejor clasificación de la población materna en

riesgo de mortalidad.20

16

El telégrafo. (Mayo de 2012). Ecuador Reduce el Indice de Mortalidad Materna. 20

Flores, H. (s.f.). Factores Asociados a la Mortalidad. Guatemala.


4

1.2 PROBLEMA

1.2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La mortalidad materna es un problema que afecta a todos los países del

mundo, principalmente en países en vías de desarrollo; es indispensable

conocer las causas que inducen el aumento de las estadísticas de morbilidad y

mortalidad materna, así como también las características de las mujeres

propensas a fallecer por complicaciones durante el embarazo, parto y post

parto, con el fin de disminuir y prevenir las muertes maternas.20

La muerte materna tiene profundos efectos sociales y económicos; reduce la

supervivencia de los/as recién nacidos/as, disminuye el desempeño escolar de

niños y niñas sobrevivientes y huérfanas/os, representa una pérdida de los

ingresos familiares y de la productividad económica.12

La morbilidad y mortalidad materna afectan particularmente a las mujeres

indígenas, afrodescendientes, de escasos recursos económicos, con difícil

acceso a los servicios de salud, con pocos controles prenatales. Reducir su

incidencia es un asunto de derechos humanos y una prioridad crucial para el

desarrollo internacional.17

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las consecuencias maternas y neonatales presentadas a causa de

la hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo e infecciones en

pacientes atendidas en el Hospital San Luis de Otavalo, desde Enero a

Diciembre del 2012?

20

Flores, H. (s.f.). Factores Asociados a la Mortalidad. Guatemala. 12

Ministerio de Salud Pública. (s.f.). Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal. 17

UNFPA ECUADOR. (s.f.). Salud Materna.


5

1.4 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar los porcentajes de complicaciones por hemorragias, trastornos

hipertensivos del embarazo e infecciones en mujeres atendidas en el Hospital

San Luis de Otavalo, desde Enero a Diciembre del 2012.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Relacionar las complicaciones de hemorragia, trastornos hipertensivos

del embarazo e infecciones con las diferentes variables.

Identificar los factores de riesgo que inducen el aumento de morbilidad

materna.

Analizar las limitaciones que impiden a las usuarias acudir a tiempo al

Hospital San Luis de Otavalo.


6

CAPÍTULO II.

MARCO TEÓRICO

2.1 MORTALIDAD MATERNA

GENERALIDADES.

Se considera muerte materna la de toda mujer mientras está embarazada o

dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,

independientemente de la duración y localización de éste, por cualquier causa

relacionada o agravada por la gestación o por su manejo, pero no por causas

accidentales o incidentales.5

Esta definición permite la identificación de las defunciones maternas en función

de sus causas, tanto directas como indirectas.

Causas obstétricas directas: son las que resultan de complicaciones del

embarazo, parto y/o puerperio, por intervenciones, omisiones, tratamiento

incorrecto o por una cadena de eventos resultantes de uno de ellos.

Dentro de las cuales se encuentran: hemorragia, preeclampsia /eclampsia,

Infecciones y aborto.5

Causas obstétricas indirectas: son las que resultan de enfermedades

preexistente o enfermedades que se desarrollan durante el embarazo y no son

debidas a causas obstétricas directas, pero que son agravadas por el

embarazo.5

Dentro de las cuales se puede mencionar: Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia

Renal, Hepatitis, Anemia, Vaginosis Bacteriana, Hipertensión etc.

En el Ecuador:

En el año 2006, por cada 100.000 niños que nacieron, murieron 53 madres.

5 SCHWARCZ, R. F. (2005). Obstetricia De Schwarcz. Buenos Aires: El Ateneo.


7

Entre el 2000 y el 2005, la mortalidad neonatal subió de 9/1.000 nacidos vivos

a 12,5/1.000 nacidos vivos.14

La muerte materna está vinculada a tres tipos de demoras en el acceso y uso

de los servicios de atención de salud:

1. La falta de conciencia de la persona sobre el problema y la necesidad de

requerir los servicios; en el país el 5 % de las muertes maternas se produce por

esta razón.

2. La demora en el traslado una vez que la decisión sobre el mismo se

produce. El 8% de muertes maternas suceden de camino a la unidad de salud.

En nuestro país, la falta de vías de acceso en buenas condiciones y de

transporte inmediato y de emergencia agrava esta demora.

3. La calidad de la asistencia una vez que llega al servicio. La oportuna y

calificada intervención del personal influye tanto en esta demora como la

disponibilidad de insumos e infraestructura adecuada.14

14

MSP, UNFPA, FCI, USAID. (2006)


8

2.2 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Aunque la medicina ha reducido en forma drástica los peligros del parto, la

muerte por hemorragia todavía es una de las principales causas de mortalidad

materna.

La hemorragia fue causa directa de más del 17% de 4200 muertes maternas

relacionadas con el embarazo en Estados Unidos. La hemorragia fue el factor

principal de las muertes maternas en el Reino Unido en el año 2008.3

En países con menos recursos, la contribución de la hemorragia a la mortalidad

materna es aún más impresionante. De hecho la hemorragia es causa aislada

más importante de decesos maternos en todo el mundo.

Hemorragia Obstétrica es la pérdida de 500 cc o más de sangre, puede

aparecer en el embarazo, parto, inmediatamente después del parto, o en las

primeras 24 horas después del parto, desencadenando la muerte materna en

un 17%20

2.2.1 Sangrado de la Primera Mitad del Embarazo.

Pérdida sanguínea en embarazo menor de 20 semanas.

a. Aborto.

Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas

de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos.

La tasa de pérdida clínica es del 10 al 15% de las gestaciones y más del 80%

de abortos ocurren antes de las 12 semanas.7

El aborto es una de las mayores causas de la morbilidad en las mujeres, con el

consecuente efecto en su calidad de vida.

De hecho, en Ecuador:

3 CUNNINGHAM, G. L. (2011). Obstetricia De Williams. Mexico: Mc GRAW - HILL.

20 Flores, Henry. (2012). Factores Asociados a la Mortalidad. Guatemala.

7 Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito.


9

En el año 2005, hubo 26.923 egresos hospitalarios por aborto no especificado.

En los años 2006 y 2007, las atenciones obstétricas por aborto fueron de

23.883 y 24.228 casos, respectivamente.14

Existen varios tipos de aborto dentro de los cuales tenemos:

Aborto en curso. Aumento progresivo del dolor de las contracciones, o de

la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.7

Aborto Incompleto. Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o

líquido amniótico a través de un cuello con modificaciones y sangrado

variable.16

Aborto Completo. Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese

posterior de la hemorragia y del dolor.7

Aborto Diferido. Retención en la cavidad uterina de un embrión o feto

muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión

normal del embarazo, puede acompañarse o no de sangrado variable.12

Aborto Séptico. Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre

(temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo

o provocado acompañada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus.7

Aborto Terapéutico. Terminación médica o quirúrgica del embarazo para

prevenir lesiones graves o permanente en la madre.7

14

MSP, UNFPA, FCI, USAID. (2006). 7 Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito.


10

Etiología.

Ocurre por causas ovulares, maternas y ambientales.

Las causas ovulares son anormalidades cromosómicas que producen aborto

precoz y representan el 60% del total.3

Las causas maternas son endocrinas: patología tiroidea, diabetes y disfunción

lútea; anomalías uterinas: incompetencia cervical, miomas; e inmunológicas

que generan vasoespasmo y microtrombosis en la zona de la implantación.3

También las infecciones virales pueden producir malformaciones, muerte

embrionaria y aborto.

Intervenciones quirúrgicas abdominales con traumatismo uterino, la exposición

a radiaciones y la ingestión de drogas pueden causar malformaciones

incompatibles con la vida y pérdida del embrión.3

Cuadro Clínico.

Amenaza de aborto denominado también síntomas de aborto, se caracteriza

por dolor, cólico uterino y metrorragia, que puede ser escasa o como una

menstruación de mediana intensidad, de color rojo en su inicio y que se va

desvaneciendo con la desaparición de los síntomas.3

Aparecen dolores hipogástricos de tipo cólico que coinciden con las

contracciones del útero, sin modificaciones de la forma ni dilatación alguna del

cuello uterino.5

El diagnóstico se suele hacer por medio de una ecografía transvaginal, en

ausencia de ecografía, es igualmente útil el seguimiento con las subunidad β

de la HCG (Gonadotropina coriónica humana).3

3 GARCIA, M. (2006). Urgencias Y Complicaciones Obstetricas. Santiago De Chile: Mediterranea.



11

Tratamiento.

Para inhibir las contracciones uterinas se utiliza como medida fundamental, el

reposo absoluto; y el control prenatal habitual.

Cuando pese al tratamiento instituido, el cuadro progresa y el cuello se dilata

en su orifico interno, se esperara hasta que el aborto se complete

espontáneamente, si no se ayudara reforzando las contracciones.5

Si la hemorragia es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la

paciente, se deberá proceder a la evacuación del huevo abortivo, ya sea por

aspiración de la cavidad uterina o del legrado.5

Después de las 16 semanas de evolución de la gestación, toda maniobra

endouterina resulta más peligrosa; por lo tanto, se debe realizar la evacuación

uterina por medios medicamentosos.5

En el aborto infectado es fundamental un diagnóstico temprano que permita la

pronta iniciación de la antibioticoterapia y la evacuación uterina.5

b. Enfermedad Trofoblástica Gestacional.

Es la denominación de un grupo de lesiones originadas en una proliferación

anormal del trofoblasto placentario.3

Mola Hidatiforme (Embarazo Molar)

Las características histológicas del embarazo molar son anomalías de las

vellosidades coriales consistentes en proliferación trofoblástica y edema del

estroma velloso.2





12

Cuadro Clínico.

Útero aumentado de tamaño en relación con la amenorrea, incremento del

diámetro longitudinal y transversal, consistencia pastosa, ausencia de signos

fetales.5

La imagen ecográfica se observa en “tormenta de nieve” o en “panal de

abejas”. Existen metrorragias continuas o intermitentes entre el segundo y

quinto mes, con expulsión de vesículas; anemia progresiva.5

Aumento funcional: hiperémesis, toxemia gravídica hipertensiva, la

determinación de la βHCG (Gonadotropina coriónica humana) se encuentra por

encima de 1.000000 UI/L de suero.5

Tratamiento.

