S4 Retina II

M A C U L O PAT A S

9

TXICAS

J. Surez Baraza, S. Surez Parra

Algunos frmacos pueden producir disfunciones visuales por sus efectos txicos sobre la retina neurosensorial, el epitelio pigmentario o el nervio ptico. Una de las enfermedades retinotxicas ms conocidas es la producida por cloroquina e hidroxicloroquina.

DIAGNSTICO Disminucin de la AV. Escotomas centrales: valoracin con campimetra. Discromatopsia, a menudo la primera funcin en alterarse: valoracin con prueba de colores.

Figura 1. Retinopata por interfern.

Figura 2. a) Retinopata por cloroquina que asocia atrofia ptica.

Figura 2. b) Atrofia del epitelio pigmentario: ojo de buey incompleto.

Figura 2. c) Retinopata por cloroquina: tpico ojo de buey.

Figura 2. d) Angiografa de maculopata por cloroquina.

183

AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Clnica Tioridazina AV, nictalopia discromatopsia

Oftalmoscopia Retinopata pigmentaria en sal y pimienta en mcula y ecuador Cambios pigmentarios Mcula de color grisceo

Dosis >700-800 mg/da

Latencia

Supresin

3-8 semanas Precoz, recuperacin de AV y cambios pigmentarios. Tardamente pueden progresar signos clnicos > 12 meses Igual que tioridazina Recuperacin funcional en 3-4 meses Irreversible Se potencian en asociacin

Clorpromazina Deferoxamina

Raramente AV Discromatopsia Nictalopia y escotoma anular

2.400 mg/da 3-12 g i.v. en 24 horas 7-10 das

Cisplatino Nitrosurea (BCNU) Tamoxifeno

Escotoma central Seudorretinitis pigmentaria Reduccin de concntrica campimtrica AV central

Cisplatino 200 mg 6 meses BCNU 300-400 mg

Retinopata Sobrepasar 90 g (dosis cristalina (depsitos acumulativa total) la dosis refrctiles intrarretinianos) Oftalmoscopia normal con ERG fotpico alterado Exudados algodonosos, hemorragias retinianas (fig. 1) Ms frecuente: maculopata en ojo de buey (fig. 2 a-d) Menos frecuente: seudorretinitis pigmentaria perifrica Desconocida

Las lesiones no varan, pero la AV puede mejorar

Digitlicos

Discromatopsia rojo-verde y azul-amarillo (xanthopsia) AV

Desconocida Recuperacin de alteracin cromtica

Interfern (fig. 1)

Pacientes sin perfusin capilar previa Cloroquina: >300 g (dosis acumulativa total Hidroxicloroquina > 750 mg/da

Dependiente Desaparecen de perfusin capilar Irreversible Variable (desde inicio hasta aos despus)

Precoz: Cloroquina Hidroxicloroquina discromatopsia rojo + escotoma (fig. 2 a-d) paracentral Tardo: AV central

Aminoglucsidos (inyeccin accidental intravtrea)

AV posquirrgica

Obstruccin vascular > 0,1 mg perimacular (retina edematosa con mancha rojo-cereza)

Inmediata

Irreversible

184

EDEMA

10MACULAR QUSTICOA. I. Ramos Castrillo

El edema macular qustico (EMQ) es un trastorno macular que se produce por acumulacin de lquido en las capas plexiforme externa y nuclear interna de la retina, alrededor de la fovola.

MOTIVO DE CONSULTAReduccin de la AV segn la duracin y la gravedad del proceso. A corto plazo suele ser inocuo, pero en los casos crnicos se puede producir un agujero laminar en la fvea, con lesin irreversible de la visin central.

DIAGNSTICO1. Exploracin clnica: biomicroscopia con lente de contacto. Hay una prdida de la depresin foveal, que da un color amarillento al rea perifoveal. La mcula aparece engrosada, con espacios qusticos translcidos intrarretinianos (fig. 1). En el EMQ crnico (ms de 6 meses de evolucin), los espacios qusticos se unen produciendo, en ocasiones, una rotura de la cavidad foveal denominada agujero laminar foveal. 2. AFG: es muy til para realizar el diagnstico definitivo del EMQ. Fase arteriovenosa del angiograma: comienzo de la fuga de contraste en el rea parafoveal. Fase arteriovenosa tarda: los puntos de fuga focal se unen formando un patrn en ptalos de flores (figs. 2. a y 2. b). Fase tarda: imagen de hiperfluorescencia causada por la persistencia de contraste en los espacios microqusticos.Figura 1. Imagen funduscpica de EMQ.

Figura 2. a) AFG que muestra el patrn tpico en ptalos de flor.

185


Figura 2. b) Patrn en ptalos de flor.

Figura 3. Ciruga complicada de catarata con rotura de cpsula posterior, incarceracin vtrea y lente intraocular (LIO) de cmara anterior.

PROCESOS ASOCIADOS CON EL EDEMA MACULAR QUSTICO1. Alteraciones vasculares de la retina: diabetes mellitus, oclusin venosa central y de rama de la retina, retinopata hipertensiva, neovascularizacin coroidea, tumores vasculares y malformaciones vasculares de la retina, retinopata por radiacin. 2. Uvetis: Inflamacin primaria: en uvetis intermedias (pars planitis). Secundaria a infecciones intraoculares: endoftalmitis, retinitis y retinocoroiditis. Asociada a iridociclitis aguda idioptica, uvetis sarcoidea, iridociclitis recurrentes relacionadas con HLA-B27. 3. Membranas epirretinianas y sndrome de traccin vitreorretiniano. 4. Retinitis pigmentaria. 5. Edema macular qustico postoperatorio o sndrome de Irvine-Gass: casi siempre es autolimitado y raras veces se hace crnico o clnicamente significativo. La mayor incidencia del EMQ clnicamente significativo se produce a los 1-3 meses de la ciruga. Se asocia a la ciruga complicada de catarata, particularmente con la rotura de la cpsula posterior y la prdida vtrea (fig. 3), incarceracin vtrea en la herida quirrgica, mala posicin de la lente intraocular (LIO). Tambin se ha descrito asociado a queratoplastia penetrante, ciruga filtrante de glaucoma, iri186

dotoma con lser en pacientes fquicos y despus de capsulotoma posterior con lser YAG.

