Ruta EPOC OSI Goierri-Alto Urola 2012-3

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RUTA ASISTENCIAL PACIENTE EPOC Goierri Uroa Garaiko ESI - OSI Goierri Alto Urola

Osasun Zentroa

GRUPO DE TRABAJO: M Isabel Irizar Aramburu. Mdico de Familia. C S Idiazabal (EAP Beasain) Jose Manuel Martinez Eizagirre. Mdico de Familia. EAP Billabona Mikel Galparsoro Goikoetxea. Enfermero de Atencin Primaria. EAP Zumrraga Mara Daz Atienza. Enfermera de Atencin Primaria. EAP Zumrraga Silvia Dorronsoro Quintana. Neumlogo. Hospital de Zumrraga Igor Iturbe Susilla. Neumlogo. Hospital de Zumrraga Arantxa Cano Cortes. Neumlogo. Hospital de Zumrraga Ines Nafarrate Ormaetxea. Enfermera de neumologa. Hospital Zumrraga Soledad Zurutuza Orthous. Enfermera de neumologa. Hospital Zumrraga Francisco Javier Ezponda Inchauspe. Servicio de Urgencias. Hospital de Zumrraga Amaia Zurutuza Auzmendi. Medicina Interna. Hospital de Zumrraga

Febrero 2012

Goierri Uroa Garaiko ESI - OSI Goierri Alto Urola 2

C O N T E N I D O

1.DEFINICION DE EPOC _______________________________________________ 3 2. OBJETIVOS DEL PROCESO ASISTENCIAL EPOC ____________________________ 3 3. CAPTACION DE LOS PACIENTES _______________________________________ 3

ESPIROMETRIA FORZADA ____________________________________________ 3 Tabla 1: Patrones espiromtricos _____________________________________ 3

4. DIAGNSTICO DE EPOC _____________________________________________ 4 5. EVALUACION INICIAL. Primera Consulta. _________________________________ 4

Tabla 2: Criterios de realizacin de Gasometra arterial __________________ 4 Tabla 3 : Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria en EPOC _____ 4

6. EVALUACION DE RESULTADOS. Segunda consulta. __________________________ 5 Tabla 4: Clasificacin espiromtrica EPOC _____________________________ 5 Tabla 5: Grados de Disnea (Modificada del British Medical Research Council) 5 Tabla 6: COPD Assessment Test (CAT) ________________________________6 Tabla 7: Criterios de derivacin a neumologa___________________________ 7 Tabla 8: Criterios de calidad del documento interconsulta MF-Neumologa __ 7 Tabla 9: Criterios de calidad del documento respuesta Neumologa-MF _____ 8

7. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE ________________________________________ 8 Tabla 10: Tratamiento no farmacolgico y contenidos de la consulta de enfermera _______________________________________________________ 8 Tabla 11: Tratamiento de la EPOC estable _____________________________ 9

8. SEGUIMIENTO _____________________________________________________ 9 Tabla 12: Seguimiento EPOC en Atencin Primaria _____________________ 9 Tabla 13: Seguimiento EPOC en Neumologa __________________________ 10 Tabla 14: Contenidos de la consulta de seguimiento de medicina AP _______ 10

9. EXACERBACIONES DE LA EPOC _______________________________________ 10 Tabla 15: Tratamiento antibitico de las exacerbaciones de la EPOC _______ 11 Tabla 16: Criterios de gravedad o derivacin a urgencias hospitalarias de las exacerbaciones ____________________________________________________ 12 Tabla 17: Criterios de calidad del documento derivacin MF - Urgencias hospital __________________________________________________________ 12

10. ACTUACIN ANTE REAGUDIZACIONES EPOC EN EL HOSPITAL ____________ 12 SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS _______________________________ 12 Tabla 18: Criterios de ingreso hospitalario desde el servicio de urgencias____ 13 Tabla 19: Criterios ingreso hospitalario (UCI) desde el servicio de urgencias_13 Tabla 20: Criterios de alta de urgencias___________________________________13 UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________________ 13 Tabla 21 Criterios de alta hospitalaria___________________________________________14 Tabla 22: Criterios de calidad del informe de alta hospitalaria______________15 Tabla 23 : Control por Primaria o Neumologa tras el alta ________________15 11. INDICADORES__________________________________________________15 12. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA____________________________________17


1. DEFINICION DE EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitacin al flujo areo persistente que habitualmente es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y la comorbilidad contribuyen a la severidad global de la enfermedad. (GOLD 2011).

