Salud mental, discriminación y aseguradoras

ALCONSUMIDOR, A.C.Campeche #315 Bis - Piso 2Condesa6140 México, D.F.tel: (55) 5257-4347e-mail: [email protected],[email protected]

México, diciembre de 2010

Este material se realizó con recursos del FONDO JURICA y del Programade Coinversión Social, perteneciente a la Secretaría de Desarrollo Social.Empero, la SEDESOL y el FONDO JURICA no necesariamente compartenlos puntos de vista expresados por los autores del presente trabajo.

ALCONSUMIDOR, ACToda copia y reproducción son autorizadas y estimuladas con el objetode dar difusión a sus contenidos.

Registro en Trámite

Agradecimientos ............................................................................. 1Presentación .................................................................................... 3

Testimonio ...................................................................................... 9 Testimonio ALCONSUMIDOR, AC ................................................ 11

Dra. Alejandra Ezeta

FOROS ........................................................................................ 13Capítulo IEl problema de la salud mental en México y el accesoa los servicios de salud públicos y privados ................................. 15

Panorama de la salud mental en México.Diagnóstico y retos ................................................................... 17Dr. Carlos CampilloDr. Hugo Dayran Trejo MárquezEl problema de la salud mental en México, y el accesoa los servicios médicos públicos y privados ............................... 27Dr. Valerio Villamil SalcedoDerecho a la salud mental ......................................................... 35Mtra. Gabriela CámaraSeguros de gastos médicos mayores. Tipología deviolaciones a los derechos de los asegurados ............................. 39Lic. Pedro Morales Aché

Capítulo IIMarco jurídico actual de las aseguradoras y del derechoa la salud y a la no discriminación ................................................ 43

Derecho a la salud y seguros privados enrelación con la discapacidad ..................................................... 45Lic. Agustín De Pavía FríasNormatividad en materia de seguros ......................................... 53Lic. Karina Chavero HuitrónLa situación de las personas con discapacidad frente alas aseguradoras de gastos médicos en México:el derecho a la salud y no discriminación ................................... 61Lic. Tania Espinosa SánchezEl derecho a la salud y la Constitución Mexicana....................... 71Mtro. Luis Miguel Cano López

ÍNDICE

Capítulo IIIPropuestas de mejores prácticas en materia de segurosde gastos médicos, accidentes, enfermedades y salud ................. 75

Hacia un modelo preventivo: cualitativo, y deagotamiento y reinserción social del paciente ............................ 77Dr. Raúl Forcada GonzálezLa salud y la discapacidad psicosocial en México:orígenes, desarrollo y abordajes ................................................ 81Lic. Mercedes Torres LagardeSeguros de atención psiquiátrica.Realidades y propuestas ............................................................ 91Lic. Ismael Gómez GordilloLa óptica de la CONDUSEF ................................................................... 95Lic. Luis Fabre Pruneda

Capítulo IVAcceso a la justicia individual y colectiva para hacervaler el Derecho a la Salud y a la No Discriminacióny demás derechos de los Asegurados .......................................... 101

Seguros y acciones colectivas ................................................. 103Mtro. Alejandro Rodríguez MauriceDirectrices interpretativas de derechos de los asegurados .........111Lic. Mónica Cacho MaldonadoAnálisis de la reforma al artículo 17 constitucional y del proyecto de decreto de reformas del senadorJesús Murillo Karam para regular las acciones colectivas ........ 119Lic. Luis Alberto Amado Castro

CONCLUSIONES ............................................................. 129Hallazgos y propuestas ........................................................... 131Mtra. Adriana Labardini Inzunza

APÉNDICE ...................................................................... 139Aseguradoras de salud en México. La situaciónde las personas con enfermedad o discapacidad mental ........... 141Aseguradoras de salud en España, Estados Unidos eInglaterra. La situación de las personas con enfermedado discapacidad mental ............................................................. 149

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AGRADECIMIENTOS

o obstante la determinación y entrega total de ALCONSUMIDOR poravanzar en temas de interés público y por defender derechos eN

intereses colectivos, el presente proyecto no hubiese sido posible sin lacoinversión valiosísima del Instituto Nacional de Desarrollo Social y dela Suprema Corte de Justicia a través de su Fondo Jurica el cual, conjun-tamente y en forma pionera, convocaron a la sociedad civil para presentarpropuestas relativas al acceso a la justicia. Así, favorecidos con esta co-inversión social, ALCONSUMIDOR pudo llevar a cabo en este últimosemestre del año 2010 el proyecto intitulado: Las acciones colectivas comomecanismo de acceso a la justicia para combatir la discriminación delas aseguradoras frente a los usuarios de seguros médicos con padeci-mientos mentales. Nuestro agradecimiento a tan destacadas instituciones.

El proyecto que hoy presentamos: multidisciplinario, plural, inclu-yente, es el resultado de una labor de equipo; de una fuerte convicciónen la participación ciudadana, y de la pasión por ser agentes de cambiosocial. Así podemos describir al equipo que bajo el liderazgo deALCONSUMIDOR conformaron Daniel Gershenson, Giovanna Salazar,Noemí Lucero Ramirez, Alejandro Rodríguez, Tania Espinosa, NancyVerástegui, Carlos González García, Mónica del Castillo, VerónicaDelgado, Pablo Ramírez y Adriana Labardini. En este sentido, agra-decemos a los miembros del equipo de ALCONSUMIDOR que cola-boraron para el desarrollo de dicho proyecto y que posibilitaron laconcreción del mismo.

Este material, sin duda, forma parte del esfuerzo continuo que, desdeALCONSUMIDOR, hemos asumido por informar, asistir, facultar yrepresentar a los consumidores en la defensa de sus derechos e intereses.

Voluntarios y aliados leales de ALCONSUMIDOR contribuyeronenormemente a la consecución de este proyecto: nuestro agradecimientoespecial para Alejandra Ezeta por su valor y altruismo; al Dr. Raúl Forcadapor su inagotable generosidad, y al Ing. Roberto Martínez Trejo por suconfianza, hospitalidad y generosidad.

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Asimismo, deseamos agradecer a todas y todos los ponentes de losForos, quienes enriquecieron el debate con sus diversas participaciones;por su profesionalismo y honestidad. Finalmente, le damos gracias a laEscuela Libre de Derecho sede, de los Foros, por abrir las puertas a la luchapor la justicia y la equidad.

Para ALCONSUMIDOR, es un honor contar con cada una de suscolaboraciones personales e institucionales. Consideramos importantereflejar dicho esfuerzo conjunto, y por tanto contraportada del presentelibro contiene la mayoría de los logos institucionales de quienescolaboraron o apoyaron este proyecto.

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E

PRESENTACIÓN

l ejercicio efectivo de los derechos de los ciudadanos al lado del gradode aplicación efectiva del orden jurídico, y la observancia del De-

recho por parte de entes privados y públicos en el marco de un Estado deDerecho se han convertido hoy día en referentes importantes a nivelinternacional para evaluar el desarrollo de una nación: más allá de suproducto interno bruto.

Cuando el resultado de esta evaluación es positivo; cuando, efec-tivamente, hay un alto nivel de cumplimiento voluntario del Derecho (nosolamente de la ley), o bien hay un alto porcentaje de casos llevados a lajusticia para restituir a los afectados en sus derechos, puede concluirseque existe una ciudadanía civilizada, aparejada a un orden social y unsistema de justicia eficaz y confiable. Puede decirse que se está frente auna sociedad en que el deber ser, y el ser mismo, son casi uno solo.

Por el contrario, cuando el deber ser se va apartando de la realidadsocial (al grado que ni siquiera el más fundamental de los derechos, comoel derecho a la salud o a la no discriminación, es exigible por un estrechoacceso a la justicia y una casi nula aplicación efectiva de los derechosfundamentales o una nula protección del interés público), entonces seenciende una alerta social y llega la hora de tomar medidas contundentese innovadoras. El propósito: que prevalezca la paz social mediante lajusticia, so pena de acentuar una descomposición social que roce en laimposición del más fuerte hacia el más débil y vulnerable. Me temo que México ha llegado a ese punto crítico. Uno que, afor-tunadamente, podrá revertirse si ponemos a funcionar todos los meca-nismos al servicio de la justicia que hagan realidad derechos que yacenlatentes en nuestra Constitución Política, esperando formar parte de lavida diaria de los mexicanos y mexicanas.

Luchar por la justicia: por dar a cada quien lo suyo, pero también poruna justicia distributiva, genera un círculo virtuoso de equidad, orden,paz social, respeto a los derechos del prójimo y legalidad. Valores urgentes,en un país transformado cada vez más en selva y menos en Estado de

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Derecho. Selva, en que sobrevive y prevalece el más fuerte: el másinfluyente, el más depredador, el más pudiente. Los ciudadanos tenemosla responsabilidad de revertir este proceso destructivo, para forjar unasociedad sana, civilizada, justa, acogedora (que no expulsora), la cualproducirá mejores seres humanos que no busquen única y exclusivamentemaximizar rentas, utilidades o ganancias.

ALCONSUMIDOR contempla las acciones colectivas como unmecanismo judicial eficaz y fuerte; uno asequible a los ciudadanos —loscuales en la actualidad nos encontramos indefensos— y acorde a laeconomía de mercado global. También, al Estado proveedor, reguladory gobernante; a la masificación de la actividad humana (producción,distribución, publicidad, ventas y consumo), no sólo para establecer losderechos de una colectividad determinada o determinable, sino como uninstrumento que pueda corregir o enderezar políticas públicas que sonorigen de innumerables injusticias. Herramienta que sirva para incentivarbuenas conductas de gobierno y prácticas empresariales, y desterrar elabuso, la ilegalidad y la injusticia en el comportamiento social.

Nuestra propuesta de justicia colectiva no surge como un proyectoegocéntrico ni improvisado; ha sido el resultado de Congresos Inter-nacionales, así como de intensa investigación, diálogo y estudio de lossistemas de justicia colectiva en otros países tales como Brasil, Colombia,Argentina, Perú, Chile y Costa Rica; naciones europeas, Canadá, y losEstados Unidos.

No es un sistema nuevo en el mundo. México es de los pocos paísesque no cuentan con acciones colectivas ciudadanas, por la enorme resis-tencia de los infractores a que se propague un sistema de justicia robustoy hospitalario que acabe con los excesos de un mercado aceitado con laimpunidad en ámbitos como el consumo, el medio ambiente, los derechoshumanos y la competencia económica

El caso que decidimos presentar y someter a la consideración deINDESOL y de la Suprema Corte de Justicia, y que fue favorecido con unacoinversión, es muy relevante por varios motivos.

Primero, porque es una historia emblemática de lo que tienen que en-frentar muchos mexicanos y mexicanas: más de veinte millones, al verseexcluidos por completo del sistema público y privado de salud cuandopadecen alguna enfermedad mental. Esta realidad existe aún para aquellaminoría que ha podido sufragar el costo de un seguro privado de gastosmédicos, pero que no lograrán que éste les cubra los tratamientospsiquiátricos o terapéuticos necesarios para revertir su condición: comosi la salud mental no fuese parte integral de la salud humana. Segundo,porque el problema se planteó a nuestra Asociación Civil por una ciu-dadana directamente afectada por esta exclusión. Ella buscó nuestra ayuda

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con el deseo de colaborar para revertir el problema, lo cual indica que losciudadanos se acercan cada vez más a la sociedad civil organizada en buscade apoyo y orientación para lograr algún cambio o solución que no lograronen otros ámbitos. Un cambio para los demás, en aras del prójimo. Ellomarca una pauta importantísima en la historia de la participación de laciudadanía en la vida pública, tan escasa hasta hace muy poco tiempo enMéxico. Tercero, porque tanto la historia de Alejandra —quien nosautorizó a divulgar su identidad, y también participar en los Foros—, comola de millones de mexicanos no es la de un simple producto de mala calidad,o de un cobro excesivo de un servicio o de una garantía incumplida. Setrata de algo mucho más profundo. A saber: de afectaciones a sus derechosfundamentales; a la salud, y a la no discriminación, aspectos en los queMéxico ha fallado (e incluso, retrocedido) en materia de salud mental ytratamiento de las personas con discapacidad psicosocial. Hoy día pode-mos establecer mayores niveles de incidencias y segregación: menorespresupuestos, y menos personal especializado.

Decidimos entonces investigar los contratos de seguros en el mercadomexicano y de otros países; la normatividad aplicable. Localizar a actoresclave, y presentarlos en los Foros de Derecho a la Salud Mental y Prácti-cas de las Instituciones de Seguros. Estos eventos se llevaron a cabo losdías 11 y 12 de noviembre del 2010, en la Escuela Libre de Derecho. Fuerontransmitidos vía Internet, y también videograbados. Convocamos amédicos psiquiatras privados con experiencia internacional en nuevosmodelos de tratamiento integral a pacientes (Dr. Raúl Forcada González);también, a especialistas de la política pública en materia de salud mentalcomo el Dr. Carlos Campillo Serrano, Director de Servicios Psiquiátricosde la Secretaría de Salud, y a un representante del Instituto Nacional dePsiquiatría Ramón de la Fuente: el Dr. Valerio Villamil Salcedo. Recu-rrimos a diversas organizaciones de la sociedad civil especializadas enderechos humanos para las personas con discapacidades diversas (VozPro Salud Mental y Disability Rights Internacional; la Comisión Mexica-na de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos). Invitamos alConsejo Nacional para las Personas con Discapacidad perteneciente a laSecretaría de Salud, así como a abogados expertos en seguros y fianzas yla regulación de las instituciones de seguros (Licenciados Ismael GómezGordillo, Alejandro Rodríguez, Octavio Ortega, Alberto de la Peza Hí-jar, y Pedro Morales Aché). Nos acompañaron abogados especialistasen derechos humanos, litigantes y juristas (Mtro. Luis Miguel Cano,Licenciados Francisco Villalón Ezquerro, Mercedes Torres y TaniaEspinosa). Acudieron a nuestro llamado autoridades reguladoras ysupervisoras del sector seguros, a saber: la Comisión Nacional de Segurosy Fianzas, y la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los

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Usuarios de Servicios Financieros; Instituciones de Seguros y laAsociación Mexicana de Instituciones de Seguros, la cual decidió no asistirni participar en los Foros. (Cabe señalar que lamentamos esta decisión,pues envía una señal muy negativa de falta de colaboración).

Participaron con su testimonio personal Alejandra Ezeta, y una ciuda-dana mexicana cuyo nombre nos reservamos a petición suya, y que contri-buyó enormemente a la rehabilitación de su hermano con un trastornopsiquiátrico: sacándolo de un hospital especializado, que lo diagnosticócon esquizofrenia al grado de desahucio. Esta saga familiar ilustró lasbondades de nuevos paradigmas, impartidos por un psiquiatra ético ycomprometido con el bienestar e inclusión social de sus pacientes dentrode un extraordinario acogimiento familiar. La buena noticia es que estehombre hoy goza de salud, y se encuentra plenamente reintegrado a lasociedad: terminando su posgrado, planeando un negocio familiar.

Posteriormente llevamos a cabo entrevistas individuales, fuera delForo, a ponentes tales como al Magistrado del Cuarto Tribunal Colegiadoen Materia Civil del Primer Circuito, Licenciado Leonel Castillo Gonzá-lez, quien compartió su visión sobre la urgencia de adoptar en Méxicoacciones y procesos colectivos para hacer de la justicia una realidad paratodos.

Esta publicación compila la investigación realizada por los abogadosque participaron en el proyecto, incluyendo a Nancy Verastegui y TaniaEspinosa. Si bien no expusieron en los Foros, ellas y ellos contribuyeronenormemente en la investigación inicial. También incluye las valiosasponencias de una gran mayoría de los conferencistas.

Como parte del proyecto, realizamos un documental bajo la expertadirección de Carlos González García, mismo que presenta —con grancontundencia— el debate en torno a esta situación, así como posiblessoluciones y la relevancia del tema de la salud mental, la equidad y el accesoeficaz a la justicia a través de acciones colectivas para cambiar prácticascomerciales violatorias de derechos fundamentales.

El propósito de esta publicación (y el documental) es transmitir unmensaje de urgencia, para que los tres niveles del Gobierno resuelvan lafalta de atención adecuada de la salud mental en México y las prácticasdiscriminatorias hacia los enfermos mentales: situación que los anula co-mo seres humanos, y nos degrada como sociedad.

Hemos dividido este libro en seis partes fundamentales: El testimoniode Alejandra Ezeta; el problema de la salud mental en México y el accesoa los servicios de salud; el marco jurídico tanto de las instituciones deseguros como de los derechos fundamentales a la salud y a la equidad; lasmejores prácticas en materia de seguros de gastos médicos y de atencióna pacientes con trastornos mentales; los medios de defensa individuales

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y colectivos para hacer valer derechos vulnerados, y finalmente un capí-tulo de hallazgos y propuestas que incida en cambios positivos,incluyentes, progresistas.

Nos estimula que, como resultado de este evento y por conductodel Dr. Carlos Campillo, la Secretaría de Salud haya invitado aALCONSUMIDOR, AC para que ésta participe en las mesas de discusiónque dicha dependencia ha instalado y trabaja en el anteproyecto de Leyde Salud Mental, que tanta falta hace en México. Sólo mediante la vigi-lancia permanente y participación activa de los ciudadanos, será posibleatestiguar cambios favorables, prácticas civilizadas y justas, así comoequilibrios entre lo público y lo privado en favor del bien común.

Adriana Labardini InzunzaALCONSUMIDOR, AC

Co-Fundadora

Testimonio

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TESTIMONIOA ALCONSUMIDOR, AC

Dra. Alejandra Ezeta

es escribo porque creo que ustedes podrían ayudarme. Soy Alejandra,tengo 33 años, soy mexicana. Tengo un padecimiento psiquiátrico,

fui diagnosticada en Estados Unidos en octubre de 2008, en donde residía,con un trastorno de tipo cerebral. Mientras viví en ese país no tuve ningúnproblema para atenderme pues mi seguro, AETNA, cubría el tratamientoen su totalidad: las consultas con el psiquiatra y la terapeuta y —porsupuesto— las medicinas, todo lo cual es muy costoso.

En septiembre de 2009 regresé a vivir a México, y me encontré con laterrible novedad de que la misma aseguradora que en Estados Unidos cu-bría mi tratamiento, en nuestro país no lo hacía. Es más: tras consultarlocon un Agente de Seguros, ninguna de las 8 aseguradoras consultadas in-cluye esta cobertura en las pólizas de seguros de gastos médicos. Para podertratarme, he ido al Instituto Nacional de Psiquiatría, donde he recibido unexcelente trato por muy poco dinero. Sin embargo, ellos no dan medici-nas. Como no soy afiliada del IMSS, tengo que invertir cada mes alrededorde $5,000.00 para continuar con el tratamiento, el cual como ustedes seimaginarán no puede suspenderse. A esto hay que agregarle el costosemanal de la psicoterapia.

Las enfermedades psiquiátricas, como la que yo padezco, son enfer-medades que tienen un principio fisiológico; se deben a un mal funciona-miento de los neurotransmisores, del sistema nervioso (parte fundamentaldel cuerpo humano) por lo que no se explica por qué no son cubiertas dela misma manera como la diabetes o hipotiroidismo, o una deficienciacardiaca o pulmonar. La falta de cobertura es, desde mi punto de vista, unacto que atenta contra los derechos básicos del consumidor: el derechofundamental a la salud, y es terriblemente discriminatorio.

A mí me gustaría poder hacer algo al respecto, pues somos muchoslos que estamos en esas circunstancias. Dos millones de mexicanos su-frimos de un padecimiento como el mío, conocido como Bipolaridad. To-das esas personas nos encontramos desprotegidas, con el riesgo de arruinarnuestras relaciones personales y de trabajo. Ya de por sí con el tratamiento

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adecuado la situación es difícil; imagínense carecer de la atención precisa.Por eso me he acercado a ustedes, pues supuse que una organización comola suya a lo mejor podría hacer algo. Ojalá que sí se pueda.

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FOROS

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Capítulo I

EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTALEN MÉXICO Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS

DE SALUD PÚBLICOS Y PRIVADOS

1. DR. CARLOS CAMPILLO SERRANO2. DR. VALERIO VILLAMIL SALCEDO3. MTRA. GABRIELA CÁMARA4. LIC. PEDRO MORALES ACHÉ

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PANORAMA DE LA SALUD MENTAL EN MÉXICO.DIAGNÓSTICO Y RETOS

Dr. Carlos Campillo*

Dr. Hugo Dayran Trejo Márquez**

Objetivos:1. Mostrar el impacto de los trastornos mentales en la salud de la

población general.2. Resaltar la brecha en la atención de los trastornos mentales.3. Explicar el por qué de la brecha de atención.4. Resaltar la falta de financiamiento.5. Describir la participación del Gobierno, el Seguro Popular y la de los

seguros privados.6. Señalar por qué los seguros médicos al ignorar a estos enfermos violan

sus derechos.

Definiciones básicas

* Titular de los Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaría de Salud, 10 noviembre de 2010.** Asistente Académico de la Dirección General, Servicios de Atención Psiquiátrica, Secretaríade Salud.

Empezaremos por tratar de definir algunos conceptos importantesacerca de los trastornos mentales. Primariamente, cabe aclarar que

los trastornos mentales son alteraciones del cerebro, no son producto delespíritu, ni del alma: tienen su origen de alteraciones que están bienestablecidas debido a su génesis y su naturaleza orgánica; son productode alteraciones neurofuncionales y neuroanatómicas cerebrales cientí-ficamente estudiadas y comprobadas. Los trastornos mentales son hetero-géneos por su amplia variedad de presentaciones: vulneran a las personasquienes los padecen ya que pueden, someterlos a situaciones de riesgo sison violentados sus derechos primarios. Asimismo, tienen un gran impactoen la sociedad por su frecuencia de presentación y su carga, es decir:normalmente afectan a personas en edad productiva, lo que se ve reflejadoen el decremento en la productividad y el alto costo que se requiere parasu atención. Las personas que los padecen han sido marginadas yestigmatizadas, lo que ha propiciado la violación en sus derechos humanosy la falta de cobertura en su atención.

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Importancia de los trastornos mentales en la salud públicaLa carga de la enfermedad mental es muy alta a pesar de no pertenecer algrupo de enfermedades estrictamente letales. Se causa una gran disfun-cionalidad debido a las limitaciones en la productividad en las personasque las padecen. A esto se agrega su alta frecuencia (existen 150 millonesde personas en el mundo que sufren depresión1), y que los trastornosneuropsiquiátricos ocupan del 13% al 30% de todas las enfermedades quecausan una carga importante a nivel mundial, de acuerdo a la discapacidadajustada a los años de vida. Por lo tanto, estos trastornos son la causanúmero uno de discapacidad a nivel global2, 3 (véase Figura 1 para mayorilustración, siguiente página).

La situación en México no es muy diferente. Por ejemplo, seis de cadaveinte mexicanos han presentado por lo menos un trastorno mental en lavida; tres de cada veinte han tenido un padecimiento psiquiátrico en elúltimo año, y uno de cada veinte en el último mes4. En otro estudio nacionalque resalta la carga de la enfermedad mental, se hace evidente que ladepresión causa el 100% de discapacidad (cifra que si se compara a otrasenfermedades como cirrosis o cáncer de pulmón, provoca un 20% dediscapacidad, y un 80 por ciento —o más— de muerte prematura).

Brecha de atenciónA pesar de estos datos alarmantes, existe una amplia brecha en eltratamiento de estas personas. Por ejemplo: de acuerdo a algunos estudiosde la Organización Mundial de la Salud, existen casos graves que no hanrecibido atención en los últimos doce meses. Es decir: en países desa-rrollados la cifra es de 35.5 a 50% de estos casos, y en países en desarrollode un 76 a un 85%5. En concreto: alrededor del 70% de los pacientes conalgún trastorno por abuso de alcohol, no son tratados (véase figura 2,siguiente página). Lo mismo pasa en niños y adolescentes con trastornospsiquiátricos6,7; continuando en este tener, en México la cobertura detratamiento de los trastornos mentales graves es apenas del 20%, mientrasque en España es cerca del 70%. Aquí no solamente existe una falta decobertura, sino que también hay retraso en la búsqueda de atención y1 OMS 2004, Invertir en Salud Mental, Ginebra, OMS. http://www.int/mental_health2 WHR, 2002.3 Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, The Lancet,vol. 370, 2007, pp. 859-877.4 Medina Mora M., Borges G., et al., “Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios:Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, Salud Mental,vol. 26, no. 4, Agosto 2003.5 OMS, JAMA, Junio 2, 2004.6 Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP7 Estrategia y plan de acción sobre Salud Mental, OPS, 49º Consejo Directivo, 61ª Sesión delComité Regional, Washington, DC, 2009.

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Fuente: Prince M. et al., “Global Mental Health 1. No Health without mental health”, TheLancet, vol.370, 2007, pp 859-877.

Figura 1Contribución de diferentes enfermedades no trasmisibles

a años de vida ajustados por discapacidad en el mundo 2005

Fuente: Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-AnduagaJJ, Saxena S, Saraceno B., Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asuntoprioritario para la salud pública. Rev. Panam. Salud Pública 2005;18 (4/5):229-240.

Figura 2La Brecha en el Tratamiento

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tratamiento de hasta 14 años. Existen pocos profesionales de la saludmental en México: no hay suficientes recursos financieros, ni suficientescamas y tampoco psiquiatras en el primer nivel de atención8.

El diagnóstico nacional en salud mental por laOrganización Panamericana de la Salud y otros organismos nogubernamenteles, y el programa de acción específica 2007-2012La Organización Panamericana de la Salud realizó un diagnóstico de laatención en salud mental en México a través de la “Evaluación de Serviciosde Salud Mental en la República Mexicana”, y concluyó lo siguiente:

— La cobertura es limitada,— Hay poco acceso y continuidad en los tratamientos,— La rehabilitación y reinserción social es inexistente,— Persiste el estigma hacia los enfermos mentales, y— No hay protección financiera de estos problemas.9

Esta evaluación es muy importante, y debe tomarse en cuenta paradirigir acciones que mejoren esta situación en México. En el año 2000,DSI realizó un estudio de la atención de la salud mental en México dondese exponen las deficiencias en la atención de la enfermedad mental y (lomás grave), se subraya que los derechos humanos de las personas que lospadecen están siendo violados10.

Para responder a estas demandas, se ha generado en México elPrograma de Acción Específico 2007-2012 del Gobierno Federal, queen su rubro de Atención en Salud Mental (PAEASM) especifica las medidaspreventivas y asistenciales necesarias para atender estos problemas.Asimismo, de acuerdo a las recomendaciones internacionales se presentanlas directrices para la formación de recursos humanos de salud mentalque el país necesita. Este programa responde a las condiciones del País, yse basa en varias recomendaciones internacionales sobre evaluación aMéxico; fue ampliamente consensuado para su creación, y tiene comoobjetivo alcanzar la atención óptima de la salud. Actualmente, es la nuevalegislación en Salud Mental.

El PAEASM 2007-12 pretende alcanzar la atención psiquiátricaproponiendo las siguientes metas:

8 Organización Mundial de la Salud, Atlas de la salud, OMS, 2005.9 “Evaluación de Servicios de Salud Mental en la República Mexicana”, Diagnóstico Mundialde la Salud, Representación de OPS/OMS en México.10 Human Rights & Mental Health, México. A Report by: Mental Disability Rights International,John Merck Fund., Washington DC, 2000.

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1. Tener un acceso universal a la atención, es decir, que todas las personastengan a su alcance —tanto en lo geográfico como en lo financiero—un médico psiquiatra cerca de casa.

2. Llegar a un tratamiento continuo a través de una reintegración socialde los enfermos que sufren padecimientos mentales,

3. Que todos los enfermos con padecimientos mentales reciban unaatención integral y específica, y

4. Que el estigma y la discriminación de estos enfermos no interfieranen su atención.

Los trastornos mentales. Financiamiento ¿Cuál es la carga de los trastornos psiquiátricos con respecto a la asig-nación presupuestaria? Resulta que alrededor del 13% de las disca-pacidades son causadas por trastornos neuropsiquiátricos, a los que sólose les destina un 2% del presupuesto de salud mental sobre el presupuestototal de salud11. De acuerdo a datos del Banco Mundial (porcentaje depresupuesto de salud mental por ingreso de los países de acuerdo a sueconomía), en países de bajo a medio/bajo ingreso se destina al presupuestode salud mental un 1.54 y 2.78% del presupuesto total, respectivamente.En países de alto ingreso la cifra es de un 6.89%12.

Por fortuna, si se cumplen tratamientos adecuados por los tiemposapropiados y de alta calidad la posibilidad de mejoras posteriores altratamiento se estiman de alrededor del 60% para algunos trastornosneuropsiquiátricos. En otras palabras, la eficacia del tratamiento es muybuena de acuerdo a estas estimaciones. En algunos casos, se acerca al 80%de posibilidades de mejoría, como en la esquizofrenia13 (véase Figura 3,siguiente página). Por consiguiente, vale la pena invertir en tratamientospara padecimientos mentales, debido a que el pronóstico es bastantealentador. Al respecto, el costo anual de un enfermo mental en un país debajos recursos es de dos dólares, y entre tres y cuatro dólares en uno derecursos medios como México14. Su costo de efectividad es equiparableal tratamiento con retrovirales del VIH15.

11 Bertolote, JM., Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP.12 Ídem.13 Ídem.14 Gureje O, Chisholm D, Kola L, Lasebikan V, Saxena S., “Cost-effectiveness of an es-sentialmental health intervention package in Nigeria”, World Psychiatry 2007, 6: 42–48.15 Patel V, Araya R, Chatterjee S, et al., “Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middleincome countries”, Lancet 2007, published online Sept 4. DOI:10.1016/S0140-6736(07)61240-9.

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Seguro PopularMejorando aún más el panorama en México y después de muchosesfuerzos, han ingresado al Seguro Popular (Servicios del Sistema deProtección Social en Salud) un total de cinco trastornos psiquiátricos muyprevalentes en nuestro país a través del Catálogo Universal de Serviciosde Salud 2010 (CAUSES). La lista incluye:

— Trastornos afectivos (distimia, depresión y trastorno afectivo bipolar),— Trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, crisis de angustia y

pánico, reacciones de estrés grave y trastornos de adaptación (trastornode estrés postraumático),

— Trastornos psicóticos (esquizofrenia, ideas delirantes, psicóticos yesquizotípico),

— Trastornos por déficit de atención e hiperactividad, y— Trastornos generalizados del desarrollo (autismo)16.

Este importantísimo esfuerzo marca un enorme avance en la atencióna la población general en los sistemas de salud; concretamente, en losServicios del Sistema de Protección Social en Salud y —específica-16 Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de ProtecciónSocial en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010.

Fuente: Bertolote, JM, Programa de Acción Global en Salud Mental de la OMS, mhGAP.

Figura 3.Eficacia de tratamiento de los trastornos mentales

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16 Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2010, Comisión Nacional de ProtecciónSocial en Salud/Seguro Popular, Secretaría de Salud, México, 2010.17 Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Organización de lasNaciones Unidas, 2006.

mente— en Salud Mental. Se pretende brindar una amplia cobertura deatención en salud mental a la población mexicana, y también la opor-tunidad de que todos los mexicanos que sufren problemas mentales seantratados de una manera adecuada. Todo, con un financiamiento que nodescapitalice a las familias de los enfermos.

Los trastornos mentales y laconvención de la ONU sobre discapacidadLos enfermos mentales son personas discapacitadas en varios aspectos.Por ejemplo, en tiempo y en gravedad: las personas que padecen enfer-medades mentales por un tiempo, dejan de funcionar normalmente. Dejande ser productivas temporalmente. Asimismo, la gravedad de la disca-pacidad varía. Existen padecimientos que discapacitan temporal ylevemente, pero hay otros que limitan la funcionalidad de quien lospresenta de manera permanente y/o progresiva. Habrá enfermos querequieran un tratamiento transitorio y suficiente, que mantenga al pacienteen casa para posteriormente reintegrarse a la sociedad. También habráenfermos que requieran tratamientos más costosos, y que necesiten serhospitalizados. Debido a lo anterior los enfermos que sufren padecimientomentales deben de acogerse a la protección de la Convención de la ONUde discapacidad17, con el propósito de ser tratados como ciudadanos y noser discriminados o violentados en sus derechos humanos.