TRATAMIENTOSegn la causa que lo origine: 1. Procesos vasculares: fotocoagulacin con lser. 2. Uvetis: antiinflamatorios tpicos, perioculares y corticoides orales. Tambin se ha usado ciclosporina alternando con corticoides orales, que produce una mejora similar a la obtenida slo con corticoides; los inhibidores de la anhidrasa carbnica, como acetazolamida, producen una disminucin del EMQ, pero no mejoran la AV. 3. Membranas epirretinianas y sndrome de traccin vitreorretiniano: la ciruga mediante vitrectoma de pars plana y pelado de la membrana para relajar las fuerzas de traccin sobre la retina habitualmente produce una mejora anatmica y sintomtica. 4. Retinitis pigmentaria: fotocoagulacin con lser e inhibidores de la anhidrasa carbnica. Tambin se ha descrito recientemente un efecto beneficioso con octetrido subcutneo. 5. Edema macular qustico postoperatorio: Corticoides: Tpicos: Prednisolona al 1 % 4 veces al da. Dexametasona al 0,1 % 4 veces al da.

RETINA

Peribulbares: Triamcinolona 20 mg (0,5 ml) cada 3-6 semanas. Metilprednisolona 20 mg cada 3-6 semanas. Oral: Prednisona 1-1,5 mg/kg/da.

Inhibidores de la ciclooxigenasa: Tpicos: Diclofenaco al 0,1 % 4 veces al da. Ketorolaco al 0,5 % 4 veces al da. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Acetazolamida 500 mg al da.

187

AGUJERO

11MACULAREs ms frecuente en mujeres alrededor de los 60 aos. Se relaciona con enfermedades cardiovasculares.

M. D. Lago Llins, A. Bengoa Gonzlez

Dentro de esta entidad se han descrito varias categoras clnicas con sntomas de presentacin similares: Agujero macular de espesor completo. Seudoagujero macular. Agujero macular de espesor parcial: Agujero lamelar interno. Agujero lamelar externo.

ETIOLOGA ldeoptica o senil. Traumtico: por traumatismos contusos y traccin vitreomacular tras desprendimiento de vtreo posterior (DVP) incompleto (fig. 1.2).

1. AGUJERO MACULAR DE ESPESOR COMPLETOEs la entidad ms importante que hay que conocer. Se trata de una rotura de todas las capas retinianas desde la limitante interna hasta la capa de fotorreceptores, causada por la contraccin brusca de la corteza vtrea perifoveal y de tracciones vitreomaculares (fig. 1.1).

Figura 1.2. Agujero macular traumtico en paciente que sufri un traumatismo contuso ocular con edema de Berlin.

Figura 1.1. Tracciones vitreorretinianas en hialosis asteroide que ocasiona un agujero macular.

Miopa magna: por adelgazamiento progresivo retiniano en el polo posterior y mayor frecuencia de DVP. Otros: neovascularizacin coroidea, maculopata solar, degeneraciones maculares, fotocoagulacin con lser, etc. (fig. 1.3).

188

RETINA

Figura 1.3. Agujero en maculopata solar, en un paciente con exposicin visual prolongada a un eclipse solar.

Figura 1.4. a) Agujero macular de espesor completo, estadio IA, con manchas amarillentas en la superficie.

MOTIVO DE CONSULTAMetamorfopsias y disminucin de la AV de aparicin brusca; rara vez escotoma central.

CLASIFICACIN DEL AGUJERO MACULAR IDIOPTICOSegn la clasificacin de Gass (oftalmoscopia): Estadio I: desprendimiento foveolar localizado, con prdida de la depresin foveal. IA: presencia de manchas maculares amarillas por exposicin del EPR (agujero macular inminente). IB: presencia de anillo amarillo macular con interfase retiniana en forma de puente (agujero macular oculto) (fig. 1.4 a-b). Estadio II: seudooprculo en forma de media luna, con rotura parcial foveolar (agujero macular manifiesto). Estadio III: agujero macular establecido, con halo de lquido subretiniano, con oprculo o sin ste (fig. 1.5 a). Estadio IV: DVP completo. El oprculo del agujero macular se sita por delante a la hialoides posterior (fig. 1.5 b).

Figura 1.4. b) Estadio IB de agujero macular de espesor completo. Presencia de anillo macular en forma de puente retiniano.

Biomicroscopia con lente de contacto: prueba de Watzke-Allen: rotura del haz de luz al pasar por el agujero macular; en el seudoagujero no hay dicha rotura. Oftalmoscopia indirecta, rejilla de Amsler. Posteriormente se indicarn ecografa en modo B y AFG.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO Examen ocular completo. La AV es el factor pronstico ms importante. Membrana epirretiniana, drusas maculares, desprendimiento del EPR, edema macular qustico y coroidopata serosa central idioptica.189


Figura 1.5. a) Estadio III de agujero macular de espesor completo con lquido subretiniano, desprendimiento seroso y presencia de depsitos amarillos por exposicin del EPR.

Figura 1.6. Agujero macular y membrana epirretiniana.

Figura 1.7. Agujero macular y desprendimiento retiniano regmatgeno. Figura 1.5. b) Estadio IV de agujero macular, con DVP completo.

TRATAMIENTO EVOLUCINEl estadio I regresa anatmicamente en el 70 % de los casos; el 50 % desarrolla un desprendimiento de retina neurosensorial, el 10-20 % desarrolla membranas epirretinianas, y la mayora de los casos cursan con alteraciones del EPR (fig. 1.6). En menos del 30 % de los casos el cuadro se hace bilateral. En raras ocasiones se produce un desprendimiento de retina regmatgeno (fig. 1.7).190

Ciruga vitreorretiniana si la evolucin es inferior a 1 ao.

2. SEUDOAGUJERO MACULARSe trata de una gliosis premacular idioptica o membrana epirretiniana. Presenta bordes irregulares, atrofia del EPR, lecho capilar perifoveolar dilatado, asociado a retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de retina regmatgeno, inflamaciones oculares, etc. La AV suele ser normal (fig. 2.1 a-b).

RETINA

3. AGUJERO MACULAR DE ESPESOR PARCIAL Agujero lamelar externo: rotura de la pared externa de un quiste intrarretiniano por traumatismos contusos con edema de Berlin o desprendimiento seroso retiniano asociado a foseta papilar (fig. 3.1). Agujero lamelar interno: excavacin de las capas internas de la retina en pacientes con edema macular qustico, retinopata por radiacin, telangiectasias perifoveales idiopticas.Figura 2.1. a) Seudoagujero macular. Se aprecian la irregularidad de sus bordes y la leve atrofia del EPR.

Figura 2.1. b) Seudoagujero macular con alteraciones de EPR sobre su superficie.

Figura 3.1. Agujero macular lamelar externo en una paciente con foseta papilar y desprendimiento seroso asociado.