La conducta médica ante la mola está determinada por dos objetivos

fundamentales; evacuación inmediata del útero y control ulterior, mediante la

estimación de gonadotropinas urinarias durante un año para detectar

proliferación trofoblástica persistente o un cambio maligno, el coriocarcinoma.

Durante todo el periodo de control, es conveniente proscribir el embarazo y

aconsejar contracepción.

c. Embarazo Ectópico.

Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial.7

A pesar de los avances recientes en la detección temprana, todavía representa

un peligro grave para la salud de las mujeres y su potencial reproductivo futuro.

Se calcula que ocurre un embarazo ectópico en 1 de cada 80 gestaciones

concebidas en forma espontánea.4

En general se estima que el embarazo ectópico afecta aproximadamente al 2%

de todos los embarazos, entre el 0,8% y el 1,3% de los partos, y representa



4 HACKER, N. G. (2011). Ginecologia Y Obstetricia De Hacker Y Moore. Mexico: El Manual Moderno.


13

aproximadamente el 7% al 9% de las causas de muerte materna, constituyendo

la principal causa de muerte en el primer trimestre del embarazo, como

resultado de la hemorragia.3

De las posibles localizaciones el 98,3% ocurre en la trompa uterina; siendo a su

vez el 79,6% en la zona ampular; el 12,3% en la zona ítsmica; el 6,2% en la

fimbria; y el 1,9% en la región intersticial. Otras localizaciones poco frecuentes

son en el abdomen, ovarios y región cervical.3

Las causas más frecuentes de embarazo tubárico son salpingitis crónicas,

alteraciones congénitas de la trompa, endometriosis, disminución de la luz

tubárica por compresiones externas, alteraciones funcionales.5

Cuadro Clínico.

Se caracteriza por amenorrea de corta duración, con seudo menstruaciones o

metrorragias de sangre escasa oscura.5

Es frecuente el dolor abdominal bajo unilateral, que puede ser agudo o tipo

calambres, el dolor se presenta especialmente en el anexo afectado. El dolor

en el hombro es aún más desconcertante y sugiere la irritación del nervio

frénico por la presencia de sangre bajo el diafragma, secundaria a un

embarazo ectópico accidentado.3

Diagnóstico.

Frecuentemente la historia clínica y los hallazgos del examen físico son solo

sugerentes de un embarazo ectópico y se requiere de la combinación de

diferentes métodos y procedimientos complementarios para alcanzar el

diagnóstico.

La presencia de la gonadotropina coriónica humana en el suero materno puede

ser detectada precozmente como diez días después de la fertilización. Los

niveles de βHCG (gonadotropina coriónica humana) sérica son útiles para




14

diagnosticar un embarazo cuando están positivos, identificar un embarazo

anormal (ya sea aborto o ectópico) cuando sus títulos no aumentan

apropiadamente y para monitorizar la resolución de un embarazo ectópico una

vez que se ha hecho tratamiento.3

Un valor de progesterona mayor a 25ng/mL excluye el embarazo ectópico con

una probabilidad del 97,4%. Niveles de 5ng/mL son compatibles con un

embarazo no viable, ya sea intrauterino o ectopico.3

La mejor resolución de los transductores vaginales permite visualizar un saco

gestacional en el 98% de los pacientes desde la quinta semana de gestación,

cuando los niveles de βHCG son mayores de 1.000mUI/mL.3

La ultrasonografía vaginal puede constatar la presencia de líquido libre lo cual

es altamente sugerente de un embarazo ectópico accidentado. También

permite visualizar los diferentes sitios de implantación.3

Tratamiento.

Manejo expectante.

Embrazo tubario no accidentado.

Sangrado leve y no dolor o mínimo.

βHCG muy bajas menor de 1.000mUI/ml

Diámetro de la masa no más de 35 mm

Tratamiento Quirúrgico

Esta indicado en casos de daño tubario irreparable y extensa hemorragia,

siendo la salpingectomía el procedimiento de elección. La remoción del ovario

en el momento de la salpingectomía no tiene ventajas. La salpingotomía



15

reemplaza a la salpingectomía en el tratamiento de aquellas pacientes que

desean conservar la fertilidad.3

En el postoperatorio es importante el seguimiento con βHCG cuantitativa hasta

que sus niveles no sean detectables en el suero.3

Tratamiento Médico

Se realiza con metrotrexato 50mg/m2 de superficie corporal IM, en pacientes

que presentan hemodinámicamente estables, con un diámetro tubárico no más

de 40 mm, una trompa no accidentada, sin hemorragia intrabdominal

significativa y sin actividad cardiaca.3,7

2.2.2 Sangrado de la Segunda Mitad del Embarazo.

Pérdida sanguínea en embarazo mayor de 20 semanas. Sangrado genital

durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.7

a. Placenta Previa.

Implantación variable de la placenta sobre el orificio cervical interno.7

Clasificación7

Placenta Previa Oclusiva Total. El orifico cervical interno está

totalmente cubierto por la placenta.

Placenta Previa Oclusiva Parcial. El orifico cervical interno está

parcialmente cubierto por la placenta.

Placenta Previa Marginal. La placenta está muy cerca del orificio

cervical interno, sin llegar a cubrirlo.

Placenta Previa de Inserción Baja. La placenta se sitúa a más de 3 cm

del orificio cervical interno, o se logra palparla durante el tanto vaginal.





16

Etiología.5

Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto.

Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de

endometritis en las zonas superiores del mismo.

Alteraciones Endometriales.

Diagnóstico.

El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia. La hemorragia

de este proceso presenta características muy particulares: 5

a. La sangre es líquida, roja rutilante.

b. Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño

c. Es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores,

aunque en cantidades mayores.

En el examen físico es frecuente encontrar presentación de nalgas, o tronco

que son signos de sospecha de placenta previa, ya que la placenta actúa como

tumor previo en la cavidad uterina.3

Según magnitud del sangrado puede haber taquicardia e hipotensión materna.

El tacto vaginal está contraindicado, ya que puede desencadenar hemorragia

masiva, pero excepcionalmente en casos con trabajo de parto franco que hace

presumir dilatación y en ausencia de ecografía puede realizarse en el

pabellón.4

La exploración ecográfica posibilita el diagnostico de certeza de la placenta

previa. La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta la

34va semanas, debido a la denominada migración placentaria.





17

Tratamiento.

Si la hemorragia no es muy importante y la edad gestacional es inferior a 36

semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso

negativo esta deberá inducirse farmacológicamente. Mientras tanto, se

intentara un tratamiento médico consistente en reposo absoluto, control de la

hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro

lo permite se esperara hasta la madurez pulmonar fetal para realizar una

cesárea, indicación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave.5

b. Desprendimiento Prematuro de Placenta.

Se define como la separación prematura de una placenta de inserción normal

desde la superficie uterina subyacente durante la segunda mitad del embarazo

o en el parto, antes de la expulsión del feto.3

El desprendimiento placentario, o separación prematura de la placenta

normoinserta, complica 0,5% a 1,5% de todos los embarazo (1 en 120 partos).

En 1 de cada 500 partos existe un desprendimiento lo bastante grave para

causar la muerte del feto.4

Factores Predisponentes.

Hipertensión Materna

Desprendimiento Placentario en un embarazo previo

Traumatismo

Polihidramnios con descompresión rápida

Rotura Prematura de Membranas

Cordón Umbilical Corto

Tabaquismo

Deficiencia de Folato.





18

El más frecuente es la hipertensión materna, ya sea crónica, o como resultado

de preeclampsia. El riesgo de desprendimiento recurrente es alto: 10%

después de un episodio y 25% después de dos.4

Sintomatología.

En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con preeclampsia, el

proceso comienza de manera brusca y puede acompañarse o no de

hemorragia externa.5

Si existe hemorragia externa, esta es un tanto tardía; es poco abundante, de

color negruzco, con coágulos he intermitente.17

El cuadro se complementa con:

Dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima localización en el sitio de

asiento del desprendimiento. El útero crece debido a la acumulación de sangre

en su interior, y su pared aumenta también considerablemente de consistencia

y tensión hasta adquirir a la palpación el carácter clásico del útero leñoso, salvo

en el sitio de asiento de la placenta y del desprendimiento, donde suele existir

cierta blandura.

Diagnóstico y Tratamiento.

En la práctica clínica, el diagnostico de desprendimiento placentario se

considera cuando una embarazada se presenta con hemorragia vaginal

dolorosa acompañada de sensibilidad uterina, hiperactividad y aumento del

tono.4

El hallazgo más frecuente es hemorragia vaginal, que se presenta en 80% de

los casos. El dolor abdominal y la sensibilidad uterina se presentan en 66% de

los, casos, el sufrimiento fetal en 60%, hiperactividad uterina y aumento del

tono uterino en 34% y muerte fetal en 15%.




19

El diagnóstico de desprendimiento placentario es clínico. La ecografía solo

detecta 2% de los casos. Como el desprendimiento placentario puede coexistir

con placenta previa, la razón para practicar una ecografía inicial es para

descartar esta última.4

El tratamiento debe dominar un concepto: la hemorragia no se detienen

mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer

el feto. No obstante antes de iniciar dicha evacuación es conveniente reponer

la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el

shock.5

Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno, se puede

permitir el parto espontaneo. Si este no hubiera comenzado, se puede intentar

su inducción mediante la infusión intravenosa continua de oxitocina, o con la

aplicación intravaginal de prostaglandina E2 o de misoprostol. Se practicara la

amniotomía.

Operación cesárea abdominal. Se realiza si la paciente se agrava, si el feto

está vivo, para evitar su muerte; si fracasa la inducción del parto o si el parto se

prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha

una apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino

también decidir si éste podrá conservarse o no.5

c. Rotura Uterina.

