HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO

Tomás Ureña FernándezDS Jaén, SASGrupo HTA SAMFYC Grupo HTA semFyC

Una mujer de 36 años de edad sin embarazos previos, hipertensa desde hace 5 años desea quedar embarazada. Ha dejado de usar la anticoncepción. Su única medicación es Enalapril 10 mg/día.Su presión arterial es 124/68 mm Hg, y su índice de masa corporal es 27. ¿Qué le aconsejaría?

HTA en embarazo

• La hipertensión arterial (HTA) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo

• Puede presentarse hasta en el 10 % de todas las gestaciones y es la causa más frecuente de morbimortalidad perinatal y la principal causa de mortalidad materna en el mundo (0.8/100.000 gestaciones)

• Una atención médica prenatal adecuada puede prevenir o atenuar las alteraciones hipertensivas de la gestación

• HTA en el embarazo tiende a considerarse hoy día como un marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad cardiovascular en el futuro

Marín R. Hipertensión. 2006;23(7):222-31

• La prevalencia está aumentando debido al incremento de la obesidad en la población así como el retraso en la primera gestación cuando la HTA es mas común.

• Cada vez mas mujeres se quedan embarazadas siendo hipertensas y necesitan consejo acerca de los riesgos de la HTA crónica en el embarazo así como el ajuste de su tratamiento antihipertensivoantes, durante y después del embarazo

N Engl J Med 2011;365:439-46

HTA y Embarazo

• El riesgo de complicaciones de la gestación en la HTA aumenta con la severidad de la HTA,laafectación orgánica y la duración de la HTA

• Mujeres hipertensas tienen mas riesgo de RN pequeños y abruptio placentario.

• Este riesgo aumenta si asocian preeclampsia

Sibai BM N Engl J Med 1998;339:667-71

En la práctica clínica el seguimiento de la mujer gestante corre a cargo del médico ginecólogo.

Desde el punto de vista del médico especialistao del médico de familia la HTA del embarazoplantea una situación que merece su atención.

¿Qué riesgos debe asumir una mujer con HTAcrónica (esencial o secundaria) que desea quedar embarazada?

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure inPregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1–22Task Force on the Management ofCardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(24):3147–97

Clasificación de los trastornos de la PA en el embarazo

HTA Crónica PA ≥ 140/90 mm Hg presente antes del embarazo, antes de la semana 20 o después de la cuarentena

1-5% de los embarazos

HTA Gestacional HTA despues de la semana 20, puede ser con o sin proteinuria pero no esta asociada con otras caracteristicas de preeclampsia

6-7% de los embarazos

Preeclampsia/eclampsia Hipertensión presentación más allá de 20 semanas de gestación con> 300 mg proteína en una muestra de orina de 24-h o> 30 mg / mmolen una muestra de orina aislada. Formas graves con manifestaciones hepáticas , sanguíneas, cerebrales. La eclampsia es la aparición deconvulsiones en una mujer embarazada con preeclampsia

5-7% de los embarazos

Preeclampsia sobreañadida a HTA Crónica

La aparición de características de diagnóstico depreeclampsia en una mujer conhipertensión crónica más allá 20 semanas de gestación

20-25% de los embarazos con HTA crónica. Este % aumenta con la duración de la HTA

Hallazgo clínico HTA crónica

HTA gestacional

Preeclampsia

Comienzo de la HTA Antecedentes Familiares de HTA Gravedad de HTA Multiparidad Proteinuria >0.3g/24 h o ++ Urato > 5.5 Trombopenia

Transaminasas

< semana 20 ++ De + a +++ +++

No No No No

> semana 26 (3T) + + SI/NO No No No No

semana 20 No De + a +++ No +++ +++ ++ +

PREECLAMPSIA

Factores de Riesgo de la Preeclampsia

Maternos •Edad materna> 40a•Origen étnico negro•Intervalo entre gestaciones menos de 2 y mas de 10 a•Madre nacida pequeña para la edad gestacional•Nuliparidad

Médicos • Preeclampsia o hipertensión gestacional en un embarazo anterior•HTA crónica•La obesidad y /o resistencia a la insulina•Diabetes antes del embarazo (especialmente con complicaciones microvasculares)• enfermedad renal crónica•Trombofilia•Lupus eritematoso sistémico•Historia de migraña•Uso de los ISRS más allá de la primer trimestre•Las infecciones maternas (p ej, periodontal)

Fetales •Multiparidad•Enfermedad trofoblástica•hidrops fetal•triploidía

Paternos •Primer embarazo con su pareja•Embarazos después de la inseminación artificial o la exposición limitada esperma paterno•Compañero que fue padre de un embarazo con preeclampsiaen otra mujer

Amanda R. Vest, et al.Cardiol Clin 30 (2012) 407–423

Patogénesis de la Preeclampsia

Patogénesis de la preeclampsia

Pre-eclampsia

• Triada Característica:

HTA+ Proteinuria + Edema (no necesario para Dx).