A este último punto referente a la Convención de la ONU, el Artículo4 estipula las Obligaciones Generales de la siguiente manera (algunosrubros):

1. Los Estados Partes se comprometen a asegurar y promover el plenoejercicio de todos los derechos humanos y las libertades fundamentalesde las personas con discapacidad, sin discriminación alguna por motivosde discapacidad. A tal fin, los Estados Partes se comprometen a:

a) Adoptar todas las medidas legislativas, administrativas y de otra índoleque sean pertinentes para hacer efectivos los derechos reconocidosen la presente Convención;

b) Tomar todas las medidas pertinentes, incluidas medidas legislativas,para modificar o derogar leyes, reglamentos, costumbres y prácticasexistentes que constituyan discriminación contra las personas condiscapacidad;

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c) Tener en cuenta, en todas las políticas y todos los programas, laprotección y promoción de los derechos humanos de las personascon discapacidad.

El artículo 25 de la misma Convención con respecto a la Salud, dicelo siguiente:

— Todas las personas con discapacidad tienen derecho a gozar de la saludsin discriminación por motivos de discapacidad.

— Para lograrlo, los Países proporcionarán a las personas con discapacidadprogramas y atención de la salud gratuitos o a precios asequibles.

— Exigirán a los profesionales de la salud, que la atención que presten seade la misma calidad que a las demás personas. Y que se proporcione lomás cerca posible de las comunidades de las personas con discapacidad,incluso en zonas rurales.

— *Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad enla prestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidosen la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten demanera justa y razonable.

— *Se prohíbe que se nieguen, de manera discriminatoria, servicios desalud o de atención de la salud por motivos de discapacidad.

Debido a que los trastornos mentales causan discapacidad por losmotivos antes mencionados (y que las personas que los padecen sufrenentonces de un grado de discapacidad), se puede considerar a los enfermosmentales como discapacitados. Por consiguiente, estas personas seincluyen dentro de la Convención.

Los seguros médicos privados en México, y los trastornos mentalesCon respecto a los últimos puntos y mediante un cuidadoso análisis, losseguros médicos privados en México incurren en al menos dos anomalíasmanifiestas:

1. Las compañías aseguradoras privadas en México no cubren a laspersonas que sufren trastornos mentales, lo que refleja su falta decompromiso social y,

2. Esta falta de compromiso —de acuerdo a la Convención de la ONUsobre discapacidad por parte de estas compañías aseguradoras—puede señalarlas como poco respetuosas de los derechos humanos delos pacientes con trastornos mentales, puesto que violan los últimosdos estatutos del Artículo 25 de dicha Convención.

25

De esta manera surge la siguiente reflexión relacionada con este tema:¿por qué las compañías de seguros en México, trasnacionales en su mayo-ría, aseguran a los pacientes con trastornos mentales en sus países de origeny no cumplen con esa responsabilidad en el nuestro?

Podría señalarse que la legislación sobre seguros médicos privadosen México está más orientada a proteger a las aseguradoras, y es más defi-ciente en exigirles que cumplan con el compromiso social hacia la pobla-ción mexicana.

A manera de corolario: Los trastornos mentales son una prioridadde salud pública, por su alta prevalencia y el alto grado de discapacidad;también por su gran brecha de atención, y el rechazo que generan porignorancia, estigma, prejuicios y discriminación. Es entonces nece-sario cambiar el paradigma de atención: descentralizando los hospi-tales mentales, y creando redes de atención; cambiando la legislaciónpara protegerlos, y generando nuevas fuentes de financiamientopúblicas y privadas.

Se sugiere, entonces, emprender acciones del orden normativo ylegislativo para las compañías de seguros médicos en México, a efectode que éstas se aboquen a proteger a uno de los sectores más despro-tegidos y vulnerables de la población mexicana. A saber: la que sufreenfermedades de orden mental.

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EL PROBLEMA DE LA SALUD MENTAL ENMÉXICO, Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS

MÉDICOS PÚBLICOS Y PRIVADOSDr. Valerio Villamil Salcedo*

a Organización Mundial de la Salud se ha preocupado que el accesoa la atención de la salud sea pronta; lo más cercana a la comunidad,

* Médico psiquiatra, con Maestría en Salud Mental Pública, Investigador de Comisión deInstitutos Nacionales y de Alta Especialidad, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de laFuente Muñiz.18 Organización Mundial de la Salud y el Fondo para las Naciones Unidas para la Infancia,“Atención Primaria de Salud”, Alma-Ata, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/declaracionalmaata.pdf

Ly de calidad. Es así que el 12 de septiembre de 1978, la Organización Mun-dial de la Salud18 realizó la reunión internacional en la ciudad de Alma-Ata, en la entonces Unión Soviética, con el objetivo de proteger y promoverla salud de todos los pueblos del mundo. Dicha reunión fue conocida comola Declaración de Alma-Ata. Dicho documento reitera que la salud es underecho humano fundamental, y que para su realización, se requiere de laintervención de muchos sectores: el social, el económico, y el de la mismasalud. Menciona que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la saludde sus pueblos mediante medidas sanitarias y sociales adecuadas, teniendocomo objetivo que todos las comunidades del mundo alcancen en el año2000 un nivel que les permita llevar una vida social y económica pro-ductiva. Por eso, la Atención Primaria de Salud es clave para alcanzar esameta. La Organización Mundial de la Salud define esta Atención Primariacomo “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologíasprácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta alalcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante suplena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar,en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu deautorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria for-ma parte integrante tanto del sistema nacional de salud (del que constituyela función central y el núcleo principal) como del desarrollo social yeconómico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contactode los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional desalud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde

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residen y trabajan las personas. Constituye el primer elemento de unproceso permanente de asistencia sanitaria”.

La Declaración de Caracas en 199019, marca otro hito importante debi-do a que incluye a la salud mental dentro de la atención primaria a la salud,es decir, la “Atención Primaria en Salud Mental”. Con esta declaración,la Organización Mundial de la Salud sugiere la atención de los problemasde salud mental mediante la formación de módulos de salud mental loscuales deberán estar lo más cercano a la comunidad. Siguiendo el modelomédico, dichos módulos no sólo se encargarán de la atención de los trastor-nos mentales, sino también de la prevención y promoción de la salu mental.

La Organización Mundial de la Salud define a la Salud Mental como“la capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el unocon el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el óptimodesarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectivas yrelacionales); el logro de las metas individuales y colectivas, en formacongruente con la justicia y la equidad”20. Esta definición muestra que lasalud mental es la capacidad de adaptación del sujeto ante su medio; dichaadaptación, mientras sea más rápida, será mejor para el individuo.

La OMS ha insistido desde hace varios años en la atención comunitaria,y en la necesidad de desarrollar políticas de salud en el campo de la saludmental21. En 1974, hizo las siguientes recomendaciones:

1. Desarrollar una política Nacional de Salud Mental, y crear una unidaddentro del ministerio de salud para ser implementado.

2. Contar con presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medi-camentos esenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datose investigación.

3. Proveer un servicio descentralizado, e integrar la salud mental dentrode la atención primaria de la salud.

4. Entrenar y supervisar a los proveedores de atención primaria de saluden salud mental, usando un equipo con ese propósito.

19 Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud: Declaración deL1, Caracas, Conferencia: “Reestructuración de la atención psiquiátrica en América Latina”,11-14 de Noviembre de 1994.20 Secretaría de Salud, Programa de Acción: Salud Mental, México, pág. 29-30, 2001.www.ssa.gob.mx21 Hyman S, Chisholm D, Kessler R, Patel V., “Mental Disorders”, en: Disease Control Prioritiesin Developing Countries, Second Edition, Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al.,OxfortUniversity Press, Washington DC, 2006.22 Ïbidem.

Treinta años han pasado, y las agencias internacionales, las organi-zaciones no gubernamentales y los cuerpos profesionales continúanhaciendo estas mismas recomendaciones22.

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A lo largo de los últimos años, se han estimado las prevalencias de lasenfermedades mentales y el impacto que ellas tendrán en la salud y lacomunidad. Las cifras no son muy alentadoras, debido a que se calculaque para el año 2010 habrá 176 millones de niños y adultos sufriendo algúntipo de trastorno mental23. Por otro lado, se calcula que los trastornos neuro-psiquiátricos son causantes del 13% de las discapacidades. Esto generaun incremento en la carga global de la enfermedad mental24.

La Declaración de Caracas da prioridad a la atención primaria en saludmental25; si bien muchas naciones desarrollaron servicios comunitarios,todavía el 30% de los países no lo tienen y, entre los que lo tienen, sólo secubre una proporción relativamente pequeña de la población necesitada26.

Haciendo una integración de la atención de la salud mental y de laatención primaria en salud, un estudio de la OMS (en el que se incluyó apaíses de las Américas) reveló que aproximadamente 24% de los usuariosde atención primaria padecen algún trastorno mental, y que la mayoríanunca recibieron atención especializada. Por consiguiente, la integración

23 Organización Mundial de la Salud, “Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de laacción”, 55 asamblea mundial de la salud, A55/18, Ginebra. 11 de Abril de 2002.24 Organización Mundial de la Salud, Invertir en Salud Mental, Departamento de Salud Mentaly Abuso de Sustancias, Biblioteca de la OMS, Ginebra, 2004.25 Ídem: 19.26 Ídem: 23.

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de la salud mental y de la atención primaria se ha convertido en una prio-ridad en todos los países. En los países donde los recursos son limitados,esta integración debe considerarse como un elemento esencial para eldesarrollo de la atención de la salud mental27.

La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica publicada en200328, menciona que el 28.6% de la población presentó alguna vez en suvida un trastorno mental, siendo los trastornos mentales más frecuenteslos de ansiedad (14.3%), los trastornos de uso de sustancias (9.2%), y lostrastornos afectivos (9.1%). En cuanto al género, los hombres presentaronprevalencias más altas de cualquier trastorno en comparación con lasmujeres (30.4% y 27.1%, alguna vez en la vida, respectivamente). Sinembargo, las mujeres presentaron prevalencias globales más elevadas paracualquier trastorno en los últimos 12 meses (14.8% y 12.9%). Los tresprincipales trastornos para las mujeres fueron las fobias (específicas ysociales), seguidas del episodio depresivo mayor. Para los hombres, susequivalentes fueron la dependencia al alcohol, los trastornos de conductay el abuso de alcohol (sin dependencia). En los niños, la ansiedad deseparación (mediana de inicio de 5 años) y el trastorno de atención (6 años)fueron los dos padecimientos de más temprana aparición. Finalmente, sólouno de cada 10 sujetos con un trastorno mental recibieron atención; unode cada cinco con dos o más trastornos la recibieron, y uno de cada 10 contres o más trastornos en ese caso.

Costo-efectividad del tratamientode algunas enfermedades mentalesLara y colegas reportaron datos sobre el costo y la efectividad de los trata-mientos de dos enfermedades mentales mediante la utilización del índicede Años de Vida Ajustados por Discapacidad a causa de alguna enferme-dad (AVISA perdidos, en inglés DALYs, Disability Adjusted Life Years),que resultan de la suma de los años que se pierden por mortalidad prema-tura más los años que se pierden por vivir en una situación de discapaci-dad29, 30.

27 Ídem: 24.28 Medina-Mora ME, Borges G, Lara C y Cols., “Prevalencia de Trastornos Mentales y uso deservicios: Resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México”, SaludMental, 26(4):1-16, 2003.29 Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Real T, Chisholm D, Medina-Mora ME, “Estudio decosto-efectividad del tratamiento de la depresión en México”, Salud Mental, 2010, 33:301-308.30 Lara MC, Robles-García R, Orozco R, Saltijeral MT, Medina-Mora ME, Chisholm D., SaludMental, 2010, 33:211-218.

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Para la Depresión:Los resultados fueron que las estrategias combinadas de manejo proactivode caso con psicoterapia breve más antidepresivos, pueden considerarsecomo las más eficaces, mientras que la intervención más costosa fue lacombinación de un antidepresivo Inhibidor de la Recaptura de Serotonina(ISRS) con psicoterapia breve, para un monto total de $12,256 millonesde pesos (972 millones de dólares). La menos costosa fue el tratamientocon antidepresivos tricíclicos, que implicó $4,523 millones de pesos (359millones de dólares). Otros datos reportados: de los costos, más de 99%correspondieron a medicamentos; que la intervención que tuvo la mejorrelación costo-efectividad (considerando un solo tratamiento) fue el usode un antidepresivo del grupo de los ISRS, y que la combinación más costo-efectiva fue la de antidepresivos tricíclicos con psicoterapia breve ymanejo proactivo de caso31.

Para la Esquizofrenia:Los principales hallazgos del estudio fueron que el mayor gasto corres-pondió a los generados por los medicamentos; que la combinación deantipsicótico nuevo o atípico con intervención psicosocial y manejo pro-activo de caso fue la más cara, y que el efecto de las intervencionespsicosociales hace que el número de AVISAs evitados sea tres a cuatroveces mayor. Finalmente, y en lo que respecta a costo-efectividad, lacombinación de antipsicóticos típicos, intervención psicosocial y manejoproactivo de caso fue el tratamiento con la mejor relación. El costo porAVISA evitado fue de $390,89232.

Estos resultados marcan la importancia de atender los problemas desalud mental bajo un marco regulativo de atención global de las en-fermedades, el cual incluya a las enfermedades mentales. Sin embargo,en México el presupuesto destinado a esta atención es muy bajo, sólo esdel 0.85% del PIB para la atención de la salud mental, mientras que larecomendación de la OMS es de 10%33, 34.

Otro dato importante a tomar en cuenta para las políticas de saludpública, es que el número de psiquiatras en México es de 2.7 por cada100,000 habitantes, siendo lo optimo 10%35.

31 Ídem: 29.32 Ídem: 30.33 Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005.34 Secretaría de Salud, Programa de Acción en Salud Mental, 2001.35 Organización Mundial de la Salud, Atlas. Recursos de Salud Mental en el mundo, 2005.

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En tal sentido se sugiere que la atención de la salud mental sea incluidaen los seguros médicos, ya que cuesta más dinero no atender las enfer-medades mentales que atenderlas36.

Países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y otros, cuentancon seguros públicos, privados e híbridos; en muchos de ellos la atenciónde los pacientes se basa más en la atención primaria (con los médicosgenerales), y menos con los especialistas, siendo ésta más pronta y ex-pedita. Si bien países como Estados Unidos reportan un mayor gasto delos seguros, esto puede reducirse fortaleciendo el primer nivel de atencióny disminuyendo las referencias al segundo o tercer nivel37.

Modelos de intervenciónLa literatura sobre intervenciones en la Atención Primaria de la Saludindica que el dotar de instrumentos de tamizaje adecuados no resuelve elproblema y que el entrenamiento de médicos generales no produce losimpactos deseados cuando es la única medida instrumentada38, 39. Losprincipales modelos que han sido evaluados incluyen el entrenamientodel personal de salud, proporcionándoles conocimientos y desarrollo dedestrezas para la identificación, prevención y tratamiento de los trastornosmentales. El cuidado incluye tanto la terapia farmacológica como la psico-social, y se espera que la referencia a la atención especializada ocurra enuna proporción menor de casos40. Los métodos para mejorar las habi-lidades pueden incluir diseminación de guías de atención basadas en laevidencia; también, educación basada en la práctica o estrategias deenseñanza más complejas41, 42, 43. La liga a través de la consultoría de36 Lara-Muñoz MC, Medina-Mora ME, Borges G, Zambrano J., “Social cost of mental disorders:disability and work days lost. Results from the mexican survey of psychiatric epidemiology,Salud Mental, 2007, 30(5):4.37 Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty MM, Pierson R, Applebaum S., “How Health InsuranceDesign Affects Access To Care And Costs, By Income, In Eleven Countries”, Health Affairs,doi: 10.1377/hlthaff.2010.0862 (Published online november 18, 2010). (último ingreso 11 denoviembre de 2010). http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v1http://content.healthaffairs.org/cgi/content/full/hlthaff.2010.0862v138 Gask L, Sibbald B, Creed F., “Evaluating models of working at the interface between mentalhealth services and primary care”, British Journal of Psychiatry, 1997, 170: 6-11.39 Gilbody S, House A, Sheldon T., “Routinely administered questionnaires for depression andanxiety: a systematic review”, British Medical Journal, 2001, 322: 406-409.40 King, V., Stoller, K. & Hayes, M., A mulitcenter randomized evaluation of methadone medicalmaintenance. Drug and Alcohol Dependence, 2002, 65:137-148.41 Corwall, P, Scott, J., “Which clinical practice guidelines for depression? An overview forbusy practitioners”, British Journal of General Practice, 2000, 50:908-911.42 Thompson, C., Kinmonth, A. L., Stevens, L., et al., “Effects of clinical-practice guidelineand practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: HampshireDepression project randomised controlled trial”, Lancet, 2000; 355:185-191.43 Gask, L., Sibbald, B. y Creed, F., Evaluating models of working at the interface betweenmental health services and primary care. British Journal of Psychiatry, 1997;170:6-11.

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expertos es una variante del modelo; de entrenamiento; en este modelo,los especialistas se involucran en un proceso de educación con el personalde Atención Primaria de la Salud para apoyarlos en el cuidado de lospacientes que tienen a su cargo. La referencia a otros niveles de atenciónsólo ocurre después de una revisión de cada caso entre el personal de saludy los especialistas44. Otro modelo evaluado, es el de cuidado o trabajocolaborativo, que incluye componentes de los dos anteriores, perorequiere de cambios fundamentales en el sistema de cuidado45. El ampliorango de intervenciones varía pero, en general, incluye la educación delequipo de salud, las guías clínicas, el tamizaje, la educación del pacientey el manejo de caso y consultoría46. Implementar estos modelos complejosrequiere de cambios en las rutinas de atención y desarrollo de tecnologíasde la información. Lo que más destaca es que los modelos se basan encambios en el papel de los cuidadores de la salud en la Atención Primariade Salud y de los psiquiatras, que puede incluir el reentrenamiento delequipo de salud o el cambio de roles de los trabajadores de salud para quese involucren en modelos en modelos de manejo de casos. Finalmente,un tercer modelo evaluado es el de referencia del manejo del paciente aespecialistas en la Atención Primaria de la Salud. En este modelo, laresponsabilidad del manejo del paciente se transfiere al especialista ensalud. Este modelo trata de incluir terapias cognitivo-conductuales,resolución de problemas, y consejería o terapia interpersonal47.

Debido a que los costos de la atención son elevados, se sugiere quelos seguros médicos privados colaboren en la capacitación de los médicosgenerales en temas de salud mental y psiquiatría bajo un esquema detrabajo colaborativo, el cual ha demostrado ser más eficiente48, 49.

Otro motivo por el cual los seguros médicos deben preocuparse porlas enfermedades mentales e incluirlas, es que el enfermo mental tambiénpuede padecer de diabetes, obesidad, sufrir lesiones o ser intervenidoquirúrgicamente. El 95% de los pacientes con esquizofrenia fuman, loque lo predispone a un alto grado de problemas respiratorios; los pacientesdeprimidos tardan más tiempo en una unidad de cuidados intensivos pos-terior a una cirugía de bypass de corazón, debido a su estado anímico. En

44 Bower, P. y Gask, L., “The changing nature of consultation-liaison in primary care: bridgingthe gap between research and practice”, Gen Hosp Psychiatry, 2002, 24:63-70.45 Ídem.46 Von Korff, M. y Goldberg, D., “Improving outcomes of depression: the whole process ofcare needs to be enhance”, BMJ, 2001, 323:948-949.47 Bower, P. y Sibbald, B., “Do consultationliaison services change the behavior of primarycare providers?” Gen Hosp Psychiatry, 2000;22:84-96.48 Ídem.49 Valestein M, Sandeep V, Zeber J, Boehm K, Buttar A., “The cost-utility of screening forDepression in Primary Care”, Ann Intern Med, 2001, 134:345-360.

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fin, las enfermedades médicas tardan más en curarse cuando el pacientepadece de alguna enfermedad mental50, 51, 52.

50 Ídem: 36.51 Fresán A, De la Fuente-Sandoval C, Juárez F, Lóyzaga C, Meyenberg N, García-Anaya M.,et al., “Características sociodemográficas asociadas a la conducta violenta en la esquizofrenia,Actas Esp Psiquiatr., 2005, 33(3):188–93.52 Sandoval LX., “Aspectos psiquiátricos de la enfermedad coronaria y del infarto al miocardio”,Salud Mental, 1997; 20(4):8-15.

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DERECHO A LA SALUD MENTALMtra. Gabriela Cámara*

os trastornos mentales se presentan, en un 75%, durante la ado-L

* Presidenta, Voz Pro-Salud Mental, DF, AC.

lescencia.En las etapas de desarrollo no hay alteración del lenguaje, cognición,

coordinación y juicio. En educación escolar, los que las padecen puedenaprender al mismo ritmo de sus compañeros.

En realidad, la inhabilidad social se presenta hasta después de que eltrastorno se manifiesta, propiciando daño cognoscitivo que puede ser tem-poral o permanente. El diagnóstico oportuno y su tratamiento integralmejorará considerablemente el pronóstico de la enfermedad, y por lo tantoel bienestar del paciente.

El golpe emocional al usuario y la familia es enorme. Son trastornosque afectarán a los planes de vida; los costos económicos son consi-derablemente onerosos, no sólo por el tratamiento sino por la pérdida dela capacidad laboral del usuario, y muchas veces de un miembro más dela familia que debe cuidarlo.

Ahora bien, ¿qué entendemos por discapacidad psicosocial? Éstapuede ser de carácter permanente o temporal, y se presenta cuando elcerebro tiene un desbalance químico y se ve afectado en su forma de pensary razonar, por lo cual tendrá un deterioro cognoscitivo.

El estigma que existe en torno a los padecimientos mentales es, sinduda, nuestro peor enemigo. Como ejemplo, tenemos la propia visión delpersonal de salud mental de tres hospitales psiquiátricos, quienes opinaronque el 90% de los usuarios de dichos servicios tendrían una pobre calidadde vida, confinándose en casa a ver televisión y a fumar. Los mismostrabajadores de estas instituciones psiquiátricas sufren de estigma por partede la sociedad por su trabajo. Las creencias erróneas del siglo pasado queculpaban al usuario de su estado por falta de carácter; a su madre, sus padresy su familia hicieron que la sociedad, desarrollara fuertes juicios ante lostrastornos mentales, discriminando a los usuarios y a sus familias. Tambiénel miedo y desconocimiento de los síntomas, así como la imagen que nos

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ha dado la prensa de que son personas agresivas aumenta el estigma. Esto,a pesar de que estadísticamente son personas violentadas en sus derechospor personas que se aprovechan de su situación vulnerable.

El estigma y desconocimiento de los síntomas de trastornos mentalesincluyen a servidores de salud; en México los médicos de primer nivel nologran detectar síntomas de trastornos mentales y si el paciente pide serreferido al psiquiatra con frecuencia se le dice que no lo necesita: que noestá tan loco. Nunca se haría esto con un paciente con sospecha de cáncer.Los médicos prefieren referir a otras especialidades, porque no reconocenlos síntomas de dolor en la depresión, por ejemplo. Al respecto, la Dra.María Elena Medina-Mora (Directora del Instituto Nacional de PsiquiatríaRamón de la Fuente) indicó, en 2010, que toma más de 14 años para quese diagnostique la depresión en México.

La discapacidad que representan los trastornos mentales sonconsiderables. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de laSalud, el 33% de los años vividos con discapacidad son por trastornosneuropsiquiátricos. Tan sólo la depresión representa el 12% de dichostrastornos a nivel mundial. La depresión según la OMS será la segundaenfermedad discapacitante a nivel mundial en el año 2020.

A su vez, las enfermedades comórbidas (otras enfermedades que sedan junto, con, o a causa de las aquí referidas) son frecuentes: cardiopatías,diabetes, etc., así como el suicidio y las adicciones que son muy recurrentesen personas con trastornos mentales53.

Las alucinaciones se presentan en los estados psicóticos y puedenremitir, por lo que la discapacidad será solo temporal. Sin embargo en laesquizofrenia (a pesar del tratamiento farmacológico) las alucinacionesauditivas no cesan en el 25% de los usuarios, por lo que la discapacidadpsicosocial puede ser permanente. Dificulta las relaciones sociales ylaborales54.

Encontramos que, en el caso de la recuperación con tratamiento en eltrastorno bipolar, existe una remisión de síntomas del 70% al año. Sinembargo, al año sólo un 30% recupera su funcionalidad; y a los dos, el40%55. Esto demuestra que los trastornos mentales dejan al usuario anteuna situación de discapacidad social por tiempo prolongado, y que senecesita un tratamiento integral para su recuperación.

Sólo en Estados Unidos hay de 5 a 6 millones de trabajadores (entrelos 16 y 54 años) que pierden, no buscan o no encuentran trabajo comoconsecuencia de padecer alguna enfermedad mental (Baratee e Hiles53 Gulerme B, Philip S, Medina-Mora M, Lara C, Delay of first treatment of mental healthSubstance use in México, www.aiph.org/cgi/doi.54 Zommer H, Estudio de las alucinaciones, Universidad Utrech, Paises Bajos.55 Tohen, AMJ Pshychiatry, 2003.

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CCOS, 2001). Las tasas más bajas de empleo se dan en personas contratamiento psiquiátrico (McAlpin y Warner, 2002).

Los costos generados por los trastornos mentales involucran a losusuarios y a sus familias quienes pagan altos costos económicos y emo-cionales una vez que se presenta el trastorno mental.

En suma: la salud mental es mucho más que la ausencia de trastornosmentales. En todos los individuos la salud mental, la física y la social estáníntimamente relacionadas. Sin embargo, en México dividimos a la saludpropiamente dicha de la salud mental, y ahora incluso de la adicción,dificultando los tratamientos integrales.

Las enfermedades mentales son tridimensionales. Intervienen tantoel factor biológico, el factor psicológico como el factor ambiental. Portanto, los tratamientos deben ser integrales y abarcar todos estos aspectos:el biológico-químico, la psico-educación, terapias, talleres de reinserciónsocial y laboral así como la generación de trabajos protegidos. La re-habilitación psicosocial es una intervención no biológica, en beneficiode quienes padecen trastornos mentales56.

Asimismo, se requiere de tratamientos innovadores, en los que semantenga a los médicos actualizados, para facilitar la toma de decisionescompartidas en la que se logra que el paciente tome un papel activo antesu tratamiento.

Con respecto a las aseguradoras y su papel discriminatorio ante lostrastornos mentales, vemos que hay una marcada incongruencia por partede las aseguradoras. Brindar cobertura a este tipo de padecimientos podríadisminuir los costos, no cubre un parto natural pero sí una cesárea, a pesarde que ésta última es mucho más costosa. (De hecho, México tiene unseñalamiento de la OMS a este respecto).

Ni el sistema de salud ni las aseguradoras particulares cubren lostrastornos mentales. Esto provoca el aumento de las enfermedadescomórbidas en el paciente y su familia, y por lo tanto en su costo. También,una recurrencia alta de hospitalización especializada, la cual es la máscostosa para el estado, el paciente y la familia.

Los avances en salud mental en Estados Unidos, se han logrado graciasa usuarios específicos. Tal es el caso de Robert (Bob) Boorsting, quientrabajó en el departamento de Estado de Estados Unidos y colaboró conla reforma de salud en la administración del Presidente Clinton. Conexperiencia de más de 20 años en el gobierno, el escritor del New YorkTimes (veterano de cuatro campañas presidenciales) también ha publicadovarios libros sobre el trastorno Bipolar.

En 1987 Boorsting fue diagnosticado con trastorno bipolar yhospitalizado, pero —como él mismo comenta— obtuvo los mejores56 www.humanitarian-info.org/iase

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doctores, tratamientos y apoyo universitario, de parte de su familia yamigos.

Experiencia Inclusión de EM en seguros de gastos médicosEn Estados Unidos, Philipe Burgueres, quien padece de depresión y haluchado por la inclusión de trastornos mentales en los seguros de gastosmédicos como dueño de un equipo de fútbol americano en Texas, logróque una aseguradora las incluyera por un 2% adicional y que al año seajustara. Debido a la disminución en los costos de otros tratamientos enlos asegurados, se pudo reducir el sobrecosto a cero57.

Podemos entonces inferir que la inclusión de los trastornos mentalesen los seguros de gastos médicos será benéfico tanto para los usuarioscomo para la sociedad; el hecho de mantenerlos fuera de cobertura sólodemuestra una falta de sensibilización, y una discriminación total haciamás del 26% de la población que lo requiere en México y a sus familias,(según estadísticas del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de laFuente).

57 Depression Out of the Shadow, 2008, www.tpt.org/depression outreach.

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SEGUROS DE GASTOS MÉDICOSMAYORES TIPOLOGÍA DE VIOLACIONESA LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS

Lic. Pedro Morales Aché*

* Integrante de Medilex, Consultoría Médico Legal.

Capítulo II

MARCO JURÍDICO ACTUAL DE LASASEGURADORAS Y DEL DERECHO A LA

SALUD Y A LA NO DISCRIMINACIÓN

1. LIC. AGUSTÍN DE PAVÍA FRÍAS2. LIC. KARINA CHAVERO HUITRÓN3. LIC. TANIA ESPINOSA SÁNCHEZ4. MTRO. LUIS MIGUEL CANO LÓPEZ

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DERECHO A LA SALUD Y SEGUROS PRIVADOSEN RELACIÓN CON LA DISCAPACIDAD

Lic. Agustín De Pavía Frías*

58 Art. 29, Ley General de las Personas con Discapacidad .59 Art. 30-XVIII, Ley General de las Personas con Discapacidad.60 Art. 33, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.61 “Preámbulo e)”, Convención sobre los derechos de las Personas con Discapacidad.

* Jefe de Departamento de Promoción de los derechos de las Personas con Discapacidad,Secretariado Técnico del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad (CONADIS),[email protected]

ara hacer más entendible esta ponencia, se ha decidido presentar lamisma a partir del formato de preguntas y respuestas. Las respuestasP

son en base a la interpretación más amplia o favorable posible: es decir,según el principio Pro homine.

1. ¿Qué es el CONADIS?Es el instrumento permanente de coordinación intersecretarial e inter-institucional que tiene por objeto contribuir al establecimiento de unapolítica de Estado en la materia, así como promover, apoyar, fomentar,vigilar y evaluar las acciones, estrategias y programas derivados de estaLey58. El CONADIS es también el organismo de consulta y asesoría obli-gatoria para las dependencias y entidades de la Administración PúblicaFederal, y (en su caso) voluntaria para las instituciones del sector social yprivado que realicen acciones o programas relacionados con las personascon discapacidad.59 Por último, es el mecanismo de coordinación deacciones y políticas públicas sobre la discapacidad previsto en laConvención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.60

2. ¿Las personas con una enfermedad mental son personas condiscapacidad?

En efecto. La discapacidad es un concepto que evoluciona: que resultade la interacción entre las personas con deficiencias, y las barreras debidasa la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en lasociedad, en igualdad de condiciones con las demás.61

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Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengandeficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo;que (al interactuar con diversas barreras) puedan impedir su participaciónplena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.62

El término o concepto de discapacidad mental es amplio. Incluye, segúnalgunos: la enfermedad mental, el funcionamiento intelectual Inferior ytrastornos de la personalidad.63 Según el INEGI, la discapacidad mentalincluye a la discapacidad intelectual, así como problemas conductualesy otros problemas de salud mental.64

3. ¿Las personas con discapacidad son discriminadas por parte delas aseguradoras privadas?

Los datos indican un trato diferenciado o excluyente, que puede traducirsecomo discriminación. De 67 instituciones que ofrecen seguros en México,sólo 46 de ellas ofrecen seguros de vida, accidente y enfermedades. Lamayoría de las aseguradoras que se estudiaron excluyen expresamentelos tratamientos relativos a lo visual, auditivo, psicológico y psiquiátrico.También excluyen las llamadas enfermedades preexistentes. En caso deque las personas con discapacidad sean aseguradas, sus primas son máscaras65, pero en muchos casos el seguro les es negado.

4. ¿Cómo opera un contrato de seguro?Por el contrato de seguro, la empresa se obliga (mediante una prima) aresarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarse la eventualidadprevista en el contrato.66

El contrato de seguros sobre las personas comprende todos los riesgosque pueden afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridadpersonal, salud y vigor vital.67

Hay que resaltar que el seguro opera bajo el principio de que se buscaque la eventualidad o riesgo no se actualice. Bajo este criterio, hay eventoscuya eventualidad de realización es mayor que otros: por ello, su primade seguro es mayor. Es decir: todo puede ser objeto de un contrato de se-

62 Art. 1, “Propósito”, Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.63 Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación,Ginebra, OMS, 2006.64 “Clasificación de tipo de discapacidad”, INEGI.65 Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad porparte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta deEstudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006. pp. 104-110.66 Art. 1, Ley de Contrato de Seguro.67 Art. 151, Ley del Contrato de Seguro.