191

DESPRENDIMIENTODE VTREO POSTERIOR AGUDOA. Julve San Martn

12

El desprendimiento de vtreo posterior (DVP) es la separacin de la corteza vtrea posterior de la capa limitante interna de la retina. Este cuadro es ms frecuente en miopes y en afquicos. La incidencia del DVP aumenta con la edad (> 60 % en mayores de 70 aos). La etiologa ms frecuente es degenerativa. Primero se produce una licuefaccin de la cavidad central vtrea y posteriormente se separa la corteza vtrea posterior de la membrana limitante interna de la retina. Otras causas incluyen traumatismos e inflamaciones. Este DVP puede ser completo o parcial, si todava est anclado a alguna zona del polo posterior.

Si ha existido traccin sobre algn vaso retiniano pueden aparecer hemorragias retinianas perifricas o, incluso, una hemorragia franca en vtreo (fig. 2). Esta ltima, junto a la presencia del fenmeno de Tyndall vtreo, es muy sugestiva de un desgarro retiniano acompaante (fig. 3).

MOTIVO DE CONSULTAEl sntoma principal lo constituyen las moscas volantes (miodesopsias) y, con menor frecuencia, la visin borrosa. En ocasiones aparecen fotopsias, sntomas causados por la existencia de traccin de la hialoides posterior sobre la retina sensorial.

Figura 1. Anillo de Weiss, en DVP completo.

EXPLORACIN CLNICAEl signo caracterstico que se observa con el oftalmoscopio indirecto son las opacidades vtreas flotando sobre el polo posterior, que se desplazan con los movimientos oculares (si la zona desprendida es el anillo de insercin peripapilar, se denomina anillo de Weiss) (fig. 1).192

DIAGNSTICOSiempre tomar AV (como regla antes de proceder a la dilatacin pupilar). Es indispensable una exploracin funduscpica con dilatacin pupilar mediante el oftalmoscopio indirecto y, si

RETINA

Figura 2. Leve hemorragia vtrea a causa de un DVP.

Figura 3. Desgarro retiniano con hemorragias acompaantes causado por un DVP.

existe una zona sospechosa, realizar indentacin escleral para descartar un desgarro retiniano o un desprendimiento de retina subclnico, que pueden aparecer hasta en el 10-15 % de los desprendimientos agudos de vtreo.

na: aumento brusco de las miodesopsias, aparicin de fotopsias o disminucin de la AV. Si en el curso de la exploracin se observa un desgarro, es preciso fotocoagularlo en las primeras 24-48 horas. Si no se observa un desgarro pero existen hemorragias retinianas, se requieren controles posteriores hasta su desaparicin, para descartar que en su evolucin se produzca una solucin de continuidad en la retina.

TRATAMIENTONo precisa. Es muy importante advertir al paciente de los sntomas de alarma de un desprendimiento de reti-

193

MIOPA

13AVA N Z A D A

M. D. Lago Llins, A. Bengoa Gonzlez

Los ojos miopes de ms de 5 dioptras (dp) presentan una elongacin progresiva del globo ocular, con una longitud axial mayor de 26 mm que conlleva a cambios degenerativos progresivos coriorretinianos,

MOTIVO DE CONSULTAEl sntoma principal por el que acuden al servicio de urgencias es la disminucin de la AV, que puede ser debida a mltiples causas.

EXPLORACIN CLNICA1. Signos oftalmoscpicos iniciales. Palidez del polo posterior por atenuacin del EPR. Islotes de atrofia coriorretiniana con medias lunas temporales peripapilares y traslucencia de los grandes vasos coroideos e incluso de esclertica. Generalmente existe una lnea hiperpigmentada que demarca la zona de crecimiento (fig. 1 a-c).Figura 1. b) Placa de atrofia coriorretinina focal en la mcula, con atrofia peripapilar con forma de media luna.

Figura 1. c) Escleromalacia en una miopa magna.

Figura 1. a) Islotes de atrofia coriorretiniana con traslucencia de los grandes vasos coroideos.

2. Cambios tardos: Estras de laca o roturas de la membrana de Bruch: lneas irregulares amarillas en polo posterior (fig. 2).

194

RETINA

Figura 2. Estras en laca retiniana en el polo posterior, en el rea macular.

Figura 4. Mancha de Fuchs macular por proliferacin pigmentaria secundaria a hemorragia macular.

Formacin de membranas neovasculares subretinianas (MNVSR) en la mcula que pueden producir hemorragia macular (fig. 3). Atrofia macular y mancha de Fuchs por proliferacin localizada del EPR tras la reabsorcin de hemorragia macular (fig. 4). Estafiloma posterior e insercin oblicua de la papila ptica (fig. 5 a-b). Agujero macular, degeneraciones retinianas perifricas reticulares y en baba de caracol, agujeros trficos perifricos, desprendimiento de retina regmatgeno y hemorragia vtrea (fig. 6 a-b).

Figura 5. a) Estafiloma posterior en miopa magna o avanzada. Se observan la esclertica, degeneraciones pigmentarias perifricas y la rectificacin de los vasos en el borde del estafiloma.

Figura 3. Hemorragia macular por neovascularizacin subretiniana en la miopa magna.

Figura 5. b) Insercin oblicua de la papila con atrofia peripapilar temporal.

195


DIAGNSTICO Estudio oftalmolgico completo, incluida refraccin con ciclopleja y sin sta, medicin de la PIO. Oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral, excepto en caso de estafiloma posterior. Biomicroscopia con lente de contacto para estudio macular y descartar MNVSR y hemorragia macular. Posteriormente, en consulta, se indicarn campimetra y AFG.

DIAGNSTICO DIFERENCIALDMAE (presentan drusas y no hay cambios peripapilares), sndrome de presunta histoplasmosis ocular, papilas hipoplsicas inclinadas (no presentan degeneraciones retinianas perifricas), atrofia gyrata, otras (fig. 7).

Figura 6. a) Desgarro retiniano fotocoagulado en un miope.

TRATAMIENTOFotocoagulacin con lser de argn o crioterapia en los desgarros retinianos. Aconsejar la utilizacin de proteccin ocular en actividades fsicas por mayor riesgo de rotura del globo ocular ante traumatismos contusos leves.

Figura 6. b) Desprendimiento retiniano regmatgeno en un miope magno.

3. Otras manifestaciones oculares: Aumento de la PIO por glaucoma primario de ngulo abierto y glaucoma pigmentario. Presentan defectos campimtricos. Cataratas subcapsulares posteriores y esclerosis nuclear cristaliniana de inicio precoz.