Implica la separación completa de la musculatura uterina en todas sus capas, y

al final, una parte o la totalidad del feto sale a la cavidad uterina. La incidencia

general es el 5%.4

La rotura uterina puede ser espontanea, traumática o relacionada con una

cicatriz uterina previa; puede ocurrir durante o antes del trabajo de parto, o al

momento del parto; 40% de los casos se relaciona con una cicatriz uterina.4





20

2.2.3 Sangrado de la Tercera Etapa de la Labor de Parto.

Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.7

Hemorragia postparto inmediata. Es la perdida sanguínea mayor a 500 ml en

las primeras 24 horas, o la presencia de signos y síntomas de inestabilidad

hemodinámica o necesidad de transfusión sanguínea.12

Hemorragia Postparto Tardía. Es el sangrado que se presenta después de las

24 horas hasta seis semanas después del parto.7

Sintomatología.7

Pulso rápido y débil (110 por minuto o más)

Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mmHg)

Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.

Sudoración o piel fría y húmeda.

Respiración rápida de 30 o más por minuto.

Ansiedad, confusión o inconsciencia.

Oliguria de menos de 30 ml por hora.

Factores Predisponentes.5

Preeclampsia Previa

Diabetes Pregestacional

Embarazo Múltiple

Nuliparidad

Antecedente Familiar de Preeclampsia

Obesidad

Multiparidad

Madre Añosa




21

a. Atonía Uterina.

Disminución o pérdida de la tonicidad del útero, luego del periodo expulsivo que

determina la hemorragia.7

El útero sobre distendido esta propenso a presentar hipotonía postparto. Por

eso las mujeres que tienen un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, son

propensas a sufrir atonía uterina. La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza

por actividad uterina muy vigorosa o apenas eficaz, también tiene

probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atonía postparto. De igual

modo, el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócicos tiene más

probabilidades de ir seguido de atonía y hemorragia.2

La paridad elevada podría ser un factor de riesgo para la atonía uterina. Otro

riesgo, es que la mujer tenga antecedente de hemorragia postparto. Por último,

los esfuerzos por acelerar el alumbramiento pueden incitar la atonía. El masaje

y la presión constantes sobre el útero que ya está contraído podrían obstruir el

mecanismo fisiológico de desprendimiento de la placenta, lo que causa

separación incompleta y aumento de la hemorragia.2

El tratamiento de la inercia uterina comprende el masaje del útero a través de

la pared del abdomen, que deberá prolongarse mientras el órgano no se

mantenga permanentemente retraído, y a la administración de oxitócicos.5

b. Desgarro del Canal del Parto.

Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de útero bien

contraído, el sangrado suele ser de menor cuantía, pero constante, de sangre

más roja, puede comenzar después del expulsivo y antes o después del

alumbramiento.7

Siempre que se pueda se hará la reparación de la brecha por vía vaginal

previa hemostasia, cuando sea necesario. Si el desgarro es corporal y extenso,





22

se lo debe abordar por vía abdominal para tratar de suturarlo; cuando esto

resultara imposible por su tamaño y gravedad, se procederá a la

histerectomía.5

c. Retención de Placenta.

Alumbramiento placentario que no ocurre luego de 30 minutos postparto con

abundante sangrado, pese a realizar manejo activo de la tercera etapa de la

labor de parto.7

d. Retención de Fragmentos Placentarios.

Alumbramiento placentario incompleto, que provoca sangrado uterino

persistente, la inspección de la placenta con ausencia de porción de la

superficie materna o hay desgarro de membranas vascularizadas. Puede

provocar sangrados tardíos del postparto.

e. Inversión Uterina.

Eversión uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violácea

haciendo protrusión en introito, vagina o en cérvix, junto a dolor y signos o

síntomas de shock excesivos, para la cantidad de sangrado.7

2.3 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Los trastornos hipertensivos del embarazo contribuyen en gran medida a la

morbilidad y mortalidad maternas y perinatales, complican de 5 a 10% de todos

los embarazos y constituyen uno de los miembros de la triada letal, junto con la

hemorragia y la infección.2,4






23

Clasificación.

La clasificación general de los trastornos hipertensivos que recomienda el

Working Group Reporton High Blood Pressure in Pregnany (2000), y adoptada

por el American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) en 20029,

es la siguiente:

a. Hipertensión Gestacional

b. Síndrome de Preeclampsia y Eclampsia

c. Síndrome de Preeclampsia superpuesto a hipertensión crónica.

d. Hipertensión Crónica

Diagnóstico.

La hipertensión se diagnostica en forma empírica cuando la presión arterial

sistólica medida en forma correcta es mayor de 140mmHg o la diastólica

superior a 90mmHg. En el pasado se había recomendado que una elevación

de 30mmHg de la presión sistólica o 15 mm Hg de la presión diastólica

respecto de los valores detectados a la mitad del embarazo se emplearan

como criterios diagnósticos, aun cuando los valores absolutos fueran menores

de 14/90mmHg. Estos criterios ya no se recomiendan porque las pruebas

muestran que estas mujeres no tienen probabilidades de sufrir aumento de los

resultados adversos del embarazo. Con base en esto, en las mujeres que

experimentan un incremento de 30mmHg de la presión sistólica o 15mmHg de

la diastólica deben vigilarse con más frecuencia. No hay duda que las

convulsiones por eclampsia se presentan en algunas mujeres con presión

arterial inferior a 140/90mmHg. El edema tampoco se usa ya como criterio

diagnóstico, dado que es muy frecuente en el embarazo normal para tener

valor discriminatorio.2



24

a. Hipertensión Gestacional.

El diagnóstico de hipertensión gestacional se establece en mujeres cuya

presión arterial alcanza 140/90mmHg o mayor por vez primera después de las

20 semanas de embarazo o en las 48 a 72 horas después del parto, y se

resuelve alrededor de la semana 12 después del parto, pero en quienes no se

identifica proteinuria. Casi la mitad de estas pacientes desarrolla después

preeclampsia que incluye signos como proteinuria y trombocitopenia, o

síntomas como cefalea y dolor epigástrico.2, 4

b. Toxemia o Preeclampsia.

Es definida como el incremento de la presión arterial ≥140mmHg presión

sistólica o ≥ 90 mm Hg presión diastólica, acompañada de proteinuria en 24h ≥

a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++ después de la 20 semana de gestación.7

Epidemiología.

La preeclampsia complica del 5% al 11% de los embarazos y es más frecuente

que se presente en los dos extremos de la vida reproductiva. Un factor de

riesgo importante es el primer embarazo, siendo la frecuencia de preeclampsia

en multíparas significativamente menor. Esto supone que el riesgo se reduce

con la exposición repetida a determinados antígenos específicos del mismo

progenitor. Estudios recientes demuestran que también influye el tiempo entre

cada gestación, si el intervalo entre cada gestación es de más de 10 años, el

riesgo de una multípara de presentar una preeclampsia es similar al de una

primigesta.3

La preeclampsia debe tomar en consideración la observación de que los

trastornos hipertensivos de la gestación tienen más probabilidad de aparecer

en mujeres que:





25

Están expuestas por vez primera a vellosidades coriónicas.

Están expuestas a superabundancia de vellosidades coriónicas.

(Embarazo múltiple, embarazo molar)

Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente.

Presentan predisposición genética a la hipertensión que aparece durante

el embarazo.2

Etiología.

La causa de la preeclampsia es desconocida y aun no existe una hipótesis

única y satisfactoria.

Es probable que exista una predisposición a muchas causas y que el

vasoespasmo, el aumento de la reactividad vascular y la disfunción endotelial,

sean una vía final común a diferentes mecanismos fisiopatológicos. El órgano

central de la etiopatogenia de la preeclampsia es la placenta, de origen fetal y

tiene genes maternos y paternos.

Una placentación anormal en especial la perdida de dilatación de las arterias

espirales, parece ser el común denominador en la génesis de la preeclampsia

(invasión anormal de las células citotrofoblásticas en el endotelio vascular

uterino). Esto se traduce en una dilatación inadecuada de las arterias espirales.

Una disfunción de las células endoteliales, una reactividad vascular aumentada

y una activación de la cascada de coagulación son hechos fisiopatológicos

centrales de la preeclampsia.3

Clasificación.7

Preeclampsia Leve. Tensión arterial sistólica ≥140mmHg y ˂ 160mmHg,

Tensión arterial diastólica ≥ 90 y ˂ 110mmHg en embarazo ˃ 20 semanas.

Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++

Proteinuria en 24 horas POSITIVA




26

Ausencia de signos, síntomas y exámenes de laboratorio que indiquen

severidad

Preeclampsia Severa. Tensión arterial sistólica ≥ 160mmHg. Tensión arterial

diastólica ≥ 110mmHg en embarazo ˃ de 20 semanas.

Proteinuria ˃ 3g en 24 horas o proteinuria en tirilla reactiva ++/+++.

Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de

laboratorio.

Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio

derecho.

Hemólisis. Plaquetas ˂ 100000 mm3.

Disfunción hepática con aumento de transaminasas. Oliguria menor 500 ml en

24 horas. Edema agudo de pulmón. Insuficiencia renal aguda.3

La mortalidad materna generalmente se asocia a hipertensión severa, crisis

hipertensivas, eclampsia, coagulación intravascular diseminada y otras

alteraciones de la coagulación. Cuando se presentan estas complicaciones

maternas se eleva significativamente la morbimortalidad perinatal.3

Tratamiento.

El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación, y hasta este momento

se deberá tratar farmacológicamente las formas graves. Debe recordarse que

existe una hemoconcentración a pesar de que puedan existir edemas por lo

que NO deben administrarse diuréticos para tratarlos o para disminuir la

tensión arterial, excepto en casos de edema agudo de pulmón o de oliguria.

Por la misma razón tampoco se debe hacer dieta hiposódica estricta.8


8 BOTET, V. &. (2008). Preeclampsia. Eclampsia y síndrome HELLP.


27

Eclampsia.

Tensión Arterial mayor de 140/90mmHg en embarazo mayor o igual a 20

semanas, con proteinuria en 24 horas mayor a 300 mg o en tirilla reactiva

+/++/+++, acompañado de convulsiones tónico clónicas o coma durante el

embarazo, parto o puerperio sin estar causados por epilepsia u otros procesos

convulsivos.22

Sintomatología.7

Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e

hipocondrio derecho. Hemólisis.