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guro. Lo único que cambia es el grado de riesgo que ocurra: laeventualidad, y una mayor o menor prima según el grado de riesgo.

Por lo anterior, las características del riesgo son: 1) que sea posible,por lo cual no puede asegurarse un evento que sea —física o legalmente—imposible de efectuarse; 2) futuro, en contraposición a un evento que yaha sucedido en el presente o el pasado; 3) de realización incierta, esto es,que si sabemos que ocurrirá necesariamente (conociendo el momento oépoca del suceso), inclusive dejará de constituir un riesgo asegurable, y4) de carácter dañoso, esto es, que cause un perjuicio en la persona o elpatrimonio de un individuo.

5. ¿Cuál es el grado de riesgo de asegurar a una persona condiscapacidad según las aseguradoras?

No existe un mayor riesgo. Mejor dicho: en este caso no existe la even-tualidad como hecho futuro incierto en materia de seguro contraenfermedades. “En tal contexto, se parte de la idea de que cualquier dis-capacidad constituye, en esencia, un siniestro. Es decir, un riesgo ac-tualizado y no un riesgo potencial.”68

6. ¿Cuál es el argumento lógico-jurídico detrás de la prohibición deasegurar a una persona con discapacidad, en el caso de seguroscontra enfermedades?

A. El seguro asegura contra la eventualidad de que una persona sanase enferme

B. Una persona enferma es aquella que requiere de asistencia oderecho a servicios médicos y de salud.

C. Una persona con discapacidad tiene derecho —y requiere— deservicios médicos de rehabilitación y habilitación.

La consecuencia lógica de las premisas expuestas, es la siguiente:

La persona con discapacidad requiere del servicio médico de reha-bilitación, por lo tanto es una persona enferma. Luego entonces:una persona con discapacidad que está enferma, no puede ser sujetode un contrato de seguro de salud. Esta persona no tiene nivel desalud óptimo. Es decir: la persona con discapacidad, al estar

68 Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad porparte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta deEstudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 33.

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enferma no puede asegurar su salud. No existe la eventualidad delcontrato de seguro de salud.

7. ¿Las personas con discapacidad tienen que estar aseguradas poraseguradoras privadas?

Si, es una obligación internacional que México prohíba la discriminacióncontra las personas con discapacidad en la prestación de seguros de saludy de vida, cuando éstos estén permitidos en la legislación nacional; tam-bién debe considerarse que esos seguros se presten de manera justa yrazonable.69

8. ¿La obligación de no discriminar en seguros, solamente se refierea seguros públicos?

No, también a seguros privados. México fue el país que promovió laConvención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Lapropuesta original de México (según documento presentado por nuestropaís), era “Reglamentar a fin de que las personas con discapacidad nosean discriminadas en el acceso a la seguridad social, seguros médicospúblicos y privados.”70

9. ¿La propuesta original de México obliga o es útil para interpretarel alcance y la finalidad del texto final de la Convención sobre losDerechos de las personas con discapacidad?

En efecto. Al interpretar un tratado internacional de derechos humanos,deberá interpretarse dentro de su contexto que (añadido al texto preámbuloy anexos) incluye “todo instrumento formulado por una o más partes conmotivo de la celebración del tratado, y aceptado por las demás comoinstrumento referente al tratado”.71

10. ¿Si la intención de México era prohibir la discriminación de lasaseguradoras privadas, dónde está plasmada esta misma intenciónen la Convención?

La intención de garantizar el derecho a la no discriminación quedó previstaen el articulo de obligaciones generales, que establece que México deberátomar “todas las medidas pertinentes para que ninguna persona, orga-nización o empresa privada discrimine por motivos de discapacidad”72.69 Art. 25, “Derecho a la salud inciso e), Convención sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad.70 Comité Especial encargado de preparar la Convención, Nueva York, 29 de julio a 9 de agostode 2002, Documento de trabajo presentado por México, A/AC.265/WP.1.71 Art. 31, “Reglas generales de interpretación (2) b)”, Convención de Viena Sobre el Derechode los Tratados.72 Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad.

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11. ¿Las personas con discapacidad tienen derecho a un seguroprivado, con las mismas condiciones que cualquier otro aseguradoy sin exclusiones?

En efecto. El derecho a la no discriminación e igualdad previsto en laConvención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, prevéque “todas las personas son iguales ante la ley en virtud de ella; tienenderecho a igual protección legal, y a beneficiarse de la ley en igualmedida”73. Por lo tanto, “se adoptarán todas las medidas pertinentes paraasegurar la realización de ajustes razonables”74.

12. ¿Qué es un ajuste razonable?“Por “ajustes razonables” se entenderán las modificaciones y adap-taciones necesarias y adecuadas que no impongan una carga despro-porcionada o indebida (cuando se requieran en un caso particular), paragarantizar a las personas con discapacidad el goce o ejercicio —enigualdad de condiciones con las demás— de todos los derechos humanosy libertades fundamentales”75.

13.¿Si una aseguradora se niega a asegurar a una persona condiscapacidad, lo está discriminando?

Si (como se ha descrito) las aseguradoras no pueden discriminar pormotivos de condición de discapacidad a una persona, la misma cuandoniega el seguro no está siendo razonable al ajustar su producto de seguro.La negativa de realizar un ajuste razonable es discriminación, por motivosde discapacidad.76

14. ¿Cuáles son los mecanismos de supervisión de las aseguradoras?El mecanismo jurídico de supervisión de la Aseguradoras es la Ley Generalde Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Dicho ordena-miento establece que la “ley es de interés público, y tiene por objeto regu-lar la organización y funcionamiento de las instituciones y sociedadesmutualistas de seguros; las actividades y operaciones que las mismaspodrán realizar; así como las de los agentes de seguros, y demás personas

72 Art. 4, “Obligaciones Generales”, Convención sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad.73 Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención Sobre los Derechos de las Personascon Discapacidad.74 Art. 5, “Igualdad y no Discriminación”, Convención sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad.75 Art. 2, “Definiciones Ajuste Razonable”, Convención sobre los Derechos de las Personascon Discapacidad.76 Art. 2, “Definiciones. Discriminación por motivos de discapacidad”, Convención sobre losDerechos de las Personas con Discapacidad.

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relacionadas con la actividad aseguradora en protección de los interesesdel público usuario de los servicios correspondientes”77.

15.¿Cuál es la institución encargada de de otorgar y vigilar elcumplimiento de la Ley de Instituciones de Seguros?

“La Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), es el órgano com-petente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativoslo relacionado con los preceptos de esta ley: en general, para todo cuantose refiere a las instituciones y sociedades mutualistas de seguros. Paraestos efectos, podrá solicitar cuando así lo estime conveniente laopinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, del Banco de Mé-xico o de algún otro organismo o dependencia en razón de la natura-leza de los casos que lo ameriten.”78 La Secretaría de Hacienda y CréditoPúblico podría solicitar la opinión de CONADIS como lo he expuestoanteriormente.

16.¿Qué podría hacer la SHCP para garantizar un seguro parapersonas con discapacidad?

Queda facultada esta Secretaría para resolver qué riesgos pueden cubrirsedentro de cada una de las operaciones o ramos. Cuando alguna clase deriesgo de los comprendidos en los ramos adquiera una importancia talque amerite considerarlo como ramo independiente, la Secretaría deHacienda y Crédito Público podrá declarar esa clase como ramo especial79.Esto le otorga la posibilidad de incluir a personas con discapacidad dentrode cada ramo, o —en su defecto— crear un ramo de discapacidad.

17.¿Las instituciones de seguros deben seguir algunas reglas, alofrecer sus servicios?

Así es. Ellas deben ofrecer y celebrar contratos en relación a lasoperaciones autorizadas, en términos de las disposiciones legalesaplicables y conforme a los sanos usos y costumbres en materia de seguroscon el propósito de lograr una adecuada selección de los riesgos que seasuman.80

18.¿La Ley de Instituciones de Seguro permite o prevé que se asegurenpersonas con discapacidad?

Efectivamente. Esta Ley tiene una disposición especial para calcular elriesgo de un seguro especial para personas con ocupaciones peligrosas, o

——

77 Art. 1, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.78 Art. 2, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.79 Art. 9, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.80 Art. 36-I, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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pobreza de salud. Esto puede entenderse como discapacidad, según lodetermine la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.81

19.¿Existe una defensa o argumentos que sustenten negar el seguroprivado a una persona con discapacidad?

No, en definitiva. Con los argumentos anteriormente expuestos, se hademostrado que la Ley permite asegurar a la persona con discapacidad.Más aún: el negar el seguro seria motivo de discriminación de la personacon discapacidad. “Este razonamiento desvirtúa el argumento de lasinstituciones de seguros, en el sentido de que contratar con personas condiscapacidad puede resultarles ruinoso. Todo es cuestión de voluntad yun buen trabajo técnico de respaldo.”82

20.¿El asegurar a las personas con discapacidad, es contrario a losprincipios y leyes aplicables a los seguros?

Por supuesto que no, y por las siguientes razones:

· Primero. Es una obligación internacional que las empresas no dis-criminen a las personas con discapacidad. Al ser una obligaciónprevista en un tratado internacional y de derechos humanos, éstatiene grado jerárquico superior a la Ley del Contrato de seguroconforme al artículo 133 de nuestra constitución y la interpretaciónque ha hecho la Suprema Corte de Justicia de la Nación al establecerque los Tratados Internacionales se encuentran en un grado jerár-quico superior a las leyes Federales.

· Segundo. Es una obligación prevista en la Convención sobre losDerechos de las Personas con Discapacidad, de la cual Méxicoforma parte. 147 países han firmado este Convención, y 96 la hanratificado.

· Tercero. Tanto la Ley del Contrato Seguro como la Ley Generalde Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, contienendisposiciones que permiten que las aseguradoras aseguren a laspersonas con discapacidad.

· Cuarto. Es necesario que las aseguradoras tengan estudiosactuariales reales, sobre los riesgos de asegurar a una persona condiscapacidad física o mental.

81 Art. 47-V, Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.82 Millán Dena, Rodolfo (2006), Discriminación hacia las personas con discapacidad porparte de las empresas aseguradoras en México, Editado por Dirección General Adjunta deEstudios, Legislación y Políticas Públicas, Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación,Colección de estudios y documentos de trabajo, no. E-18-2006, pág. 68.

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· Quinto. Existe la posibilidad de que las primas de seguro pagadaspor personas con discapacidad sean mayores (en virtud de unmayor riesgo) para facilitar que esos clientes accedan a un seguroprivado a precios accesibles. Puede buscarse un mecanismo oincentivo fiscal, a fin de disminuir dichas primas para facilitar suadquisición.

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NORMATIVIDAD EN MATERIA DE SEGUROSLic. Karina Chavero Huitrón*

* Coordinadora Jurídica, Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

¿Qué aspectos de las operaciones de las instituciones de segurostiene facultades para regular la Comisión?1.

La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) es un órganodesconcentrado de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público que llevaa cabo funciones de inspección y vigilancia de las instituciones de segurosy verifica que la operación de las instituciones se apegue a principiostécnicos que mantengan su solvencia financiera; asimismo, que ésas cum-plan con las disposiciones legales que le son aplicables, a efecto de pre-servar la orientación técnica necesaria para la protección de los interesesdel público usuario.

2. ¿La CNSF tiene que autorizar las pólizas y los contratos de seguro?No es propiamente un sistema de autorización, sino de registro de contratosde adhesión en términos de lo establecido en el artículo 36-D de la LeyGeneral de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

3. ¿Cuál es el criterio rector para la oferta de un seguro?La oferta de un seguro la lleva a cabo el contratante, o solicitante, o pro-ponente de la póliza.

Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismoformulario de oferta suministrado por la institución de seguros, o bien re-mitirse al proponente para que éste las incluya en la oferta del contratoque ha de firmar y entregar a la institución de seguros.

En todo caso, las declaraciones firmadas por el asegurado serán la basepara el contrato de seguro.

Por otra parte, se debe tomar en consideración que las institucionesde seguros deben ofrecer productos de seguros respecto de las operacionesy ramos que tengan autorizados. Tratándose de contratos de adhesión,deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conforme a lostextos que hayan registrado ante la CNSF.

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4. ¿Cómo está conformado el sector aseguradoras? ¿Qué tancompetido es?

Al finalizar el tercer trimestre de 2010, el sector asegurador estaba con-formado por 98 instituciones, de las cuales una era institución nacionalde seguros, una sociedad mutualista de seguros y el resto instituciones deseguros privadas. De las 98 instituciones, 14 estaban incorporadas a algúngrupo financiero; 57 presentaron capital mayoritariamente extranjero, conautorización para operar como filiales; y de éstas últimas, 7 institucionespresentaban capital mayoritariamente extranjero perteneciendo a algúngrupo financiero.

Instituciones que pertenecen a un Grupo FinancieroInstituciones 3er trim. 2010

Instituciones Filiales que nopertenecen a un Grupo Financiero 50Instituciones Filiales quepertenecen a un Grupo Financiero 7Instituciones De Capital Nacional quepertenecen a un Grupo Financiero 7Instituciones De Capital Nacionalque no pertenecen a un Grupo Financiero 34TOTAL 98

Filial: Institución con capital mayoritariamente extranjero.De Capital Nacional: Instituciones con capital mayoritariamente nacional.

10 primeras total AEGrupo Nacional Provincial, S.A.AXA Seguros, S.A. de C.V.Metlife México, S.A.Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.Seguros Inbursa, S.A.Grupo Financiero InbursaSeguros Atlas, S.A.

El sector asegurador presenta una sana competencia, por las siguientesrazones:

Al cierre del tercer trimestre de 2010, el índice CR5 (que se obtienecomo la suma de participaciones de las cinco empresas más grandes delmercado) se ubicó en 47.1%.

5. En el ramo de accidentes y enfermedades, ¿quiénes son las díezaseguradoras con más participación de mercado?

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Allianz México, S.A.Compañía de SegurosACE Seguros, S.A.Seguros Banamex, S.A. de C.V.Gpo. Financiero BanamexMapfre Tepeyac, S.A.

6. ¿Cuántos asegurados de gastos médicos y accidentes yenfermedades hay en México? ¿Por qué se cree que no hay máspenetración de mercado?

Total de asegurados 33,723,860

No hay una mayor penetración del seguro (entre otros factores) porqueuna gran parte de la población cuenta con los servicios que proporcionael IMSS y el ISSSTE, además del seguro popular. Hay también que tomaren cuenta el bajo poder adquisitivo de la población.

7. ¿Cuál es el costo promedio de un seguro médico para un adultode 30 años?

No se puede mencionar un costo promedio, debido a que la prima de segurose encuentra sujeta a muchos factores: entre otros, el deducible, coaseguro,suma asegurada, género, red de servicios médicos, lugar de residencia,edad, etc.

No obstante lo anterior, en la página web de la Comisión Nacionalpara la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros(CONDUSEF), existe un simulador para el cálculo de la prima de un segurobásico de gastos médicos en el que se captura la entidad federativa en laque se reside, el género y la edad. Aquí se puede conocer la prima anualen aproximadamente 25 instituciones de seguros.

8. A una persona discapacitada se le niega el seguro arguyendo unaltísimo riesgo de cualquier enfermedad. ¿Es esto cierto?

La CNSF no cuenta con facultades para establecer, modificar o eliminarlos criterios de selección y suscripción del riesgo diseñadas por lasinstituciones de seguros.

Se reitera que las instituciones de seguros deben ofrecer productos deseguros respecto de las operaciones y ramos que tengan autorizados, deconformidad con los artículos 7º y 8º de la Ley General de Instituciones ySociedades Mutualistas de Seguros.Tratándose de contratos de adhesión,éstos deben llevar a cabo la celebración de contratos de seguro conformea los textos que hayan registrado ante la CNSF.

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9. ¿Hay una política de la CNSF respecto de los seguros de accidentesy enfermedades y de gastos médicos, y su cobertura?

La CNSF, no tiene conferidas dentro de sus facultades la emisión depolíticas; sólo emite disposiciones de carácter general.

Sobre este tema, existe la siguiente normativa después de escuchar laopinión de la CONDUSEF:

· CIRCULAR S-8.5 mediante la cual se da a conocer a las institu-ciones de seguros el modelo de contrato de adhesión del productobásico estandarizado de la cobertura de accidentes personales, enla operación de accidentes y enfermedades publicada en el DiarioOficial de la Federación del 17 de abril de 2009.

· CIRCULAR S-8.6 mediante la cual se da a conocer a las institucionesde seguros el modelo de contrato de adhesión del producto básicoestandarizado de la cobertura de gastos médicos, en la operaciónde accidentes y enfermedades, publicada en el Diario Oficial dela Federación del 30 de junio de 2009.

Relacionado con lo anterior, también se emitió (en coordinación conla CONDUSEF), la siguiente Circular publicada en el Diario Oficial de laFederación del 16 de noviembre de 2005.

· CIRCULAR S-25.3 mediante la cual se dan a conocer a lasinstituciones y sociedades mutualistas de seguros autorizadas pararealizar operaciones de accidentes y enfermedades, los criteriosen la celebración de contratos de seguros de gastos médicosmayores y accidentes personales.

10.¿Puede la Comisión intervenir o poner límites en los productosfinancieros de las instituciones de seguros?

No. La facultad de la CONDUSEF únicamente se refiere a los productosde seguros que cada institución elabora, tomando como base su coberturageográfica y segmentos de mercado que cada institución decide atender.Éstos deben enviarse a registro ante la misma.

11. ¿Considera la CNSF discriminatoria la exclusión de padecimientosmentales de la cobertura?

La CNSF no tiene dentro de sus facultades obligar a las instituciones aotorgar cobertura, o dejar de amparar determinado acontecimiento.

12.¿No hay prohibiciones al respecto? ¿Existen otras exclusiones?Se reitera que la CNSF no tiene dentro de sus facultades, obligar a las

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instituciones a otorgar cobertura o dejar de amparar determinadoacontecimiento; únicamente (en términos del artículo 59 de la Ley sobreel Contrato de Seguro) verifica que las exclusiones de determinadosacontecimientos se hagan de manera precisa por parte de las institucionesde seguros.

13.¿Qué es el seguro básico? ¿Qué es lo que incluye?Los Seguros Básicos Estandarizados, tienen el objetivo de cubrir losriesgos más comunes que enfrenta la población: fallecimiento, accidentespersonales, gastos médicos, salud y responsabilidad civil para automóvi-les. Además cuentan con un mismo modelo de contrato y condicionescontractuales uniformes y de fácil comprensión, a fin de garantizar quela población mexicana se encuentre en posibilidad de comparar la primade tarifa de los productos que fijen cada una de las instituciones. Esto,con el propósito de fortalecer la cultura del seguro y extender los beneficiosde su protección a una mayor parte de la gente.

El seguro básico estandarizado de gastos médicos cubre lo siguiente(cuadro que se muestra en página 58)83:

14.¿Puede la CNSF imponer sanciones?De conformidad con los artículos 108, fracción III y 138 de la Ley Generalde Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, la CNSF (en sucarácter de Órgano Desconcentrado de la Secretaría de Hacienda y CréditoPúblico) tiene entre sus facultades imponer sanciones administrativas alas instituciones de seguros por infracciones a dicha Ley, y demásdisposiciones que emanan de ella.

15.¿Cuántas sanciones ha impuesto este año, y por qué motivos?En la página web de la CONDUSEF www.cnsf.gob.mx, se pueden con-sultar la denominación de la institución de seguros, así como fecha de lainfracción, la sanción de referencia, el precepto infringido y la conductarespectiva. Esta información corresponde a sanciones que ya han quedadofirmes o son cosa juzgada, en términos de lo establecido en el últimopárrafo del artículo 138 de la Ley General de Instituciones y SociedadesMutualistas de Seguros.

16.¿Cuándo fue la última reforma a la Ley del Contrato de Seguro?La publicada en el Diario Oficial de la Federación del 6 de mayo de 2009,que se refiere a la ampliación del período de prescripción de los segurosde fallecimiento de dos a cinco años.

83 Circular S-8.6 publicada en el Diario Oficial de la Federación del 30 de junio de 2009.

58

17.¿Hay alguna interacción entre la CNSF y la Secretaría de Salud,el IMSS, y el Consejo Nacional de Salud?

La CNSF interactúa con la Secretaría de Salud, (en virtud a la regulacióny normativa de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud). Conel IMSS, gracias a la relación de los seguros de pensiones derivados de lasleyes de seguridad social. Con el Consejo Nacional de Salud en la ac-tualidad no se ha establecido contacto alguno.

SMMGVDF, Salario Mínimo Mensual General Vigente en el Distrito Federal.1)Numeral 5 de las Condiciones Generales; 2) Monto de indemnización por día.(*) En el caso de Indemnización por enfermedades de alta frecuencia o alta severidad, únicamente se indemnizará una vez porpadecimiento.EspecificacionesA) Edad máxima de aceptación 64 años;B) Edad máxima de renovación, vitalicia; C) Periodo de pago de primas, anual; D) El Pago se

efectuará al asegurado, no es reembolso ni pago directo de Gastos Médico; E) Para la Cobertura se requiere Informe médico,radiografías, pruebas y constancias de hospitales; F) Proceso de Reclamación y solicitud del seguro, homogéneos.; G) Para pago deindemnización diaria por hospitalización, se requiere factura hospitalaria y constancia de los días de hospitalización por parte delHospital. En caso de institución hospitalaria pública, se solicitará por parte del área de trabajo social.

Renta Diaria porHospitalización

Indemnizaciónpor

Enfermedades deAlta Frecuencia

Enf y Acc cubiertosen GM, sin periodode esperaPadecimientos:ginecológicos,columna vertebral,glándulas mamarias,adenoides, amígdalas,Hemorroides, féculas y fisuras rectales (oprolapsos del recto),hernias yeventraciones, nariz ysenos para nasales.

Parto Normal

Cesárea

Complicacionesdel Recién nacido

ColecistectomíaLitotriosia

ApendicectomíaFractura de

Huesos

Aplican Exclusiones1



Se cubrenComplicaciones del parto,

Máximo hasta 30 días.


Excepto pies,manos y nariz

Incluye únicamentecorazón, pulmón,

páncreas, riñón, hígadoy médula ósea.

Cáncer de piel e Instu,son excluidos

½ SM MG VDF2

½ SM MG VDF2

½ SM MG VDF2

½ SM MG VDF2

½ SM MG VDF2

5 SM MG VDF5 SM MG VDF5 SM MG VDF1SM MG VDF

20 SM MG VDF20 SM MG VDF

30 días porpadecimiento

30 días porpadecimiento

2 días

Públicos y Privados




Públicos y PrivadosPúblicos y PrivadosPúblicos y PrivadosPúblicos y PrivadosPúblicos y Privados

Públicos y PrivadosPúblicos y Privados


Sí

Sí

Sí

Sí

No*No*No*No*

No*

En caso deAccidente no

aplica.

12 meses

12 meses

12 meses

12 meses3 meses3 meses3 mesesNo aplica

3 meses4 años

3 meses

Coberturas Padecimientos Exclusiones yobservaciones

SumaAsegurada

Tiempomáx de pago Hospitales Reinstalación Periodos

de espera

Indemnizaciónpor

Enfermedadesde Ata

SeveridadDerrame o

Infarto Cerebral

CáncerSida

Infarto CardíacoAgudo y Cirugías

de Corazón

Trasplante deórganos mayores

Insuficienciacrónica

Pos traumatismos


Se cubrenComplicaciones del parto,

Máximo hasta 30 días.

20 SM MG VDF

20 SM MG VDF

20 SM MG VDF

20 SM MG VDF20 SM MG VDF


Aplican Exclusiones1Aplican Exclusiones1






2 días

30 días



Públicos y PrivadosPúblicos y Privados

No*

No*

No*

No*

No*No*

3 meses

3 meses

3 mesesNo aplica

Sí

59

18.¿Hay algún proyecto de revisión de políticas de la CNSF en materiade aseguradoras y sus prácticas: sus límites y sus sanciones?

Se reitera que la CNSF no emite políticas en específico. Al día de hoy, nosencontramos en el proceso de publicación de las Circulares Únicas deSeguros y de Fianzas, en la que se lleva a cabo la compilación de lasCirculares en un solo cuerpo normativo para cada sector.

19.¿Cómo están regulados los Agentes de Seguros, y qué publicidadse da a sus sanciones? ¿Cómo sabe el público qué asegurador haincurrido en infracciones a las leyes?

La actuación de los agentes de seguros se encuentra regulada en el artículo23 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas deSeguros; en el Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y endiversas Circulares emitidas por la CNSF.

En la página web de la CNSF www.cnsf.gob.mx, se pueden consultarla denominación o nombre del agente, así como fecha de la infracción, lasanción aplicada, el precepto infringido y la conducta respectiva. Esta in-formación corresponde a sanciones que ya han quedado firmes o son cosajuzgada, en términos de lo establecido en el último párrafo del artículo138 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas deSeguros.

20.¿Cómo interactúa la CNSF con la CONDUSEF?La CNSF y la CONDUSEF se coordinan en los temas en los que existeconcurrencia dentro del ámbito de sus facultades.

21.¿Por qué no ha funcionado el arbitraje en materia de seguros?La CNSF (con motivo de la publicación en el Diario Oficial de laFederación de la Ley de Protección y Defensa de los Usuarios de Serviciosde Financieros del 18 de enero de 1999) ya no se encuentra facultada paradesahogar el arbitraje institucional a que se refería el artículo 135 de laLey General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cualactualmente se lleva a cabo por la CONDUSEF.

22.¿Qué recomendaciones haría a las aseguradoras y a los aseguradoso potenciales asegurados en esta materia?

La CNSF, no se encuentra facultada (en términos de su Reglamento Interiory de su Manual de Organización) para emitir recomendaciones.

60

23.¿Es alta la litigiosidad del público usuario en contra de lasAseguradoras?

La CNSF, dentro de sus atribuciones no cuenta con la de conocer o llevarlas estadísticas de los litigios que entablan los particulares en contra deinstituciones de seguros.

24.¿Ha crecido mucho el seguro de gastos médicos en México?¿Cuánto?

Al cierre de septiembre de 2010, las primas directas del ramo de GastosMédicos Mayores reportaron un incremento de 5.1% en términos realesanuales respecto al mismo periodo de 2009.

Por otro lado, el ramo de Gastos Médicos Mayores presenta uncrecimiento real promedio de 10.4% (diciembre 2000 - diciembre de2009).

25.¿La CNSF regula la publicidad de las aseguradoras?La CNSF emitió la Circular S-14.1, publicada en el Diario Oficial de laFederación del 29 de septiembre de 2000. Ésta establece criteriosgenerales que deben observar en la publicidad que utilicen institucionesy sociedades mutualistas de seguros, así como agentes de seguros eintermediarios de reaseguro y otras personas y entidades sujetas a lainspección y vigilancia de esta Comisión en materia de seguros.

61

* Licenciada en derecho por la Universidad Iberoamericana.84 Entrado en vigor el 16 de noviembre de 1999 y ratificado por México el 08 de marzo de1996, Documento disponible en www.cidh.oas.org85 Entrado en vigor el 03 de enero de 1976 y ratificado por México el 23 de marzo de 1981,Documento disponible en www.un.org

LA SITUACIÓN DE LAS PERSONASCON DISCAPACIDAD FRENTE A

LAS ASEGURADORAS DE GASTOSMÉDICOS EN MÉXICO: EL DERECHO

A LA SALUD Y NO DISCRIMINACIÓN Lic. Tania Espinosa Sánchez*

l presente trabajo se encuentra dedicado a la realización de un breveanálisis sobre la discriminación que sufren las personas con dis-E

capacidad por parte de las aseguradoras de gastos médicos en México.Para ello abordaremos, inicialmente, el marco jurídico del derecho a lasalud, el derecho a la igualdad y no discriminación, y los derechos de laspersonas con discapacidad en el ámbito interno e internacional. Haremosénfasis en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos yen los tratados internacionales ratificados por nuestro país, que comosostiene el artículo 133 Constitucional conforman la ley suprema de todala Unión. Posteriormente, se expondrán dos casos que ejemplifican laproblemática para finalizar con las conclusiones pertinentes.

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, a travésde su artículo 4 reconoce como una garantía individual la protección alderecho a la salud, constituyéndose como ordenamiento reglamentario adicho artículo, la Ley General de Salud. En el derecho internacional delos derechos humanos, el derecho a la salud ha sido reconocido en elProtocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanosen materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales84 (art. 10/Protocolo de San Salvador) y en el Pacto Internacional sobre de DerechosEconómicos, Sociales y Culturales85 (art. 12 / PIDESC): ambos instru-mentos ratificados por México.

Asimismo, nuestra Carta Magna reconoce en su artículo 1 el derechoa la no discriminación como una garantía individual, de verificaciónobligatoria respecto a los demás derechos establecidos en la misma. Estemodelo también lo siguen los instrumentos internacionales referidos enel párrafo anterior, los cuales destinan un artículo específico sobre la nodiscriminación respecto a la garantía de los derechos consagrados en ellos

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(artículo 3 del Protocolo de San Salvador en relación con el artículo 10 yel artículo 2.2 del PIDESC en relación con el artículo 12). Cabe destacarque la Convención Americana sobre Derechos Humanos86 (CADH), ensu artículo 24 contempla el derecho a la igualdad y no discriminación, yque a partir del 2003 se encuentra vigente en el derecho interno la LeyGeneral para Prevenir y Eliminar la Discriminación.

Por añadidura, el Derecho Internacional de los Derechos Humanosse dio a la tarea de desarrollar instrumentos internacionales que de maneraparticular abordaran la temática referente a la prohibición de la discri-minación hacia las personas con discapacidad: esto, como claro reflejode una problemática a nivel regional y universal. Así encontramos laConvención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas deDiscriminación contra las Personas con Discapacidad87, que en su artículo1.2.a define el concepto de “discriminación por motivos de discapacidad”,y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad88

de Naciones Unidas, que en su artículo 2 establece el mismo concepto.Ambos instrumentos también fueron ratificados por el Estado Mexicano.

En ese mismo tenor, el tema es abordado por la Ley General de lasPersonas con Discapacidad89, cuyo objeto es establecer las bases quepermitan la plena inclusión de las personas con discapacidad dentro deun marco de igualdad en todos los ámbitos de la vida.

Como se desprende de lo ya expuesto, el derecho de las personas condiscapacidad a la salud en condiciones de igualdad se encuentra amplia-mente reconocido por el ordenamiento jurídico mexicano, a través de lanormativa interna e internacional.

Sin embargo, independientemente de lo anterior (y como sucede conregularidad), esta realidad jurídica reflejada en las leyes y en los tratadosinternacionales no se encuentra traducida en una realidad de facto: en unarealidad que, día a día, viven las personas con discapacidad. Al contrariode lo plasmado en los instrumentos jurídicos, ellas constantementepadecen discriminación respecto a su derecho a la salud. Así lo reflejancasos como los que se presentarán a continuación a manera de ejemplo, yque demuestran la problemática que enfrentan las personas con dis-capacidad frente a las aseguradoras de gastos médicos.86 Entrada en vigor el 18 de julio de 1978 y ratificada por México el 02 de marzo de 1981,Documento disponible en www.cidh.oas.org87 Entrada en vigor el 14 septiembre 2001 y ratificada por México el 06 de diciembre de 2000,Documento disponible en www.cidh.oas.org88 Entrada en vigor el 03 de mayo de 2008 y ratificada por México el 17 de diciembre de 2007,Documento disponible en www.un.org89 De igual forma lo contempla el dictamen que crea la Ley General para la Inclusión de lasPersonas con Discapacidad, mismo que fue aprobado por la Cámara de Diputados el miércoles15 de diciembre de 2010, que en su artículo segundo transitorio contempla la abrogación de laLey General de las Personas con Discapacidad.

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Como primer caso, nos permitimos citar la Resolución por disposición01/07 del Consejo Nacional para Prevenir la Discriminación(CONAPRED), denominada “Sobre la exclusión de la que ha sido objetoel C. Fausto Alberto Buenfil Pina, respecto a su derecho para ser incluidoen el seguro institucional para los trabajadores al servicio civil de lasdependencias del Poder Ejecutivo Federal, por causa de su discapacidad,lo que produce una afectación a su derecho a la igualdad y no discri-minación, respecto al derecho de tener prestaciones iguales para trabajosiguales”.

Los hechos del presente caso, extraídos de la resolución en cita,señalan:

“La Secretaría de Hacienda y Crédito Público —SHCP— contrató unseguro institucional con la empresa MetLife México, para todos losservidores públicos al servicio del Gobierno Federal. En la póliza delmencionado seguro, que firmó la SHCP, en su cláusula I, segundo párrafo,se establece (que) “Quedan excluidos de este seguro, todo servidorpúblico asegurado que, como consecuencia de incapacidad total y perma-nente que le sea dictaminada, cause baja del servicio a favor de cualquierade dichas dependencias, no podrá volver a formar parte de la colectividadasegurada mediante esta póliza.”