Figura 7. Papila hipoplsica inclinada. No presenta degeneraciones retinianas perifricas.

196

DESGARRO

14Y AGUJERO RETINIANO

A. Julve San Martn, S. Perucho Martnez, M. F. Fernndez-Reyes Luis

Tanto el desgarro como el agujero son defectos retinianos de espesor completo. En el desgarro la patogenia es traccional, mientras que en el agujero suele ser atrfica.

MOTIVO DE CONSULTAFotopsias y miodesopsias, excepcionalmente visin borrosa. En general, los agujeros son asintomticos y suelen ser un hallazgo casual.

DIAGNSTICOOftalmoscopia indirecta con indentacin escleral o sin sta.Figura 1. a) Desgarro retiniano en la periferia del cuadrante temporal superior.

SIGNOS Solucin de continuidad en la retina. La localizacin caracterstica del desgarro es el cuadrante temporal superior, mientras que la del agujero suele ser el cuadrante temporal inferior (fig. 1 a-b). Oprculo suprayacente flotando. Hemorragias retinianas profundas (fig. 2). Hemorragia vtrea. Tyndall vtreo. Desprendimiento de retina subclnico, es decir, que se extiende ms de 1 dimetro papilar alrededor de la rotura, pero que no sobrepasa el ecuador (fig. 3).

Figura 1. b) Agujero trfico entre degeneraciones pigmentadas perifricas en el cuadrante temporal inferior.

LESIONES PREDISPONENTESLos factores que predisponen a la aparicin de desgarros o agujeros son la licuefaccin vtrea, el desprendimiento de vtreo posterior, las adherencias vitreorretinianas anormalmente firmes y las degeneraciones retinianas congnitas o adquiridas.197


Figura 2. Desgarro retiniano con hemorragias perilesionales.

Figura 4. Degeneracin pavimentosa perifrica. Placa circunscrita rodeada de pigmento donde se observan vasos coroideos.

Figura 3. Desgarro retiniano perifrico con lquido subretiniano en un desprendimiento retiniano subclnico, observado mediante exploracin oftalmoscpica con indentacin escleral.

Figura 5. Degeneracin pigmentada perifrica.

Las degeneraciones retinianas pueden ser trficas o troficotangenciales, siendo estas ltimas potencialmente ms peligrosas.

Degeneracin microqustica. Retinosquisis: desdoblamiento del neuroepitelio (fig. 6).

Degeneraciones troficotangenciales Degeneraciones trficas Degeneraciones de las capas externas: Paving-stones: no requieren terapia profilctica y no aumenta el riesgo de desprendimiento de retina (fig. 4). Degeneraciones pigmentarias (fig. 5). Degeneraciones de las capas medias:198

Degeneraciones de las capas internas: Degeneracin reticular o lattice. Es la nica que tiene importancia clnica por su relacin con el desprendimiento de retina regmatgeno (fig. 7 a-b). Blanco sin presin (fig. 7 c). Degeneracin en baba de caracol: muy caracterstica de los miopes (fig. 8).

RETINA

Figura 6. Retinosquisis con rotura de capas externas retinianas y lnea de demarcacin pigmentaria. Figura 7. c) Blanco sin presin en un miope.

Figura 7. a) Degeneracin reticular pigmentada perifrica.

Figura 8. Degeneracin en baba de caracol con numerosos agujeros trficos.

es un agujero asintomtico y no hay factores de riesgo elevados (miopa, extraccin previa de cataratas), slo observacin. Como excepcin destaca la dilisis retiniana asintomtica, que presenta mayor probabilidad de desprendimiento de retina. Es muy importante advertir al paciente de los sntomas de alarma de un desprendimiento de retina, como el aumento brusco de las miodesopsias, la aparicin de fotopsias o la disminucin de la AV, e indicarle que debe acudir a urgencias en cuanto aparezcan. Si ya existe un desprendimiento de retina subclnico, reposo absoluto y citarlo en consulta de retina de manera preferente para valorar terapia profilctica.199

Figura 7. b) Degeneracin reticular con desprendimiento de retina.

TRATAMIENTOSi es un desgarro sintomtico o se observa traccin vtrea, fotocoagulacin en las primeras 24-48 horas. Si


Tcnica de la fotocoagulacinSe realiza bajo anestesia tpica utilizando una lente de contacto de 3 espejos. El lser ms comnmente usado es el de argn, y los parmetros iniciales son: una intensidad de 100-200 ml, un tiempo de exposicin de 0,2 segundos y un tamao del impacto de 200 m. Es importante sealar que la imagen que proporciona la lente de 3 espejos de Goldman es directa con el espejo central, pero refleja en los espejos laterales, de manera que si hay un desgarro localizado en ecuador a las XI horas, se debe situar el espejo de ecuador a las V horas, y buscar el desgarro en ese cuadrante. Una vez localizada la lesin, se debe rodear con 2-3 filas de impactos confluentes, de intensidad suficiente para que blanquee la retina adyacente al desgarro, y crear as una cicatriz coriorretiniana estable. Al acabar el procedimiento se puede indicar un antibitico y un antiinflamatorio tpico durante unos das. El paciente ser revisado hasta visualizar la pigmentacin de la barrera de lser (fig. 9).

tos extensos, como el de la panretinofotocoagulacin, que requiere un nmero elevado de impactos, varias sesiones e intensidades superiores a las que hacen falta para rodear un desgarro y evitar as su progresin. No obstante, se han descrito las siguientes complicaciones: Complicaciones corneales: quemaduras corneales, por falta de enfoque o potencias altas; lesin epitelial por manipulacin inadecuada de la lente de contacto. Uvetis por lesin iridiana. El tratamiento consiste en antiinflamatorios y midriticos. Catarata por quemadura con lser. Glaucoma por cierre angular, sobre todo en panfotocoagulaciones extensas en las que se produce un desprendimiento coroideo o del cuerpo ciliar que condiciona un desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano, con el consiguiente cierre angular. El tratamiento se basa en la administracin de inhibidores del humor acuoso orales y tpicos, midriticos y corticoides. Puede ser necesaria la realizacin de una iridotoma si hay un bloqueo pupilar. Para evitarlo es conveniente espaciar las sesiones de lser y utilizar las mnimas intensidades posibles. Complicaciones vitreorretinianas: la quemadura con lser aumenta las tracciones vtreas, por lo que debe realizarse con precaucin en pacientes que presentan cierto grado de inflamacin vtrea o lesiones regmatgenas perifricas. El tratamiento en la zona cercana al nervio ptico puede producir una papilitis isqumica, y la contraccin de la membrana limitante interna debido a altas energas puede resultar en un pucker macular o en una membrana epirretiniana. Es posible la aparicin de hemorragias retinianas o vtreas si la quemadura se aplica directamente sobre el rbol vascular. En las panfotocoagulaciones extensas puede producirse un desprendimiento exudativo de retina de origen isqumico que afectar la AV. Asimismo, los tratamientos cercanos a la mcula pueden determinar la aparicin de un edema macular qustico difcil de tratar.