Inicio> 20 SG.

• 50% de todos los trastornos hipertensivos.

• Resolución tras el parto.

Preeclampsia leve

• La mas común asíntomática.

• Caracteristicas:

HTA PA ≥140 / 90 mm Hg ó

↑ PAS 30 mm Hg previa al embarazo.

↑ PAD 15 mm Hg “ “

Proteinuria (1-2+ tira de orina ó > 300 mg / 24 hr).

Edema

Preeclampsia severa

• Menos común.

• Diagnostico:– HTA severa(PA ≥ 160 / 110 mm Hg). ó

– Proteinuria severa (3-4+ tira orina ó > 5 g / 24 hr) sin sintomatología. ó

– HTA leve + proteinuria con sintomatología

• Resp: Crepitantes , cianosis. Saturación O2 < 93%

• Cardíaco: Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

• Renal: Proteinuria , ↑ Creatinina ( 1.2 mg/dl), oliguria (< 400 ml/24h).

• Hepatica: ↑ Enzimas hepáticos/ dolor epigástrico.

• Neurologico: alteraciones visuales( escotomas, pérdida de visión periferica), cefalea, convulsiones.

• Gastro-intestinal: nauseas / vomitos severos.

• Hematologica: trombocitopenia ( 100.000 plaquetas), hemolisis.

• Eclampsia• Convulsiones tónico-clónicas asociadas a

preeclamsia moderada-severa.

• A menudo intraparto(50%), puedentambien ocurrir ante y post-parto.

• Síndrome HELLP :

o Tipo de Preclampsia severa.

o Hemolisis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets.

DIAGNÓSTICO

Medida de la Presión Arterial

• Gestante sentada o decúbito lateral izq

• Debe ser la fase V la que defina la presión diastólica. Sólo en los casos infrecuentes en que los ruidos sean audibles hasta el cero se elegirá la fase IV*

• Aunque la PA sistólica es un marcador de riesgo más importante que la PA diastólica y su registro durante el embarazo es siempre nítido, apenas ha merecido consideración para definir los distintos estados hipertensivos de la gestación

*Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group onHigh Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol.2000;183:S1-S22.

DIAGNÓSTICO: TA> 140/90 EN DOS

TOMAS SEPARADAS ENTRE 4-6

HORAS. (o aumento de 15-30mmHg de

cifras previas al embarazo).

CIFRAS DE PAD > 75 mm Hg EN EL

SEGUNDO TRIMESTRE u 85mmHg EN

EL TERCERO SE CONSIDERAN

ELEVADAS

HTA GRAVE SI PAS ≥ 160 mm Hg O PAD

≥ 110 mmHg

Evolución de las cifras de PAS y PAD a lo largo de la gestación

Macdonald-Wallis et al, Hypertension. 2012;59:1241-1248.

MAPA 2º trimestre

Hermida et al Circadian Pattern of Pulse Pressure in Pregnancy (Hypertension. 2004;44:316-321.)

Evaluación Pregestacional de la mujer hipertensa

• Para adecuar el tratamiento, y aconsejar sobre posibles riesgos

• Valoración del riesgo cardiovascular

• Valorar objetivo daño organico

• − Test de proteinuria en orina en muestra simple para estimación de la tasa de albumina:creatinina

• − Tomar muestra sanguinea para medir glucosa, electrolitos, creatinína, estimación de la tasa de filtracion glomerular (eGFR), colesterol sérico total y colesterol HDL, Ac Urico y enzimas hepáticos

• − Examen de fondo de ojo para descartar retinopatía hipertensiva.

• − Realización y valoración de ECG de 12 derivaciones.

• En pacientes menores de 40 años con HTA estadio 1, considerar evaluación especializada de causas secundarias de HTA y una valoración detallada de daño orgánico, debido a que la valoración de riesgo cardiovascular a 10 años puede infraestimar el riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes.

2011

Traducido por Rafael Molina Grupo HTA SAMFYC

Monitorización de la preeclampsiasobreañadida en mujeres con HTA Crónica

• Es un reto ya que parten de cifras altas y puede haber proteinuria basal.

• Siempre sospecharla ante un incremento en las cífras de PA o de la proteinuria

• Elevaciones de Ac Urico (> 5,5 mg/dl), trombocitopenia o elevaciones de las transaminasa son marcadores de preeclampsia

• Dolor Epigastrico, cuadrante superior derecho• Fondo de Ojo: Vasoespasmo, edema• Reflejos aumentados. Equímosis, Edema• Otros marcadores angiogénicos: PAPP-A, PIGF, sFlt-1, sEng, PP-

13• Seguimiento fetal: ECO, Doppler arteria uterina

Prevención de la Preeclampsia

Sibai et al. Lancet 365:785-99, 2005.