Dicha cláusula me discrimina y viola mis derechos laborales en virtudde que yo fui objeto de un dictamen de invalidez total en 1999, cuandolaboraba para el INEGI con motivo de un accidente. Por necesidadeseconómicas, en julio del 2001, me vi en la necesidad de volver a laborar,ahora para la Secretaría de Economía del Gobierno Federal; sin embargo,sufrí un nuevo siniestro, que el ISSSTE dictaminó como invalidez total;en este nuevo dictamen se señala que el siniestro es independiente aldictamen anterior y por una causa diversa. Cabe destacar que durantelos 4 años que laboré para la Secretaría de Economía, la aseguradoraMetLife recibió puntualmente mis primas, así como las que ladependencia cubrió por su parte, en el seguro de separación indivi-dualizado y seguro de vida e invalidez, así como el seguro de gastosmédicos mayores que esa Secretaría contrató para mí y para todos sustrabajadores por ser un derecho laboral. Nunca recibí durante estos 4años, notificación alguna por parte de MetLife México, objetando elhecho de ser asegurado. Adicionalmente de que me entregaron estadosde cuenta y credenciales del seguro de gastos médicos mayores.

Dicho de otra manera, MetLife siempre cobró las primas corres-pondientes y al momento de existir un siniestro y una obligación paraellos, me contestan que yo nunca debí formar parte de la colectividadde trabajadores asegurados y por lo tanto del seguro mismo, basándoseexclusivamente en la cláusula mencionada. Es decir, esa aseguradora

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se niega a cubrir los mencionados seguros bajo el argumento de que ellono es procedente con base en la cláusula aludida, la que es excluyente ypor lo tanto discriminatoria”.

De igual manera, la Sra. Inés de la Esperanza Martínez Trejo,ciudadana mexicana, expone otro caso de exclusión por motivos dediscapacidad, mismo que se transcribe a continuación:

“En el 2002 mi hermano Roberto Martínez Trejo se interesó porcontratar un Seguro de Gastos Médicos en GNP, e hizo una solicitudpara 4 personas que serían: Mi hermano Roberto Martínez Trejo de 36años, sano pero con una fractura en 2 discos de la columna vertebralcon una antigüedad de 4 años, sin haberle ocasionado algunadiscapacidad física, mi hija Ileana Martínez Trejo de 16 años, sana, mihijo Luis Enrique Castro Martínez de 11 años, sano pero condiscapacidad intelectual moderada y mi hija Paola Alejandra CastroMartínez de 8 años sana.

Fuimos informados que las solicitudes de Ileana y Paola Alejandrafueron aceptadas pero la de Roberto y Luis Enrique fueron rechazadaspor lo antes mencionado.

Esto nos desconcertó demasiado porque creemos que la lesión demi hermano y la discapacidad intelectual de mi hijo no sonenfermedades crónicas o terminales las cuales sean causa o motivo derechazo por parte de la aseguradora, se lo hicimos saber, hasta lespropusimos que no fuera el mismo porcentaje de descuento de Ileanay Paola, pero no tuvimos una respuesta positiva”.

En 2006 se hizo una nueva solicitud con la misma aseguradora (GNP).Como ya estaban en su archivo, nuevamente se les negó el Seguro deGastos Médicos.

“En el 2008 nuevamente se intentó con la misma aseguradora (GNP),pero la solicitud de Luis Enrique fue rechazada, en el caso de mi hermanoaunque fue rechazado alegó que su fractura ya tenía 6 años y le dijeronque en vista de su insistencia se valoraría su fractura con alguno de losdoctores de GNP.”

Como se desprende de los casos anteriormente citados, las ase-guradoras METLIFE y GNP dieron su negativa a brindar cobertura deseguro médico al Sr. Fausto Alberto Buenfil Pina y al menor Luis Enri-que Castro Martínez, debido, —en el caso del Sr. Buenfil— al dictamende invalidez que le fue realizado en 1999, y —en el caso del menorCastro— a la discapacidad intelectual moderada que padece.

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Resulta relevante señalar que por “discapacidad”, debe entenderse(según el artículo 2.XI de la Ley General de las Personas con Discapaci-dad), y el artículo 1.1 de la Convención Interamericana para la Elimina-ción de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Disca-pacidad, como una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea denaturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer unao más actividades esenciales de la vida diaria.

Al basarse esta exclusión realizada por las aseguradoras, en la defi-ciencia física, mental o sensorial con la que viven el Sr. Buenfil y el menorCastro, se incurre en el supuesto de discriminación contra las personascon discapacidad establecido en las ya citadas Convenciones sobre dis-capacidad del Sistema Interamericano y de Naciones Unidas (artículos1.2 y 2, respectivamente). Las aseguradoras no ofrecen un argumentoadicional para excluirlos: simplemente hacen alusión a la imposibilidadde hacerlos sujetos asegurables, en virtud de su condición de discapa-citados.

Esta situación tiene el efecto de impedir o anular el reconocimiento,goce o ejercicio por parte de las personas con discapacidad, —en igualdadde condiciones— de sus derechos humanos90, como lo es en este caso elderecho a la salud. Esto evidencia la generación de dos categorías de per-sonas frente a las aseguradoras: aquellas no discapacitadas y asegurables,y aquellas que viven con una discapacidad (no asegurables simplementepor su discapacidad).

El artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, establece queel contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos quepuedan afectar a la persona del asegurado en su existencia, integridadpersonal, salud o vigor vital. De tal forma que las aseguradoras al mani-festar la no viabilidad de aseguramiento de las personas por contar conuna discapacidad anulan la condición humana de las mismas, en virtudde que el riesgo mencionado en la ley es inherente a la condición humana.

Por consiguiente, la negativa por parte de las aseguradoras es a todasluces injusta. El artículo 1 de la Ley sobre el Contrato de Seguro enunciaque por el contrato de seguro, la empresa aseguradora se obliga (medianteuna prima) a resarcir un daño o a pagar una suma de dinero al verificarsela eventualidad prevista en el contrato. Es insostenible afirmar que por elhecho de que una persona viva con una discapacidad, el riesgo de quesuceda una eventualidad desaparece automáticamente, desapareciendotambién la materia del seguro.

90 Cfr. Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminacióncontra las Personas con Discapacidad, art. 1.2.a y Convención sobre los Derechos de lasPersonas con Discapacidad, art. 2.

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91 Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posiblede salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 8.92 Ibid. párr. 9.93 Cfr. NOM -173-SSA1-1998, Para la Atención Integral a Personas con Discapacidad.

Podría entenderse que las personas con discapacidad ya no fueranasegurables respecto a la discapacidad misma, existente antes de que sehubiere contratado el seguro de gastos médicos; sin embargo, se encuentrafuera de toda lógica que su condición de discapacidad los excluya del ase-guramiento de todo aquello que no se encuentra comprendido como parteo consecuencia de la discapacidad.

De la conducta de las aseguradoras pareciera desprenderse que secalifica a las personas con discapacidad como personas no sanas, y por lotanto no asegurables. Esto es inexacto: la discapacidad no es sinónimo deenfermedad, sino que se trata de una condición de vida. Adicionalmente,“el derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano”91;por el contrario, “debe entenderse como un derecho al disfrute de todauna gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios paraalcanzar el más alto nivel posible de salud”92. Las personas con discapa-cidad tienen derecho a que (tomando en cuentan su situación particular)se les garantice su derecho a la salud, en el más alto nivel que suscircunstancias permitan.

Aquí es importante profundizar en la protección del derecho a la saludcomo garantía individual. Como se mencionó supra, esta garantía seencuentra reglamentada por la Ley General de Salud, que en su artículo 5enuncia que el Sistema Nacional de Salud está constituido por lasdependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal comolocal, y las personas físicas o morales de los sectores social y privado,que presten servicios de salud, (…), y tiene por objeto dar cumplimientoal derecho a la protección de la salud.

De ello se desprende que las aseguradoras (personas morales del sectorprivado), conforman en parte, el Sistema Nacional de Salud, a través delcual se garantiza el artículo 4 constitucional. Más adelante, el artículo 6de la misma Ley establece como primer objetivo del Sistema en cita, elproporcionar servicios de salud a toda la población, lo cual incluye a laspersonas discapacitadas “estimándose que en México existen (…) pocomás de 9.5 millones de personas que presentan un tipo o grado dediscapacidad”93.

En ese sentido, las aseguradoras —al formar parte del SistemaNacional de Salud— tienen dentro de sus objetivos, el proporcionarservicios de salud a la población sin discriminación. La Secretaría deHacienda y Crédito Público (SHCP) y la CNSF (órgano desconcentradode dicha Dependencia), son las autoridades encargadas de supervisar quela operación del sector asegurador se apegue al marco normativo.

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Independientemente de su carácter de entes privados, las aseguradorastienen la obligación de cumplir lo establecido en nuestro máximoinstrumento jurídico: la Constitución Mexicana. Específicamente en lorelativo a la protección del derecho a la salud en condiciones de igualdad,obligación que se confirma al formar parte del Sistema Nacional de Salud.Sobre las personas con discapacidad, el Comité de Derechos Económicos,Sociales y Culturales ha manifestado que los Estados deben asegurar lessean provistos cuidados médicos, de igual nivel, dentro del mismo sistemaque los demás miembros de la sociedad94.

En caso de que las aseguradoras de gastos médicos no estuvierancumpliendo con lo planteado en el párrafo anterior (como sucede en larealidad) son las autoridades encargadas de vigilar que dichos entesprivados actúen conforme a derecho las que debieran tomar las medidasnecesarias para que su actuación se dé dentro del marco de la legalidad yel respeto y garantía del derecho a la salud. Esto en cumplimiento de losdeberes contemplados en los artículos 1 y 2 de la CADH.

La jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanoses clara al pronunciarse sobre el tema. En la sentencia del caso AlbánCornejo y otros vs. Ecuador, párrafo 121, se manifiesta que los Estadosson responsables de regular y fiscalizar la prestación de los servicios desalud para lograr una efectiva protección de los derechos a la vida y a laintegridad personal.

Además, el párrafo 89 de la sentencia del caso Ximenes Lopes vs.Brasil, establece que la salud es un bien público cuya protección está acargo de los Estados, independientemente de que la entidad que prestetales servicios sea de carácter público o privado. Asimismo, la Convenciónsobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (de la cual, comoya se había mencionado, México forma parte) en su artículo 4.1.e, esta-blece que los Estados se comprometen a tomar todas las medidas perti-nentes para que ninguna persona, organización o empresa privadadiscrimine por motivos de discapacidad.

En ese orden se encuentra redactado el artículo 25 del mismo instru-mento internacional, sosteniendo que los Estados Partes reconocen quelas personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivelposible de salud sin discriminación por motivos de discapacidad, y quese adoptarán las medidas pertinentes para asegurar el acceso de laspersonas con discapacidad a servicios de salud. Se prohibirá la dis-criminación contra las personas con discapacidad en la prestación deseguros de salud y de vida, y se velará por que esos seguros sean prestadosde manera justa y razonable; así mismo se impedirá que se nieguen —de

94 Cfr. UN, “General Comment 5”, Persons with disabilities, September 12, 1994, parr. 34.

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manera discriminatoria— servicios de salud o de atención de la salud pormotivos de discapacidad.

La Ley General de las Personas con Discapacidad no deja dudas, alseñalar en su artículo 6, (como facultad del Ejecutivo Federal en materiade esa Ley), el establecimiento de políticas de Estado acordes a lasobligaciones derivadas de los tratados internacionales de derechoshumanos en materia de personas con discapacidad.

De igual forma, cabe resaltar que (de acuerdo al artículo 3 de la Ley encita), la aplicación de la misma corresponde a las dependencias de laAdministración Pública Federal, entre ellas la SHCP. Como se mencionóantes, ésta es la dependencia encargada de supervisar la operación delsector asegurador. Así mismo, los artículos 30 y 31 señalan que el titularde la SHCP forma parte del Consejo Nacional para las Personas conDiscapacidad, teniendo ese Consejo entre sus atribuciones el cumpli-miento de instrumentos internacionales y regionales en materia de disca-pacidad.

Puede observarse que México se encuentra en incumplimiento de supropio marco jurídico, restándole vigencia y provocando que el derechono logre trascender a la realidad de las personas con discapacidad en cuantoa su derecho a la salud, y en especial refiriéndose a los seguros de gastosmédicos.

La situación analizada, evidencia una segregación de las personasdiscapacitadas, en el goce y disfrute de su derecho fundamental a la salud,rompiendo con el principio de igualdad y no discriminación: dejando enestado de indefensión a la población discapacitada. Bajo esta línea derazonamiento, el Estado Mexicano estaría incurriendo en la violación delderecho a la salud en la vertiente de respeto, protección y cumplimiento),así como en la violación del derecho a la igualdad y no discriminación.

Se viola el derecho a la salud en la primera vertiente, debido a que elEstado cumpliría esa obligación “absteniéndose de denegar o limitar elacceso igual de todas las personas a los servicios de salud”95. El EstadoMexicano permite la negativa de acceso a las personas con discapaci-dad a un seguro privado de gastos médicos: al no actuar al respecto,indirectamente denega o limita por omisión, y se permite la discriminaciónde facto.

En lo que toca a la violación del derecho a la salud en la vertiente deprotección, ésta se actualiza en el momento en que el Estado no adopta“medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y losservicios relacionadas con la salud proporcionados por terceros”96, en el95 Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posiblede salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 34.96 Ídem., párr. 35.

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momento en el que no adopta medidas para que las aseguradoras de gastosmédicos terminen con la exclusión hacia las personas con discapacidad.También es obligación del Estado “velar por que la privatización del sectorde la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, acce-sibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud”97.El carácter privado de las aseguradoras de gastos médicos no justifica laexclusión de las personas con discapacidad. Las aseguradoras formanparte del Sistema Nacional de Salud, y deben proporcionar servicios desalud a las personas discapacitadas sin discriminación alguna.

Finalmente: el Estado Mexicano incurre en violación del derecho a lasalud en la vertiente de cumplimiento, cuando “no adop[ta] o aplic[a] (…)una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la saludde todos”98. Esto se relaciona con el incumplimiento del Estado, del ar-tículo 6 de la Ley General de Personas con Discapacidad. Antes de queel Estado Mexicano pueda adoptar una política nacional incluyente enmateria de seguros de gastos médicos dirigida a las personas condiscapacidad, es fundamental visibilizar y reconocer explícitamente laexistencia de una realidad que fomenta la exclusión y la discriminación.

Como lo señalara la Comisión Nacional de Derechos Humanos en suRecomendación General 15 sobre el Derecho a la Protección de la Salud,este derecho “sólo se puede alcanzar por medio del cumplimiento puntualde las obligaciones básicas del Estado Mexicano”99. Es urgente que lasautoridades competentes actúen con miras a solucionar la problemáticaexpuesta.

No deja de reconocerse el esfuerzo que el Poder Legislativo (espe-cíficamente la Cámara de Diputados) el cual, aprobó el 15 de diciembrede 2010 el Dictamen que crea la Ley General para las Inclusión de lasPersonas con Discapacidad, mismo que —de ser ratificado por elSenado— abrogará la multicitada Ley General para las Personas conDiscapacidad, según lo establecido en su artículo segundo transitorio.

En cuanto al tema que nos ocupa, el artículo 4 de la nueva Ley estable-ce que “las medidas contra la discriminación tienen como finalidadprevenir o corregir que una persona con discapacidad sea tratada de maneradirecta o indirecta menos favorable que otra que no lo sea, en una situacióncomparable”, situación que viven las personas con discapacidad al sertratadas de forma distinta que una no discapacitada. Y solicitar un segurode gastos médicos sólo por su situación de discapacidad, como se analizóa lo largo del presente trabajo.97 Ídem.98 Ídem. párr., 52.99 CNDH, “Recomendación General 15”, Sobre el Derecho a la Protección de la Salud, 23 deabril de 2009.

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Es celebrable, que (con el fin de solucionar esa situación) dicha Leycontemple en su artículo 9 que “queda prohibido cualquier tipo dediscriminación contra las personas con discapacidad en el otorgamientode seguros de salud”, y que en su artículo 3 disponga que la observanciade la ley corresponda también a las personas morales de los sectores socialy privado que presenten servicios a las personas con discapacidad, comolo son las aseguradoras.

Un avance en materia de salud que se daría, en caso de ser aprobado elDictamen por la Cámara de Senadores, es la incorporación de las personascon discapacidad de manera gratuita al Seguro Popular. También, la in-clusión de la responsabilidad de la Comisión Nacional de los DerechosHumanos de promover, proteger y supervisar la aplicación de la Con-vención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Proto-colo Facultativo. Esto se vería fortalecido con la aprobación de la ReformaConstitucional en materia de Derechos Humanos, pero este es un análisisque —por cuestiones de tiempo y espacio— no se lleva a cabo en elpresente trabajo.

Sin menoscabo de lo anterior, es criticable que el término accesibilidadse haya contemplado como un principio de observancia en las políticaspúblicas en rubros tales como el de instalaciones públicas o privadas, vi-vienda, empresas, transporte, etc., y que no se haya hecho referencia almismo en el rubro de la salud: elemento esencial de este derecho, que tienecomo dimensiones superpuestas, la no discriminación, la accesibilidadfísica, la económica y el acceso a la información100.

La aprobación de esta nueva Ley representa otra oportunidad para queel Estado Mexicano deje de incurrir en las violaciones expuestas supra.Sin embargo, para ello no bastará con la aprobación de la Ley. Ello sóloengrosa el cuerpo normativo existente. Se requiere urgententemente quelas autoridades respeten y cumplan la ley, para que realmente exista unatransformación social en vías de la inclusión y observancia de los derechoshumanos de todos y de todas: especialmente, de las personas que se en-cuentran en situación de vulnerabilidad como lo son las personas condiscapacidad.

100 Cfr. ONU, “Observación General”, no. 14, El derecho al disfrute del más alto nivel posiblede salud, Comité DESC, 11 de agosto de 2000, párr. 12.

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EL DERECHO A LA SALUD YLA CONSTITUCIÓN MEXICANA

Mtro. Luis Miguel Cano López*

* Director de la Clínica de Derechos Humanos de la Escuela Libre de Derecho.

oy a tratar de justificar mi intervención, diciendo cosas que ya se handicho y (viéndolo desde el marco constitucional), haciéndome lasV

siguientes preguntas:¿Quién es responsable del cuidado de la salud de las personas?Hay varias respuestas. Me imagino al menos tres:

1. Somos las propias personas responsables de nuestra salud: debe-mos evitar enfermarnos. Si nos enfermamos, somos las únicas alas que podemos acudir para remediar nuestra situación. Esto dabastante inseguridad: si yo me enfermo, voy a perder alguna po-sibilidad de atenderme. Mejor me asocio en algo que se llama elEstado.

2. El Estado el responsable de velar por la salud de las personas.3. Las personas particulares, ¿pueden en algún momento ser res-

ponsables de atender la salud de sus conciudadanas y conciu-dadanos?

En términos de derechos, la interrogante estaría planteada de lasiguiente manera.

El derecho a la protección de la salud es clarísimo. Está en el Artículo4o. constitucional, y en tratados internacionales.

El derecho a no sufrir discriminación por varias condiciones, pero enespecial por condiciones de salud, es clarísimo: está plasmado en la Cons-titución.

La pregunta fundamental a partir de estos dos derechos, es si acasoesa obligación se extiende a particulares, o si las personas particulares notienen ninguna obligación de observar estos derechos. Creo que es el temafundamental en este tipo de mesas.

A mí siempre me ha parecido muy curiosa la desvinculación aparenteentre el derecho público, y el derecho privado. De lo que yo les estoy

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hablando es del derecho constitucional: de lo que se habló antes, es delderecho internacional. Los derechos humanos. Son ramas del derechopúblico, que parece que no tocan el derecho privado.

Hablamos de libertad contractual: parece que todo esto se olvida, y lapregunta que a mí me toca responder es si está fundado en derecho queesto se olvide. Mi respuesta va en sentido negativo.

Lo que implica el derecho a la salud —en términos breves y precisos—no es lo que debiera ser. Es lo que es: implica obligaciones de prevenir, yobligaciones de atender. En las primeras: cuando uno ya tiene un pade-cimiento, implica dar medicamentos; tener buenas instalaciones, personalcapacitado. La salud debe verse como una cuestión integral: física, mental,emocional, incluso social. Todo esto es lo que se desprende de los pocosprecedentes judiciales que establecen la interpretación del derecho a lasalud emitidos por la Suprema Corte de Justicia de la Nación.

En cuanto al tema de discriminación por condiciones de salud, tambiénles puedo comentar de algún precedente (de la Primera Sala), en donde seexpresa lo más obvio: que no pueden tomarse en cuenta las condicionesde salud para limitar el derecho a la salud. Un caso sobre seguridad social:no es exactamente lo mismo, pero es muy importante tomarlo en cuenta.El ISSSTE de Sonora, por reglamento, no afilia a las personas que nodemuestren previamente gozar de buena salud. Esto es ridículo. Uno tieneque probar que está sano o sana antes de ser afiliado o afiliada al ISSSTEde Sonora, que te garantiza atención médica. Es tan absurdo, que la-mentablemente se tuvo que llevar a un litigio en el que la Corte sostuvoque había violación del derecho a la salud. Existen violaciones al derechoa la seguridad social, y por añadidura discriminación por condiciones desalud.

Lo que estoy tratando de exponer es lo siguiente. Cuando se toma encuenta la condición de salud para obstaculizar o de plano negar un derecho(como puede ser la atención médica), se comete una discriminaciónprohibida por nuestro texto constitucional con soporte en varios tratadosinternacionales.

Si ese marco constitucional lo tenemos claro, entonces la pregunta esla siguiente, ¿hasta dónde irradia ese marco constitucional, e influye enla libertad contractual y la forma de comportarse e interpretar o vigilarque se cumpla con el marco normativo de las empresas aseguradoras?

Aquí podría abrirse un debate en torno a que en México los efectoshorizontales de los derechos fundamentales, aún no son una realidad. Sinembargo, hablo de lo que debiera ser, sino de lo que ya ha sido. Se reconoceque los derechos fundamentales sí tienen una influencia y una irradiaciónen cuanto a conductas de particulares: tal es la figura del ilícito consti-tucional. Quizá sea un tema distinto, pero las personas privadas no

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podemos grabar conversaciones privadas y ofrecerlas como prueba por-que estamos violando el derecho a la privacidad que tenemos todas laspersonas. Esto se llama ilícito constitucional.

Si hay esta figura con reconocimiento en el presente jurisdiccional(que además parece totalmente soportado por la lógica jurídica), laspersonas particulares no nos podemos excluir de cumplir y observar lasdisposiciones de nuestra constitución. Para las que regulan derechos, lapregunta es: ¿la libertad contractual es excusa suficiente para queolvidemos el ilícito constitucional y —por condiciones de salud: exclu-sivamente por ellas— para que demos o no servicios a alguien?

Se han ofrecido ejemplos muy interesantes, entre ellos el siguiente:¿un banco está obligado a prestarle a una persona, a cualquier persona,incluso si es acreditada su insolvencia? La respuesta es negativa. Estoviolentaría la libertad contractual (que además es un derecho fun-damental). A nadie parece ocurrírsele que esto pudiera ser una discri-minación por condiciones económicas. Es un buen ejemplo, porque noshace pensar si lo mismo aplica en cuanto a las compañías de seguros.

En este sentido no voy a entrar al debate de preexistencia, pero (conlos elementos básicos que aquí se han dado), ¿es válido que las compañíasde seguros —que ofrecen coberturas para sucesos futuros inciertos—puedan salvarse sin ofrecer sus servicios a todo el mundo?

Pongo un ejemplo. Yo inaguro un restaurante; es mi libertad con-tractual, la que me ha permitido abrirlo. Es mi libertad de industria: milibertad de comercio, la que me permite administrarlo. ¿Puedo negarle elservicio a cualquiera? Digamos que yo establezco una promoción: la de“todo lo que pueda Usted comer”. ¿Puedo entonces ofrecer “todo lo quepueda comer” por 250 pesos, salvo que Usted mida 1.80 metros y pesemás de 120 kilos? Porque a mi negocio no le conviene hacerlo y puedoprobar, con alguna estadística que las personas que miden 1.80 metros ypesan más de 120 kilos comen más, y los 250 pesos van a cubrirlos enexceso. ¿Qué pasa si hago esto en el DF? Lo que sucede es que, nos podríanmeter una denuncia penal porque es un delito, y nos van a recordar que entérminos de la Ley de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federalno puedo discriminar a las personas. Si lo hago, me haré acreedor a unamulta, y —mucho más importante— me veré sancionado con la clausurapermanente del negocio.

¿Por qué uso este ejemplo? Evidentemente, las compañías de segurosno son establecimientos mercantiles, pero lo que estoy diciendo es quehay momentos en los que la libertad contractual no es excusa suficientepara dejar de atender ciertas necesidades básicas.

Si se quiere observar la Constitución y las convenciones interna-cionales: de esos dos valores encontrados, que pueden ser (por un lado)

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la estabilidad financiera de las aseguradoras: la de las personasinversionistas, y (por el otro) el de las personas usuarias del servicio, perode las personas en general; por lo menos constitucionalmente, la balanzase inclina hacia los derechos de las personas. Eso me parece que es lo quees, y no lo que debiera ser.

Otro tema es que, eventualmente y ante esta realidad (que no es acordeal derecho), lo que nos rige es el incumplimiento del derecho. Quepodamos impugnarlo, en algún juzgado que exista en este país quedefienda nuestros derechos. A ver cómo saldría la sentencia.

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Capítulo III

PROPUESTAS DE MEJORESPRÁCTICAS EN MATERIA DE SEGUROS

DE GASTOS MÉDICOS, ACCIDENTES,ENFERMEDADES Y SALUD

1. DR. RAÚL FORCADA GONZÁLEZ2. LIC. MERCEDES TORRES LAGARDE3. LIC. ISMAEL GÓMEZ GORDILLO4. LIC. LUIS FABRE PRUNEDA

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HACIA UN MODELO PREVENTIVO:CUALITATIVO, Y DE AGOTAMIENTO YREINSERCIÓN SOCIAL DEL PACIENTE

Dr. Raúl Forcada González*

Presentación

* Coordinador mexicano del Proyecto Bilateral de Cooperación Científica y Técnica enPsiquiatría México-Francia, con sede en el “Hospital Santa Ana en París¨.

L a evolución de la psiquiatría en el siglo XX y en la primera décadadel siglo XXI ha tomado una velocidad tal, que únicamente algunos

países han podido seguir su gran desarrollo. Países como Francia, España,Bélgica y otros más: con gran espíritu social de más de 40 años de ex-periencia, han sabido adicionar al progreso científico una reflexión teóricaque incluye aspectos ideológicos y psicodinámicos en la prevención,atención y rehabilitación de las llamadas enfermedades mentales. Des-tacan por la calidad de la atención psiquiátrica que prestan, y por haberpodido integrar las diferentes concepciones en el tratamiento de laenfermedad mental.

De esta forma, el debate en la escena internacional no puede tener lugarsin las contribuciones de estos modelos, en estas áreas, si se pretendefavorecer debates que contribuyan a mejorar los sistemas y programas deatención para la Salud en beneficio de los pacientes. En el caso de la psi-quiatría en México: en el marco de integración de los factores culturalespropios para su desarrollo, y en un momento de apertura a nuevas y variadasorientaciones.

Menciono estos modelos europeos que he conocido de cerca, porquerepresentan la oportunidad de confrontar las ideas y experiencias localesa aquellas que predominan en otros lugares distantes como es el caso deMéxico. País líder en América Latina, que se encuentra en pleno desarrolloen lo que concierne a la psiquiatría —en donde su sistema modelo para latoma de decisiones de atención— ha privilegiado hasta el momento elesquema capitalista de la psiquiatría norteamericana. Me refiero al ManualDiagnóstico de las Enfermedades Mentales (DSM-5), modelo teórico enel que contrastan sus grandes logros en la tecnología biogenética, con elfracaso en la prevención y rehabilitación de las llamadas enfermedades

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mentales. Ha habido un predominio del enfoque cuantitativo, que sesostiene en el concepto clásico de una evolución hacia la cura con altas yrecaídas.

El devenir del paciente se convierte en un destino de reingresos y revi-siones sintomáticas periódicas: se establece la institucionalización de laalienación mental y social, que se enmarca en la cronicidad. Existe la ten-dencia a definir al paciente en términos económicos, lo que lo convierteen una carga económica y social en donde sólo hay que vigilar e invertirla menor cantidad posible de recursos a expensas de su abandono (y node su mejor condición). “El objetivo último del Hospital, es mantener alpaciente fuera de la Institución”.

Las instituciones psiquiátricas mexicanas se encuentran ante la expe-riencia y apremio de la incapacidad de proporcionar atención a la demandacreciente de la población. Después de un éxito notorio al disminuir eltiempo de estancia, y el número de pacientes internados a partir del descu-brimiento en 1952 de la primera droga efectiva para reducir los síntomaspsicóticos: la Clorpromazina (así como por el desarrollo de otros neuro-lépticos), nos encontramos ante un incremento en el número de reingresos.Asimismo, a una tendencia a la cronicidad con precarios programas derehabilitación y una casi nula prevención.

Debemos tomar las experiencias que reportan algunos de estos paísescuando se contemplan los aspectos cualitativos, como lo son la disminu-ción en un lapso de 11 años del 70% en el número de hospitalizacionesinvoluntarias, y una disminución en el tiempo de hospitalización a unpromedio de 4 a 6 días. En México, tenemos un promedio de aproxi-madamente 30 días; se correlaciona con la especificidad del trabajo inter-disciplinario y continuo con los pacientes, que permite una intervenciónprecoz (J.L. Marcel y Ph. Goudal, 1990).

Otros autores (Thierry Albernhe, Yves Tyrode, 1982), constatan unaevolución similar a escala nacional (Francia); las hospitalizaciones contrala voluntad del paciente pasaron del 61% en 1965, a diferencia de 30% en1982; los internamientos con el consentimiento del paciente, del 14% al66% en el mismo periodo. Se hacen algunas observaciones sobre el cambioen el abordaje: de un concepto de intervención y de urgencia, hacia elde acogimiento. Esto produce un cambio en el patrón psicopatológico.Los pacientes acuden espontáneamente cuando tienen inquietudes y de-sean ser escuchados, con una disminución considerable de la llamada“atención en crisis” y de la necesidad de hospitalización (Dr. ThierryTremine, 1994).

El presente Foro de Especialidades promovido por ALCONSUMI-DOR, AC, junto con el Instituto Nacional de Desarrollo Social y el Fon-do Jurica de la Suprema Corte de Justicia de la Nación en apoyo a iniciativas

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del consumidor, sin lugar a dudas constituye una apertura al beneficiosocial.

Representa un despertar de la conciencia de que “los trastornosmentales nos conciernen a todos”, y que su descuido actualmente estácobrando cuotas en lo que llamaría una enfermedad social —que nosalarma a todos— y que de manera insólita promueven abrumadoramentelos medios masivos de comunicación y las autoridades, en lo que pareceun deleite morboso en escenas y luchas desalmadas que muestran la des-humanización de la agresión. Es consecuencia (y no causa) por lo que lasdecisiones que se tomen en el ámbito de los derechos sobre la salud y elbienestar de la población, no son sólo asunto de pérdidas y gananciaseconómicas. Deben rescatar la antigua solidaridad que siempre nos daráun enorme dividendo a mediano y largo plazo, en la convivencia y disfrutede nuestro gran país. No debemos dudar que también producirá un impor-tante beneficio económico, que todos podremos disfrutar.

Concierne a las autoridades hacer valer la Ley General de Salud pa-ra regular las normas que protejan a los pacientes, y a la población en ge-neral, como beneficiaria de esas decisiones que privilegien una visióncualitativa. En el caso de las llamadas enfermedades mentales, no sólo esimportante el suministro de medicamentos o la necesidad de hospita-lización momentánea. Una etiología multifactorial implica un enfoquepluridimensional: estrategias terapéuticas a largo plazo en las psicosis.Las conclusiones definen un compromiso abierto, en el que la quimio-te-rapia se integra en un conjunto de medidas como la psicoterapia, la re-habilitación y la reinserción social. Ninguna medida queda excluida. Todasson evaluadas, con el objeto de reforzar la integridad corporal y psíquicadel paciente en su ámbito cultural.