Plaquetas menores a 100000 mm3.

Disfunción hepática con aumento de transaminasas.

Oliguria menor 500 ml en 24 horas.

Edema agudo de pulmón.

Insuficiencia renal aguda.

Prevención y Tratamiento.

Uso de sulfato de magnesio (SO4Mg) para prevención de eclampsia: 7

Dosis de impregnación: 4 g SO4 Mg IV en 20 minutos.

Dosis de mantenimiento: 1g/hora IV en bomba de infusión de

preferencia.

En toda preeclámptica independientemente de la presencia de sintomatología

vasomotora o neurológica.

En hipertensión gestacional exclusivamente si la paciente presenta

sintomatología vasomotora o neurológica importante que anticipe eclampsia.

Uso de sulfato de magnesio para tratamiento de eclampsia:

22

SÁNCHEZ, M. (2009). 7 Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito.



28

Dosis de impregnación: 6 gSO4Mg IV en 20 minutos.

Dosis de mantenimiento: 2 g/hora IV en bomba de infusión.

Mientras usa Sulfato de Magnesio vigile que la frecuencia cardiaca materna,

frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos estén en parámetros

normales, la diuresis debe mantenerse entre 20 y 30 cc/h.

Mantener el Sulfato de Magnesio hasta 24 horas postparto o hasta 24 horas de

la última crisis eclámptica.

c. Preeclampsia Superpuesta a Hipertensión Crónica.

Es la aparición de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crónico no

proteinúrico después de la semana 20 de gestación y que desaparece después

del parto.

TA ≥ 140/90mmHg antes de 20 semanas de gestación o previa al embarazo.

Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20 semanas degestación.7

d. Hipertensión Crónica.

Tensión arterial ≥140/90 mm Hg en embarazo <20 semanas o previa al

embarazo y que persiste luego de las 12 semanas postparto.

Proteinuria en tirilla reactiva NEGATIVA.7

Tratamiento General de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Control de crisis hipertensivas con el uso de antihipertensivos si Tensión

arterial diastólica es ˃ 110mmHg

Maduración pulmonar fetal con uso de corticoides en embarazos ˂ de 34

semanas.

Prevención de eclampsia con uso de sulfato de magnesio.

Si Tensión arterial diastólica es ˃ 110 mm Hg administrar:


29

Hidralazina 5 – 10 mg IV en bolo, repetir en 20 minutos si no cede la

crisis. Dosis máxima 40 mg IV

Nifedipina 10 mg VO, cada 20 minutos por tres dosis, luego 10 mg cada

seis horas. Dosis máxima 60 mg.

Decidir vía de finalización del embarazo, de acuerdo a los signos de

agravamiento materno, convulsiones, Tensión arterial diastólica ≥ a 110mmHg

o Tensión arterial sistólica ≥ a 160mmHg mantenidas pese a tratamiento hasta

por 6 horas y oliguria (diuresis menor a 1 cc/kg/h).7

2.4 INFECCIONES.

Término que se usa para describir la invasión de microorganismos patógenos

que se reproducen y multiplican, causando un estado morboso por lesión

celular local, secreción de una toxina o al provocar una reacción antígeno –

anticuerpo en el huésped.1

Durante el embarazo y puerperio se pueden presentar distintas infecciones:

a. Infección de vías urinarias.

Es la infección más común en el embarazo.

Se caracteriza por la presencia marcada de bacterias en cualquier lugar a lo

largo del tracto urinario: uretra, vejiga, uréteres y riñones.7

Si bien la bacteriuria asintomática es la más habitual, la infección sintomática

incluye la cistitis o pudiese involucrar los cálices renales, las pelvis y el

parénquima constituyendo una pielonefritis.2

7

Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito. 1BEREK, J. (2008). Ginecología de Novak.




30

Factores de Riesgo7

Ausencia de control preconcepcional y prenatal

Anemia

Diabetes mellitus

Historia de Infecciones de Transmisión Sexual

Paridad elevada

Malas condiciones socioeconómicas.

b. Bacteriuria Asintomática.

Colonización de bacterias en el tracto urinario con más de 100.000 colonias/ml

en una sola muestra del chorro medio de orina, en ausencia de síntomas

específicos.

Presente en 2 a 10% de embarazos, se asocia a restricción del crecimiento

fetal y bajo peso al nacer, puede progresar a pielonefritis en 20 – 40%.7

c. Cistitis.

Colonización sintomática de bacterias en el tracto urinario con más de 100.000

colonias/ml que se acompaña de sintomatología urinaria y sistémica. Presente

en 1 a 4% de embarazos.7

La sintomatología más frecuente es:

Malestar general variable: cefalea, nauseas, vómitos

Febrícula o fiebre bajo 38° C

Dolor abdominal supra púbico

Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.

Tenesmo vesical.



31

Después de haber realizado el diagnóstico, por medio de un examen

microscópico de orina infeccioso (nitritos positivos, estearasa leucocitaria

positiva, presencia de bacterias o piuria), o urocultivo positivo (reporta más de

100.000colonias/ml).

Antibioticoterapia inicial: por 72 horas, inicio previa toma de muestra para

urocultivo, con uno de los siguientes antibióticos (valore eficacia, seguridad,

conveniencia y costo).

Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio

apropiado de antibiótico para completar mínimo 7 días de tratamiento.7

Se realiza un seguimiento con cultivo de orina a las dos semanas del episodio

agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo

dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresora hasta 4 a 6

semanas postparto.7

d. Pielonefritis.

Es la infección bacteriana que compromete el tracto urinario alto y puede

llevar a complicaciones perinatales y maternas como: parto pretérmino, bajo

peso al nacer, anemia, insuficiencia renal temporal, etc.

Presente en 1-2%. Recurrencia de 10-20% en la misma gestación.

La infección renal aparece con mayor frecuencia en el segundo trimestre y

tanto la nuliparidad como la edad temprana son factores de riesgo vinculados.

Dicha infección es unilateral y derecha en más de la mitad de los casos, y

bilateral en 25%.2

La sintomatología comprende:

Fiebre mayor a 38°C

Taquicardia

Deshidratación variable

Dolor lumbar




32

Estado general comprometido de manera variable con acentuación de

cefalea, nauseas, vómito.

Dolor abdominal supra púbico

Urgencia miccional, disuria, polaquiuria, nicturia.

Tenesmo vesical.

El sedimento urinario contiene muchos leucocitos, muchas veces agrupados,

así como numerosas bacterias. Se demuestra bacteriemia en 15 a 20% de

esas mujeres y se aísla E. coli de la orina o la sangre en 70 a 80% de las

infecciones.2

El tratamiento comprende:

Hospitalización de la paciente, realizar urocultivo y hemocultivo; vigilancia

frecuente de los signos vitales, incluida el gasto urinario, considerar una sonda

a permanencia. Si es posible realizar una radiografía de tórax si hay disnea o

taquipnea.

Antibioticoterapia inicial: por 72 horas, inicio previa toma de muestra para

urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Con el resultado

del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio apropiado de

antibiótico para completar mínimo 7 días de tratamiento.7

Mantener el tratamiento venoso mientras persista la fiebre, si la sintomatología

remite se puede hacer la conversión a tratamiento oral hospitalario y luego

ambulatorio por 7 a 14 días.

Se realiza un seguimiento con cultivo de orina a las dos semanas del episodio

agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo

dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresora hasta 4 a 6

semanas postparto.7




33

e. Infección o Fiebre Puerperal.

Proceso séptico de origen obstétrico que se manifiesta clínicamente en el

período puerperal por dos picos febriles mayores a 38°C, separados al menos

por 6 horas en los primeros 10 días del puerperio y no antes de 24 horas

después del nacimiento.

Potencialmente grave es una de las causas principales de muerte materna por

ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas profundas o embolia

pulmonar que lleva al shock séptico.7

Su etiología reconoce la invasión del tracto vaginal por un gran número de

gérmenes patógenos y saprofitos que suelen actuar en forma aislada, aunque

por lo general lo hacen asociándose, con lo cual agravan la enfermedad.

Casi todos estos microorganismos se encuentran habitualmente en las

proximidades de los órganos genitales que han constituido el conducto del

parto, al acecho de la oportunidad que les permita actuar como factores

determinantes de la infección. Pero para que ésta se produzca intervienen una

serie de factores predisponentes que favorecen de alguna manera la capacidad

invasora de los gérmenes. La rotura prematura de membranas ovulares, el

trabajo de parto prolongado, las hemorragias profusas y la deshidratación son

causas que predisponen a la infección , al favorecer por disminución de las

defensas, la exaltación relativa de la virulencia de los gérmenes que habitan en

el tracto genital. El parto patológico, sus accidentes y distocias y las

intervenciones que se realizan para solucionarlos; el descuido de las reglas

higiénicas establecidas para la atención del parto y puerperio; el tacto vaginal

reiterado en malas condiciones de asepsia, uso de guantes no esterilizados y

las heridas y excoriaciones abiertas son también factores predisponentes.5




34

f. Endometritis Puerperal.

Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento caracterizada por

útero muy sensible y loquios de mal olor.

La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de restos

placentarios o instrumentaciones.7

Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio y la

más frecuente localización de la infección puerperal.

Puede asentar en la zona de inserción de la placenta o bien extenderse a toda

la cavidad uterina.5

La sintomatología de comienzo generalmente brusco, se inicia entre el tercer y

quinto día después del parto, con escalofríos netos, acompañados de

temperatura que oscila entre 39°C y 40°C y taquicardia. El útero se palpa sub

involucionado, blando y doloroso. Los loquios suelen ser abundantes, grises o

achocolatados, y más tarde purulentos y fétidos.5

El tratamiento implica:

Hospitalización inmediata.

Si la temperatura es mayor a 38° C bajar temperatura por medios físicos y/o

antipiréticos si no cede con medios físicos.

Antibioticoterapia IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita, mantenga la

antibioticoterapia parenteral hasta que la paciente este sin fiebre por 48 horas.