Levels of evidence (I–IV) as outlined by the US Preventive Task Force

Calculadora de riesgo de preeclampsia

http://piers.cfri.ca/Default.aspxvon Dadelszen P, et al Lancet 2011;377(9761):219–27.

TRATAMIENTO

• Objetivos: Proteger a la madre de las complicaciones agudas de la HTA y prevenir la morbimortalidadneonatal

• Incertidumbres:

• Tratamiento de la HTA ligera/moderada si o no

• Objetivos de PA

• Que fármaco es el mas adecuado

• Estudio CHIPS: Compara control estricto con PAD < 85 mm Hg vs control menos estricto con PAD 100 mm Hg

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

el riesgo de desarrollar hipertensióngrave se reduce a la mitad (19 ensayos, 2 409 mujeres; riesgo relativo [RR] 0,50;diferencia de riesgo [DR] -0,10 [-0,12 a -0,07]; número necesario a tratar [NNT] 10 [8 a 13]),

riesgo de preeclampsia(22 ensayos, 2 702 mujeres; RR 0,97; IC del 95%: 0,83 a 1,13)

riesgo de muerte del recién nacido (26 ensayos, 3 081 mujeres; RR 0,73; IC del 95%: 0,50a 1,08)

Resumen de las Guías de las sociedades con respecto a umbrales de tratamiento y objetivos de control

Guía Umbral de tto (mmHg) Objetivo (mm Hg)

NHBPEP Working Group Report 2000 150-160 PAS ó 100-110 PAD. Si hay HVI o IR inicia tto con PAD >90

-

ACOG Practice Bulletin 2001 150-160 PAS ó 100-110 PAD160 PAS ó 105-110 PAD en preclampsia

-

European Society of Cardiology 2011 140/90 si alto riesgo (PEC, HTA sobreañadida, AODSi no 150/95

-

Society of Obstetriciansand Gynaecologists of Canada 2008

160/110 130–155/80–105130–139/80–89 si comorbilidad

Society of ObstetricMedicine of Australia and New Zealand2008

170/110 en todos los casos160/100 en HTA crónica140–160/90–100 razonable considerar tto

<160/100 en eclampsia

NICE 2010 150–159/100–109 (140/90 si afectación orgánica en HTA crónica)

<150/80–100, 140/90 si afectación orgánica. No bajar PAD < 80

ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence.

¿Porque la embarazada requiere mayores cifras de PA para iniciar tratamiento que la población general?

• relativa escasez de ensayos clínicos bien diseñados que establecen el beneficio del tratamiento de una PAS 140-160 mmHg y la PAD de 90 100mmHg.

• No parece que una hipertensión de 4-5 meses de duración en una mujer joven sin otros factores de riesgo aumente su riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), o significativamente el riesgo de un evento cerebral o cardíaco durante el embarazo

• Además, existe la preocupación de que la disminución de la presión arterial en la madre puede comprometer la circulación uteroplacentaria y fetal

• Sin embargo, esto ha sido demostrado en relativamente pocos estudios experimentales, y los métodos utilizados han sido criticados

Journal of Hypertension 2012, 30:1092–1100

Fármacos antihipertensivos orales en el embarazo

Fármaco Beneficios Riesgos Riesgo en lactancia

Clase

Metildopa Probada eficacia y seguridad fetal

Debe evitarse en mujeres con riesgo de depresión. Trastornoshepáticos. Anemia hemolítica. Puede no bajar adecuadamente la PA

Seguro B; oralC; IV

Clonidina Eficacia y seguridad similar a Metildopa

No suficiente experiencia a largo plazo

Fármaco Beneficios Riesgo Fetal Riesgo en lactancia

Clase

Labetalol Pueden ser mas eficaces que la Metil dopa

Asociado con el crecimiento intrauterinoretardado y bradicardia neonatal, hipoglucemias neonatales con dosis altas

Seguro pero puede observarse bradicardia neonatal

C

Atenolol, metoprolol

Asociado con restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoglucemia neonatal ybradicardia;evitar atenolol

Seguro pero puede observarse bradicardia neonatal

D; AtenololC; Metoprolol

Fármacos antihipertensivos orales en el embarazoFármaco Riesgo Fetal Riesgo en lactancia Clase

Nifedipino Evitar preparación sublingual buenos datos de seguridad de la preparación liberación lenta

Seguro C

Amlodipino Se ha utilizado con eficacia, pero se carecen de datos de seguridadLos antagonistas del calcio son tocolíticos