Ante el polimorfismo clínico y evolutivo de estas enfermedades o crisistransitorias, así como por la aún incertidumbre etiológica de muchas delas entidades clínicas, las estrategias terapéuticas se elaboran por el equipopluridisciplinario para una atención continua. Siempre, a partir del pa-ciente; uno por uno. No es posible seguir esquemas de decisiones precon-cebidas.

El tratamiento no inicia con una recaída, ni termina con el egresode una fase de hospitalización. La clínica de las Enfermedades Menta-les requiere de una flexibilidad en su enfoque terapéutico, y de unacontinuidad.

Se trata de romper el círculo vicioso de la institución; del encierro,que viene a agravar la alienación mental con su alienación social.Preconiza el regreso del enfermo a la condición de paciente: el retorno asu comunidad, a través de una apertura hacia el exterior y la puesta enmarcha de una serie de estructuras que proponen alternativas a la

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hospitalización tradicional. Una especie de prevención de la ruptura, yde la exclusión. Implica un regreso a la comunidad del psiquiatra. Seadjunta, además del eje clínico, un papel que varía y se desglosa. Preven-ción: cuidados específicos sin ruptura con el medio de origen, reinserciónsocial precoz o sostén del hándicap. Lugar que necesita una continua eva-luación: por cuestiones de estrategias terapéuticas, así como para no caeren deformaciones de la práctica.

Debe quedar claro que no estoy proponiendo normar tan solo losderechos a la cobertura de atención para la Salud. Antes bien, se pretendecrear un ambiente y salud mental de toda la población en general, que seancongruentes con los valores que nuestras autoridades promueven. No pa-san desapercibidos los efectos que todos padecemos o disfrutamos. Unlugar de enlace entre el paciente y la sociedad orientada hacia la preven-ción, que aporte un beneficio particularmente importante a México. Na-ción en la cual tradicionalmente, el enfermo mental se encuentra en generalbien integrado en la comunidad.

En realidad, legislar sobre la cobertura que presten las Compañías deSeguros a las llamadas Enfermedades Mentales impacta en formacomplementaria y significativa en la aplicación de la Ley General de Salud.Debe garantizarse una atención integral con continuidad. Legislar sobrela comunidad y convivencia que las autoridades en su entendimiento des-ean para nuestro país. Es bien claro que ésta debe ser una participación detoda la población por medio de los representantes electos y designados,que son susceptibles de cambio. Como lo comenté anteriormente: “Es unadecisión y atención que nos concierne a todos”.

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LA SALUD Y LA DISCAPACIDADPSICOSOCIAL EN MÉXICO:

ORÍGENES, DESARROLLO Y ABORDAJESLic. Mercedes Torres Lagarde*

*Coordinadora del Proyecto “Discapacidad Psicosocial y Derechos Humano” de la ComisiónMexicana de Defensa y Promoción de los Derechos Humanos, AC.101 Aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 13 de diciembre 2006 y entró envigor en México el 3 de mayo de 2008.

Ede la tendencia mundial de evitar su institucionalización. Las autoridadesresponsables de la salud mental de primer nivel (hospitales especializados)identifican entre las principales razones para que esta situación continúe,el abandono social de los pacientes y la falta de presupuesto que permitaun adecuado tratamiento con aras de lograr su reinserción social.

Como se puede comprobar a través de la revisión de la historia, lasPCDPS han constituido uno de los colectivos peor comprendidos y másdiscriminados de la historia en todos los ámbitos, siendo el privado el queahora nos aboca. A nivel mundial, se estima que el 15% de la poblacióntiene o tendrá algún padecimiento mental. Un 3%, será grave.

Con la nueva era se ha venido planteando un nuevo reto: cambiar elparadigma bajo el cual estas personas son atendidas. De un modeloasistencialista-institucionalizante (que se ha demostrado ineficaz, estig-matizante y violatorio de derechos humanos), hacia uno que reconozcala calidad de persona y su derecho a ser parte integrante de la sociedadviviendo en su misma comunidad: recibiendo, allí, los cuidados y las ayu-das que pueda necesitar.

El nuevo paradigma, previsto en diversos tratados internacionales yen específico en la Convención sobre los Derechos de las Personas conDiscapacidad de Naciones Unidas101, es mucho más adecuado y permitetener mayores posibilidades de mantener una vida digna a todas las per-sonas con discapacidad. En específico, a las PCDPS. Esto sin negar queserá necesario contar con un sistema complejo de ayudas y soportes quecompensen las dificultades que la misma sociedad les ha impuesto.

n México existe un gran número de personas con discapacidadpsicosocial (PCDPS) internadas en hospitales psiquiátricos, a pesar

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Si bien es cierto que México fue el principal promotor de dichaConvención, debemos señalar que no ha sido el principal país emobservarla. Las PCDPS en nuestro país han sido discriminadas y consi-deradas como ciudadanas de segunda categoría: negándoles el ejerciciode la capacidad jurídica, limitándolas en la toma de decisiones básicas dela vida diaria que en el resto de la población no se cuestionan.

Es meta principal de este nuevo paradigma es un sistema de calidad,equitativo, suficiente y accesible a todos los ciudadanos. Es necesario ha-cer conciencia sobre la situación de vulnerabilidad social y del riesgo devivir en situación de dependencia causada por la discapacidad, a efectode crear nuevas posibilidades de apoyo a las personas que padecen algúntrastorno mental. También, a los familiares que las apoyan. Es así comose atenderá una necesidad social que ha sido invisibilizada a lo largo de lahistoria y que ha generando mucho sufrimiento, para dar paso a una muchomejor calidad de vida. Paso que permitirá un desarrollo social más justo yequitativo, a fin de que cada individuo se realice en lo personal y lo social.

Derecho a la salud y salud mentalDentro de las necesidades básicas del ser humano se encuentra la salud,entendiendo las necesidades humanas más básicas como aquellas quedeben satisfacerse en algún grado antes que las personas puedanefectivamente participar en su forma de vida buscando alcanzar otrasmetas. Por ello, y para desempeñarse adecuadamente en la vida diaria, lagente no sólo necesita sobrevivir. También requiere poseer una módicasalud básica, que le permita conseguir sus objetivos.

El Artículo 4 de nuestra Carta Magna102, reconoce expresamente elderecho a la salud de todos los mexicanos como una necesidadfundamental del individuo: “…Toda persona tiene derecho a la protecciónde la salud…”. De ahí que si bien se ha seguido discutiendo sobre laexigibilidad de los DESC103, la necesidad de proteger este derecho imponeal Estado la obligación de realizar a favor de los titulares una serie de pres-taciones, las cuales están destinadas a satisfacer una necesidad de índoleindividual pero colectivamente considerada. Se trata de un derecho quese revela frente al Estado, el cual asume el deber de proteger conve-nientemente la salud mediante la organización y puesta en funcionamientode los medios que se consideran necesarios para acceder a ella.

102 México, como reconocimiento a uno de los derechos fundamentales contenidos en la Decla-ración Universal de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, el de-recho a la protección de la salud, como derecho autónomo, fue elevado a rango constitucionalmediante reforma al artículo 4º de la Constitución Federal, publicada en el Diario Oficial de laFederación el 3 de febrero de 1983, por la cual se le adicionó el párrafo en comento.103 Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

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La finalidad de la intervención estatal en este ámbito, no es otro que elde superar la desigualdad existente entre los miembros de una sociedadque impide a muchos un tratamiento médico adecuado —entre otrosaspectos contenidos en este derecho. El principio de igualdad previsto enel artículo 1° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanosen materia de Salud, se refiere específicamente a un tratamiento adecuadoen función a las necesidades de cada individuo. Esto, para garantizar susuperación mediante el mantenimiento y funcionamiento de los serviciosnecesarios para la atención de la salud.

Cuando hablamos de salud, normalmente se piensa en prevención yatención a las enfermedades o a las circunstancias que atentan contra laintegridad física y biológica del individuo. Esto conlleva que la gran ma-yoría de acciones, programas, recursos e infraestructura se encuentrenencaminados a atender este aspecto: el abordaje biológico y físico, todomenos el mental. Los seres humanos somos cuerpo y mente, por lo que esnecesario considerar la totalidad de los elementos que integran la salud.En otras palabras: hay que entender al humano como un ente bio/psico/social: con una visión integral, comprendiendo que existen varios aspectosque forman parte de un solo fenómeno.

Por ello, siendo la salud mental sin lugar a dudas parte esencial delderecho a la salud previsto en nuestra Carta Magna; y siendo tambiénéste un fenómeno complejo determinado por múltiples factores sociales,ambientales, biológicos y psicológicos, la necesidad de reconocer, pro-teger y asegurar el pleno ejercicio de este derecho debe incluir la coberturamédica de los seguros de gastos médicos privados y seguridad socialpública.

La salud mental incluye padecimientos como depresión, ansiedad,epilepsia, demencias, esquizofrenia, etc. Lograr que la población conservela salud mental además de la salud física depende —en gran medida— deuna realización exitosa de acciones de salud pública. Hay que prevenir,tratar y rehabilitar.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud mental esel “bienestar que una persona experimenta como resultado de su buenfuncionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales,y, en última instancia el despliegue óptimo de sus potencialidadesindividuales para la convivencia, el trabajo y la recreación”.104

Es necesario hacer hincapié en la relación que guarda la salud física yla salud mental, pues existe una gran variedad de enfermedades médicasque producen trastornos mentales claramente identificados y a los que sehan denominado secundarios. Son numerosas las enfermedades médicas

104 http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.

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que generan trastornos mentales en individuos susceptibles. Entre éstas,predominan las endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas ylas neurológicas. Un ejemplo palmario es la alta proporción de pacientesdiabéticos, padecimiento que tiene una prevalencia del 10% en lapoblación y que provoca trastornos depresivos y cambios de personalidadsecundarios al procedimiento médico. También, podríamos mencionar a50% de los pacientes con enfermedad vascular cerebral (EVC), quienespresentan trastornos mentales: principalmente, alteraciones del estadode ánimo105.

A su vez, la salud lato sensu no debe considerarse únicamente comoun derecho previsto y protegido en la legislación. Sin una verdadera polí-tica social, las personas en condiciones más precarias (en donde la inci-dencia de estos padecimientos exige de los afectados mayor proporciónde los pocos ingresos que generan, además de lo incapacitantes que resul-tan), no podrán desarrollar al máximo su potencial de desarrollo comopersonas e integrantes de los núcleos familiares. Esto afecta a toda la socie-dad en su conjunto.

La buena salud es fundamental para el bienestar humano y el desarrolloeconómico y social sostenible.

Calidad de vidaSegún la OMS106, la calidad de vida implicaría una serie de componentes:todos ellos de carácter objetivo, que son la salud, la alimentación, laeducación, el trabajo, la vivienda, la seguridad social, los vestidos, el ocioy los derechos humanos. Si bien es cierto que —dependiendo de la épo-ca— la cultura y lo que la sociedad considera como un estado desatisfacción general: la realización de las potencialidades de la persona,son el punto de partida para cualquier análisis en la materia. Dicha reali-zación posee aspectos subjetivos y aspectos objetivos, pues es consideradacomo una sensación subjetiva de bienestar físico, psicológico y social.

Un aspecto trascendente para la medición de la calidad de vida, es laevaluación de los factores psicológicos: entre ellos, la salud es uno de losmás importantes. Influye de forma tanto directa como indirecta. La pri-mera, en virtud de que las actividades cotidianas que realiza el ser humanodependen del estado de salud; la segunda, debido a que afecta a otrosaspectos presentes en la calidad de vida de las personas. En sus relacionessociales, el ocio y la autonomía.

Los evidentes efectos secundarios de naturaleza psicológica en lospadecimientos crónicos, suelen aparecer a lo largo del tratamiento en casi105 http://www.casadesalud.com.mx/articulos/895/enfermos-mentales-en-riesgo-por-otros-males/, 4.noviembre.2010 / 23.01.106 http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html, 11.noviembre.2010 / 13.50.

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la totalidad de las PCDPS. Por ello, es crucial tratar lo referente a la calidadde vida relacionada con la salud: toda vez que los tratamientos farma-cológicos pueden afectarla, aún más que la propia situación de vivir conuna enfermedad crónica per se.

Existe un concepto que se ha utilizado como punto de referencia quegarantiza bienestar y calidad de vida en la evaluación de programas, yque tienen como finalidad la rehabilitación psicosocial. Me refiero al con-cepto de autodeterminación. De esta manera, la atención en salud mentalpasa a dar mayor importancia a los mismos usuarios de los servicios deatención psiquiátrica, que a los estándares e indicadores que se enfocabanen aspectos que no eran tan determinantes.

Igualdad y no discriminaciónEl hecho que a las PCDPS se les impida el ejercicio de sus derechos poruna condición de salud, está expresamente prohibido por el artículo 1° dela Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. La violacióncontinua y evidente a dicho derecho para quienes padecen un trastornomental, es algo que se vive de manera cotidiana.

Estigma socialAl día de hoy, por más sorprendente que lo parezca, una persona que esdeclarada enferma mental es señalada y discriminada en todos los ámbitos.Desafortunadamente, en el mundo actual la tendencia es clasificar cadavez a más seres humanos como enfermos mentales. Si bien tenemos quereconocer que los factores que nos rodean tienen un peso importantísimoen este tipo de trastornos, también cabe señalar que para las industriasfarmacéuticas es uno de los mejores y más rentables negocios.

El doble papel que juega la sociedad: como corresponsable de creardichas situaciones y, a su vez, determinante sobre lo que se considera unadiscapacidad —señalando bajo una etiqueta estigmatizante a aquellaspersonas cuyas conductas molestan u ofenden a la sociedad— deberíaser motivo de profunda preocupación. Las personas pueden ser “curadas”o “recuperarse” (modificando su comportamiento y dejando de serdiscriminadas) siempre y cuando el cambio vaya en la dirección aprobadapor la sociedad.

Historia y creenciasLa “locura” en términos psicoanalíticos es la pérdida del vínculo social.Según la psiquiatría biologista, ésta tiene un origen biológico hereditario.En términos económicos, quienes salen de la norma y dejan de serproductivos corren el grave peligro de ser considerados “locos”. Es asícomo a dichas personas se les imponen todo tipo de intervenciones, que

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107 Las intervenciones psiquiátricas en México de conformidad con la NOM-025-SSA2-1994,son voluntarias o involuntarias. En las voluntarias, la persona busca la ayuda del profesionalmovida por sus problemas. Típicamente, el individuo es un beneficiario de la intervención delpsiquiatra. En las involuntarias, la sociedad impone la intervención. Típicamente, el individuoes una víctima de la acción del psiquiatra, en tanto que la sociedad (la familia) es la beneficiaria.La psiquiatría involuntaria es incompatible con los principios de una sociedad democrática ylibre, y debe ser abolida.

pretenden curarlos para que puedan volver a formar parte de la mismasociedad que los excluyó (postura de la psiquiatría institucional).

El diagnóstico de “locura” ha sido atribuido a la “posesión demonia-ca”. Los primeros asilos fueron creados en Gran Bretaña por la aristocra-cia, para impedir que sus miembros “desviados” disiparan su fortuna. Eldiagnostico de locura ha sido —lo sigue siendo— un medio para desem-barazarse de los que nos molestan. El loco es el que perturba, cuestiona yacusa. La locura no puede, por otra parte, ser definida con ningún criterioobjetivo. Otro elemento importante que no ha contribuido mucho a ladesestigmatización de las PCDPS es la psiquiatrización del crimen, queha dado origen al mito del paciente mental peligroso.

Si la esquizofrenia es una enfermedad del cerebro: como el mal de Par-kinson, el Alzheimer o la esclerosis múltiple, ¿cómo es que en muchospaíses hay leyes especiales de salud mental que obligan al internamientoinvoluntario/obligatorio107, o bien al tratamiento forzado de los llamadosesquizofrénicos? ¿Por qué no hay leyes especiales para el tratamiento coer-citivo de las pacientes con Parkinson, Alzheimer y esclerosis múltiple?

PosturasEl sistema psiquiátrico tradicional ha incluido la reclusión de los enfermosen espacios cerrados: alejados de la comunidad, segregados de la sociedad,bajo vigilancia médica y psiquiátrica, pero carentes de vigilancia y su-pervisión estatal. Se emplean medicamentos para tratar de contrarrestarlos efectos físicos en las personas que padecen estas enfermedades, perosin otro tipo de tratamientos que les permitan su rehabilitación y habili-tación social. La consecuencia es un internamiento casi de por vida (de-pendiendo el trastorno), en condiciones miserables e infrahumanas de sub-sistencia en hospitales monovalentes (comúnmente llamados mani-comios), con bajísimos presupuestos, muy poco personal calificado y nulao muy poca rehabilitación.

Es así como surge el movimiento de reforma psiquiátrica, que cues-tiona los medios empleados para alcanzar los fines deseados y denuncialos extremos a los que han llegado los manicomios e instituciones simi-lares. Pugna por su erradicación definitiva, y ofrece a esta población unavida digna y equitativa. Se denuncia el ejercicio del control del poder, deluso de la fuerza y la reclusión a través de la legitimación que recibe el

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médico para controlar, excluir, y finalmente apartar al enfermo mental108

(excesos que producen la pérdida del valor social del individuo recluido).Se cuestiona quién y por qué razones se dice que un individuo esta “loco”y las condiciones para su “cura”, así como el sometimiento de estos inter-nos al aislamiento, la reclusión y el maltrato. En conclusión: se ponen demanifiesto las íntimas contradicciones de la institucionalización y todassus estrategias.

El movimiento de reforma psiquiátrico obedece a la crisis de la psi-quiatría tradicional, y es la contestación a un sistema asistencial inadecua-do en lo relativo a la prevención, tratamiento y atención de los “trastornosmentales”.

Es así como en nuestro país, tal y como pasó en otros lugares del mundo,las instituciones psiquiátricas no se excluyen de esta realidad. Muy alcontrario: las reproducen.

La propuesta que se hizo y se sigue planteando en países como México,es la de establecer comunidades terapéuticas con diferentes sistemas detratamiento y enfoques sociales. Solución que modifica sustancialmen-te el abordaje de esta problemática de salud pública. Si bien entendemosque esto ayudará considerablemente a lograr el cambio, no podemos perderde vista que sin un cambio cultural y social (en donde todos y cada uno denosotros estemos conscientes de nuestros derechos y los hagamos exigi-bles), será difícil llegar a la meta.

Regulación de los servicios médicos y seguros de gastos médicosLa farmacracia: Desde la década de los cuarenta hasta los años setentalos subsidios gubernamentales estadounidenses para el entrenamiento depsiquiatras excedieron los dos mil millones de dólares. Dinero federal yahabía sido vertido en gastos por siquiatría desde la segunda guerra mundial.En 1946, había unos tres mil siquiatras en Estados Unidos. En 1956, yahabía diez mil. Durante la administración de los presidentes Kennedy yJohnson, se aprobó la canalización de dinero para un nuevo auge decrecimiento farmacrático. En 1963 el gasto público en salud mental fuede mil millones de dólares, pero en 1967 llegaba a la cifra de diecisietemil. El mantenimiento de los centros de salud mental y de las clínicassiquiátricas estadounidenses se elevó, de 140 millones de dólares en 1969,a 9.75 mil millones en 1994. Sólo el financiamiento del Instituto Nacionalde Salud Mental (NIMH), que no es otra cosa que la sanción estatal de lasiquiatría, costaba mil millones en 1992. En 1997 los gastos en saludmental y en abuso de sustancias en los Estados Unidos llegaron a la as-tronómica cifra de 82.2 mil millones de dólares, aproximadamente lo que108 David G. Cooper , The Grammar of living, An Examination of Political Acts, Pelican Books,LTD, Londres 1974, 160 páginas.

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109 http://www.autoconocimiento.net/2010/10/una-definicion-corregida-de-estado-terapeutico/3.noviembre.010/20.56110 Ídem.111 Inbursa, Axa, GNP, Qualitas y Mapfre.

costó ganar la guerra contra Irak en 2003. La mayor parte de ese dinero(86 por ciento) se dirigió al área de salud mental. La cifra incluye el dinerogastado tanto en el sector público, como en el privado. La proporción degastos entre estos sectores fue cercana al 50:50109.

En el sector privado desde los tiempos de la desregulación del presi-dente Reagan, los seguros médicos aceptaron al tratamiento psiquiátri-co en su cobertura de salud en el sector privado. A fines de los ochenta, lapsiquiatría se había beneficiado enormemente del dinero de los seguros:situación que indujo a una hospitalización artificial de innumerables niñosy adolescentes. La paidopsiquiatría se convirtió en el segmento de mayorcrecimiento en la profesión. En 1989, George Bush padre designó a ladécada de los noventa “La Década del Cerebro”: un triunfo para la psi-quiatría biologicista. En 1991, ya había cuarenta mil siquiatras en EstadosUnidos. Cifra aproximada,que se mantuvo hasta finales del presente siglo.La cantidad de personas a tratar por esta pandemia fue ampliándose. Sealega que la existencia de una gama de nuevas perturbaciones justifica lagran cantidad de siquiatras: ‘males’ que van desde la infancia a la anciani-dad. Algunos ejemplos: el “trastorno infantil de apego reactivo”, la “depen-dencia a la nicotina” o el “trastorno posparto” en las mujeres110.

En México, las compañías aseguradoras están reguladas por la Ley deInstituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (LISMS). Las seisprincipales aseguradoras111 —que tienen más del 50% del mercado—excluyen de su cobertura los padecimientos mentales sin tomar en cuentaque la Ley General de Salud (ley de orden público e interés social)considera correctamente a la salud mental como parte de sus serviciosbásicos. La pregunta sería si estás empresas pueden pactar en contra de loque establece nuestra Carta Magna y demás tratados internacionales comoderechos fundamentales de todo individuo. ¿Será que se trata de uncontrato privado, y por tanto existe libertad de contratar y contractual?¿No es el Estado responsable de permitir estos abusos cuando se trata deun derecho protegido y reconocido como fundamental? ¿Cuál es elpretexto o la razón que aluden las compañías aseguradoras para excluirlos padecimientos mentales? ¿Es acaso un contrato de adhesión, cuandoel interés protegido viola los derechos humanos?

Las cuentas actuariales que realizan todas las aseguradoras con baseen el factor riesgo, son las que determinan la esencia del contrato de seguro.La cobertura que éste ofrece es la posibilidad de que un siniestro:acontecimiento futuro de realización contingente, se manifieste y de que

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la aseguradora tenga que responder económicamente pagando los dañosocasionados. En otras palabras: entre más alto sea el riesgo que ese acon-tecimiento suceda, el costo del seguro será directamente proporcional.El seguro médico de una paracaidista es proporcionalmente más caro queel de una ama de casa, pues el factor riesgo es mucho mayor en el primercaso que en el segundo.

El seguro es necesario para cubrir un riesgo: en otras palabras, la even-tualidad de un daño que puede ocasionar pérdidas económicas. Un argu-mento adicional para adquirir un seguro es que todos estamos expuestosa los riesgos de la vida diaria: tener un accidente de coche; fallecer, dejarde trabajar, padecer una enfermedad, sufrir un robo, etc. ¿Acaso lostrastornos mentales no son acontecimiento cuyas consecuencias puedenocasionar pérdidas económicas, como cualquier otra enfermedad crónicalimitante? ¿Qué no es parte del derecho a la salud, tanto física comomental? ¿Por qué diferenciarlas, si una depende de la otra y viceversa?

ConclusionesUn país que presente serios problemas en la salud de sus habitantes tendráproblemas para llevar adelante un plan nacional de desarrollo de sus pro-pios pobladores: del uso de sus riquezas, y del bienestar de sus habitantes.

La salud, junto con la educación, es el componente central del capitalhumano. Es el capital más importante de individuos y naciones. Mejorarla salud —y asegurar la educación— significa fortalecer al individuo y ala sociedad, a fin de procurar y acrecentar sus medios de vida. Dado supotencial estratégico, es necesario dejar de ver a la salud solamente comoun sector específico de la administración pública. Debemos considerarla,adicionalmente, como un objetivo social que todos los sectores pueden ydeben seguir. En este sentido, se requiere complementar las políticas desalud con políticas saludables.

Si un trastorno mental es una enfermedad como cualquier otra y noconstituye una categoría aparte, entonces ésta —como cualquier otra—puede ser tratada y medicada. Mucho muy distinto a someterse a continuassedaciones, manteniendo a alguien en un estado de semiinconsciencia.Más aún: si puede ser tratada aún cuando sea crónica —como la diabetes—no se justifica que existan hospitales monovalentes: segregados y estigma-tizantes, como lo son los hospitales psiquiátricos, las granjas, y un largoetcétera. La locura no es contagiosa.

Se ha hablado de una “fabricación de locura” para designar aquellasprácticas que consisten en asignar etiquetas psiquiátricas. De rotular apersonas que son extrañas, y que plantean un desafío o que representanuna supuesta “plaga social”. En la mayoría de los casos, la psiquiatría seha vuelto una cortina de humo para toda una serie de problemas eco-

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nómicos, existenciales, morales o políticos que (estrictamente hablando)no requieren terapias médicas sino alternativas económicas, existenciales,morales y políticas.

Casi una tercera parte de los mexicanos padece alguna enfermedadmental, en algún momento de su vida. Por ello, la importancia de asegurarel pleno goce y ejercicio de un derecho a la salud lato sensu112 es fun-damental para la realización individual y colectiva de todos y cada unode nosotros. También lo es investigar las causas por las que las aseguradoraen México excluyen de sus pólizas de seguros médicos los trastornosmentales. No perdamos de vista que en otros países donde también operanestas empresas, sí se incluye la cobertura. Es nuestra obligación exigir laintervención estatal, pues ésta ha sido una práctica generalizada en elámbito privado de prestación de servicios.

La Ley General de Salud: ley reglamentaria del artículo 4° Cons-titucional, cuyas disposiciones obligan a todo el sistema nacional de salud(que comprende no sólo las instituciones públicas de salud, sino tambiénlas privadas), establece expresamente que entre sus servicios salud se en-cuentran los de salud mental. Por lo tanto, podemos deducir que aúncuando la prestación de servicios esté sujeta a acuerdos privados con losusuarios que demandan esos servicios, deben observarse las disposicionesobligatorias aplicables de esta Ley General como marco normativo base.

La salud pública va más allá de los procesos de globalización y de laley de la oferta y la demanda. El Estado debe servir a la Sociedad y al inte-rés público. Su intervención es esencial: sin ella, la población no podrámejorar su calidad de vida, y por consiguiente nuestro desarrollo será limi-tado. La necesidad orilla a aceptar lo que se ofrece, maniatando a la gentey dejándola a merced de los peores intereses capitalistas. Es tiempo deexigir lo que nos corresponde. La única forma de hacerlo es alzando lavoz: demandando al Estado por la responsabilidad que tiene, y por el rolcómplice u omiso que ha jugado. Tenemos todos los elementos normativospara encabezar acciones judiciales, cuya resolución beneficiará a unapoblación que aún no está consciente de su enorme poder.

112 La Suprema Corte de Justicia de la Nación, también se ha pronunciado en este sentido alhaber resuelto que “El referido derecho, contenido en el artículo 4° de la Constitución Políticade los Estados Unidos Mexicanos y reconocido en diversos tratados internacionales suscritospor México, no se limita a la salud física del individuo, es decir, a no padecer, o bien, a preveniry tratar una enfermedad, sino que atento a la propia naturaleza humana, va más allá, en tantocomprende aspectos externos e internos, como el buen estado mental y emocional del individuo.De ahí que el derecho a la salud se traduzca en la obtención de un determinado bienestar generalintegrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona, del que deriva underecho fundamental más, consistente en el derecho a la integridad físico-psicológica”.

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SEGUROS DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA.REALIADES Y PROPUESTAS

Lic. Ismael Gómez Gordillo*

* Profesor de Derecho Constitucional en la Escuela Libre de Derecho, experto en seguros.

Q uisiera agradecer la posibilidad de participar en este acto, queconjunta varios de mis afectos: la Escuela Libre de Derecho, el

Derecho y la Psicología.Cuando estudié el tema, me resultó particularmente interesante. Sin

embargo supuse que corremos el riesgo de caer en una discusión arque-típica, de esas en las que todo el mundo tiene la razón.

Evitemos caer en verdades parciales, porque no nos servirá sino parajustificar unas horas de discusión cuando lo que se pretende es resolverun problema.

Si la pregunta es: ¿cuáles son las mejores prácticas en materia deseguros de gastos psiquiátricos en México?, me atrevería a decir que estánprevistos en las pólizas de seguros de manera limitada:

• En caso de accidentes se limita a un número de atenciones.• En el caso de enfermedades terminales, se apoya la atención de

asegurados.• En algunos otros casos, sí se cubre.

Para abordar el tema existen, cuando menos, tres enfoques. El de lasalud mental, los derechos humanos y la parte jurídica, económica ycontable de las aseguradoras.

Cuando se buscan datos tales como los presentados por la Lic. Gabrie-la Cámara de Voz Pro Salud Mental, AC, encontramos que el 21% hanpadecido trastornos neuropsiquiátricos en su vida; el 20%, vivimos conun padecimiento de este tipo, y sólo el 7.5% de los deprimidos recibenatención. Esta realidad evidencia que en México hace falta una mayoratención de salud privada y de salud pública a la atención de la salud mental.

De acuerdo con estadísticas de la AMIS —y me permito puntualizarque hablo a título personal, y sin representar a institución o asociaciónalguna— el gasto en salud en nuestro país representa el 6.5% del PIB. De

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esa cifra, el 46% es gasto público y el 54%, privado. De este último, el95% es gasto neto de las familias y solamente el 5% de ese gasto se hacea través de las aseguradoras en seguros de gastos médicos mayores o enseguros de salud.

En México, hay alrededor de 1,300,000 pólizas de seguros rela-cionadas con la salud. 64, 295 multipólizas: grandes pólizas, en materiade accidentes personales.

• Existe sólo 60, en materia de gastos médicos mayores.• De accidentes personales, hay 1,098,563 pólizas individuales.• En gastos médicos mayores, hay 1,074,049 pólizas individuales.

Desafortunadamente, la cobertura del seguro privado comercial ennuestro país no ha sido importante.

En los últimos 30 años, se ha planteado en los planes de desarrollo denuestro país: en los programas de financiamiento de desarrollo, el siguienteobjetivo. A saber: que el monto total de primas que anualmente venda eltotal de las compañías aseguradoras del país, llegue al 2% del PIB. Aúnno se alcanza este objetivo.

No obstante se ha incrementado, no obstante, el número de aseguradosen los últimos 9 años. Por ejemplo:

• En materia de salud, en un 61%.• En materia de salud individual, en un 297%• En materia de salud en seguros de grupo y colectivo, en un 123%

Si desde otra óptica, se viera en qué se gasta el pago de indem-nizaciones, la hospitalización total se lleva el 68%. La atención indirectade salud, el 45%. Salarios y honorarios médicos, el 29% del gasto.

Ahora bien, resulta que el embarazo, y el parto, son la atención que selleva el mayor porcentaje de los gastos médicos mayores. Un 7.09% delas atenciones de las aseguradoras son por embarazo y por parto, convir-tiéndolo en el más grande de los rubros —aún cuando no es enfermedadni accidente. Las aseguradoras lo venden por razones mercadotécnicas.

Para terminar con esta parte de la estadística: la inflación acumuladaen los últimos 9 años en la atención médica y del gasto de las aseguradoras,ha crecido un 81.8% en términos generales, pero en materia de salud hacrecido un 109%. En medicamentos, el incremento es de 130%, y enconsulta médica 110%. En intervenciones quirúrgicas, 94.3%

El ramo u operación de gastos médicos mayores en nuestro país (quecubre accidentes y enfermedades, en donde evidentemente se tendría quecubrir la atención psiquiátrica), preocupa a todo el mundo. A los ase-

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gurados, porque la cobertura es incompleta y cara; a los médicos, porqueno les pagan lo que consideran justo por sus servicios, al igual que loshospitales. Finalmente, y también: y a las autoridades, porque el ramo esinsolvente y solamente logra compensarse por ingresos indirectos.

Es una preocupación severa en nuestro país: aún más, si consideramosque el régimen de seguridad social está quebrado.Podemos establecer y enfocar los dos puntos de vista: desde la justiciaconmutativa, donde vemos los derechos humanos y el derecho de losenfermos a recibir atención pública o privada, tenemos que concluir to-do lo que hace falta. Sin embargo, el problema no sólo es de justiciaconmutativa: es también de justicia distributiva. ¿Con qué lo vamos apagar?