Figura 9. Fotocoagulacin con lser de argn de un desgarro perifrico.

Complicaciones de la fotocoagulacinEn general, las complicaciones derivadas de la tcnica de fotocoagulacin con lser se refieren a tratamien-

200

DESPRENDIMIENTO

15

DE RETINA

Y PROLIFERACIN VITREORRETINIANAA. Julve San Martn, M. F. Fernndez-Reyes Luis, A. Bengoa Gonzlez

Es la separacin del epitelio pigmentario retiniano (EPR) de la retina neurosensorial. Segn su patogenia existen tres grandes grupos: desprendimiento de retina traccional, exudativo y regmatgeno.

MOTIVO DE CONSULTADefecto en el campo visual. Generalmente la traccin se desarrolla progresivamente, por lo que no suele haber fotopsias ni miodesopsias y puede ser asintomtico.

EXPLORACIN CLNICA MOTIVO DE CONSULTADefecto en el campo visual, precedido o no de fotopsias y miodesopsias. La retina desprendida suele adoptar una configuracin cncava y en general existe menos volumen de lquido subretiniano (LSR) que en los otros tipos de desprendimiento de retina. Las tracciones vitreorretinianas son las responsables de que la retina desprendida permanezca inmvil. No suele asociarse a desprendimiento de vtreo posterior agudo. Si se produce rotura retiniana, progresa como un desprendimiento de retina regmatgeno y se denomina desprendimiento de retina combinado regmatgenotraccional, y en este caso asocia fotopsias (fig. 1 a-c).

DIAGNSTICO Oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral o sin sta. Biomicroscopia con lente de contacto de tres espejos para exploracin de la periferia.

TRATAMIENTOEn general el tratamiento suele ser ciruga, escleral o vitreorretiniana.

1. DESPRENDIMIENTO TRACCIONALSe produce por traccin de membranas vitreorretinianas.

ETIOLOGARetinopata diabtica proliferativa, traumatismos oculares perforantes, retinopata del prematuro.Figura 1. a) Desprendimiento de retina traccional. Obsrvese la forma cncava que describe la retina.

201


MOTIVO DE CONSULTADefecto en el campo visual. Generalmente no hay fotopsias, aunque los pacientes pueden referir miodesopsias secundarias a una vitritis asociada.

EXPLORACIN CLNICAElevacin serosa de la retina desprendida, que suele adoptar una configuracin convexa que generalmente se modifica con los cambios posturales, sin que se produzca desgarro retiniano. Puede haber un defecto papilar aferente. En algunos casos puede ser bilateral, como en la enfermedad de Harada (fig. 2 a-c).

Figura 1. b) Desprendimiento de retina traccional con bolsa retiniana inmvil y poco LSR.

Figura 1. c) Desprendimiento de retina combinado regmatgeno y traccional donde se observa un desgarro retiniano. Figura 2. a) Desprendimiento de retina exudativo por masa tumoral coroidea.

TRATAMIENTOCiruga vitreorretiniana.

2. DESPRENDIMIENTO EXUDATIVOEl lquido fluye desde la coroides y penetra en el espacio subretiniano desprendiendo la retina.

ETIOLOGATumores coroideos, inflamaciones oculares, enfermedades sistmicas, neovascularizacin subretiniana, yatrogenia, sndrome de efusin uveal, anomalas congnitas.202

Figura 2. b) Desprendimiento de retina exudativo por metstasis coroidea.

RETINA

tante comienza directamente con sensacin de cortina o sombra en el campo visual y disminucin de la AV, que es ms acusada si hay afectacin macular.

EXPLORACIN CLNICABolsa de LSR y uno o varios desgarros retinianos. En general, si no es de larga evolucin y no existe proliferacin vitreorretiniana (PVR), la bolsa es mvil. Puede existir el fenmeno de Tyndall vtreo, que muestra un aspecto en polvo de tabaco, y disminucin de la PIO, sobre todo en los de larga evolucin. Si aparece una lnea de demarcacin pigmentada suele ser indicativo de, al menos, 3 meses de evolucin. En los desprendimientos de retina extensos puede apreciarse un defecto papilar aferente relativo (fig. 3 a-e).

Figura 2. c) Desprendimiento de retina exudativo en la enfermedad de Harada.

DIAGNSTICO Ecografa ocular y otras pruebas de imagen (TC, RM), para descartar una masa intraocular. Estudio y bsqueda de uvetis en caso de inflamacin intraocular.

TRATAMIENTOEl de la causa subyacente. Puede requerir ciruga vitreorretiniana.

3. DESPRENDIMIENTO REGMATGENOEs el tipo de desprendimiento que ms a menudo se observa en una sala de urgencias. Rotura en la retina que conduce a la separacin de la retina sensorial del EPR por la acumulacin de LSR.Figura 3. a) Desprendimiento de retina regmatgeno con desgarro en herradura.

ETIOLOGAFactores predisponentes de estas roturas retinianas son: licuefaccin y sinresis vtrea, desprendimiento de vtreo posterior (DVP) y tracciones vitreorretinianas, degeneraciones retinianas perifricas.

MOTIVO DE CONSULTAEn el 60 % de los pacientes los sntomas de inicio son fotopsias y miodesopsias, mientras que en el 40 % resFigura 3. b) Bolsa de LSR en desprendimiento de retina regmatgeno donde se observa el desgarro retiniano.

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TRATAMIENTOSi no hay PVR y se trata de un desprendimiento de retina superior con uno o varios desgarros, no mayores de 1 hora y localizados en los dos tercios superiores de la retina, puede realizarse retinopexia neumtica (descrita ms adelante). En cualquier otro caso, el tratamiento ser reposo, para evitar su progresin, y ciruga preferente. Si no se tratan, se producen desprendimientos retinianos totales y pueden evolucionar hacia una ptisis bulbi dolorosa del globo ocular (fig. 3 f-h).

Figura 3. c) Bolsa de LSR que se observa a travs de la pupila, lo que justifica la disminucin de AV con una cortina en el campo visual.