No datos C

Hidralazina Asociaciones potenciales incluyen hipospadias, neonataltrombocitopenia, síndrome similar al lupus

Seguro C

Hidroclorotiazida Hipoglucemia neonatal, trombocitopenia, síndrome hemolíticoanemia y alteraciones electrolíticas maternas

Seguro pero puede producir reducción de volumen de leche

B

Medicamentos que se deben evitar durante el embarazo

Captopril, lisinopril Oligohidramnios, disminución del crecimiento intrauterino,atrofia craneal, displasia renal, anuria, neonatalhipotensión, contracturas de las extremidades, muerte

Sin datos D (C en primer trimestre)

Losartan, valsartan No hay datos en humanos, posibles defectos renales y del cráneo,hipotensión neonatal, anuria

Sin datos D (C en primer trimestre)

Aliskiren Teratogenicidad por extrapolación de IECAs y ARA No se ha demostrado por estudios en animales

Sin datos D (C en primer trimestre)

Β Bloqueantes vs Metildopa en HTA grave

TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA

CONSEJOS GENERALES:

No disminuir el consumo de sal. Abstinencia tabáquica

Actitud espectante hasta 37 semana. vs inducción al parto

Reposo , estricto en cama?: Ingreso si PA≥ 150/100 pese a reposo domiciliario ?

Control estricto de la PA (2 veces al dia)

Control de la proteinuria (tira diaria)

Control de indicadores de gravedad, semanal.

Estudio HYPITAT (actitud espectante vs inducción al parto)

Lancet 2009;374:979–88

Descender el 25% de la PAS en los primeros minutos-horas

Lancet 2002; 359: 1877–90

Tratamiento sugerido (no aprobado por Sociedades o GPC)

Comentarios

HTA Crónica (Previa a embarazo)

Continuar medicación: Diuréticos, Calcioantagonistas o β-bloqueantes (que no sean Atenolol). Interrumpir IECAS y ARA2

La dosificación debe de ser cuidadosamente monitorizada con la posibilidad de reducir/interrumpir. Si la PA > 140/90 aumentar/restaurar dosis

Hipertensión de inicio en embarazo > 20 SG; ≥ 140/90

Tratamiento específico: Calcioantagonistas, Diuréticos, β-bloqueantes, metildopa, Hidralacina

Seguimiento estrecho de preeclampsia; monitorización fetal

Moser et al. Journal of Hypertension, 30, June 2012

PRONÓSTICO HTA Y EMBARAZO

Riesgo de recurrencia de trastornos HTA en segundo embarazo

MARY AMES, MD et al. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 55 / NUMBER 3 / SEPTEMBER 2012

• HTA en el embarazo selecciona a un grupo de mujeres con elevado riesgo de padecer HTA esencial a largo plazo

• las mujeres con gestaciones sucesivamente normotensas muestran a largo plazo una prevalencia de HTA inferior a la población general de la misma edad

• HTA en el embarazo se acompaña mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular futura

Julia J. Spaan, et al Obstet Gynecol 2012;120:311–7

The American Journal of Medicine, Vol 125, No 3, March 2012

Proporción de pacientes libre de desarrollar DM de la cohorte con y sin alteraciones hipertensivas durante el embarazo (HDP)

Plazos teóricos de deterioro de la función endotelial y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular después de gestación preeclamptica

Merzaka Lazdam, Journal of PregnancyVolume 2012

Preeclampsia y ECV

S. D. McDonald, A. Malinowski, Q. Zhou, S. Yusuf, and P. J.American Heart Journal, vol. 156, no. 5, pp. 918–930, 2008

Enfermedad CardíacaRR: 2.47

Enfermedad CerebralRR: 2.03

Enfermedad Arterial PeriféricaRR: 1.97

Una mujer de 36 años de edad sin embarazos previos, hipertensa desde hace 5 años desea quedar embarazada. Ha dejado de usar la anticoncepción. Su única medicación es Enalapril 10 mg/día.Su presión arterial es 124/68 mm Hg, y su índice de masa corporal es 27. ¿Qué le aconsejaría?

• Planificar embarazo• Evaluar AOD y Causas Secundarias de HTA• Retirar IECA y sustituirlo por Metildopa o

Labetalol• Recomendar bajar peso• Seguimiento y Educación de posibles riesgos• Debido a la duración de su HTA tiene alto riesgo

de Preeclampsia sobreañadida• Mantener PA entre 130/80 y 150/100 mm Hg• Seguimiento interdisciplinario en posteriores

embarazos• Seguimiento estrecho de su RCV y AOD por

parte de MF

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Castillo de Santa Catalina, Jaén

Castillo de San Pedro, Huelva