Ojalá fuera tan fácil el análisis económico-financiero: cubrir enfer-medades mentales. Eso se reflejaría en la disminución de otras enferme-dades y otros costos. Si fuera así, todo se hubiera resuelto en México y enotros países del mundo. Pero ¿qué sucede en México?

Partamos de la base de que el seguro es la administración técnica deun riesgo, que debe dispersarse de la mayor manera posible.

En su parte técnica, y de acuerdo a la Ley de Probabilidades: mientrasexista un mayor número de personas expuestas al mismo riesgo, será másprevisible el comportamiento siniestral y se podrá distribuir ese gasto entreel mayor número de individuos.

El seguro comercial o privado en México es un negocio: tiene que serrentable. De otra forma, no existiría.

Las aseguradoras tienen que responder la confianza pública que pagóprimas: que compró un intangible, con la expectativa de no tener unsiniestro. Es una fórmula técnica para dispersar un riesgo.

Lo que sucede en nuestro país con la atención médico-quirúrgica, esque carecemos de estándares de atención y de costos basados en la libertadde contratación como las aseguradoras. Los médicos y los hospitales sonlibres para determinar los costos de sus servicios.

Ante estas circunstancias ¿cómo manejar técnicamente una coberturanecesaria (pero que nadie puede establecer de manera obligatoria), a riesgode generar un problema económico tan grave como el que está tratandode resolverse?

Cuando estudiemos entonces el tema, enfrentémoslo desde todos lospuntos de vista. No caigamos en una discusión populista o demagógica.

PropuestaPrecisamente para evitar caer en el problema de observar únicamentenuestro pedacito de realidad, preguntémonos en dónde están lasaseguradoras: en dónde, los hospitales y los médicos privados. No aquí.

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De los que tienen que resolver el problema: (la autoridad sustantiva), nisus luces. ¿Qué tendríamos que hacer? Exigir que vengan, y que veamostodos el problema en su conjunto.

Pero en tanto, ¿qué planteamos? Como una propuesta específica, ypara las ONG que se preocupan por el tema, la ley contempla la posibilidadde tomar una acción directa. Organicemos grupos de consumidores in-teresados en tener un seguro de gastos médicos de atención psiquiátrica.Vayamos a la Secretaría de Hacienda, a efecto de reclamar que (por suconducto) se cubra una necesidad sin cobertura en México ni por ase-guradoras, ni por hospitales, ni por los médicos.

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LA ÓPTICA DE LA CONDUSEFLic. Luis Fabre Pruneda*

n relación al Panorama de la Salud Mental en México y su necesariarelación con los seguros de Gastos Médicos Mayores en cuanto a la

* Vicepresidente Técnico de la Comisión para la Defensa de Usuarios de ServiciosFinancieros (CONDUSEF).

Efalta o inadecuada atención médica a la población con este tipo de pro-blemas, es sabido que esta situación se presenta tanto por parte del SectorSalud como de las Instituciones de Seguros privadas.

Nos referiremos a las compañías privadas de seguros que operan elproducto identificado como Gastos Médicos Mayores, en el cual son lasexclusiones de enfermedades preexistentes el principal motivo deinconformidad y reclamo de los asegurados.

Sobre este punto, es importante hacer notar que muchos de los con-flictos que se presentan se derivan principalmente en vista de que el propioasegurado no conoce el producto que adquirió: por falta de un enten-dimiento cabal del mismo y de que su agente y la aseguradora le expliquencon detenimiento todas y cada una de las cláusulas del contrato que firma.Su alcance, y la importancia de declarar con la verdad.

Esto es fundamental, pues en CONDUSEF hemos encontrado (pormedio de las encuestas que se realizan con los asegurados y de lascontroversias presentadas), que incluso los mismos agentes —con tal deefectuar la colocación de la póliza— aconsejan al solicitante la forma dellenar las solicitudes. Así los llevan a responder errónea o falsamente,con las graves consecuencias que ello implica.

Sobre este asunto, la CONDUSEF ha efectuado varios ejercicios decalificación de la transparencia en la documentación de las diversas asegu-radoras, así como de la calidad de la atención que brindan a su clientela.

El resultado de estas evaluaciones muestra que al Sector Aseguradorle hace falta mayor participación en estos conceptos, y que (a diferenciade otros sectores financieros) muestra cierto atraso en materia detransparencia de la información, en lo que se refiere al tipo de productosque ofrece.

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Seguros básicos estandarizadosLa variedad existente de productos ha hecho que no resulte sencilla sucomparación; por ello, es indispensable contar con un mecanismo que lopermita.

Es entonces que se establece la obligación para las institucionesaseguradoras de ofrecer productos básicos estandarizados, los cuales de-ben contar con un mismo modelo de contrato y con condiciones simples:con requisitos sencillos para la reclamación y pago de siniestros en losque, consecuentemente, el público pueda comparar con facilidad las tarifasque fijen las distintas instituciones.

Estos productos serán de gran utilidad para acercar los beneficios delseguro a personas que actualmente no cuentan con este tipo de protección,así como para promover la cultura de la prevención y —con ello— elevarla penetración del seguro en la sociedad mexicana.

Existen cinco seguros que cubren los riesgos básicos que enfrenta lapoblación:

• fallecimiento,• accidentes personales,• gastos médicos,• salud, y• responsabilidad civil para el caso de automóviles.

Sin embargo, y no obstante la consistente difusión de las caracterís-ticas de estos seguros básicos por parte de la CONDUSEF, a poco menosde dos años de implementarse la comercialización de los mismos ha sidomínima.

Hace falta la participación de los agentes de seguros para lograr mejoresresultados. También, una mayor penetración claridad hacia la competenciacon productos tradicionales.

Función de la CONDUSEFDesde la creación de la Comisión Nacional para la Protección y Defensade los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en 1999, seincluyeron en la ley originaria facultades que le permiten llevar a caboacciones correctivas y preventivas.

Las acciones correctivas son aquellas que antes llevaban a cabo lastres Comisiones Supervisoras se referían a los procesos de atención dequejas y reclamaciones de los usuarios de servicios financieros, y fueronconcentradas en la CONDUSEF en su totalidad.

Las acciones preventivas tienen como propósito sembrar conciencia(tanto en las instituciones financieras, como en los usuarios) de la nece-

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sidad de establecer una sana relación entre ambos, creando esquemas quefomenten la cultura financiera, y también eficienten las sanas prácticasfinancieras comunes y reduzcan al máximo la posibilidad de conflictosentre usuarios e instituciones.

Dentro de estas acciones, tenemos en particular la referente a laevaluación de información, que se fundamenta en las facultades conferidasen la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

Para cumplir con esta función la CONDUSEF ha establecido una seriede criterios y lineamientos para cada tipo de información, ya sean contratosde adhesión, comprobantes de pago, estados de cuenta, publicidad, asícomo la demás información que las instituciones utilizan para promoversus productos y servicios. Asimismo, para cada producto se tienen criteriosy lineamientos particulares que se han enriquecido con la experienciaadquirida.

Con apoyo en los lineamientos, se realiza la revisión de la información.Con los resultados, se elaboran recomendaciones para el sector o en loindividual. Las recomendaciones se refieren al documento por medio delcual se informa a las Instituciones Financieras del resultado de la revisiónefectuada, mediante una serie de observaciones que detallan la proble-mática encontrada. Se acompaña con sugerencias elaboradas por estaComisión Nacional para su mejora.

Sin embargo, el cumplimiento de las recomendaciones está supeditadoa la decisión que tomen las instituciones financieras. Por lo tanto, y paramantener informado a los usuarios sobre la calidad de la información delos productos y servicios financieros, la CONDUSEF desarrolló un nuevaherramienta. A saber:

Calificador de información de productos financieros

Este recurso tiene como objetivo informar a los usuarios —a travésde un valor numérico— sobre la calidad de la información que generanlas instituciones financieras para dar a conocer, promocionar, informar yformalizar sus productos o servicios. Así el usuario puede contar conelementos de apoyo para hacer una elección acertada al momento decontratar un producto o servicio.

Otra función importante de la CONDUSEF es la atención de losreclamos de los asegurados ante los problemas que se les presentan conlas aseguradoras.

En el renglón de cumplimiento del contrato es donde se engloban losreclamos por falta de atención, no aceptación de coberturas, preexistenciasno declaradas o tiempos de espera no reconocidos por los asegurados.

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Asesorías y controversias en el Ramode Gastos Médicos Mayores y SaludEn este sentido, podemos observar en el cuadro las principales causasidentificadas en CONDUSEFpara el caso de Salud:

Principales causas relacionadas con temas de salud en 2009

Contro-Causas Asesorías versias Total %

Agravación del riesgo 130 53 183 40.2Enfermedad con período de espera 36 57 93 20.4Enfermedad congénita 18 16 34 7.5Preexistencia 56 120 176 38.7Recisión del contrato por omisionese inexactas declaraciones 22 47 69 15.2

Suma 262 193 455 100.0

De igual manera, para los Gastos médicos Mayores se tiene comocausas principales las que a continuación señalan:

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Principales causas relacionadas con temas deGastos Médicos Mayores y Salud en 2009

Contro-Causas Asesorías versias Total %

Cumplimiento del contrato 346 508 854 19.3

Cancelación de póliza no contratada 205 474 679 15.3

Tiempo de espera para el pagode indemnización 90 283 373 8.4

Solicitud del usuario de lacancelación del contrato 251 376 627 14.1

Cancelación del contrato 278 334 612 13.8

Aclaración del pago de la póliza 208 93 301 6.8

Monto de la indemnización 88 210 298 6.7

Preexistencia 46 106 152 3.4

Otros 364 173 537 12.1

Suma 1 876 2 557 4 433 100.0

Por último, se muestra el resultado de la más reciente evaluaciónefectuada a las Instituciones de Seguros en materia de transparencia ycalidad de la documentación contractual e informativa relacionada conlos productos que se ofertan.

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Capítulo IV

ACCESO A LA JUSTICIA INDIVIDUAL YCOLECTIVA PARA HACER VALER EL

DERECHO A LA SALUD Y A LA NODISCRIMINACIÓN Y DEMÁS

DERECHOS DE LOS ASEGURADOS

1. MTRO. ALEJANDRO RODRÍGUEZ MAURICE2. LIC. MÓNICA CACHO MALDONADO3. LIC. LUIS ALBERTO AMADO CASTRO

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SEGUROS Y ACCIONES COLECTIVASMtro. Alejandro Rodríguez Maurice*

Introducción

* Profesor de Derecho Bursátil, Escuela Libre de Derecho.

cobertura de riesgos por gastos médicos mayores, particularmente en elcaso de enfermedades mentales. Sobre dicho marco jurídico, propondre-mos un escenario de defensa en el que se contraste la defensa individualcontra una hipotética defensa colectiva.

Partiremos de la premisa de que las prácticas comerciales, el cum-plimiento y la experiencia litigiosa en materia de seguros en México estándistanciadas del contenido normativo que las regula, y que pretende elequilibrio entre protección de intereses de los asegurados salvaguardandola salud financiera de las aseguradoras.

Marco jurídicoEl punto de partida es el derecho a la salud consagrado como una garantíaindividual o un derecho humano fundamental en el artículo cuarto, tercerpárrafo de la Constitución Federal. Es decir, el derecho de las personas aque se les proteja en su salud, dentro de lo cual se comprende tanto losservicios de prevención y atención médica como los sistemas de coberturafinanciera para prevenir los riesgos por enfermedades. Si bien se requierela infraestructura médica, las personas requieren el soporte financiero paraprever la ocurrencia de riesgos en esta materia. En este sentido, los segurosson una parte fundamental en la estructura jurídica. Es importante desta-car que el artículo 151 de la Ley sobre el Contrato de Seguro estableceque los seguros personales comprenden todos los riesgos que incidan enla vida, salud e integridad de las personas.

La salud mental forma parte del derecho a la salud. Sin embargo, lasenfermedades mentales han sido estigmatizadas por la sociedad y por elmarco jurídico vigente en México. En efecto: la legislación civil, al hablarde la incapacidad jurídica utiliza designaciones tales como la imbecilidad

En el presente estudio exploraremos el papel que juegan las ins-tituciones de seguros en la configuración de los instrumentos de

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y la idiotez como calificativos peyorativos de la condición que implicaque una persona no goce de capacidad jurídica de ejercicio. Sólo muyrecientemente se ha cambiado esta calificación, por la de discapacidad.

En México, la estigmatización de la enfermedad mental ha llevado aque no sólo no se hable de la misma, sino que además exista abiertamenteuna falta de cobertura de servicios privados en esta materia. Se trata depadecimientos que —salvo las adicciones a sustancias prohibidas—merecen ser relegados de la atención social, y sólo son atendidos abier-tamente por las instituciones del sector público.

Lo mismo ocurre en materia de servicios financieros. Una revisióngenérica de la información disponible en Internet de la Comisión Nacionalde Seguros y Fianzas, la Comisión para la Defensa del Usuario de Servi-cios Financieros y las páginas corporativas de las principales asegurado-ras del país, ofrece poca información sobre la cobertura de enfermedadesmentales, o incluso adicciones como el alcoholismo y la drogadicción.Esto sólo contribuye a agravar el problema, pues en lugar de que el sistemafinanciero tenga un papel activo (como es el caso de las pensiones o laplaneación financiera de la educación), para este rubro no existen instru-mentos especializados.

Las instituciones de seguros operan como entidades privadas auto-rizadas por el Estado, mediante un permiso que otorga la Secretaría deHacienda. En específico, ellas sólo pueden vender aquellos productos quese encuentren registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,conforme al procedimiento previsto en el artículo 36-D de la Ley Generalde Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Dicho numeral distingue los productos masivos que se comercializancon un contrato de adhesión, por un lado, y por el otro se registran productosa la medida de los clientes que —aunque tengan particularidades propiasde un asegurado— deben registrarse ante la autoridad.

Este sistema de registro se materializa con dos partes: los documentostécnicos actuariales en los que se calcula el riesgo cubierto, y los docu-mentos jurídicos con los que se formaliza la relación con los clientes.

Un punto importante es que se trata de un procedimiento expedito yoficioso. Sólo se presenta el documento y el registro es automáticamenteválido sólo por excepción, y si no hay congruencia entre el documentotécnico y el jurídico, la CNSF puede suspender un registro. A la fecha, noexiste registrado ningún producto que cubra los riesgos por enfermedadesmentales, salvo el caso de Metlife, Mapfre y Axa que tienen registrado(en sus condiciones generales del seguro de gastos médicos mayores) laposibilidad de cubrir atención psiquiátrica y psicológica con coberturalimitada y condicionada a un accidente severo, traumatismo o violación.Nunca, como un riesgo inherente a cualquier persona y en cualquier caso.

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Ahora bien, conforme al artículo 39 de la LGISMS existe la obligaciónpor parte de las aseguradoras de ofrecer al público productos básicosestandarizados a un precio menor que los productos regulares que ofrecenlas aseguradoras, con una cobertura limitada y con el objetivo de atendera la mayor cantidad de población posible. Hay uno por cada ramo de riesgoque cubren las compañías aseguradoras. En el caso de gastos médicos secubren las consultas, medicamentos y hospitalización de las enfermeda-des más severas y que con mayor frecuencia se presentan: no está abiertoa cualquier clase de padecimiento, lo cual es congruente con su bajo costo.Sin embargo, al revisar las exclusiones aprobadas por la CNSF nospercatamos de que no se excluyen las enfermedades mentales, lo cual porun lado vuelve confusa la interpretación de los documentos contractuales,y por el otro evidencia una falta de congruencia con los instrumentosregulares (o más comercializables) que expresamente excluyen el trata-miento de enfermedades mentales.

Mención especial merece el producto que ofrece HSBC Seguros, quecubre el riesgo de fallecimiento del tutor, enfermero o persona encargadade cuidar a un enfermo mental. Este seguro evidencia la falta depreocupación de las aseguradoras de prestar un servicio financiero (parauna enfermedad tan común y tan importante desde el punto de vistapersonal y de salud pública) como lo son las enfermedades mentales. Estorefleja claramente la visión de las compañías de seguros, en cuanto a nocubrir este tipo de riesgos. Los consideran no catastróficos, no frecuen-tes y de imposible o difícil cálculo actuarial para cuantificar los montos acubrir, y las pólizas que deben ser cobradas a los clientes.

Consideramos que a nivel de políticas públicas hay una incongruenciamanifiesta de las autoridades, puesto que por un lado sí incluyen lacobertura médica de enfermedades mentales en los organismos del sectorpúblico (IMSS, ISSSTE, Instituto Nacional de Psiquiatría) pero por el otro—a nivel de las instituciones privadas— se registran productos queabiertamente discriminan en el trato de enfermos mentales. Hay una tajantedistinción, que impide el ejercicio de derechos y la oportunidad real deoportunidades, tal y como lo previene el artículo 4 de la Ley Federal paraPrevenir y Evitar la Discriminación.

Amparo Directo 75-2008La gran mayoría de los litigios que existen en nuestro foro versan sobreseguros de daños materiales: pólizas contra incendio, inundación,terremoto y también seguros de vida, donde es muy frecuente el intentode cobro fraudulento por parte de algunos asegurados. Esto ha creado unaanimadversión y malas prácticas en la defensa de los intereses de lasaseguradoras, quienes una vez en litigio asumen que su asegurado-cliente

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es en realidad un corsario, cazador de recompensas, o defraudador pro-fesional, y no un usuario del instrumento de cobertura financiera quemerece seguridad jurídica en la interpretación de sus derechos.

Por lo anterior, es muy relevante la sentencia del Amparo Directo 752008 resuelto por el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Pri-mer Circuito, ya que es un precedente en el que quedan muy evidencia-das algunas prácticas en el litigio por parte de compañías de seguros(específicamente en materia de seguros de gastos médicos). Es muchomás relevante la aplicación de modernas corrientes en el campo de laargumentación jurídica, porque se construye una historia a través de lalegislación que ha estado vigente en las últimas dos décadas y queevidencia la existencia (y falta de aplicación) de una facultad de laProcuraduría Federal del Consumidor, en cuanto a la defensa de intere-ses colectivos homogéneos. Me refiero a las llamadas acciones de grupoo acciones colectivas.

En esta sentencia se resuelve acerca de la procedencia de cincoprestaciones: tres económicas e individuales, y dos de naturaleza decla-rativa, relacionadas con derechos colectivos. Tiene como quejoso a unasegurado, que en tribunales de primera instancia no logró sus pretensionesy que en juicio de amparo impugnó las sentencias relacionadas con elincumplimiento de la póliza contratada con Metlife de gastos médicosmayores. Los hechos en la demanda de primera instancia se refieren a unasegurado que tuvo una operación quirúrgica de desprendimiento de reti-na, y el seguro le cubrió al cien por ciento mediante reembolso. Tuvo unasegunda operación por el mismo motivo, y la aseguradora argumentó quese estaba tratando con un médico y en un hospital que no pertenecían a su“red”. Por tanto, le reembols, previo descuento del coaseguró por así ha-berse estipulado en caso de atenderse fuera de los servicios de la red deMetlife.

El asegurado demandó el pago de las cantidades descontadas, pero laaseguradora reconvino diciendo que se trataba de un padecimiento pre-existente y una exclusión. Es decir, que por ser un segundo tratamiento ypor derivar de una miopía avanzada, se trataba de un padecimiento nocubierto y por tanto no sólo habían sido correctamente aplicados los des-cuentos en el segundo evento. También argumentó que procedía la devolu-ción de las sumas reclamadas y pagadas por el primer siniestro, como pagode lo indebido. Como en primera instancia y en apelación, la sentenciaconfirmó que no hubiera condena para ninguna de las partes, el aseguradose fue en amparo. Reclamó no sólo el reembolso íntegro originalmentesolicitado, sino que se publicara la sentencia en diarios de circulación na-cional y en la página de internet de la aseguradora a manera de advertenciapara los usuarios de este tipo de servicios financieros.

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En la resolución, el Tribunal Colegiado no sólo otorgó el amparo ydio la razón en el sentido de que el médico y el hospital formaban parte dela red de Metlife (lo cuál se comprobó por el Tribunal verificando la páginade internet de la compañía de seguros), sino que se hizo toda una revisióndel fundamento legal que otorga a la Procuraduría Federal del Consumidorla legitimación activa para iniciar en tribunales federales las accionesjurisdiccionales en defensa de consumidores. Esto aplica incluso enmateria financiera, puesto que dicha facultad no la tiene la Comisión parala Defensa del Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF). En tal sen-tido, el Tribunal le dio vista a PROFECO y CONDUSEF. No resolvió sobrelas prestaciones que versaban sobre derechos colectivos, en virtud de que—como asegurado individual— no estaba legitimado para solicitar unaacción grupal en defensa de los intereses de consumidores o usuariosafectados de una misma manera por un mismo proveedor: en este caso,de servicios financieros de seguros.

Defensa individualLos antecedentes anteriormente apuntados, nos llevan a la conclusión deque la forma de defender los intereses de un asegurado (o potencialasegurado) que reclama la discriminación implícita en el no otorgamientode cobertura de riesgo de gastos médicos hospitalarios a un paciente conalgún tipo de padecimiento mental excluído, sería intentando un juicioordinario civil mediante solicitud de la nulidad de la póliza. Estocomplementado por una serie de acciones ante la jurisdicción adminis-trativa: una queja contra la Aseguradora, y una reclamación contra la Comi-sión Nacional de Seguros y Fianzas ante la CONAPRED (ComisiónNacional para Prevenir y Evitar la Discriminación) por discriminación alofertar este tipo de servicios con exclusiones, en virtud de que la Comi-sión Nacional de Seguros y Fianzas avala esta situación mediante el regis-tro de productos. Con este antecedente, el asegurado debería intentar tam-bién un juicio de nulidad del registro del producto ante el Tribunal Federalde Justicia Fiscal y Administrativa.

Sin embargo, el costo en tiempo, honorarios, gastos y gestiones y elalto riesgo de obtener sentencias contradictorias o no afines en las dife-rentes instancias eleva la inconveniencia (y por tanto reduce el costo-be-neficio) de este tipo de acciones. Se antoja posible aunque muy costosa,para un solo asegurado individualmente considerado.

Defensa colectivaEste caso se presta mucho más para la defensa de una colectividad deusuarios de servicios financieros, debido a la numerosidad de los mismos,y la reiterada práctica comercial de ofertar productos que no cubren un

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riesgo bastante frecuente. También, por considerárle un risgo de saludpública a nivel nacional. La evidente complicidad de la autoridad al otorgarun registro como producto mercadeable a un servicio que es claramentediscriminatorio de personas que presentan una disfunción o discapacidadmental, justifica un proceso colectivo.

Esta situación nos lleva a realizar un cálculo del costo de honorariospara una defensa, y lo que encontramos en este ejemplo resulta interesanteya que la comparativa de una cotización de defensa individual contra unadefensa colectiva arroja una clara ventaja para esta última —no sólo paralos abogados litigantes— sino especialmente para los asegurados opotenciales asegurados.

En un escenario de defensa individual, consideramos un honorario otarifa horaria de $1,500 pesos la hora, y la prestación de servicios por etapaprocesal en la que se utilizan 23 horas para las instancias administrativasy 33 horas (tanto para un juicio civil o mercantil), y 33 horas para un juiciode amparo. Así terminaríamos por erogar un total de $130,000 de hono-rarios de abogados por una serie de prestaciones, que en el mejor de loscasos serían por un monto de los servicios no cubiertos que estamoscuantificando en cien mil pesos bajo un escenario de hospitalización,honorarios médicos y gastos que no cubre la aseguradora.

Si hacemos el mismo ejercicio en una acción colectiva con 35 usuariosen los que el monto reclamado fuera incluso menor como colectividad,es decir, de $2,100,000, y se procediera a repetir el costo entre ellos enfunción de subclases (por prestaciones reclamadas) en la que no todoslos asegurados reclaman lo mismo y por etapa procesal, el abogado podríaestar percibiendo un honorario de hasta $900 mil pesos que al repartirloentre los miembros de cada subclase, no equivaldría en una erogaciónmayor a $25 mil pesos considerando una suma reclamada de $60 mil pesospor asegurado. En este ejemplo, se puede ver claramente que por tratar-se de una situación generada por la venta masiva de un productoestandarizado, una solución de justicia colectiva resuelve también demanera adecuada la marcada desproporción entre un usuario individualde un seguro de gastos médicos mayores, y una compañía de seguros quecuenta con un departamento jurídico de abogados especializados y detiempo completo. Según la visión parcial de las aseguradoras, el im-plementar una acción colectiva según las instituciones de seguros,únicamente atenta contra la estabilidad financiera de las instituciones yacabaría por destruir un mercado que es pequeño en relación con lapoblación nacional. En efecto: en un mercado en el que existen 1,500,000pólizas y 6,000,000 asegurados en una población de 110 millones de ha-bitantes, pareciera que no hay nada que hacer y es mejor dejar las cosasen el estado en que se encuentran. Empero, si el producto es útil y permite

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realmente la cobertura de riesgos que existen (y se presentan de manerafrecuente y se garantiza su defensa ante tribunales) , también acarrearáuna mayor competencia y difusión. Para no hablar de una cultura deprevisión y transferencia de riesgos que se verá favorecida por el in-cremento natural del número de pólizas vendidas.

ConclusiónPor lo anterior, somos de la opinión de que es necesario comenzar areconocer que hay una falta de cobertura y de interés que podría ser resueltasi percibimos las acciones colectivas de usuarios de servicios financieros(en este caso asegurados), como un medio no sólo de defensa de interesescomunes de consumidores de coberturas financieras, sino también comoherramienta para favorecer la competencia y construcción de infraestruc-tura médica y hospitalaria. Solución que reduzca los costos para esteproblema de salud pública que representan potenciales pacientes depadecimientos mentales. Aquellos a los que no sólo se les dificulta laatención requerida, sino que tampoco hoy en día disponen del mecanismofinanciero que les permita tener la tranquilidad de su atención ante uneventual siniestro o padecimiento futuro.

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DIRECTRICES INTERPRETATIVAS DEDERECHOS DE LOS ASEGURADOS*

Lic. Mónica Cacho Maldonado**

Introducción

* Los criterios que aquí se comentan fueron sostenidos en diversas ejecutorias del CuartoTribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circuito Judicial.** Secretaria Ponente del Magistrado Leonel Castillo González, Cuarto Tribunal Colegiado enMateria Civil del Primer Circuito.

Los asegurados no sólo representan a la contraparte de las compañíasaseguradoras en la celebración de un contrato de seguro. Sobre todo,

son parte de la gran masa de consumidores a quienes se ofrecen esosservicios mediante contratos de adhesión que especifican condicionesiguales para cada tipo de servicio o producto.

Esto lleva a considerar que dichas relaciones contractuales no sólo selimitan al ámbito meramente privado, sino también trascienden hacia lopúblico. Los efectos de los contratos pueden llegar a afectar a una grancantidad de los usuarios.

Con esto y en las controversias seguidas con este tipo de relacionesjurídicas, resulta muy limitado observar solamente las reglas y principiosde los procedimientos de talla liberal (hoy prevalecientes), sino que serequiere la aplicación de principios más adecuados para la solución deesos litigios que se acerquen más a un carácter garantista de derechosfundamentales en materia económica y social. Esto es lo que ha tratadode hacer el Cuarto Tribunal Colegiado en Materia Civil del Primer Circui-to, al resolver los asuntos de su conocimiento, donde se ven implicadoslos derechos de los asegurados y otros consumidores.

El objeto de este trabajo, por tanto, se concentra en presentar la líneade interpretación y aplicación de la normatividad del contrato de seguroseguida por ese tribunal colegiado en algunos casos trascendentes dondeha sido necesario invocar los principios rectores del derecho del consu-midor: atinentes a las acciones colectivas, y su repercusión en lasindividuales.

112

Acciones colectivasSobre este tipo de acciones solamente se han hecho algunas consi-deraciones, al resolver el juicio de amparo directo número 75/2008,referente a un procedimiento de reclamación individual del pago de unseguro de gastos médicos. En este caso el asegurado planteó también unaacción colectiva contra la aseguradora, a quien se atribuyó una políticade obstaculización de las solicitudes y reclamaciones de sus usuarios. Sedijo que en su conjunto le representaba grandes ganancias, ya que eraincosteable para cada usuario el reclamo judicial de su perjuicio individual.

Premisa de DerechoAl estudiar la legislación a favor del consumidor113, fue grato constatar laprevisión de dichas acciones a través de la PROFECO desde la emisión dela Ley Federal de Protección al Consumidor de 1975114, que se refrendóen la ley actual que data de 1992115. Aunque en principio el ejercicio deesta acción tenía la limitante de que los consumidores afectados debíanotorgar poder a la PROFECO, esto se eliminó en la reforma de 4 de febrerode 2004.

En cambio, estas acciones no se previeron en la ley especialmente dadapara la protección y defensa de los usuarios de servicios financieros, entreellos, los asegurados. Por tanto, en la ejecutoria se consideró que, no obs-tante lo anterior, sí procede la acción colectiva a través de PROFECO, parahacer efectivo el derecho de acceso a la justicia previsto en el artículo 17constitucional, en la defensa de los intereses colectivos. La legislacióndel consumidor es la normatividad general aplicable en principio paratodos los proveedores, salvo en lo que quedara excluido por la leyespecial.116

La competencia para conocer de este tipo de acciones recae en lasautoridades jurisdiccionales federales, por ser a las que corresponderesolver los asuntos en que la PROFECO sea parte.117 Tratándose deacciones sobre el contrato de seguro, por tanto, corresponde suconocimiento a los jueces de distrito en materia civil.

113 Se consultaron, entre otras, la resolución 39/248 de la ONU, el art. 28 Constitucional, la LeyFederal de Protección al Consumidor tanto de 1975 como de 1992, así como la Ley de Proteccióny Defensa al Usuario de Servicios Financieros.114 Ver artículos 59, fracción III y 63.115 Ver artículo 26.116 Aquí se aplicó el principio conforme al cual, la norma general suple a la especial, en lo queno se contraponga a ésta, y tratándose de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de ServiciosFinancieros, no se encontró disposición alguna que se opusiera al ejercicio de las accionescolectivas.117 Ver artículo 21 de la Ley Federal de Protección al Consumidor.

113

No existe regulación específica para el trámite, sustanciación y re-solución de las acciones colectivas, por lo cual comparten la vía ordinariadiseñada para las acciones individuales. Esto representa serios problemassi se acude sólo a su literalidad o a su interpretación gramatical, por locual el tribunal estimó necesario acudir a la interpretación sistemática yfuncional. Se tomando como base los principios constitucionales rectoresde la materia, y los acogidos por la legislación sustantiva, amalgamadoscon las líneas generales que aporta la Teoría General del Proceso, paraadecuar sus procedimientos a los principios del proceso jurisdiccionalsocial; lo cual implica un proceso simplificado, sin mayores formalismos,con flexibilidad para la interpretación de las normas, así como la obtencióny valoración de pruebas, el ejercicio pleno de los poderes probatorios deljuez, y la potenciación de las bases constitucionales con los criteriosnecesarios para preservar los valores protegidos y alcanzar sus fines. Porejemplo, se puede considerar lo siguiente.

a) Por las dimensiones de los daños o perjuicios, ordinariamentedeberán probarse hechos difíciles, como la afectación que puedaproducir una publicidad mentirosa, un producto defectuoso odañino, el que se generara a una comunidad por desechos en unrío, el fraude a cientos o miles de accionistas, que requieren laaplicación del principio conforme al cual, a mayor dificultad dela prueba, mayor flexibilidad para su valoración.

b) Asimismo, puede pensarse en extender los efectos de las sentenciasa todos los afectados118, aunque no hayan intervenido en el juicio,o incluso erga omnes, sobre todo en aquellos casos en que sepretenden efectos preventivos o punitivos.

Subsunción119

En el caso puesto a consideración del tribunal, el obstáculo insuperablefue la carencia de legitimación del asegurado para hacer valer la accióncolectiva, y por eso debieron desestimarse sus argumentos dirigidos a quela autoridad responsable se abocara al conocimiento y decisión de esaacción, pero se consideró pertinente dar vista con la pretensión delasegurado, tanto a la PROFECO como a la CONDUSEF, en cumplimiento

118 Debe considerarse que habrá casos en que el llamamiento a juicio de todos los afectadosresulte incosteable, o bien, que eso no sea posible, porque no están identificados.119 En palabras sencillas usadas por Cabanellas, subsunción “es la aplicación de la ley a loshechos” (del caso); y también ofrece una definición más técnica: “engarce o enlace lógico deuna situación particular, específica y concreta, con la previsión abstracta, genérica e hipotéticarealizada de antemano por el legislador”. V. Diccionario Enciclopédico de Derecho Usual, t.VII, 28ª edición, Heliasta, Argentina, 20003, p. 544.