Figura 3. f) Desgarro observado tras la aplicacin retiniana con ciruga retiniana convencional con cerclaje y explante escleral. Figura 3. d) Bolsa de LSR mvil con los movimientos oculares.

Figura 3. e) Desprendimiento de retina antiguo con lnea de demarcacin pigmentada.

Figura 3. g) Desgarro retiniano observado tras la aplicacin retiniana con ciruga vitreorretiniana y cerclaje escleral para disminuir las tracciones vitreorretinianas perifricas. Obsrvense la pequea burbuja de C3F8 y los impactos de lser endoocular.

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RETINA

Figura 3. h) Aplicacin retiniana tras un desprendimiento de retina regmatgeno mediante ciruga vitreorretiniana y fotocerclaje.

PVR de grado B: eversin de los bordes de los desgarros, tortuosidad vascular y arrugas en la superficie de la retina. PVR de grado C: pliegues retinianos rgidos que afectan todo el grosor. Este grado se subdivide en anterior al ecuador o posterior a l (A y P): Grado CP I: contraccin focal posterior. Grado CP II: contraccin difusa posterior. Grado CP III: proliferacin subretiniana. Grado CA 1: contraccin circunferencial a lo largo del borde posterior de la base vtrea. Grado CA II: desplazamiento anterior de la base vtrea por la contraccin del tejido proliferativo a ese nivel (fig. 4 a-i).

4 PROLIFERACIN VITREORRETINIANALa PVR consiste en la aparicin de membranas en la superficie interna de la retina (membranas epirretinianas), en la superficie externa de la retina (membranas subretinianas), o en la superficie posterior de la hialoides desprendida. La PVR puede ser primaria, como complicacin de un desprendimiento de retina no tratado, o ser secundaria a una ciruga de desprendimiento de retina, constituyendo as la causa ms importante de fracaso de la ciruga reparadora del desprendimiento de retina. La PVR se debe a la rotura de la barrera hematorretiniana, a causa de un mecanismo excesivo de reparacin biolgica. Sus principales factores de riesgo son: desprendimiento de retina en el que la rotura se ha originado por una traccin vtrea (caracterstica de los desgarros en herradura), desgarros mltiples, desgarro gigante, localizacin de los desgarros en distintos cuadrantes, afaquia y seudofaquia, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina total y tiempo de evolucin superior a 1 mes.

Figura 4. a) PVR precoz, de grado A, con tortuosidad vascular y hemorragias intrarretinianas.

CLASIFICACIN PVR de grado A: se caracteriza por la aparicin de turbidez vtrea y polvo de tabaco.Figura 4. b) PVR de grado B con pliegues retinianos radiales perifricos.

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Figura 4. c) PVR de grado B con eversin de los bordes del desgarro retiniano.

Figura 4. g) PVR de grado C tipo Al, con traccin anterior de la retina.

Figura 4. d) PVR de grado C tipo PI, contraccin focal posterior en la que se observa un gran pliegue en estrella de localizacin macular.

Figura 4. h) PVR de grado C tipo Al, con traccin anterior circunferencial y desgarro.

Figura 4. e-f) PVR de grado C tipo PII, contraccin difusa posterior con formacin de embudo que casi impide la visualizacin de la papila.

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RETINA

cacin del blefarstato. A 3,5-4 mm del limbo se realiza la inyeccin intravtrea del gas expansible, en una nica burbuja; se debe controlar la P1O y el latido de la arteria central de la retina. Si tras 3-4 minutos la arteria sigue obstruida se debe realizar una paracentesis de cmara anterior con una aguja de 30 G. Se indica al paciente el posicionamiento adecuado para que la burbuja tapone la rotura retiniana. Posteriormente se aplica el lser o la crioterapia transconjuntival para lograr el sellado definitivo de la rotura. Se mantiene el posicionamiento hasta que se reabsorbe el gas. Existen dos grandes variantes de la tcnica en funcin del nmero de inyecciones, el gas utilizado y la forma de crear la adhesin coriorretiniana. Hilton y Grizzard empleaban una nica burbuja de 0,5 ml de C3F8 y usaban la crioterapia transconjuntival; mientras que Domnguez et al. empleaban tres burbujas de 0,2 ml de SF6 espaciadas y utilizaban el lser de argn para la retinopexia (fig. 5).

Figura 4. i) PVR grado C tipo AII, con traccin circunferencial que afecta los cuatro cuadrantes originando pliegues a nivel retiniano anterior y posterior.

TRATAMIENTOCiruga vitreorretiniana con diseccin de membranas.

5. RETINOPEXIA PNEUMTICAProcedimiento de reaplicacin retiniana basado en la fuerza de flotacin y tensin superficial de una burbuja gaseosa intravtrea, que produce un cierre temporal de la rotura retiniana empujndola hacia la pared del globo ocular. Posteriormente, es necesario crear una cicatriz coriorretiniana, mediante lser o crioterapia, que mantenga la rotura sellada y la retina aplicada, una vez que se reabsorba la burbuja gaseosa.

INDICACIONESDesprendimientos de retina superiores con 1 o ms roturas retinianas no mayores de 1 hora, y localizadas en los dos tercios superiores de la retina. Contraindicaciones absolutas son el glaucoma grave y la PVR avanzada (grados B o C).

Figura 5. Retinopexia pneumtica.

COMPLICACIONESEn general es una tcnica bastante segura, que evita los cambios de refraccin y las diplopas asociadas a la ciruga escleral del desprendimiento de retina. La complicacin ms frecuente con esta tcnica es el aumento agudo de la P1O debido a la expansin de la burbuja de gas tras la inyeccin, que si es mantenido207

TCNICASe realiza con anestesia local (tpica y subconjuntival opcional). Se requieren una midriasis mxima y la colo-


responde a la paracentesis evacuadora. Puede prevenirse de manera profilctica mediante la administracin de inhibidores del humor acuoso, como la acetazolamida oral y otros agentes tpicos. Otras complicaciones menos frecuentes, pero que se han descrito son: catarata, tanto por un posicionamien-

to inadecuado que hace que la burbuja de gas contacte con el cristalino, como por lesin directa de ste en el momento de la inyeccin; hemorragia vtrea, incarceracin retiniana, gas subretiniano, extensin del desprendimiento, PVR y endoftalmitis infecciosa.

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DISTROFIAS

16RETINIANAS No tienen tratamiento etiolgico, slo paliativo, como ayudas de baja visin, y consejo gentico. No constituyen un grupo importante como motivo de consulta en urgencias; no obstante, conviene conocer las ms frecuentes con vistas a hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros.