Realizar una ecografía abdominal o vaginal para verificar la condición de

ocupación de la cavidad uterina:

Si se sospecha clínicamente y/o por ecografía de fragmentos placentarios,

realice una exploración digital de cavidad uterina o extracción manual de

placenta.



35

Si no hay ninguna mejoría y hay signos de peritonitis general (fiebre,

sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realizar una laparotomía para drenar el

pus en sospecha de absceso pélvico, pelviperitonitis o shock séptico.7

Controlar los signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas pos

revisión y luego cada 8 horas hasta el alta.

g. Mastitis Puerperal.

Cuadro febril por condición inflamatoria de la mama, que puede o no estar

acompañada de infección. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la

lactancia o mastitis puerperal.

El trastorno más común de tipo inflamatorio en la mama activada por el proceso

de la lactancia, es la mastitis, que se puede presentaren 1-10% de mujeres en

período de lactancia, con el mayor número de casos en las tres primeras

semanas del post-parto. Es más frecuente en primíparas que en multíparas.21

El síntoma de comienzo suele ser el escalofrió. La hipertermia alcanza

enseguida los 38 a 39° C y se acompaña de taquicardia. La mama se observa

rosada en una extensión variable y palidece a la presión, que, a su vez,

despierta dolor.5

La mama se encuentra dura, ingurgitada, generalmente la afectación es

unilateral.7

El diagnóstico se realiza primordialmente por el examen físico y con ayudas

para clínicas como el hemograma, que muestra leucocitosis, cultivos cuando se

evidencien secreciones y ocasionalmente la ecografía mamaria para identificar

colecciones purulentas parenquimatosas (abscesos).10


21 MERCADO, M. (. (s.f.). Guías Para Manejo De Urgencias.




36

Tratamiento.21

Basado en que la mastitis es una infección del tejido mamario y no de la leche

no se debe dejar de amamantar al niño, por lo cual el manejo básico es:

1. Aplicación de calor húmedo 3-5 minutos antes de amamantar.

2. Masajes en forma circular en la zona afectada con dirección al pezón

para tratar de eliminar la obstrucción y si no puede mamar el bebé por

problemas de éste o por mucho dolor de la madre, realizar la extracción

manual de la leche en la forma antes descrita o con medios mecánicos y

con una frecuencia igual a como si se estuviera amamantando al recién

nacido.

3. Apoyo a una correcta técnica de amamantamiento, iniciando en forma

referencial con el seno afectado.

4. Hidratación adecuada de la madre y analgésicos según necesidad.

5. Administración de antibioticoterapia

6. Ante la evidencia de un absceso mayor (≥3cm), clásicamente se practica

drenaje bajo anestesia general tratando de romper las loculaciones en

forma digital. Se deja un dren completando el tratamiento antibiótico por

8-10 días. La paciente puede requerir curaciones hasta por seis

semanas.

7. Suspender la lactancia solamente cuando se evidencie contaminación

de la leche con el material purulento o por proximidad del pezón al sitio

de drenaje. Es necesario continuar con extracción manual de la leche.

h. Dehiscencia e Infección de Herida Perineal o Abdominal.

Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la

episiotomía o cicatriz de cesárea.

Puede tratarse de colección exudativa (SEROMA), sanguínea (HEMATOMA) o

purulenta (ABSCESO).7

21

MERCADO, M. (. (s.f.). Guías Para Manejo De Urgencias. 7 Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito.


37

Factores de Riesgo.

Ausencia de control preconcepcional y prenatal

Parto (5%), Cesárea (15%).

Anemia o estado nutricional deficitario.

Ruptura prematura de membranas y/o corioamnionitis actual o previa.

Trabajo de parto prolongado.

Múltiples tactos vaginales.

Parto traumático.

Parto domiciliario no limpio.

Retención de restos placentarios – extracción manual de placenta –

compresión bimanual de útero.

Los síntomas más frecuentes son:

Fiebre mayor a 38° C postparto o post cesárea.

Estado general comprometido de manera variable con acentuación de

cefalea, nausea y vómito.

Escalofríos.

Taquicardia.

Deshidratación variable.

Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida con secreción

serosa, sanguinolenta o purulenta.

Eritema y edema más allá del borde de la incisión.7

Si la temperatura es mayor a 38° C bajar temperatura por medios físicos y/o

antipiréticos si no cede con medios físicos.

Si hay pus, liquido o sangre abra y drene la herida con anestesia local; igual si

la herida está abierta.

Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y debride la herida. No retire

las suturas aponeuróticas. Cubra la herida con un apósito y solicite a la mujer

que regrese para curación y cambio de apósito cada 24 horas. 7 Ministerio de Salud Pública. (2008). Norma y Protocolo Materno. Quito.


38

Informar a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y de

usar toallas sanitarias o apósitos abdominales limpios y reemplazarlos a

menudo.7

2.4.1 VAGINOSIS BACTERIANA.

Es un desequilibrio de la flora vaginal normal a causa de una proliferación de

bacterias anaeróbicas y una reducción de la flora lactobacilar normal.11

Las mujeres que experimentan vaginosis bacteriana están bajo riesgo

incrementado de sufrir enfermedad inflamatoria pélvica, en el embarazo la

rotura prematura de membranas, trabajo de parto, y parto antes de término,

corioamnionitis, y endometritis subsecuente a operación cesárea.

Síntomas.10

Secreción fuerte de color blanco-amarillento, a veces fina, a veces

espumosa

Ardor y picazón.

Un desagradable olor a pescado de las secreciones vaginales.

Dolor al orinar o durante el coito.

Diagnóstico.

Un método diagnóstico para la VB fue propuesto originalmente por Amsel y

col., y aún es ampliamente usado hoy en día.

La condición es confirmada por la presencia de al menos tres de los cuatro

criterios clínicos siguientes: pH vaginal por encima de 4,5, la producción de un

olor a „pescado‟ al adicionar KOH al 10% a una muestra de secreción vaginal

(prueba de aminas positiva), la presencia de células „clave‟ y un incremento en

el flujo vaginal, el cual es de tipo lechoso homogéneo y adherente a la vagina.9

11

MC DONALD, H. B. (2007). Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 10

MAMA, P. D. (2008). Vaginosis bacteriana en el embarazo. 9 GARCIA, P. (2007). Vaginosis Bacteriana.


39

El estudio microscópico de las secreciones vaginales muestra un aumento de

células clave y los leucocitos están notablemente ausentes. En casos

avanzados de vaginosis bacteriana, más del 20% de las células epiteliales son

células clave.1

Tratamiento.

Idealmente, el tratamiento de la Vaginosis Bacteriana debe actuar sobre los

anaerobios pero no sobre los lactobacilos vaginales. Son efectivos los

siguientes tratamientos.1

1. Metronidazol, un antibiótico con una excelente actividad sobre los

anaerobios pero poca actividad sobre los lactobacilos. Es el fármaco de

elección para el tratamiento de la Vaginosis Bacteriana.

Se debe utilizar en dosis de 500 mg administrada oralmente dos veces

al día, durante 7 días, o un ovulo intravaginal cada día por 7 días.

Se debe advertir a las pacientes que eviten el consumo de alcohol

durante el tratamiento con metronidazol oral y en las 24 horas

posteriores.

2. Clindamicina 300 mg cada 12 horas por 7 días.

2.5 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN LA MORBILIDAD

MATERNA

Edad materna y paridad. La morbilidad materna aumenta tanto en mujeres

adolescentes especialmente en el grupo menor de 15 años como en las

mujeres mayores de 35 años.5

En mujeres adolescentes el aparato genital es insuficientemente desarrollado,

pudiendo presentarse abortos o partos prematuros, tienen más probabilidades

1 BEREK, J. (2008). Ginecología de Novak.



40

de desarrollar preeclampsia y eclampsia; hijos de bajo peso al nacer o

desnutridos.

En mujeres de 35 años o más el útero va perdiendo su elasticidad y

contractilidad al sufrir degeneración fibrosa, lo que puede ocasionar distocias

de dilatación, desgarros, hemorragias, tienen más probabilidades de desarrollar

presión arterial elevada, diabetes o fibromas en el útero, así como de tener

problemas durante el parto. El riesgo de tener un bebé con alguna anomalía

cromosómica como el síndrome de Down aumenta con rapidez a partir de los

35 años.5

Periodo Intergenésico. Es el periodo comprendido entre la finalización del

último embarazo y el inicio del actual. Cuanto menor es el intervalo, mayor es la

incidencia de niños de bajo peso, exámenes neurológicos anormales al año de

vida.5

Condición socioeconómica. La morbilidad materna está directamente

relacionada a poblaciones con bajos recursos.

Las tradiciones y el estado nutricional. Forman parte de los factores de

riesgo, especialmente en el área rural, en donde las mujeres están limitadas a

pocas oportunidades, teniendo como consecuencia matrimonios precoces, y

atención por comadronas que no están adiestradas, y a la falta de acceso a

suministros nutricionales, por lo que la carencia nutricional se agrava durante el

embarazo, provocando un desgaste del organismo.

La falta de control prenatal. Se traduce en un aumento de riesgo de

problemas en el recién nacido, que llevan a una mayor posibilidad de muerte

del niño, ya sea dentro del vientre materno o después de nacido, o de

enfermedad que puede dejar secuelas de invalidez o daño cerebral. Con las

madres es un problema similar. La mujer que no tiene un adecuado control

prenatal, tiene mucho más riesgo de presentar complicaciones como

preeclampsia, infecciones, u otros problemas. La mayor parte de estas

complicaciones pueden ser adecuadamente prevenidas y tratadas, si la madre

lleva un control mensual, con los exámenes necesarios. Al no haber ese control


41

mensual del embarazo, los problemas derivados de una diabetes gestacional,

de una enfermedad de la madre no adecuadamente diagnosticada y tratada, de

una infección urinaria, de una preeclampsia o de otros problemas, la

enfermedad que no recibió tratamiento a tiempo va a progresar y a dañar al

feto y a ocasionar daño en la madre, con las consecuencias de aumento en la

morbilidad (enfermedades) y mortalidad (muerte) tanto de la madre, como del

niño.5

2.6 ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL HOSPITAL SAN LUIS

DE OTAVALO.