114

a un principio implícito de colaboración cívica con las autoridades120, paraque la primera ejerciera la acción colectiva si se reunían las condicionesnecesarias, y la segunda, para que tomara conocimiento del caso yprocediera en el ámbito de sus atribuciones.

Nula respuesta de la PROFECO y la CONDUSEFLa PROFECO desestimó la pretensión del asegurado por considerar queno le corresponde la defensa de los intereses de los asegurados, sino a laCONDUSEF. Esta última impugnó la resolución ante la Suprema Cortede Justicia de la Nación, con el argumento de que sí tiene facultades parala defensa de intereses colectivos a favor de los asegurados, pero nodesplegó ninguna actividad para la atención de la queja del asegurado,en ejercicio de las supuestas facultades que afirmó.

PerspectivasDe ahí que se vea con beneplácito la previsión expresa de estas accionesen la reciente adición al artículo 17 constitucional, cuya ley reglamentarianecesariamente debe garantizar su ejercicio a favor de los consumidores,entre ellos, los usuarios de servicios financieros. Al respecto, resultaríaconveniente que la legitimación no fuera exclusiva de la PROFECO, sinoque también se ampliara a otras entidades, como las organizaciones deconsumidores que demostraran garantía suficiente de su seriedad, sea porsu antigüedad, organización, arraigo, o acción constante, y que estasorganizaciones contaran con los recursos idóneos para el planteamientoy seguimiento de estas acciones.

Incluso, con el fin de garantizar la asunción de su papel a favor de losconsumidores, sería recomendable modificar la forma de designación delProcurador Federal del Consumidor, para que no sea al libre albedrío delPresidente de la República, sino a propuesta de las organizaciones deconsumidores con cierto arraigo y representatividad, de acción demos-trada, cuya existencia sea de conocimiento público, o que pudieran estarinscritas en la PROFECO para esos efectos. Asimismo, que el periodo desu ejercicio esté determinado en la ley, sin que necesariamente coincidacon el sexenio, y que sea posible solicitar su remoción por dichasorganizaciones de consumidores.

En los asuntos de mayor cobertura, contra organizaciones fabriles oempresas importantes, para tutelar al mayor número de consumidores afec-tados se necesitaría implementar un sistema de financiación de los gastos120 Este principio encuentra respaldo en los art. 1° y 97 de la Ley Federal de Protección al Con-sumidor, y muchos otros que prevén el deber de los ciudadanos de denunciar o comunicar a lasautoridades actos que sean de su incumbencia; y este principio se aplicó, por mayoría de razón,cuando otra autoridad toma conocimiento de los hechos.

115

del juicio, especialmente en lo concerniente al desahogo de las pruebasnecesarias, que pueden ser costosas, como periciales de alta especia-lización, trabajos estadísticos o de campo, o la reunión de grandes canti-dades de documentos en distintas partes del país, etc., y para eso se podríaconfiar la administración del fondo a la PROFECO.

Acciones individualesEn cuanto al ejercicio de las acciones individuales, el tribunal ha seguidouna línea de interpretación que toma en cuenta la disparidad o desigualdadexistente entre proveedores y consumidores, para buscar su equilibriodentro del procedimiento, especialmente respecto a las cargas probatorias,o bien, decidir a favor del consumidor en caso de duda, en una inter-pretación proconsumidor.

Derecho a la información de los aseguradosSe pueden citar algunos casos en que se tuvo oportunidad de establecer elalcance del derecho a la información de los asegurados121, que en lo generalse prevé como fundamental de todo consumidor, y se acoge en el contenidode diversos preceptos de la normatividad de seguros, como los artículos36, fracción IV y 36-B de la Ley General de Instituciones y SociedadesMutualistas de Seguros, los artículos 7, 20, 24, 66 y 69 de la Ley sobre elContrato de Seguro, donde se impone a las compañías aseguradoras laobligación de asesorar profesionalmente y de buena fe a toda su clientela,en los contratos que se celebren o pretendan celebrar, de manera que elasegurado reciba de las compañías la más amplia información sobre losproductos y servicios adquiridos o que pretende adquirir, y que esa obli-gación no sólo se limita a los actos preparatorios o a la contratación, sinotambién a los que tengan lugar durante la vigencia del contrato, en especial,cuando surjan posibles siniestros cubiertos.

Lo anterior, sobre la base de que es la aseguradora quien redacta oelabora los formatos de los contratos, además de ser la profesional en elmanejo de los seguros.

Uno de esos casos fue el juicio de amparo directo 158/2008, donde seconsideró que como la aseguradora no probó haber entregado al aseguradoun documento anexo al contrato donde se previó una exclusión específica,que sí se encontraba amparada en lo general de la póliza, la exclusiónespecífica no debía obligar o surtir efectos en contra del asegurado, antela omisión informativa imputable a la empresa, pues no quedó demostradoque la haya puesto en conocimiento del asegurado.121 El derecho a la información de los consumidores está previsto en la resolución 39/248 de laONU, así como en el artículo 1°, párrafo tercero, fracción III, de la Ley Federal de Protecciónal Consumidor.

116

En otros casos, la falta de información redundó en el efectivo cum-plimiento de las cargas probatorias del asegurado, pues la compañía invocódos motivos distintos para negar la indemnización, uno al rechazar lareclamación, y otro, al contestar la demanda ante el juez. Eso condujo aque el asegurado se previniera para enfrentar sólo la primera causa, conel planteamiento de argumentos y pruebas en su contra, pero el plantea-miento de la nueva causa le impidió o lo puso en gran dificultad parasatisfacer a cabalidad las cargas probatorias que le resultaran formalmente,respecto a la nueva causa de rechazo alegada por la aseguradora.

Por tanto, se determinó en el fallo, que el derecho a la información delasegurado, impone a la aseguradora la obligación de exponer ante el ase-gurado todos los motivos que tenga para rechazar una reclamación de in-demnización, por leve que sea, tanto en su respuesta particular, como enel procedimiento conciliatorio ante la CONDUSEF, a fin de que elasegurado tenga elementos para valorar si reclama su derecho en juicio,y a su vez, quede en aptitud de cumplir adecuadamente sus cargasprocesales.

En cambio, cuando el incumplimiento de esa carga deriva de la omisiónde información de la aseguradora, es decir, como consecuencia del cambiode la jugada, se deben tener por satisfechas las cargas del asegurado, queno hubiera cumplido por causa de la demandada, en atención al principiogeneral de que nadie puede prevalerse de su propio dolo.

Algunos de los casos en que se sostuvo ese criterio son los siguientes:

a) Juicio de amparo 580/2008, donde la aseguradora rechazó lareclamación del asegurado con el alegato de que el padecimientoes congénito. Por eso, la demanda de éste último se refirió a esacircunstancia, pero al contestarla, la compañía mudó sus razones,a que los documentos comprobatorios de los gastos, exhibidos conla demanda, no reunían las especificaciones señaladas en elcontrato.122 El actor ya no se encontraba en condiciones de exhibirlos documentos con esos requerimientos, en atención a que la leyprocesal obliga a presentar todos los documentos en poder del actorcon el primer escrito, y no después.123

En el asunto se tuvo por cumplida la carga de que los documentoscumplieran las especificaciones exigidas en el contrato, además

122 Las especificaciones estipuladas consistieron en esencia, en que, si se trataba de varios padeci-mientos, como fue el caso, los comprobantes se separaran respecto a cada uno; así como tambiénse extendieran por separado los recibos de honorarios por anestesia, ayudantía y cirugía; y quese anexaran los resultados de análisis de laboratorio o gabinete, y las recetas, para justificar losgastos respectivos a esos conceptos.123 Esta regla está prevista, entre otros, en los artículos 1061 del Código de Comercio, y 95 delCódigo de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.

117

de que varias de ellas eran subsanables con los elementos existentesen juicio.

b) Juicio de amparo 638/2010, donde la aseguradora primero rechazóla reclamación por la preexistencia del padecimiento, pero en eljuicio, alegó periodo de espera.

Responsabilidad de la aseguradorapor negligencia de los médicos de la redEn el juicio de amparo DC 419/2009, se determinó la responsabilidad dela aseguradora respecto de los daños y perjuicios causados por lanegligencia de uno de los médicos pertenecientes a la red, a cuyos serviciosdeben sujetarse los asegurados para hacerse acreedores a la cobertura delseguro.

Dicha responsabilidad se fundó en la presunción de culpa, derivadade la mala elección de la compañía respecto de los médicos que debíantratar a sus asegurados, y porque sujetó a éstos a elegir exclusivamenteentre los facultativos de su lista.

Esto es, la responsabilidad por hecho ajeno se funda, en este caso, enla culpa in eligendo derivada del nexo existente entre la compañía y elmédico, en el contrato de prestación de servicios profesionales celebradoentre ambos.

Consideraciones finalesCon esta exposición se pone de manifiesto cómo los derechos del consu-midor están presentes en la regulación sobre seguros y otros servicios comolos bancarios, y su necesaria incidencia en el procedimiento, ya que estasnormas específicas deben prevalecer sobre la general.

Asimismo, la previsión de las acciones colectivas para la tutela deintereses colectivos o difusos, que aún no se hacen efectivas, no obstanteque la realidad demanda lo contrario.

Por eso, se espera que la reciente reforma constitucional que lasestablece expresamente, aporte el empuje suficiente para hacer de estasacciones verdaderos instrumentos de control de agentes dañosos de losintereses colectivos, y avanzar hacia el ideal de una justicia completa.

119

* Director General de Servicios Legales de la CONDUSEF.

ANÁLISIS DE LA REFORMA AL ARTÍCULO 17CONSTITUCIONAL Y DEL PROYECTO DE DECRETO

DE REFORMAS DEL SENADOR JESÚS MURILLOKARAM PARA LAS ACCIONES COLECTIVAS

Lic. Luis Alberto Amado Castro*

Reforma constitucional

E l 7 de febrero de 2008 el Senador Jesús Murillo Karam, del GrupoParlamentario del Partido Revolucionario Institucional, presentó la

iniciativa con proyecto de Decreto que adiciona el párrafo quinto al artículo17 Constitucional, en materia de acciones colectivas, la cual fue aprobadapor el Congreso de la Unión y publicada en el Diario Oficial de laFederación del 29 de julio de 2010.

La exposición de motivos de la reforma se concentró en la complejidadde las relaciones sociales y el aumento en el número de interrelacionesdentro de diversos sectores de la sociedad, lo que hacía necesario rediseñarel enfoque de las instituciones jurídicas, estableciendo así acciones quepermitieran organizar a los individuos para la mejor defensa de susintereses y derechos.

Durante los debates legislativos iniciales el Consejo CoordinadorEmpresarial adoptó una propuesta que acotaba las Acciones Colectivas atres campos: la protección al consumidor, a los usuarios de serviciosfinancieros y al medio ambiente, ámbitos de aplicación pública que habíansido construidos por movimientos sociales, cuyas demandas no alcan-zaban a ser procesadas por Jueces o Tribunales que se enfrentaban a milesde expedientes, a los cuales se les pretendía dar una respuesta individual.En virtud de lo anterior, algunos diputados propusieron canalizar esasmiles de demandas hacia diversos sectores de la Administración Públicatales como, la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO), laComisión Nacional para la Protección y Defensa al Usuario de ServiciosFinancieros (CONDUSEF), y la Procuraduría Federal de Protección alAmbiente (PROFEPA).

Fue entonces que el 23 de abril de 2009 se publicó en la GacetaParlamentaria de la Cámara de Diputados, el Dictamen, con proyecto dedecreto por el que se adiciona un párrafo al artículo 17 de la Constitución

120

Política de los Estados Unidos Mexicanos, de la Comisión de PuntosConstitucionales de la mencionada Cámara, en el cual se estableció quelos derechos colectivos exigen mecanismos supraindividuales para ladefensa de la colectividad y que actualmente nuestro marco jurídicocontempla instancias como PROFECO, CONDUSEF y la PROFEPA queprotegen derechos de este tipo. Por lo tanto, era permisible la protecciónde los intereses colectivos que de éstos se desprenden.

Finalmente, el pasado 29 de julio de 2010 fue publicado en el DiarioOficial de la Federación el “DECRETO por el que se adiciona un párrafotercero y se recorre el orden de los párrafos subsecuentes del artículo 17de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”, el cual,tuvo por objeto, de acuerdo a la exposición de motivos, la protección delos derechos que le asisten a una colectividad determinada o susceptiblede ser determinada o aquella que no necesariamente puede serlo, así comode aquellos derechos que le asisten a los individuos, pero que por contarcon elementos comunes de hecho o de derecho, permiten su litigio de formacolectiva.

Es así que el artículo 17 de la Constitución Política de los EstadosUnidos Mexicanos, quedó como sigue:

Artículo 17. Ninguna persona podrá hacerse justicia por sí misma,ni ejercer violencia para reclamar su derecho.

Toda persona tiene derecho a que se le administre justicia portribunales que estarán expeditos para impartirla en los plazos y términosque fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de manera pronta, comple-ta e imparcial. Su servicio será gratuito, quedando, en consecuencia,prohibidas las costas judiciales.

El Congreso de la Unión expedirá las leyes que regulen las accionescolectivas. Tales leyes determinarán las materias de aplicación, los proce-dimientos judiciales y los mecanismos de reparación del daño. Los juecesfederales conocerán de forma exclusiva sobre estos procedimientos ymecanismos.

Las leyes preverán mecanismos alternativos de solución decontroversias. En la materia penal regularán su aplicación, aseguraránla reparación del daño y establecerán los casos en los que se requerirásupervisión judicial.

Las sentencias que pongan fin a los procedimientos orales deberánser explicadas en audiencia pública previa citación de las partes.

Las leyes federales y locales establecerán los medios necesariospara que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecu-ción de sus resoluciones.

121

La Federación, los Estados y el Distrito Federal garantizarán laexistencia de un servicio de defensoría pública de calidad para lapoblación y asegurarán las condiciones para un servicio profesional decarrera para los defensores. Las percepciones de los defensores nopodrán ser inferiores a las que correspondan a los agentes del MinisterioPúblico.

Nadie puede ser aprisionado por deudas de carácter puramente civil.

Cabe indicar que en la propia exposición de motivos de la reformaconstitucional se estableció que los derechos colectivos comprenden alos:

a) difusos,b) colectivos en sentido estricto, ec) individuales de incidencia colectiva.

Los dos primeros son derechos e intereses supraindividuales denaturaleza indivisible, de los que es titular una colectividad inde-terminada (derechos difusos) o determinada (colectivos en sentidoestricto), cuyos miembros se encuentran vinculados por circunstanciasde hecho o de derecho.

Por su parte, los derechos o intereses individuales de incidenciacolectiva son aquellos de carácter individual y divisible que, porcircunstancias comunes de hecho o de derecho, permiten su protección ydefensa en forma colectiva.

En estos últimos derechos vinculados por circunstancias de hechoo de derecho (colectivos en sentido estricto, e individuales de incidenciacolectiva) es en donde se concentra la iniciativa, al establecer que los costosde litigio hacen que no sea económicamente viable la defensa de losmismos; lo que no significa que no estén siendo vulnerados, sino queevidencia una violación al sistema jurídico por cuestiones de incos-teabilidad en tiempo y en dinero.

Es decir, lo que se busca es que se regule de forma ordenada lascondiciones para agrupar a todas aquellas personas cuyos derechos hansido vulnerados y lograr una adecuada defensa y protección de susintereses.

Mandato constitucionalCon la adición del párrafo tercero al artículo 17 Constitucional se otorgóal Congreso de la Unión amplias facultades para regular las accionescolectivas, las cuales deberán realizarse bajo los siguientes parámetros:

122

• Determinar las materias de aplicación;• Establecer los procedimientos judiciales;• Indicar los mecanismos de reparación del daño, y• Disponer que los jueces federales conocerán de forma exclusiva sobre

estos procedimientos y mecanismos.

Esto es, las acciones colectivas se deberán regular tanto de formasustantiva, (derechos tutelados), como de manera adjetiva (proceso ymecanismos de ejercicio del derecho).

Cabe aclarar que, no obstante el mandato constitucional exige laexpedición de leyes que regulen las acciones colectivas, el artículoPrimero TRANSITORIO del decreto del 29 de julio de 2010, establece que:“El Congreso de la Unión deberá realizar las adecuaciones legislativasque correspondan” en un plazo máximo de un año a partir del 30 de julio.

En ese sentido, se han presentado varias iniciativas para darcumplimiento al mandato constitucional, entre ellas, la presentada el 7de septiembre de 2010 por el Senador Jesús Murillo Karam quecontiene un proyecto de decreto por el que se reforman y adicionandiversos artículos de:

• Código Federal de Procedimientos Civiles (CFPC);• Código Civil Federal;• Ley Federal de Competencia Económica;• Ley Federal de Protección al Consumidor;• Ley Orgánica del Poder Judicial de la Federación;• Ley General de Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente, y• Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

En dicha iniciativa se prevé la adición de un Título Tercero al LibroTercero del Código Federal de Procedimientos Civiles, denominado “Delas acciones colectivas y el procedimiento judicial colectivo” que en suartículo 584 establecería:

Artículo 584.Tienen legitimación activa para ejercitar accionescolectivas:a) Los organismos, dependencias y entidades federales a cargo de laprotección o tutela de los derechos e intereses en la materia del litigio,de acuerdo con la legislación aplicable;b) …

Con dicha iniciativa se pretende regular la parte adjetiva del mandatoConstitucional, otorgando a la Comisión Nacional para la Protección y

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Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, como a otras de-pendencias y entidades de la Administración Pública Federal, la atribuciónde ejercer la acción correspondiente ante las autoridades jurisdiccionalescompetentes en defensa de los derechos e intereses de aquellascolectividades que presenten problemas comunes.

Análisis de la iniciativa del Senador Murillo Karam

De la iniciativa del Senador Murillo Karam se desprende lo siguiente:

I. Las “acciones colectivas” para proteger derechos subjetivos de un gru-po de personas tienen una gran ventaja, pues evitan que los miembrosdel grupo, tengan que concurrir individualmente a los tribunales, conlo que se economiza trabajo, tiempo y dinero, tanto para los particularescomo para el juzgador.

II. En particular, en la regulación que se pretende adicionar con estainiciativa, se desprende que no existe una correlación entre laexposición de motivos con los artículos correspondientes, como es elcaso de:

a) El artículo 584 del CFPC que indica que la legitimación activa paraejercer una acción colectiva, la tendrá cualquier grupo de 10miembros, cuando la exposición de motivos habla de 50 miembros,y

b) No se precisa la garantía que el juez podrá solicitar desde el iniciodel juicio, a cargo de la parte actora, para responder por el pagocompleto de los gastos y costas que se generen en el juicio, mismaque se señala en la exposición de motivos; pero no en el artículodel CFPC relativo a los requisitos para la admisión de la demanda.

III. Por otra parte, en el segundo párrafo de la fracción primera del artículo614 del CFPC que se pretende adicionar, se habla de dos supuestospara condenar por gastos y costas a la demandada, el primero con elequivalente a entre el uno y diez por ciento del total del montocondenado por concepto de honorarios de abogados y el segundo conel mismo porcentaje a favor de la asociación actora, sin establecer lascondiciones de su aplicación.

IV. Asimismo, en el artículo 616 del CFPC se establece que una asociaciónpara obtener su registro debe presentar sus estatutos socialescumpliendo con los requisitos previstos en este ordenamiento legal,sin embargo estos requisitos no se mencionan.

124

Cabe indicar que aunque la exposición de motivos de la iniciativa encomento define a los derechos difusos, a los colectivos en sentido estricto,y a los individuales de incidencia colectiva, de acuerdo a la reformaconstitucional, no pasa desapercibido que los mismos no fueron definidosen el cuerpo legal de la iniciativa.

En virtud de lo anterior, se sugiere que se desarrolle en esta iniciativala parte sustantiva de la reforma constitucional, a efecto de cumplir conlo exigido por el legislador, pues se estaría regulando la materia procesaldel ejercicio del derecho, descuidando con ello una parte toral de la reformaque son, precisamente, los derechos sustantivos que se pueden tutelarmediante las acciones colectivas.

En ese sentido, se debe establecer de manera clara cuáles son los bienestutelados, con el fin de guardar la debida seguridad jurídica para los sujetosde su aplicación, y con el fin de prevenir riesgos sistémicos en la aplicaciónde la norma. En el caso específico del ejercicio de las acciones por partede la CONDUSEF, representando a colectividades indeterminadas, conuna pretensión de condena, se podría comprometer la estabilidad eco-nómica de alguna Institución Financiera al obtener una resolución en laque sea incierto su alcance, en cuanto a los montos que se condene a laparte demandada, lo cual podría causar la salida de inversionistas y aho-rradores de la Institución e incluso repercutir en la situación financierade otros intermediarios financieros, o desestabilizar el Sistema FinancieroMexicano.

Por lo que se propone que se modifique el proyecto de reformas delSenador Murillo, en el sentido de que una vez presentada la demanda, laCONDUSEF emita una opinión técnica de procedencia antes de queproceda la admisión de la demanda, opinión con la que se disminuiría unposible daño al Sistema Financiero Mexicano.

Lo anterior, en virtud de que los montos multimillonarios que gene-ralmente se demandan en las “acciones colectivas”, pueden dañar grave-mente a las Instituciones Financieras y a las empresas acreditadas, lo queafecta no solamente a sus dueños, sino también a los trabajadores, ya quela plantilla laboral se puede ver reducida, así como el monto de los salariosy la participación de los trabajadores en las utilidades. Los empleos indi-rectos también pueden verse afectados, como es el caso de los proveedores.

El simple hecho de que una empresa sea objeto de una demandamultimillonaria le ocasiona serios perjuicios, bien se trate de una Pequeñay Mediana Empresa o una de las grandes empresas que cotizan en bolsa yforman parte de los portafolios de inversión de las afores y de gran númerode particulares. Las “acciones colectivas” ejercidas en su contra, podríanafectar a miles de personas en su patrimonio y generarían obstáculos paraobtener un crédito en condiciones favorables.

125

Es así que, las “acciones colectivas” sobre “derechos difusos” puedenretrasar y hasta impedir la realización de proyectos importantes de infra-estructura si no están debidamente reguladas, por lo que se requiereestablecer mecanismos y límites de responsabilidad que propicien solu-ciones ágiles de controversias, se protejan las inversiones y se continúecon la creación de empleos.

Por otra parte, en la iniciativa en comento se regula el pago de daños yperjuicios; sin embargo, cabe precisar que el Constituyente previó expre-samente la existencia de mecanismos de reparación del daño, pero no hizoalusión a los perjuicios.

Al respecto, el Código Civil Federal establece la distinción entre dañosy perjuicios, de la siguiente forma:

Artículo 2108. Se entiende por daños la pérdida o menoscabo sufridoen el patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.

Artículo 2109. Se reputa perjuicio la privación de cualquier ganancialícita que debiera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación.

De lo anterior se desprende que al prever el Constituyente únicamentelo relativo a la reparación del daño y no a los perjuicios, el legisladorordinario no puede, en el caso de las “acciones colectivas”, disponer elpago de perjuicios.

Modificación a la Ley de Protección yDefensa al usuario de servicios financierosComo ya se dijo, la iniciativa del Senador Jesús Murillo Karam, contieneel proyecto de Decreto por el que se reforman y adicionan diversosordenamientos, entre los cuales se encuentra la Ley de Protección y De-fensa al Usuario de Servicios Financieros (LPDUSF).

En el Artículo Séptimo del proyecto de Decreto referido se prevé laadición de una fracción V Bis al artículo 11; así como la adición de unsegundo párrafo al artículo 91 y la reforma del artículo 92 de la Ley deProtección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, quedando dela siguiente forma:

Artículo 11. La Comisión Nacional está facultada para:I.- a V.- …V Bis.- Ejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto

en el Título Tercero del Libro Tercero del Código Federal de Procedi-mientos Civiles, cuando se realicen actos, hechos u omisiones que

126

vulneren los derechos e intereses de una colectividad o grupo deUsuarios.

VI.- a XLII. …

Artículo 91. Los Defensores, durante el tiempo que desempeñendicho cargo, no podrán dedicarse al libre ejercicio de la profesión, salvoque se trate de actividades docentes.

En caso de que un asunto represente, en cualquier forma, un conflictode intereses para el Defensor asignado por la Comisión Nacional, aquéldeberá excusarse para hacerse cargo del mismo, y solicitar la asignaciónde otro Defensor.

Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones quevulneren derechos e intereses de una colectividad o grupo de Usuarios,la Comisión Nacional, así como cualquier legitimado a que se refiere elartículo 584 del Código Federal de Procedimientos Civiles, podránejercitar la acción colectiva de conformidad con lo dispuesto en el TítuloTercero del Libro Tercero de dicho Código.

No obstante, se sugiere establecer claramente que la CONDUSEFtendrá la legitimación procesal activa, esto es, que tendrá la representaciónlegal ante las autoridades competentes, para ejercer acciones colectivasen defensa de los Usuarios de servicios financieros cuando se veanafectados en sus intereses.

Lo anterior, no es algo novedoso pues el artículo 26 de la Ley Federalde Protección al Consumidor ya contempla que la PROFECO tendrálegitimación procesal activa para ejercer ante los tribunales competentesacciones de grupo en representación de consumidores. Y el artículo 92de la LPDUSF, que se pretende modificar, establece que será la CONDUSEFo “cualquier legitimado a que se refiere el artículo 584 Código Federalde Procedimientos Civiles” los que podrán ejercer la acción colectiva,siendo que este organismo fue creado con el objetivo primordial deproteger y defender los derechos e intereses de los Usuarios financieros,por lo que se sugiere que la redacción del artículo 92 referido quede de lasiguiente forma:

Artículo 92. Cuando se realicen actos, hechos u omisiones que vulne-ren derechos e intereses de un grupo de Usuarios por parte de las Ins-tituciones Financieras, de acuerdo con lo establecido en el artículo 17Constitucional y en cumplimiento al objetivo de la Comisión Nacional,ésta tendrá la facultad de ejercer la acción colectiva para tutelar losderechos colectivos de los Usuarios, entendiéndose a estos como los

127

derechos e intereses supraindividuales difusos, colectivos en sentidoestricto e individuales de incidencia colectiva, que por circunstanciascomunes de hecho o de derecho, permiten su protección y defensa enforma colectiva.

De ejercerse una acción colectiva, la Comisión Nacional tendrá legi-timación procesal activa para ejercerla ante los tribunales competentes,en representación de una colectividad de Usuarios quienes han sufridodaños por parte de las Instituciones Financieras.

Con ello se busca que la CONDUSEF pueda actuar ante las autoridadesjurisdiccionales correspondientes en defensa de los derechos e interesesde aquellos Usuarios que presenten problemas comunes con una o variasInstituciones Financieras, encausando este tipo de acciones colectivas auna defensa institucional que genere mayor certidumbre y protección alas colectividades afectadas.

ConclusionesEn relación a la iniciativa con proyecto de decreto de reformas, se sugiereque la misma deba:

I. Ser clara y específica de los derechos que regula para evitar abusos;II. Considerar las repercusiones que tendrán las acciones colectivas

en materia de políticas públicas y estabilidad financiera;III. Considerar la conveniencia de que la CONDUSEF emita una opinión

de procedencia antes de que se admita la demanda, cuando se tratede asuntos relacionados con el Sistema Financiero Mexicano. Sinperjuicio de que los organismos, dependencias y entidades federalesemitan una opinión similar, según la materia de que se trate;

IV. Regular en el Código Civil Federal o en las leyes específicas, la partesustantiva de la reforma constitucional, definiendo los bienestutelados que se van a proteger mediante las acciones colectivas.

V. Modificar la propuesta e incluir el TÍTULO TERCERO después delartículo 542 del CFPC y recorrer los subsecuentes, que se refieren ala cooperación procesal internacional, o en su caso agregar un LIBROQUINTO específicamente con el tema de las acciones colectivas;

VI. Aclarar cuántos miembros de un grupo se requieren para la legitima-ción de la acción colectiva, recordando que en la exposición demotivos se habla de 50 miembros;

VII. Especificar el monto o el porcentaje de la garantía solicitada a laactora y la forma mediante la cual se otorgará ésta;

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VIII. Aclarar en qué monto se condenará a la demandada por conceptode gastos y costas y si sólo a las asociaciones se les reembolsaríaalguna cantidad;

IX. Precisar en el capítulo de las asociaciones cuáles son los requisitosque según el proyecto de ley deben contener los estatutos socialesde las asociaciones para obtener su registro y promover este tipo deacciones;

X. Aclarar de dónde emanarán y como se integrarán los recursos “DelFondo para las Acciones Colectivas”, así como su regulación;

XI. Replantear el artículo 610, en relación con el 612 del CFPC, res-pecto de la prohibición de acumulación de procedimientos indivi-duales y colectivos en los que se diriman las mismas acciones, todavez que puede darse el caso de que se pronuncien sentencias contra-dictorias en ambos procedimientos, y

XII. Considerar la conveniencia de aplicar a este tipo de acciones, untecho límite a las reclamaciones, de manera que se pueda llegar a unsistema de responsabilidad limitada, similar al seguido en los tribu-nales norteamericanos en los procesos denominados Tort Trials, afin de evitar la afectación del Sistema Financiero Mexicano.

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CONCLUSIONES

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HALLAZGOS Y PROPUESTASMtra. Adriana Labardini Inzunza

aliosas revelaciones nos dejaron los Foros. Más que conclusiones,se trata de hallazgos que habrán de resultar en propuestas. El debateV

esriba entre lo público y lo privado (un debate de nueva cuenta en boga),a dos décadas de la liberalización de la economía de mercado: cuandoésta no acaba por cumplir todas sus promesas, y el Estado Mexicano nopuede brindar un servicio universal en cumplimiento de derechosfundamentales como el de salud. La problemática de la atención de la saludmental no es la excepción, y tiene graves lagunas en ambos dominios.

En efecto: un primer hallazgo es el claro abandono del tema de lasalud mental, que —por ende— no forma parte de la agenda pública deMéxico. Menos aún de la del sector privado, a pesar de que el gasto ensalud es 54% de este sector (del cual un 95% proviene del gasto familiar,y sólo el 5% restante de las aseguradoras). El 46% restante es gasto público.Por consiguiente, la salud mental afecta y concierne a todos y no podemossoslayarlo. “Los trastornos mentales son una prioridad de salud pública,por su alta prevalencia y alto grado de discapacidad; también, por la granbrecha de atención y el rechazo que generan por ignorancia, estigma ydiscriminación”.

Son crecientes: en número e intensidad, las voces que buscan revertireste limbo y que subrayan la importancia y urgencia de políticas públicas;de presupuesto, así como de normas integrales y coherentes a favor de lasalud mental. Como fundamento de la salud humana. De sistemas e ins-tituciones de tratamiento y financiamiento, incluyentes y preventivos: decombate frontal a la discriminación de los discapacitados. De asunción,en la vida diaria, de compromisos contraídos por México en materia deequidad, acceso a la salud, y no discriminación.

Muy preocupantes son las estadísticas reveladas por la Secretaría deSalud, el Instituto Nacional de Psiquiatría y Voz Pro-Salud Mental, AC,entre otras, que encienden un alerta roja sobre la desatención crecientede los enfermos con padecimientos mentales que —como aprendimosen estos Foros— generan discapacidad psicosocial y dan paso asociedades igualmente enfermas.

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La propia Organización Mundial de la Salud difundió en 2005 datosque revelan que en países en desarrollo, de 76% a 85% de los trastornospermanecen desatendidos. Para el caso de México, el índice de desatenciónalcanza un 80% (92.5%, para la depresión). Comparémoslo al de España,donde la falta de cobertura es mucho menor: de 30%, aproximadamente.

Una falta de recursos financieros (solamente el 6.5% del PIB se destinaal sector salud, del cual sólo una fracción se destina a salud mental);limitados recursos humanos (una escasez alarmante de psiquiatras); menoscamas que en 1960, segregación y estigma de pacientes con padecimentosmentales, son algunos de los factores que han caracterizado a México enel ámbito de la atención de la salud mental. Así lo hizo notar, en su informeAtlas de la Salud, la OMS hace ya cinco años.

Más allá de las cifras, tal parece que el resultado directo ha sido unanegación del problema a modo de hacerlo invisible: minimizarlo o evadirloen el sector y el privado (sistema hospitalario, instituciones de seguros,colegios de medicina y autoridades de salud pública). Asignarle unaimportancia secundaria: poco urgente, nada rentable y sin impacto socialsuficiente como para realmente ocuparse de él.