A. Julve San Martn, M. J. Mndez Ramos

Constituyen un grupo de enfermedades poco frecuentes, en general, y que comparten una serie de caractersticas: Transmisin gentica. La anomala principal se centra en el complejo EPRfotorreceptor. Son enfermedades progresivas. Precisan pruebas electrofisiolgicas para su diagnstico.

TABLA 1. AFECTACIN PRIMARIA DE LOS FOTORRECEPTORESRetinosis pigmentaria (fig. 1 a-e) Herencia AR AD Recesivo ligado al X Ceguera nocturna Escotoma anular Visin en can escopeta Espculas seas perivasculares, atenuacin vascular, palidez papilar, catarata SCP Alteracin del EOG y el ERG escotpico (afectacin predominante de bastones) Asociacin con mltiples sndromes Distrofia de conos Espordico ms frecuente AD Disminucin de AV Ceguera diurna Alteracin de la visin cromtica Fotofobia Mcula en ojo de buey con despigmentacin anular circundante (mcula en diana) Alteracin del ERG fotpico (afectacin predominante de los conos)

Sntomas

Fondo de ojo Electrofisiologa Otros

AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; EOG: electrooculograma; ERG: electrorretinograma; SCP: subcapsular posterior.

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Figura 1. a-b) Cambios pigmentarios retinianos en forma de espculas seas en una retinitis pigmentaria.

Figura 1. d-e) Retina coloreada de gris pizarra con opacificaciones vtreas en un Morbus Usher tipo II.

Figura 1. c) Edema macular en retinitis pigmentaria.

Figura 2. a) Quiste viteliforme en el rea macular en la enfermedad de Best.

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RETINA

TABLA 2. AFECTACIN PRIMARIA DEL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANOEnfermedad de Best, distrofia viteliforme macular (fig. 2 a-b) Herencia Sntomas AD La AV puede permanecer inalterada hasta fases muy avanzadas Lesin subretiniana en forma De yema de huevo Seudohipopin en caso de reabsorcin parcial, NVC y cicatrizacin disciforme Enfermedad de Stargardt, Fundus flavimaculatus (fig. 3 a-f) AR Prdida rpida de la AV sin alteraciones funduscpicas Trastorno pigmentario macular rodeado por mltiples puntos amarillentos Enfermedad de Stargardt afectacin macular Fundus flavimaculatus no afectacin macular EOG normal ERG normal en fases iniciales Distrofia macular miopa magna (v. cap. 13) AD Escotoma central, metamorfopsias Grandes placas de atrofia en polo posterior Atrofia circumpapilar (creciente mipico) Estafiloma posterior Mancha de Fuchs lacker craks (estras lacadas) NVC

Fondo de ojo

Electrofisiologa

EOG alterado ERG normal

AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; EOG: electrooculograma; ERG: electrorretinograma; NVC: neovascularizacin coroidea.

Figura 2. b) Fase cicatrizal de la distrofia macular viteliforme.

Figura 3. a-b) Distrofia macular de Stargardt. Lesin macular ovalada con aspecto de bronce golpeado rodeada de puntos amarillentos.

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Figura 3. c-d) Fundus flavimaculatus. Figura 3. e-f) Estadio avanzado de distrofia macular de Stargardt con cambios atrficos en el EPR. La AV est muy afectada.

TABLA 3. AFECTACIN PRIMARIA DE LA COROIDESCoroideremia Herencia Sntomas Recesivo ligado al X Ceguera nocturna Prdida progresiva de visin perifrica Slo varones Atrofia coroidea y del EPR difusa en fases iniciales respeta mcula Alteracin del ERG Atrofia gyrata AR Ceguera nocturna AV Niveles ORNITINA Mltiples reas de atrofia coriorretiniana que van coalesciendo a medida que progresa (afectacin parcheada) Alteracin del ERG Alteracin del EOG Tratamiento: vitamina B6

Fondo de ojo

Electrofisiologa Otros

AR: autosmica recesiva; EOG: electrooculograma; ERG: electrorretinograma.

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COMPLICACIONES

17

P O S T O P E R AT O R I A S

DE LA CIRUGA VITREORRETINIANA Y EXTRAESCLERALA. Julve San Martn, M. I. Redondo Garca, M. F. Fernndez Reyes Luis

Tanto la ciruga vitreorretiniana como la de indentacin escleral pueden presentar un nmero elevado de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias; sin embargo, aqu se describirn slo las que son ms frecuentes en un servicio de urgencias.

1. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA VITREORRETINIANAA causa del uso de aceite de siliconaEl aceite de silicona se utiliza para lograr un taponamiento interno prolongado, entre 3-6 meses, por lo que su uso invariablemente se asocia a una serie de complicaciones. Es cataratognico y, adems, txico para el endotelio corneal y la malla trabecular, por lo que, en caso de que pase a la cmara anterior, puede observarse queratopata en banda y glaucoma crnico de ngulo abierto, que, si no responde a las medidas teraputicas habituales, requerir su evacuacin lo ms pronto posible. Tambin puede producirse un aumento brusco tensional por bloqueo pupilar, cuya incidencia disminuye si se ha realizado una iridectoma inferior intraoperatoria que permite el paso hacia delante del humor acuoso por debajo de la burbuja de aceite (fig. 1.1).Figura 1.1. Aceite de silicona en la cmara anterior.

A causa del uso de gases intraocularesPara lograr un taponamiento interno de 2-4 semanas de duracin, se utilizan mezclas no expansibles de gases de perfluorocarbono sinttico, C3F8 y SF6, con aire filtrado de quirfano. Sin embargo, si no se realiza una buena mezcla, el tamao de la burbuja intraocular puede aumentar debido a su carcter expansible y ocasionar un glaucoma agudo por obstruccin de la malla trabecular. El tratamiento en este caso consiste en las medidas hipotensoras habituales, junto con ciclopleja y corticoides tpicos, que en caso de fracasar requerirn la aspiracin de 0,1-0,2 ml de burbuja intravtrea mediante una jeringa con aguja de 30 G, para disminuir el volumen intraocular. Esta burbuja gaseosa intraocu-

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lar es afectada por los cambios en la presin atmosfrica, segn la ley de Boyle, por lo que se debe indicar al paciente que durante el tiempo en que la burbuja est realizando su efecto taponador, no practique inmersiones ni viaje en avin. Los gases perfluorocarbonados son tambin cataratognicos, y as el contacto prolongado con la cpsula posterior del cristalino conduce a la formacin de una catarata evolutiva (fig. 1.2 a-b).