El Ministerio de Salud Pública, tanto por el mandato constitucional surgido en la

Constitución de septiembre del 2008, como por la evidencia de las bajas

coberturas de salud reproductiva, especialmente entre las mujeres indígenas,

debido a factores culturales poco conocidos, tomó acciones de revitalización de

salud intercultural, adoptando normas, dotando de mayor presupuesto,

personal y apoyo político.13

En este contexto se inicia el proceso de construcción de un modelo de atención

en salud reproductiva con enfoque intercultural en el Hospital San LuIs de

Otavalo; mediante la identificación de factores culturales que dificultan o

impiden el acceso de las mujeres indígenas a los servicios de salud del hospital

y que inciden en la morbilidad y mortalidad materna e infantil en el cantón;

conocer igualmente las percepciones del personal de salud y su disposición o

no a los cambios que se pudieran proponer en el hospital.

Para poder identificar dichas dificultades, se realizó un diagnóstico centrado en

las percepciones y prácticas de salud reproductiva de las mujeres indígenas de

Otavalo.


13

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (JULIO de 2010).


42

Los resultados obtenidos indican existen ciertas barreras que impiden que las

mujeres indígenas busquen atención en el hospital:

Las pacientes tienen derecho a ser informadas sobre los procedimientos que el

personal de salud va a realizar en el embarazo, parto y postparto, por tanto el

idioma es una barrera para la comunicación entre médico y paciente.

Las mujeres indígenas tienen como costumbre el uso de aguas medicinales,

para acelerar el parto y para aliviar el dolor; masajes en la región lumbar en

periodo de dilatación. Además muchas de las mujeres indígenas prefieren tener

su parto en posición vertical ya sea está arrodillada, cuclillas, parada, o

sentada; refieren sentir menor dolor y mayor comodidad y fuerzas para pujar.

Otra costumbre es permanecer abrigadas y cubiertas en el momento del parto,

junto a la parturienta debe encontrarse sus familiares más allegados; el manejo

de la placenta es especial, implica una práctica tradicional, que consiste en el

entierro de la misma generalmente cerca de la casa con un ritual relacionado

con el bienestar del bebé y de la madre.

Dentro de los motivos que ocasionan disgustos a las mujeres indígenas se

puede decir que el trato recibido de parte de los agentes de salud no es el más

afectuoso, existiendo cierta discriminación.

Los servicios de salud funcionan con horarios que no se ajustan a la realidad

de la población rural/indígena. Las comunidades lejanas cuentan con

frecuencias específicas de transporte y cuando llegan a las Unidades

Operativas estas, están cerradas.

Estas brechas no son sino la expresión del desencuentro entre dos visiones

diferentes sobre la salud reproductiva, que corresponden a diferentes culturas.

Cada pueblo construye un concepto de salud y bienestar, por lo que en un país

multicultural como Ecuador, se requiere reconocer las prácticas culturales de

los diferentes pueblos en relación a la salud para responder a esas

necesidades de salud de esta población diversa.


43

2.6.1 ACTUALMENTE EN EL HOSPITAL SAN LUIS DE OTAVALO

La atención que reciben las mujeres indígenas durante el embarazo, parto y

postparto respeta las costumbres ancestrales de su pueblo, son recibidas de la

misma manera que una persona mestiza, blanca o afroecuatoriana, sin

discriminación.

Dentro del grupo de salud se encuentra la señora Rosa Colta, partera

reconocida y aceptada por el Ministerio de Salud Pública, que ha sido

capacitada en salud sexual y salud reproductiva; quien cumple un horario de

trabajo y recibe un sueldo.

La presencia de una partera en el Hospital es la de ser persona intermediaria

en la comunicación entre mujeres indígenas y personal médico, además ofrece

servicios para la curación de espanto, control de embarazo, fregadora.

Dentro de sala de partos la mujer indígena recibe información sobre las

posiciones para tener el parto, siendo ella la única en decidir la posición para

su parto, a menos que exista algún riesgo para el bebé o para la madre y sea el

médico o la obstetriz quien decida la posición del parto. Cuenta con la

presencia de un familiar durante toda la labor de parto y parto; además tiene el

acompañamiento de la partera, quien realiza masajes en la región lumbar,

enseña ejercicios de respiración, formas adecuadas de pujar, y lo más

importante su presencia hace que la parturienta sienta confianza y bienestar.

Luego de producido el parto se pregunta a la paciente y familiares sobre la

placenta, si prefieren llevarse, es entregada sin problema. La partera prepara

agua aromática luego del parto para ayudar en la involución uterina,

obviamente si la paciente ha aceptado.

De esta manera se brinda una atención de calidad y calidez, respetando y

aprendiendo día a día de las costumbres y creencias de los pueblos indígenas.


44

2.7 HIPÓTESIS

El número de controles prenatales influye en la aparición de patologías

causantes de morbilidad materna en pacientes atendidas en el Hospital

San Luis de Otavalo.

2.8 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES DEPENDIENTES.

Morbilidad Materna

Control Prenatal

VARIABLES INDEPENDIENTES.

Hemorragias

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Infecciones

Abortos

Vaginosis Bacteriana

Edad

Etnia

Paridad

VARIABLES INTERVINIENTES.

Estado Civil

Instrucción

Ocupación

Lugar de residencia


45

SISTEMA DE VARIABLES

VARIABLE

DEFINICION

INDICADOR

ESCALA

DE

PE

ND

IEN

TE

Morbilidad

materna

Frecuencia con la que se

produce una enfermedad o

anomalía, en el embarazo,

parto y postparto.

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Sí No

Sí No

Sí No

Control

Prenatal

Conjunto de acciones y

procedimientos sistemáticos y

periódicos, destinados a la

prevención, diagnóstico y

tratamiento de los factores que

puedan condicionar morbilidad

materna y perinatal.

Ninguno

1 – 3

4 – 6

7 – 9

≥ 10

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

IND

EP

EN

DIE

NT

E

Hemorragias

Perdida de una gran cantidad

de sangre en un periodo de

tiempo corto bien externa o

internamente.

Leve

Moderada

Grave

Severa

500 – 1000

1000 – 1500

1500 – 2000

≥ 2000

Trastornos

Hipertensivos

del Embarazo

Conjunto de patologías que se

caracterizan por la elevación

de la TA sistólica ≥140mmHg o

TA diastólica ≥90mmHg en

embarazo >20 semanas en

mujer previamente

normotensa.

Hipertensión

Gestacional

Preeclampsia/

Eclampsia

Preeclampsia

superpuesta a

hipertensión

crónica

Hipertensión

crónica.

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No


46

Infecciones

Término que se usa para

describir la invasión de

microorganismos patógenos

que se reproducen y

multiplican, causando un

estado morboso por lesión

celular local, secreción de una

toxina o al provocar una

reacción antígeno – anticuerpo

en el huésped.

Infecciones de

Vías Urinarias

Mastitis

Endometritis

Dehiscencia e

Infección de

Herida Perineal o

Abdominal

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Abortos

Interrupción espontánea o

provocada del embarazo antes

de las 20 semanas de

gestación y/o el feto pesa

menos de 500gramos.

Aborto en curso

Aborto Incompleto

Aborto Completo

Aborto Diferido

Aborto Séptico

Aborto Terapéutico

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Vaginosis

Bacteriana

Enfermedad que ocurre en las

mujeres, en la cual la cantidad

de bacterias que normalmente

viven en la vagina se altera y

en su lugar ciertas bacterias

crecen de manera excesiva.

Embarazo

Parto

Postparto

Sí No

Sí No

Sí No

INT

ER

VIN

IEN

TE

S

Edad

Cantidad de años que un ser

ha vivido desde su nacimiento

hasta su muerte.

Adolescencia

Temprana

Adolescencia

Tardía

Adultez Temprana

Adultez Media

≤ 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

≥35


47

Etnia

Conjunto de personas que

comparten rasgos culturales,

lengua, religión, celebración

de ciertas festividades,

música, vestimenta, tipo de

alimentación, etc.

Mestiza

Indígena

Blanca

Afroecuatoriana

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Paridad

Clasificación de una mujer por

el número de hijos nacidos

vivos y fetos muertos de más

de 28 semanas de gestación

que ha ya tenido.

Primigesta

Multigesta

Gran Multípara

Sí No

Sí No

Sí No

Estado Civil

Situación de las personas

físicas determinada por sus

relaciones de familia,

provenientes del matrimonio o

del parentesco, que establece

ciertos derechos y deberes.

Soltera

Casada

Unión Libre

Viuda

Divorciada

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Instrucción

Conjunto de conocimientos

adquiridos durante la vida de

estudio de una persona

Analfabeta

Primaria

Secundaria

Superior

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Ocupación

Actividad a la que una persona

se dedica en un determinado

tiempo.

Quehaceres

Domésticos

Artesana

Comerciante

Estudiante

Empleada Pública

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Lugar de

Residencia

Hecho de vivir en un lugar

determinado.

Área Rural

Área Urbana

Sí No

Sí No


48

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN.

Descriptiva

3.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.

Investigación de campo retrospectiva y documental.

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

Mujeres que presentaron complicaciones por hemorragia, trastornos

hipertensivos del embarazo e infecciones, atendidas en el Hospital San Luis de

Otavalo desde Enero a Diciembre del 2012.

Consta de 205 pacientes que presentaron morbilidad, sin mortalidad por

complicaciones en el embarazo, parto y postparto, de las cuales solo 96

pacientes representaron la muestra en estudio con complicaciones de

hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo e infecciones atendidas en

el Hospital San Luis de Otavalo desde Enero a Diciembre de 2012.

3.4 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se aplicó un formulario de recolección de datos, con el cual se obtuvo

información de las historias clínicas de las pacientes que presentaron

complicaciones de hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo e

infecciones atendidas en el Hospital San Luis de Otavalo en el periodo de

Enero a Diciembre del 2012.

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Todas las mujeres que presentaron complicaciones por hemorragia, trastornos

hipertensivos del embarazo e infecciones atendidas en el Hospital San Luis de

Otavalo desde Enero a Diciembre del 2012.