Ese es el segundo hallazgo de estos foros: el problema es tremenda-mente serio, creciente y de un altísimo impacto social y económico. Atacapor igual a individuos jóvenes, adultos y personas en la tercera edad:hombres y mujeres, ricos y pobres, gente de ciudad y del campo. Desdeluego, también afecta a una sociedad que ignora, segrega o castiga a losmiembros afectados, o bien se constituye en causa ambiental de estosmales. Como consecuencia, ésta se descompone, y refuerza o favoreceun círculo vicioso generador de factores que afectan directamente la saludmental: difusión y promotora de violencia, desempleo, desatención, etc.

En efecto, las personas con alguna discapacidad psicosocial serecluyen. Dejan de ser productivas: requieren forzosamente un subsidioy apoyo personal de familiares o Estado para su inmediata atención ypronta reincorporación a la vida social y económica. Son víctimas de dis-criminación, estigma, violencia, y pueden reaccionar violentamente comomecanismo de defensa ante la agresión social. Requieren (tarde otemprano) de una atención de sus crisis; ingresan entonces a algún centrode atención psiquiátrica, en el mejor de los casos. Son medicados. Algunos—muy pocos— reciben terapia psiquiátrica: egresan y reingresan en lasiguiente crisis, sin tratamientos de seguimiento.

Pero la gran mayoría en México: ese 80% de afectados, ignora quetiene un trastorno y si lo sabe, no recibe atención. ¿Por qué?

La respuesta se deriva en nuestro tercer hallazgo. Las causas sonmúltiples: falta de presupuesto y de profesionistas capacitados; discri-minación, incosteabilidad, insolvencia de nuestros sistemas de salud

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pública (más ocupados de pensionar jubilados que de atender enfermos).Añádase el estigma y la dificultad de medir el riesgo actuarialmente,aunado a la maximización del criterio de rentabilidad por parte de insti-tuciones de seguros privadas. Éstas no tienen exigencia alguna, en cuantoal tipo de productos que ofertan.

Vivimos en tierra de nadie: un limbo. Por déficit de recursos humanosy materiales, aunado a deficiencias en políticas públicas para ese sector,la desatención es mayúscula. Nos encontramos ante una evidente exclu-sión, atribuible a la imposibilidad de calcular el riesgo actuarial. Tampococuadran los costos de tratamientos psiquiátricos de los seguros de gastosmédicos mayores, o de accidentes y enfermedades de las instituciones deseguros mexicanas. Una práctica cartelizada.

El sistema hospitalario privado tampoco contribuye a solucionar elproblema. Sus altísimos costos de atención de pacientes encarecen todoel proceso. Desincentivando a las aseguradoras, para que se cubrir adecua-damente estos eventos. Sin duda, son parte del problema.

Cuarto hallazgo. La autoridad reguladora de las aseguradoras: laComisión Nacional de Seguros y Fianzas aduce que sólo puede registrarproductos y contratos financieros, sin cuestionarlos siquera (aún cuandoestén directamente relacionados con el derecho a la salud). Pretexta unasupuesta falta de facultades para exigir coberturas incluyentes de los pade-cimientos mentales, como parte del riesgo asegurado. Por su parte, laSecretaría de Salud hace intentos por destacar la gravedad de la situaciónde salud mental en el país, y su tendencia a agravarse. No han tenido muchoeco sus preocupaciones. Esperemos que este proyecto logre revertir yremediar ante legisladores, judicatura y administración pública estasituación.

Quinto hallazgo. Parece que todavía en México, los temas de interéspúblico como la salud, justicia, educación, se rigen por variables únicas einexistentes en el resto del planeta. Un ejemplo: En materia de segurosprivados, los asegurados en este país —paguen lo que paguen— estánprivados de cobertura para recibir tratamiento para casos de enfermedadesmentales. Incluso, a ellas y ellos se les niega un seguro si padecen algunaotra discapacidad física o mental. En otras naciones como Argentina,España, Francia, Chile, Estados Unidos y Canadá, la dificultad paradeterminar actuarialmente los riesgos no es obstáculo para brindar a susnacionales servicios integrales de salud que incluyen salud mental Laextensa cobertura de esos seguros privados no excluye tratamientospsiquiátricos, o niega la contratación de otra naturaleza. Hacerlo allá, seríadiscriminatorio.

Las numerosas exclusiones y restricciones a la cobertura efectiva, son(entre otros factores), principalmente de orden económico. Un bajo poder

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adquisitivo es la razón por la cual únicamente 33,723,860 mexicanos estánasegurados con una póliza de gastos médicos privada. CONDUSEF señalóque el ofrecer productos más incluyentes y menos onerosos ampliaría esteuniverso tan reducido, lo cual permitiría distribuir entre más aseguradosel riesgo.

Sexto hallazgo. La constante inobservancia del derecho internacionalde los derechos humanos vigente en México, se hace cada vez más patente.Por ejemplo: a la Comisión Nacional de Seguros le preocupa más cumpliro vigilar el cumplimiento de determinada circular, que una disposiciónlegal o —más aún— un tratado internacional que no es consideradoautoaplicable por la dependencia. Pero que ello no se confunda con unafalta de normas en materia de asegurabilidad del riesgo de enfermedadmental.

Séptimo hallazgo. La Convención sobre los Derechos de las Personascon Discapacidad de la ONU (de la cual México es parte firmante, y paísque propuso la redacción original de este precepto) establece en su artículo25 inciso (e):

Se prohíbe la discriminación contra las personas con discapacidad en laprestación de seguros de salud y de vida cuando éstos estén permitidosen la legislación nacional, y velarán por que esos seguros se presten demanera justa y razonable. Se prohíbe que se nieguen de manera discrimi-natoria, servicios de salud o de atención de la salud por motivos dediscapacidad.

A este grado de incongruencia hemos llegado en la aplicación delDerecho: fracturando el orden interno del orden normativo internacional,usándolo como mera retórica que México asume para dar una imagen denación progresista, que no aplica dentro de sus fronteras.

Asimismo, si el Derecho privado estuviese exento de observar lasnormas de Derecho público, entonces el Derecho Constitucional y losderechos por ella reconocidos, no obligarían a los sujetos de derechoprivado lo cual sería una aberración.

Octavo hallazgo. Existe un buen número de casos judiciales contrainstituciones de seguros por prácticas abusivas; por incumplimiento decontrato, negativas de reembolsos, exclusiones, deducciones excesivas,etc., que demuestran prácticas sistémicas nocivas, discriminatorias yviolentadoras de los derechos de los asegurados.

Noveno hallazgo. Una oportunidad para superar el discriminaciónexistente por parte de las aseguradoras contra las personas condiscapacidad en su derecho a la salud, es la aprobación de la Cámara deSenadores en su próximo periodo de sesiones, del Dictamen que crea la

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Ley General para las Inclusión de las Personas con Discapacidad, mismaque abrogaría la Ley General para las Personas con Discapacidad, y queseñala en su artículo 9, la prohibición de cualquier tipo de discriminacióncontra las personas con discapacidad en el otorgamiento de seguros desalud, estableciendo asimismo, en su artículo 60 que el incumplimientode los preceptos establecidos dicha Ley será sancionado conforme lo prevéla Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los ServidoresPúblicos, la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicosy demás ordenamientos aplicables.

Décimo hallazgo. En materia del derecho a la no discriminación delas personas con discapacidad respecto a su derecho a la salud, encon-tramos diversos instrumentos jurídicos, internos e internacionales que locontemplan y regulan, mismos que son de observancia obligatoria. Estosvan desde la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,tratados internacionales en materia de derechos humanos y leyes que tratande manera específica el tema. De ello se desprende que México cuentacon un amplio marco jurídico que garantiza el derecho a la salud de laspersonas con discapacidad sin discriminación, sin embargo, ello no essuficiente si no logra traducirse en una vivencia cotidiana para el sectorque nos ocupa de la población. La realidad de jure es distante de la realidadde facto, debido en gran medida, a la falta de cumplimiento de la ley porparte de las autoridades, lo cual significa también, falta de cumplimientode la ley por parte de las aseguradoras y ausencia de sanción cuando ellosucede.

Propuestas1. Desde un punto de vista médico, la propuesta del Dr. Raúl Forcada

consiste en adoptar en México el modelo cualitativo europeo deatención (que no se limita al suministro de medicamentos o lahospitalización en las crisis), y que incluye la psicoterapia, larehabilitación y la reinserción social en forma continua, respetuosa,comunitaria. Apela a una interacción de la familia, en lugar del modelode psiquiatría norteamericana (DSM-5), que apuesta poco a laprevención y la rehabilitación en forma cualitativa, privilegiando unsistema de curas con altas y recaídas.

2. Propone asimismo romper el círculo vicioso de ingreso a la institución,encierro, segregación y su sustitución por una rehabilitación en casay sin que medien separaciones de su vida social. Explica que ello noresulta en sólo proponer derechos a la cobertura de atención a la saludmental. Deben desarrollarse también nuevos modelos de atencióncomunitaria y preventiva, en un ambiente de salud mental entre todala población en general.

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3. Legislar sobre la inclusión de cobertura de las enfermedades menta-les por parte de las compañías de seguros, impactaría favorablementeen la aplicación de la Ley General de la Salud. Debe garantizarse,siempre, una atención integral continua.

4. La Secretaría de Salud, a través del Dr. Carlos Campillo, propusoemprender acciones de orden normativo y legislativo para que lascompañías aseguradoras en México se aboquen a proteger a uno delos sectores más desprotegidos y vulnerables de la población mexicana:el que sufre enfermedades de orden mental.

5. Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud hechasa México desde el año 1974 son, a 36 años de distancia, una asignaturapendiente. Esto lo señala el Dr. Valerio Villamil. Éstas son:

• Desarrollo de una política Nacional de Salud Mental: crear unaunidad dentro del ministerio de salud, para ser implementado.

• Presupuesto para el desarrollo de fuerzas de trabajo, medicamentosesenciales, desarrollo de infraestructura, colección de datos einvestigación.

• Provisión de un servicio descentralizado, e integración de la saludmental dentro de la atención primaria de la salud.

• Entrenamiento y supervisión a los proveedores de atención pri-maria de salud en salud mental, usando un equipo correspondiente.

6. Dada la incongruencia de las aseguradoras en la exclusión de lasenfermedades mentales de la cobertura por una parte, y el otorgamientopor el otro de cobertura para pagar cesáreas que son muy costosascomparadas con un parto natural (al grado de fomentar estas últimas),debería exigirse la inclusión del riesgo de enfermedad mental. Comoocurrió en su momento en los Estados Unidos, tendrán que ser usuariasy usuarios los motores que empujen estos cambios. Sólo así se podrálograr que conceptos como preexistencia, exclusiones, coaseguros ydeducibles se restrinjan por cuestiones de salud pública. Factor quetiene una jerarquía superior a la rentabilidad de la empresa, siempreque conserve su solvencia para cubrir los siniestros actualizados.

7. Ante la polarización de posiciones de la industria en el tema de losderechos fundamentales de las personas, la carencia de facultades dela CNSF para dictar políticas públicas (la Lic. Karina Chavero Huitrón)su recomendación es muy pertinente. Debe hacerse un profundoanálisis, que incluya a colegios de médicos psiquiatras y psicólogosjunto con hospitales privados y públicos, aseguradoras —que noasistieron por sentir que serían evidenciadas— y autoridades de salud

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y hacendarias a efecto de atacar el problema de manera integral y sinseñalamientos.

8. Por otra parte, el Lic. Ismael Gómez Gordillo propuso que en el casoconcreto de grupos de asegurados o potenciales asegurados que seanexcluidos de la cobertura en caso de padecimientos psiquiátricos,soliciten colectivamente a la Secretaría de Hacienda y Crédito Públicoautorización para contratar un seguro extranjero dada la inexistenciade un instrumento equivalente para riesgos de enfermedad mental enMéxico. Contingencia prevista en la Ley de Instituciones de Segurosy Mutualistas.

9. Desde el punto de vista legal y procesal, los abogados participanteshicieron varias propuestas interesantes. El licenciado AlejandroRodríguez Maurice externó la necesidad de contar con juicioscolectivos (hoy litisconsorcios, dada la falta de legitimidad activa delos usuarios para presentar acciones colectivas) como un medio nosólo de defensa de intereses comunes de consumidores de este tipo decoberturas financieras, sino también para favorecer la competencia yconstrucción de infraestructura médica y hospitalaria. Una que permitareducir costos en este grave problema de salud pública, para la crecientepoblación de potenciales pacientes con padecimientos mentales.Sujetos que no encuentran fácilmente la atención requerida, y queademás carecen del mecanismo financiero que les permita tener latranquilidad de su atención, ante un eventual siniestro o padecimientofuturo.

10.Por su parte, el litigante Pedro Morales Aché hizo las siguientes pro-puestas:

• Documentación de casos de violaciones de los asegurados.• Mayor regulación y supervisión del Estado pues las aseguradoras

inciden con sus prácticas en temas de salud pública y economíafamiliar.

• Diseño de una estrategia de litigio en favor de las personas ase-guradas que sean excluidas de cobertura, o incluso de aquellas alas que se les niegue el seguro por tener alguna discapacidad físicao mental.

• Judicialización, ante tribunales, de los derechos de asegurados ode todos aquellos quienes han sido excluidos de un seguro mediantediscriminación. (Punto de vista compartido por el ilustre Ma-gistrado Leonel Castillo). Agrega —citando a Ferrajoli— que lagarantía secundaria de los derechos fundamentales la constituyenmedios y procedimientos legales de defensa para asegurar laeficacia de los derechos humanos reconocidos por el orden jurídico.

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11. La Lic. Mónica Cacho Maldonado recalcó la importancia de lasacciones colectivas cuyo proceso y alcance se encuentra hoy día endiscusión en el Congreso de la Unión, y ha sido ya aprobado por elSenado de la República, para hacer efectiva la tutela de los derechos eintereses colectivos y difusos. Asimismo, que estas mismas Accionesse constituyan en instrumentos de control de agentes dañosos de losintereses colectivos, a fin avanzar hacia el ideal de una justicia paratodas y todos.

12.El licenciado Luis A. Amado Castro de CONDUSEF manifestó supreocupación de que la justiciabilidad colectiva ponga en peligro elsistema financiero nacional, y que las acciones colectivas puedanretrasar la realización de importantes proyectos de infraestructura. Sepronunció por límites de responsabilidad que propicien solucioneságiles, protejan inversiones y sigan creando empleos. Por otra parte,su colega en CONDUSEF, Lic. Luis Fabre Pruneda, sí se pronunció afavor de las acciones colectivas para incentivar mejores prácticas ymayor competencia, como se puede apreciar en el video de entrevistasque forma parte de este proyecto.

13.Alconsumidor difundirá los resultados y propuestas de estos Forosentre legisladores: concretamente, las y los integrantes de lasComisiones de Salud y Hacienda en ambas cámaras. Además apoyaríauna petición formal a la Secretaría de Hacienda, si hubiese interés deun grupo de personas de adquirir cobertura para tratamiento deenfermedades mentales.

14.La Secretaría de Salud ha invitado a nuestra Asociación Civil aparticipar en el grupo de trabajo que analiza el proyecto de Ley de SaludMental, actualmente en proceso de discusión en dicha dependencia.El objetivo es aportar puntos de vista como defensor de los derechosde usuarios de servicios de salud, y de derechos fundamentales de losciudadanos y ciudadanas.

15.Finalmente: seguiremos promoviendo procesos colectivos fuertes,eficaces y asequibles en favor de los consumidores, a fin de que lainiciativa de reformas ya aprobada en el Senado —que sufrió gravesmermas, ante la resistencia del sector de servicios financieros— nose vea debilitada al grado de volverse inocua e inaplicable.

La construcción de una sociedad más justa, pacífica y competitivadependerá de la Sociedad Civil: de su disponibilidad para exigir el respetode sus derechos, y asumir sus obligaciones; de la constante vigilancia delejercicio del poder de sus gobernantes. Para ello, son indispensables lasacciones colectivas.

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APÉNDICE

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALESASEGURADORA

CONTEMPLAPADECIMIENTOS

MENTALES

ASEGURADORAS DE SALUD EN MÉXICO:CLÁUSULAS DE EXCLUSIÓN POR ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL

SI NO

1. SALUDCOOPMÉXICO

X PLAN A y PLAN B• ExclusionesSALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos erogaciones por los siguientes conceptos.• Tratamiento de alteraciones mentales calificadas como crónicas, alcoholismo, toxicomanías y lascomplicaciones de éstas.• Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo,así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones.·PLAN C• ExclusionesSALUDCOOP MÉXICO en ningún caso cubrirá gastos o erogaciones por los siguientes conceptos.• Todo tipo de padecimientos mentales crónicos incluyendo adicciones como el alcoholismo, toxicomaníasy las complicaciones de éstas.• Tratamientos y estudios psiquiátricos de cualquier tipo, anormalidades del comportamiento o del desarrollo,así como las relacionadas con trastornos del sueño y sus complicaciones.

2. AXA X GASTOS MÉDICOS MAYORES MULTIPROTECCIÓN/ MAYORES PLUS/ MAYORES PLUS MIL• Tratamiento Psiquiátrico o PsicológicoSe cubren las consultas psiquiátricas o psicológicas hasta untope de $8,000.00 (Ocho mil Pesos 00/100 M.N.) solamente por las siguientes causas y siempre que, ajuicio de Médico tratante, sean necesarias:a) Cáncer en fase terminal.b) Insuficiencia renal crónica.c) Accidente vascular cerebral con daño permanente o cuando se diagnostique a causa de estas Enfer-

medades una invalidez total y permanente.

d) Infarto al miocardio que requiera de revascularización coronaria o Bypass o exista daño neurológicoirreversible.

e) Amputación de al menos una mano o un pie a consecuencia de Accidente o Enfermedad.f) Politraumatizado con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado.g) Víctima de asalto con violencia.h) Víctima de violación.• Gastos Médicos Mayores No CubiertosEl presente Contrato de seguro no cubre gastos que se originen a consecuencia de:Tratamiento psicológicoo psiquiátrico, trastorno de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosiso psicosis, cuales quiera que fueran sus manifestaciones clínicas, así como tratamiento para prevenir trastornosde la conducta o el aprendizaje.MEMBRESÍA INDIVIDUAL/ INTEGRA INDIVIDUAL• Exclusiones generalesEsta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran. Tampoco cubre los gastos porcomplicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención,enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en esta Póliza.Estudios y/o tratamientos para corregiralteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, terapias delenguaje, enajenación mental, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, anorexia nerviosa,bulimia, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior independientemente de sucausa y/o complicación.

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALESASEGURADORACONTEMPLA

PADECIMIENTOSMENTALES

SI NO

3. GNP X

4. PLANSEGURO

X LÍNEA GOLDEN/ SALUD INTEGRAL/ SALUD ÓPTIMA• Exclusiones generalesEl contrato de seguro contenido en ésta póliza excluye los gastos de estudios y/o tratamientos médicos yquirúrgicos que se enumeran a continuación:Trastornos y tratamientos encaminados a corregir enajenación mental, histeria, neurosis o psicosis, todotipo de padecimiento psicológico, psiquiátrico o nervioso, psicomotores, de lenguaje o aprendizaje, angustia,

5.METROPOLITANA,COMPAÑÍA DESEGUROS, S.A.

X • Exclusiones-Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquicao nerviosa, ansiedad, histeria, neurosis o psicosis y demencia, cualesquiera que fuesen sus manifestacionesclínicas, excepto lo mencionado en el punto 8 de la sección Beneficios y Servicios Especiales Plus de laCobertura Básica.-Tratamientos encaminados a corregir o a diagnosticar alteraciones del sueño, trastornosde la conducta, del lenguaje y de aprendizaje.• Beneficios y Servicios Especiales Plus de la Cobertura Básica (otorgados por la Compañía sin costopara el Asegurado)Tratamientos psiquiátricos. Los Asegurados obtendrán tratamientos psiquiátricos cuando sufran una pérdidaorgánica, sean víctimas de manera comprobable de una violación o secuestro o padezcan alguna de lassiguientes enfermedades terminales amparadas por la Cobertura Básica: cáncer, accidente vascular cerebral,infarto al miocardio, insuficiencia renal. La Compañía pagará hasta 12 consultas por año, de acuerdo conel Catálogo de Honorarios Quirúrgicos.

6. METLIFE X • ExclusionesEsta póliza NO CUBRE gastos que se originen por la atención médica que el Asegurado reciba porpadecimientos, estudios, tratamientos médicos o quirúrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por losconceptos señalados a continuación:• Padecimientos o tratamientos no cubiertos Tratamientos psiquiátricos, psicológicos o psíquicos,trastornos de enajenación mental, demencia, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria nerviosa,así como sus complicaciones, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas asícomo los tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje o alteraciones del sueño,apnea del sueño y roncopatías, aun las que resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo loestipulado en el punto 4.6.13.• 4.6.13. Daño psiquiátrico y psicológico El Asegurado quedará cubierto por daño psiquiátrico opsicológico de acuerdo con lo establecido a continuación:Si a juicio de su médico tratante y derivado deldiagnóstico por parte de un médico psiquiatra o psicólogo, requiera tratamiento psiquiátrico o psicológicoa consecuencia de alguno de los siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del período de coberturadel Asegurado.

depresión, ansiedad, demencia senil, y trastornos cognitivos, cualquiera que fuesen sus manifestacionesclínicas, salvo lo especificado como Gastos Médicos Cubiertos en Daño Psiquiátrico.

EXCLUSIÓN SEÑALADA EN LAS CONDICIONES GENERALESASEGURADORACONTEMPLA

PADECIMIENTOSMENTALES

SI NO4.6.13.1. Haber sufrido algún accidente cubierto por las condiciones de la póliza.4.6.13.2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales, siempre y cuandohaya sido amparado por la póliza:4.6.13.2.1. Cáncer4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral4.6.13.2.3. Infarto del miocardio4.6.13.2.4. Insuficiencia renal4.6.13.2.5. Intervención quirúrgica por enfermedad de las arterias coronarias4.6.13.2.6. SIDA4.6.13.3. Mediante la comprobación que se haya sufrido cualquiera de los siguienteseventos:4.6.13.3.1. Robo con violencia,4.6.13.3.2. Secuestro, o4.6.13.3.3. ViolaciónEl punto4.6.13.3. procederá siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el ministeriopúblico y el diagnóstico del médico tratante comprobando que sufrió alguno de los eventos antesmencionados.4.6.13.4. Los gastos amparados por este beneficio son:4.6.13.4.1. Honorarios del médico psiquiatra o psicólogo por un máximo de 20 consultas durante unaño a partir de la fecha de la primera consulta, a razón de 0.25 SMGM máximo por consulta.4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir dela fecha de la primera consulta psiquiátrica o psicológica, hasta un máximo total de 25 SMGM.Estebeneficio sólo se brindará en la República Mexicana.

• 4.6.13.5. Quedan excluidos de este beneficio:4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de un padecimiento descrito en los puntos 4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del presente beneficio.4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al inicio de la vigencia de esta póliza.4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al término de la vigencia en caso de interrupción decontinuidad de la cobertura. Es decir, para esta cobertura no aplica el periodo máximo de beneficio.

MULTISALUD/ TRADICIONAL• Exclusiones del ProgramaTratamientos correctivos de trastornos del sueño, aprendizaje o conducta cualesquiera que sea su causa uorigen, trastornos de enajenación mental, neurosis o psicosis, histeria, estados de depresión psíquica o nerviosay en general cualquier estudio o tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico.

7. GENERAL DESALUD

X

8. NOVAMEDIC X X CONDICIONES GENERALES PLAN ORO C200 2K NOVAMEDIC• Descripción del PlanConsultas:e) Copago por consulta con Psicólogo y/o psiquiatra $250.00 (Doscientos cincuenta pesos 00/100 M.N.)• Exclusiones Generales:Sistema nervioso: Medicamentos antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, inductores del sueño antipsicótico,medicamentos para tratamiento de la enfermedad de alzhaimeir y mal de parkinson.

9. ACE SEGUROS X ACCIDENT CASH• ExclusionesTratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquicao nerviosa, neurosis o psicosis, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, excepto si fue por causade un accidente.HOSPITAL CASH• ExclusionesEsta póliza no cubre:Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estadosde depresión psíquica o nerviosa,neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas,excepto si fue por causa de un accidente.

4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este beneficio no serán válidos para diagnosticar otrospadecimientos.

10. MAPFRE X GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR• Exclusiones,Esta cobertura no ampara:• 4.6.6 Padecimientos psiquiátricos o psicológicos.



MENTALESSI NO

Se cubrirán los conceptos por atención de daño psiquiátrico o psicológico, siempre que: El médico tratantepresente el diagnóstico.• Un médico psiquiatra o psicólogo confirme dicho diagnóstico.• Ambos cuenten con los documentos oficiales que los acrediten (título, cédula profesional y cédula de

especialidad).• La atención se requiera a consecuencia de alguno de los siguientes eventos, siempre y cuando ocurra

durante la vigencia de la póliza y sea un padecimiento o accidente cubierto:1. Haber sufrido alguno de los siguientes accidentes:

a) Politraumatizado.b) Amputaciones.c) Quemaduras de tercer grado.

2. Habérsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:a) Cáncer.b) Accidente Vascular Cerebral.c) Infarto al Miocardio.d) Insuficiencia Renal.

3. Si mediante la presentación del acta del ministerio público, comprueba que ha sufrido cualquiera delos siguientes eventos:a) Asalto.b) Secuestro.c) Violación.Se cubrirán los honorarios del médico psiquiatra por un máximo de 24 consultas durante

un año a partir de la fecha de la primera consulta por un período máximo de 2 años. Sólo se brindala cobertura en la República Mexicana y hasta por una cantidad máxima de 155 UDI´s por consulta.Se deberá entregar una actualización del informe médico o de tratamiento por lo menos cada 6meses, donde se describa evolución y pronóstico del paciente.Se cubrirán todos los medicamentosque sean necesarios para su tratamiento durante un año a partir de la fecha de la primera consultapsiquiátrica.

· Se excluyen de esta cobertura:a) La ansiedad y/o depresión, a menos que se derive de una enfermedad o accidente cubierto.b) Los honorarios del médico psiquiatra o psicólogo y los medicamentos que prescriba, cuando no cuente

con la acreditación descrita anteriormente.Los diversos trastornos incluidos en esta cobertura noserán válidos para diagnosticar otros padecimientos.

• ExclusionesEsta póliza no cubre gastos médicos u hospitalarios, ni los beneficios de las coberturas adicionales comoconsecuencia de:Cualquier tipo de tratamiento psiquiátrico, psicológico o psíquico (salvo lo mencionadoen la sección 4ª, numeral 4.6.6); estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis,conducta, aprendizaje, lenguaje cualesquiera que fuesen sus causas o manifestaciones clínicas.

11. INBURSA X INBURMEDIC• Exclusiones aplicables a todas las coberturasTrastornos de enajenación mental, depresión, histeria, estrés, neurosis o psicosis, bulimia, anorexia y todotipo de padecimiento psiquiátrico, psíquico o nervioso, problemas psicológicos, psicomotores, de lenguajeo de aprendizaje, cualquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, enfermedades del sueño, roncopatías,y uvulopalatoplastías, independientemente del origen de éstas; salvo para tratamientos psiquiátricos opsicológicos que se requieran a causa de violación, secuestro o enfermedad terminal.

12. ROYALSUN X • ExclusionesLos siguientes tratamientos, conceptos y sus gastos relacionados quedan excluidos de este Seguro:2. Gastos incurridos a consecuencia de:

b) Tratamientos psiquiátricos, psicológicos, trastornos de enajenación mental, estado de depresiónpsíquica o nerviosa, neurosis o psicosis, cualesquiera que fueran sus manifestaciones clínicas.Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje, el lenguaje, apneadel sueño, síndrome de fatiga crónica y la disfunción sexual.

ESPAÑA

ASEGURADORAS DE SALUD EN ESPAÑA, ESTADOS UNIDOS E INGLATERRA:LA SITUACIÓN DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL



MENTALESSI NO

1. MAPFRE X • Seguro de Asistencia Sanitaria Modular > Salud Familiar Opción Cobertura: • Tratamiento de la Psicoterapia, garantía con acceso a los mejores especialistasMás de 250 especialistas en el territorio nacional, a su servicio.Cubre el tratamiento de la psicoterapia prescritopor un psiquiatra como apoyo a enfermedades psiquiátricas. Incluye 20 sesiones por año, pudiéndose ampliara otras 20 más para casos de trastornos de la alimentación. El asegurado participa en el coste a través delsistema de franquicia del servicio.

2. ADESLAS X • Servicio de psicología Porque para vivir sano no sólo hay que cuidar de la salud física, ahora en Adeslas nos ocupamos también deproporcionarte asistencia psicológica, con un nuevo servicio especializado, para ofrecerte así una coberturasanitaria integral.¿Qué es el Servicio de Psicología?Consulta inicial de evaluación psicológica encaminadaa establecer un plan terapéutico personalizado a las necesidades del paciente, incluído un tratamiento depsicoterapia.¿Qué patologías se evalúan y se tratan?Enfermedades Psiquiátricas:• Esquizofrenia.• Depresión.• Trastornos Psicóticos.• Trastornos Neuróticos.• Trastornos de Ansiedad.• Trastornos Obsesivo Compulsivos.• Trastornos de la Personalidad.

• Trastornos de la Conducta• Trastornos por abusos de sustancias psicotropas y adicciones• Trastornos del desarrollo psicomotriz y autismo• Trastornos de la alimentación: Anorexia



MENTALESSI NO

3. CIGNA SEGUROS Beneficios incluidos para todos los planes de salud• Orientación psicológicaNo me concentro, no duermo bien y todo eso afecta a mi trabajo. Necesito hablar con alguien.Últimamente mi hijo tiene un rendimiento muy bajo en el colegio. Me gustaría consultar el tema con unexperto.Ahora puedes consultar la opinión de un psicólogo cuando lo necesites porque un equipo de psicólogosestará a tu disposición en el número 902 365 300, todos los días de 9 a 22 horas, para resolver cualquierduda psicológica, ya sea estrés, ansiedad, relaciones sentimentales, depresión, etc.Tras una valoración telefónica, nuestros psicólogos te orientarán sobre el tipo de tratamiento que mejor seadapte a tu caso y si finalmente decides seguir el tratamiento, te informaremos de nuestra red de psicólogosen los que obtendrás descuentos especiales por ser asegurado de CIGNA.Si ya eres cliente de CIGNA, puedes utilizar el servicio de Orientación Psicológica* ahora mismo. Unpsicólogo de CIGNA está siempre escuchando* Este servicio es gratuito. La información obtenida mediante este servicio se tratará de un modo confidencialy personalizado. Tras una primera valoración telefónica, nuestro equipo de psicólogos te orientará sobreel problema psicológico en cuestión y te informará del tipo de tratamiento más adecuado. Si decides seguirel tratamiento, te indicarán los descuentos especiales en nuestra red de psicólogos. CIGNA no se haceresponsable del mal uso que pueda hacerse de la información suministrada.

ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA4. AETNA X Benefits

• Psychiatric illnessi) Outpatient treatment, including psychiatric physician and specialist physician consultations.ii) Inpatient treatment in a recognized psychiatric unit of a hospital. All treatment under this benefit isconditional upon precertification from us and must at all times be administered under the direct control ofa registered psychiatric physician. Without our written confirmation prior to such treatment, we will not beliable to pay any benefit. However, initial consultation with a physician (not a psychiatric physician), whichresults in a psychiatric referral is covered without the requirement for precertification.

5. GRANDVALLEYHEALTH PLAN

X• Behavioral Health Care GVHP offers a full range of Behavioral Health services. Behavioral Health is aterm that covers mental health and substance abuse care. Most behavioral health services are provided rightat your GVHP Family Health Center and are part of the medical care that you receive. These services mayinclude brief 10-15 minute appointments at the request of your doctor. Sometimes they may be a 20-30minute appointment to assess your needs and develop a plan to help you.

6. TUFTS X • Mental Health and Substance Abuse Treatment Specific coverage information related to your mentalhealth and substance abuse benefit is described in your member benefit document. Benefits vary, so to confirmyour coverage, call a mental health service coordinator at 1-800-208-9565 or check your benefit document.

INGLATERRA7. AXA X X Private Health Insurance

• Out-patient treatment Physiotherapy/other therapies. Psychiatric treatment : assure choice, no lo cubre.ideal choice:limited cover.Premier choice si lo cubre• In patient and day-patient treatmentPsychiatric treatment: assure choice, no lo cubre. Ideal choice y Premier choice si lo cubren.

Salud mental, discriminación y aseguradoras

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