Endoftalmitis agudaPoco frecuente tras la ciruga vtrea (aproximadamente en el 0,1 % de los pacientes), se caracteriza clnicamente por dolor, disminucin de la AV y reaccin inflamatoria intensa con hipopin en la cmara anterior. El manejo es el mismo que en otros tipos de endoftalmitis agudas postoperatorias.

Proliferacin vitreorretinianaEs la causa ms frecuente de fracaso de la ciruga y de redesprendimiento de retina. El paciente lo refiere como un defecto en su campo visual. El tratamiento es quirrgico, con segmentacin y pelado de membranas (fig. 1.3 a-b).

Figura 1.2. a) Catarata por depsito de perfluorocarbono tras ciruga vitreorretiniana.

Figura 1.3. a) Redesprendimiento retiniano por PVR precoz.

Figura 1.2. b) C3F8 en la cmara anterior.

Complicaciones cornealesPueden producirse defectos epiteliales en pacientes en los que haya sido necesario un desbridamiento epitelial durante el acto quirrgico para mejorar la visibilidad intraoperatoria, o secundarios al uso de las lentes de vitrectoma que son de apoyo corneal. En ambos casos est indicada la oclusin compresiva con instilacin de antibitico y ciclopljico.214

Figura 1.3. b) Redesprendimiento retiniano tras ciruga vitreorretiniana.

RETINA

Oftalma simpticaLa oftalma simptica es una panuvetis granulomatosa bilateral que aparece tras un traumatismo ocular penetrante o una ciruga intraocular. El intervalo de aparicin es muy variable, y aunque el 90 % de los pacientes la desarrollan en el primer ao, se han comunicado casos en un intervalo de 5 das a 66 aos. La incidencia oscila entre un 0,007 % tras ciruga intraocular y un 0,19 % tras un traumatismo penetrante. La base etiopatognica es una reaccin autoinmune inflamatoria producida por una exposicin del tejido uveorretiniano a los linfticos conjuntivales. Tambin se ha sugerido una predisposicin gentica debido a la elevada frecuencia del antgeno HLA-A11. Clnicamente se observan los precipitados en grasa de carnero caractersticos de las uvetis granulomatosas y una respuesta celular acuosa de moderada a intensa. En el segmento posterior la afectacin tambin es muy variable, desde algunas clulas en el vtreo hasta papitis y desprendimiento seroso. Es caracterstica la presencia de ndulos coroideos, denominados de DalenFuchs, que son agrupaciones de clulas epiteliodes, linfocitos y clulas del epitelio pigmentario alteradas. El tratamiento se basa en los corticoides sistmicos y tpicos y midriticos para la uvetis anterior. En algunos pacientes refractarios al tratamiento puede ser necesaria la terapia inmunosupresora, con ciclosporina o azatioprina.

tos de silicona ante la imposibilidad de prescribir una correccin por la elevada anisometropa (fig. 2.1 a-b).

Figura 2.1. a) Miopizacin tras ciruga retiniana convencional con cerciaje escleral apretado.

2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA EXTRAESCLERALAnisometropa

Figura 2.1. b) Imagen oftalmoscpica de cerclaje escleral con excesiva indentacin.

Desequilibrios de la musculatura extraocularLos dispositivos de cerclaje circunferenciales producen una elongacin del eje axial, tanto ms acusada cuanto mayor sea la indentacin conseguida. Ello conlleva una miopa de eje inducida, que en ocasiones requiere, al cabo de un tiempo, la retirada de estos elemenSe relacionan con el uso de implantes grandes o de una crioterapia excesiva cercana a las inserciones musculares. En general, la diplopa resultante suele ser transitoria y se resuelve de manera espontnea en el plazo de215


6 meses. Si es permanente o muy incapacitante puede recurrirse a la utilizacin de prismas, la ciruga de estrabismo o la retirada del explante responsable (fig. 2.2 a-b).

Los sntomas clnicos son dolor y disminucin de la AV. En la exploracin se observan inyeccin mixta, edema corneal con pliegues en Descemet, Tyndall o flare acuoso, arreflexia pupilar e hipotona. El tratamiento consiste en corticoides tpicos y sistmicos y ciclopleja; sin embargo, el pronstico es muy malo cuando aparecen todos estos signos, por lo que el mejor tratamiento es la prevencin, evitando indentaciones muy pronunciadas, aplicando diatermia cuidadosamente, sobre todo en la cercana de las inserciones musculares, y evitando tenotomas de ms de dos msculos extraoculares.

Infeccin de los elementos de indentacinSe caracteriza por dolor, aumento de secreciones, hiperemia conjuntival, granuloma e incluso exposicin de las esponjas de silicona. Si aparece disminucin de la AV con reaccin en cmara anterior o vtrea, debe sospecharse una endoftalmitis franca y actuar en consecuencia. El tratamiento definitivo consiste en la retirada del elemento expuesto y en la cobertura antibitica de amplio espectro (fig. 2.3 a-c).

Glaucoma agudo por cierre angularLa indentacin excesiva que origina congestin en las vorticosas puede causar un desprendimiento coroideo

Figura 2.2. a-b) Alteraciones de la motilidad extraocular causado por explante.

Isquemia del segmento anteriorSe debe a una perfusin inadecuada del iris y el cuerpo ciliar por rotura de un nmero excesivo de arterias ciliares cortas.216

Figura 2.3. a) Granuloma conjuntival por explante escleral.

RETINA

Tambin puede producirse un cierre angular por desplazamiento anterior del iris y del cuerpo ciliar causado por el cerclaje, en cuyo caso el tratamiento consiste en cambiar de posicin el elemento indentador (fig. 2.4).

Figura 2.3. b) Extrusin de explante de silicona.

Figura 2.4. Imagen oftalmoscpica de desprendimiento coroideo tras ciruga convencional.

Redesprendimiento de retinaOcurre hasta en el 10 % de los casos y se debe al desarrollo de PVR. Existen diversos factores de riesgo: cualquier grado de inflamacin intraocular, mltiples desgarros, uso excesivo de crioterapia. El tratamiento es quirrgico mediante vitrectoma de la pars plana.

Figura 2.3. c) Extrusin de banda de silicona.

Intrusin de los elementos de indentaciny un glaucoma agudo por cierre angular. El tratamiento consiste en supresores del humor acuoso, midriticos y corticoides, pero, si no hay respuesta al tratamiento, se requerir drenaje del desprendimiento coroideo. Complicacin ms frecuente hace unos aos, cuando se usaban tubos de polietileno. En general, la retirada es ms fcil en los elementos de silicona y, si no es posible, basta con cortar la banda para aflojar la tensin.

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