49

3.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Mujeres que presentaron otras complicaciones obstétricas, atendidas en el

Hospital San Luis de Otavalo desde Enero a Diciembre del 2012.

Mujeres que no presentaron complicaciones obstétricas atendidas en el

Hospital San Luis de Otavalo desde Enero a Diciembre del 2012.


50

3.7 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS

Tabla y Gráfico N° 1

UNIVERSO 205

MUESTRA 96

UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO MUESTRA


51

Tabla y Gráfico N° 2 LUGAR DE RESIDENCIA

Lugar de Residencia Paciente Porcentaje

Urbano 40 42%

Rural 56 58%

TOTAL 96 100%

Fuente: IRO Andrea Vizcarra

Interpretación

La población en estudio en su mayoría pertenece al área rural con el 58%, y en

el área urbana permanece el 42%.

Cifras que siendo analizadas revelan que el mayor grupo de personas con

complicaciones maternas se encuentra en el área rural, haciendo de ellas un

grupo vulnerable por su dificultad en la accesibilidad al Hospital.

42%

58%

LUGAR DE RESIDENCIA

URBANO

RURAL


52

Tabla y Gráfico N° 3 ETNIA

Etnia Paciente Porcentaje

Indígena 47 49%

Mestiza 49 51%

TOTAL 96 100%


Interpretación

La población en estudio identifica a dos grandes etnias; el 49% corresponde a

la etnia indígena, mientras que la etnia mestiza representa el 51%; datos que

indican que a pesar de que el cantón Otavalo, en su mayoría está constituida

por personas de raza indígena, es la población mestiza quien busca atención

en el Hospital.

No se registraron etnias afroecuatorianas, ni blancas.

49% 51%

ETNIA

INDIGENA

MESTIZA


53

Tabla y Gráfico N° 4 EDAD

Edad Paciente Porcentaje

≥ 14 años 1 1%

15 a 19 años 19 20%

20 a 24 años 22 23%

25 a 29 años 32 33%

30 a 34 años 13 14%

≥ 35 años 9 9%

TOTAL 96 100%


Interpretación

De las 96 pacientes que presentaron morbilidad por complicaciones de

hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo e infecciones, el 1%

representa a mujeres menores de 14 años, seguido del 9% para mujeres

mayores a 35 años, mujeres de 30 a 34 años constituyen el 14 %, mientras que

mujeres de 20 a 24 años representan el 23%, y mujeres de 25 a 29 años

constituyen el mayor porcentaje con el 33%. Determinando de esta manera que

el grupo de mujeres entre los 20 a 29 años constituyen más de la mitad de

mujeres con complicaciones.

1% 20%

23%

33%

14%

9%

EDAD

MENOR A 14 AÑOS

15 A 19 AÑOS

20 A 24 AÑOS

25 A 29 AÑOS

30 A 34 AÑOS

MAYOR A 35 AÑOS


54

Tabla y Gráfico N° 5 ESTADO CIVIL

Estado Civil Paciente Porcentaje

Soltera 16 17%

Casada 55 57%

Unión Libre 24 25%

Divorciada 1 1%

TOTAL 96 100%


Interpretación

El 57% de la población en estudio son mujeres casadas, seguido del 25% de

mujeres que mantienen unión libre como estado civil, mujeres solteras

representan el 17%, y el 1% corresponde a mujeres divorciadas.

Datos que revelan que la mayoría de mujeres mantienen una relación estable.

17%

57%

25%

1%

ESTADO CIVIL

SOLTERA

CASADA

UNION LIBRE

DIVORCIADA


55

Tabla y Gráfico N° 6 INSTRUCCIÓN

Instrucción Paciente Porcentaje

Analfabeta 3 3%

Primaria 40 42%

Secundaria 41 43%

Superior 12 12%

TOTAL 96 100%


Interpretación

El 3% corresponde a mujeres analfabetas, con lo que podemos decir que aún

no se encuentra erradicado el analfabetismo, mujeres con instrucción primaria

representan el 42%, mientras que el 43% de mujeres tienen instrucción

secundaria, el 13% de mujeres se encuentran realizando estudios superiores o

culminaron una carrera.

Alrededor del 85% de mujeres ha recibido educación ya sea inicial o

secundaria, valor que indica que éstas mujeres son capaces de recibir y

asimilar información sobre salud sexual y salud reproductiva.

3%

42%

43%

12%

INSTRUCCIÓN

ANALFABETA

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR


56

Tabla y Gráfico N° 7 OCUPACIÓN

Ocupación Paciente Porcentaje

Quehaceres Domésticos 52 54%

Estudiante 14 15%

Artesana 14 15%

Comerciante 6 6%

Empleada Pública 10 10%

TOTAL 96 100%


Interpretación

El 54% de mujeres permanecen en casa cumpliendo quehaceres domésticos,

cifra que puede estar incluida en el 85% de mujeres con instrucción primaria o

secundaria, del gráfico N° 5. El 15% de mujeres están estudiando, valor que

muestra una población dispuesta a superarse.

Siendo el cantón Otavalo cuna de artesanías elaboradas por indígenas, solo el

15% de la población en estudio se dedica a las artesanías, mientras que el 6%

es comerciante, el 10% de mujeres cuenta con un empleo público.

54%

15%

15%

6% 10%

OCUPACIÓN

QUEHACERES DOMÉSTICOS

ESTUDIANTE

ARTESANA

COMERCIANTE

EMPLEADA PÚBLICA


57

Tabla y Gráfico N° 8 PARIDAD

Paridad Paciente Porcentaje

Primigesta 34 35%

Multigesta 42 44%

Gran Multípara 20 21%

TOTAL 96 100%


Interpretación

El 21% de mujeres fueron gran multíparas, es decir han tenido más de 4 hijos,

el 35% de mujeres son Primigestas y mujeres multigestas representan el 44%.

En cuanto a la paridad las complicaciones maternas emergen tanto para

mujeres primigestas como para multigestas, lo que indica que no interesa

cuantas gestas haya tenido una mujer, pudiendo presentar complicación en

cualquier momento.

35%

44%

21%

PARIDAD

PRIMIGESTA

MULTIGESTA

GRAN MULTIPARA


58

Tabla y Gráfico N° 9 EMBARAZO ACTUAL Y POSTPARTO

Embarazo Actual Paciente Complicación Porcentaje

Menor de 12

semanas 13

Embarazo ectópico 7

14% Embarazo Molar 2

Aborto 2

Amenaza de Aborto 2

13 a 20 semanas 2 Amenaza de Aborto 2 2%

21 a 28 semanas 10

Vaginosis. B 2

11% Infección de Vías Urinarias 1

IVU + Vaginosis.B 4

Pielonefritis 3

29 a 36 semanas 33

Parto 9

34%

Vaginosis. B 5

Infección de Vías Urinarias 7

IVU + Vaginosis. B 9

Pielonefritis 3

Mayor de 37

semanas 34

Parto Cefalovaginal 18 35%

Parto por Cesárea 16

Postparto 4 4%

TOTAL 96 100%


14%

2%

11%

34%

35%

4%

EMBARAZO ACTUAL

MENOR DE 12 SEMANAS

13 A 20 SEMANAS

21 A 28 SEMANAS

29 A 36 SEMANAS

MAYOR DE 37 SEMANAS

POSTPARTO


59

Interpretación

Mujeres que presentaron complicaciones en el embarazo menor a 12 semanas

representan el 14%, mientras que el 2% corresponde a embarazos de 13 a 20

semanas, embarazos de 21 a 28 semanas representan el 11% y mujeres que

ya no estaban embarazadas y acudieron por complicación en el postparto

corresponde al 4%.

El 34% pertenece a embarazos de 29 a 36 semanas de gestación, porcentaje

que indica que estas mujeres estuvieron en riesgo de un parto pretérmino, de

los cuales en 9 casos si se produjo el parto y el resto pudo ser controlado a

tiempo. El 35% fueron embarazos a término, mayores de 37 semanas, que

culminaron en parto cefalovaginal o cesárea.


60

Tabla y Gráfico N° 10 ATENCIÓN EN OBSTETRICIA

CONTROLES

PRENATALES

Pacientes Porcentaje

Ninguno 15 16%

1 a 3 38 40%

4 a 6 25 26%

7 a 9 13 13%

Más de 10 1 1%

POSTPARTO Postparto 4 4%

TOTAL 96 100%


Interpretación

La práctica deficiente de no realizar controles prenatales corresponde al 16%,

seguido por el 40% de 1 a 3 controles prenatales, siendo preocupante esta cifra

porque determina la falta de información y la poca iniciativa de las usuarias

para realizar controles prenatales en su embarazo.

El 26% corresponde de 4 a 6 controles prenatales, valor que estaría

cumpliendo con el mínimo de controles indicado por el Ministerio de Salud

Pública, mientras que de 7 a 9 controles prenatales constituye el 13%; solo el

1% corresponde a más de 10 controles prenatales. Mujeres que acudieron en

postparto es del 4%.

16%

40%

26%

13%

1% 4%

ATENCÓN EN OBSTETRICIA

NINGUNO

1 A 3

4 A 6

7 A 9

MAS DE 10

POSTPARTO


61

Tabla y Gráfico N° 11 TIPO DE PARTO

Tabla y Gráfico N° 12 PARTO NO PRODUCIDO

Parto no Producido Pacientes Porcentaje

Amenaza de parto pretérmino 34 64%

Embarazo ectópico 7 12%

Embarazo molar 2 4%

Amenaza de aborto 4 8%

Aborto Incompleto 2 4%

Postparto 4 8%

TOTAL 53 100%


24%

21%

55%

TIPO DE PARTO

CEFALOVAGINAL

CESÁREA

PARTO NOPRODUCIDO

64% 12%

4% 8%

4% 8%

PARTO NO PRODUCIDO AMENAZA DE PARTOPRETERMINOEMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO MOLAR

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO

POSTPARTO

Partos Paciente Porcentaje

Cefalovaginal 23 24%

Cesárea 20 21%

Parto no Producido 53 55%

TOTAL 96 100%


62

Interpretación

De las 96 pacientes de la muestra solo el 24% tuvieron su parto cefalovaginal,

mientras que el 21% de las mujeres tuvieron su parto vía cesárea, porcentajes

que exteriorizan que las complicaciones que presentaron estas mujeres

perjudicaban tanto a la madre como al bebé.

El 55% está representado por partos que no se produjeron, pudiendo detallar

que 34 mujeres acudieron por amenaza de parto pretérmino correspondiendo

al 64% de embarazos que pudieron ser controlados a tiempo, 7 mujeres

acudieron con embarazo ectópico constituyendo el 12%, seguido del 8% de

amenaza de aborto presentado en 4 mujeres; 2 mujeres tuvieron aborto

constituyendo el 4%, hubieron 2 mujeres con embarazo molar que

corresponden a un 4% y mujeres que tuvieron su parto en otro lugar o tiempo,

acudieron por complicaciones después del mismo corresponden al 8%.


63

Tabla y Gráfico N° 13 COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

Complicación Frecuencia Porcentaje

Infección de vías urinarias 23 28%

Vaginosis Bacteriana 21 25%

Hemorragia 17 20%

Preeclampsia 17 20%

Pielonefritis 6 7%

TOTAL 84 100%


Interpretación

Durante el embarazo, las mujeres en estudio han tenido más de una

complicación, encontrando a las infecciones de vías urinarias en un porcentaje

del 28%, seguido del 25% de vaginosis bacteriana, la hemorragia y

preeclampsia se encuentran con el mismo valor de 20%, mientras que el 7% lo

constituye la pielonefritis. Como se observa existe mayor incidencia de

infecciones de vías urinarias y vaginosis bacteriana durante el embarazo, por lo

que es necesario educar a la población sobre medidas de higiene y

alimentación, y lo más importante es incentivar la realización de controles

prenatales.

28%

25% 20%

20%

7%

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO INFECCIÓN DE VIASURINARIAS

VAGINOSIS BACTERIANA

HEMORRAGIA

PREECLAMPSIA

PIELONEFRITIS


64

Tabla y Gráfico N° 14 COMPLICACIONES EN EL PARTO

Complicación Paciente Porcentaje

Desprendimiento Normoplacentario 1 1%

Rotura Uterina 1 1%

Retención de restos corioplacentarios 8 8%

Retención placentaria 1 1%

Placenta Previa 2 2%

Ninguna 83 87%

TOTAL 96 100%


Interpretación

Durante el parto la población en estudio presentó Desprendimiento Normo

placentario y Rotura Uterina, constituidas cada una por el 1%, es importante

acotar que las dos complicaciones fueron presentadas en una misma paciente.

El 8% de las mujeres mostraron retención de restos corioplacentarios, y el 1%

corresponde a retención placentaria. El 2% de las mujeres presentó placenta

previa. El 87% representa al grupo de mujeres que no tuvo complicaciones en

el parto.

Las cifras anteriores indican que es importante realizar una buena atención del

alumbramiento, revisar que la placenta este completa, descartando que exista

retención de restos corioplacentarios

1% 1% 8% 1% 2%

87%

COMPLICACIÓN EN EL PARTO DESPRENDIMIENTONORMOPLACENTARIO

ROTURA UTERINA

RETENCIÓN DE RESTOSCORIOPLACENTARIOS

RETENCIÓN PLACENTARIA

PLACENTA PREVIA

NINGUNA


65

Tabla y Gráfico N° 15 COMPLICACIONES EN EL POSTPARTO

Complicación Paciente Porcentaje

Retención de restos corioplacentarios 4 4%

Endometritis 4 4%

Hemorragia Postparto 6 6%

Infección de herida Abdominal 2 2%

Ninguna 80 84%

TOTAL 96 100%


Interpretación

Una de las principales complicaciones luego del parto es la hemorragia

postparto con el 6% de casos, seguida del 4% para retención de restos

corioplacentarios, complicación que conlleva a una posible endometritis

representada con el 4%, mientras que la infección de herida abdominal es solo

del 2%. El 84% de pacientes no presentaron ninguna complicación en el

postparto.

Se puede apreciar que la mayor complicación en el postparto es la hemorragia

postparto, siendo así, es necesario que el personal médico actué de manera

rápida y efectiva para evitar la descompensación materna y además es

importante la revisión absoluta de la placenta para evitar una posible infección

puerperal.

4% 4% 6% 2%

84%

COMPLICACIÓN EN EL POSTPARTO RETENCIÓN DE RESTOSCORIOPLACENTARIOS

ENDOMETRITIS

HEMORRAGIA POSTPARTO

INFECCIÓN DE HERIDAABDOMINAL

NINGUNA


66

CAPÍTULO IV

ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

4.1 RECURSOS

a. Humanos

Investigadora: Andrea Natalia Vizcarra Vásconez

Pacientes atendidas en el Hospital San Luis de Otavalo por presentar

complicación de hemorragia, trastornos hipertensivos del embarazo e

infecciones.

Equipo de Salud del Hospital San Luis de Otavalo (Médicos, Obstetrices,

Enfermeras, Partera)

Personal de Estadística del H.S.L.O

Tutor de Tesis: Obstetriz. Marcia Junan Mendoza Vélez

b. Materiales

Historias Clínicas del Hospital San Luis de Otavalo

Formulario de Recolección de Datos

Esferográficos

Lápiz

Borrador

Corrector

Resaltador

Hojas de Papel Bond A4

Carpetas

Computadora

Impresora

Flash Memory

CD


67

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR

SEMANAS

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

1-2

3-4

Selección del Tema

X X X X X

Aprobación del Tema

X

Elaboración del Proyecto

X X

Elaboración del Marco Teórico

X X

Elaboración del

Instrumento de

Recolección de Datos

X

Aplicación del Instrumento

de Investigación

X X X

Procesamiento de Datos

X X

Análisis de los Datos

X X

Redacción de Borrador

X X

Revisión y Corrección

X X

Presentación del Informe

Final

X X


68

4.3 CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos luego de la aplicación de la técnica de recolección de

datos indican:

En el periodo comprendido de Enero a Diciembre del 2012 no existió muerte

materna por complicación obstétrica presentada en el Hospital San Luis de

Otavalo.

Durante el embarazo, las principales complicaciones son: infección de vías

urinarias 28%, vaginosis bacteriana 25%, lo que ocasiona Amenaza de Parto

Pretérmino; además de la preeclampsia 20% y hemorragias 20%.

En el periodo del parto la complicación por retención de restos

corioplacentarios fue en un 8% de pacientes.

En el postparto la mayor complicación presentada es la hemorragia postparto

en un 6%, causada por retención de restos corioplacentarios y endometritis en

4%.

Los principales factores de riesgo que se asociaron a la morbilidad materna

fueron: el nivel de instrucción ya que el 42% de la población a cursado la

primaria, ocupación representada en su mayoría por quehaceres domésticos

en el 54%, lugar de residencia representado con el 58% de población que

reside en el área rural, y el número de controles prenatales que se encuentra

dentro de 1 a 3 controles en un porcentaje del 40%.


69

4.4 RECOMENDACIONES

Capacitar al personal de gineco – obstetricia de Hospital San Luis de Otavalo

en el manejo de las emergencias obstétricas

Motivar a las mujeres para acudir a los controles prenatales, mediante charlas

educativas y captación poblaciones de riesgo y zonas vulnerables.

Informar sobre el objetivo y beneficios de la “casa materna” para mujeres del

área rural.

Motivar e informar sobre la implementación del parto culturalmente adecuado,

para que las mujeres tengan otra opción de parto en el hospital.

La implementación de un modelo intercultural beneficia mucho a las usuarias

del Hospital San Luis de Otavalo permitiendo que se interrelacione la medicina

alternativa y la medicina tradicional, pudiendo trabajar en conjunto por el

bienestar de la población, de manera que se reduce en gran manera la

morbilidad y por ende la mortalidad materna.


70

ANEXOS


71

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Hcl: Edad:

1. Etnia:

Mestiza Indígena Afrodescendiente Blanca

2. Estado civil:

Soltera Casada Unión Libre

Viuda Divorciada

3. Instrucción:

Analfabeta Primaria Secundaria Superior

4. Ocupación: __________________________

5. Lugar de residencia:

____________________________________________

6. G: P: A: C:

7. FUM: ___________ FPP: ____________ EG: ______________

8. Número de Controles Prenatales:

Ninguno 1 – 3 4 – 6 7 – 9 ≥ 10

9. Diagnóstico de ingreso:

__________________________________________________________

______________________________________________________

10. Tipo de parto:

Cefalovaginal Cesárea

11. Complicaciones en el embarazo:

__________________________________________________________

______________________________________________________

12. Complicación en el parto:

__________________________________________________________

______________________________________________________

13. Complicación en el postparto:

__________________________________________________________

______________________________________________________


72

14. Diagnóstico de egreso:

__________________________________________________________

______________________________________________________


73

BIBLIOGRAFÍA

LIBROS

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Health.

2. CUNNINGHAM, G., LEVENO, K., BLOOM, S., HAUTH, J., & ROUSE, D.

(2011). Obstetricia De Williams. Mexico: Mc GRAW - HILL.

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De Chile: Mediterránea.

4. HACKER, N., GAMBONE, J., & HOBEL, C. (2011). Ginecología Y

Obstetricia De Hacker Y Moore. México: El Manual Moderno.

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De Schwarcz. Buenos Aires: El Ateneo

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ARTÍCULOS

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síndrome HELLP. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP:

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Año Pasado. Obtenido de

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Tesis de Grado, Universidad De San Carlos De Guatemala, Guatemala.

Obtenido de http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_0255.pdf

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Departamento Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de

Colombia. Obtenido de

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-

ginecologia/Mastitis_puerperal.pdf.

22. SÁNCHEZ, M. (2009). Factores De Riesgo Para Preeclampsia-

Eclampsia En Mujeres Atendidas En El Hospital Provincial General De

Latacunga En El Periodo Comprendido Entre Enero 2008 A Enero

2009”. Tesis de Grado. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.

Riobamba – Ecuador. Obtenido de

http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/123456789/192/1/94T00062.pdf

http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_0255.pdf

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