2. OBJETIVOS DEL PROCESO ASISTENCIAL EPOC

Mejorar la atencin del paciente con EPOC, asegurando la continuidad de cuidados por medio de una mejor coordinacin y comunicacin entre niveles.

3. CAPTACION DE LOS PACIENTES

Profesionales responsables: Mdicos y enfermeras de Atencin Primaria La EPOC es una enfermedad muy prevalente, 10.2% en personas entre 40 y 80 aos y con un 73% de infradiagnstico (EPISCAN), siendo de sobra conocido el efecto del tabaco como agente etiolgico. Segn estimaciones de la OMS en el 2030 ser la tercera causa de muerte en el mundo. Ante pacientes fumadores o exfumadores que acudan a consulta de forma oportunista se realizar una anamnesis dirigida a buscar sntomas de EPOC (tos, expectoracin, disnea, limitacin de actividades.) Se realizar espirometra para diagnstico precoz de EPOC a todos los pacientes mayores de 40 aos fumadores de mas de 10 paquetes-ao o que hayan estado expuestos a txicos respiratorios que presenten sintomatologa compatible con EPOC.

ESPIROMETRIA FORZADA Profesionales responsables: Enfermera de Atencin Primaria La espirometra se realizar de acuerdo con la normativa de espirometra de la ATS (American Thoracic Society) la ERS (European Respiratory Society) y la Task Force. Se har una espirometra forzada basal con prueba broncodilatadora y se citar al paciente para una consulta posterior con su mdico de familia para evaluacin de la espirometra

Tabla 1: Patrones espiromtricos

PATRON FEV1/FVC% FEV1 % FVC%

Normal > 70% (valor absoluto) > 80% del terico > 80% del terico

Obstructivo Bajo (< 70%) Bajo (< 80%) Normal o bajo (< 80%)

Restrictivo Normal o alto (> 70%) Normal o bajo (< 80%) Bajo (< 80%)

Mixto Bajo (< 70%) Bajo (< 80%) Bajo (< 80%) Se considerar que la PBD es positiva cuando exista un 12% de mejora y 200 ml en el FEV1 o la FVC

en la espirometra post broncodilatacin


4. DIAGNSTICO DE EPOC

Profesionales responsables: Mdicos de Atencin Primaria La confirmacin diagnstica de EPOC se establecer si el cociente FEV1/FVC postbroncodilatador es < 70% (en valor absoluto) y una historia clnica compatible, tras haberse excluido otras posibles causas de obstruccin bronquial.

5. EVALUACION INICIAL. Primera Consulta.

Profesionales responsables: Mdico de familia. Una vez confirmado el diagnstico de EPOC se proceder a codificar la enfermedad en la historia clnica segn la CIE9 (491.2) y se clasificar por severidad segn FEV1 postBD (GOLD). Se solicitarn las pruebas necesarias para el estudio inicial del paciente:

Radiografa de trax: descartar otras patologas como neoplasias pulmonares Electrocardiograma (ECG): valorar existencia de arritmias, signos de cardiopata isqumica o

cor pulmonale. Analtica: Hemograma (valorar poliglubulia), glucosa, creatinina, perfil lipdico (valoracin

cardiovascular) y proteinograma (cribado de dficit de alfa 1 antitripsina o alteraciones nutricionales).

Gasometra si procede (Ver indicaciones en tabla 2). Se citar al paciente para la realizacin de sta prueba y para la consulta posterior con su mdico. Se citar al paciente en extracciones de consultas externas para la realizacin de sta prueba y para la consulta posterior con su mdico. Debe acudir al laboratorio del Hospital de Zumrraga de 8:30 a 9:30 de la maana con el volante de analtica realizado por su mdico.

Tabla 2: Criterios de realizacin de Gasometra arterial

Pacientes con EPOC severa y muy severa (FEV1 55%) Existencia de signos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha como edemas de

tobillo o un aumento de la presin venosa yugular.

Tabla 3 : Indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria en EPOC PaO2 < 55 mmHg en reposo PaO2 entre 56-59 en reposo que presente, adems, alguno de los siguientes:

Hipertensin arterial pulmonar (HTP) / cor pulmonale Hematocrito > 55% Insuficiencia cardaca congestiva / arritmias


6. EVALUACION DE RESULTADOS. Segunda consulta.

Profesionales responsables: Mdicos de Atencin Primaria. 1. Se valorarn las pruebas realizadas (Radiografa de trax, ECG y Analtica. Gasometra en su caso) 2. Se proceder a clasificar la EPOC por el FEV1 postbroncodilatacin (Tabla 4)

Tabla 4: Clasificacin espiromtrica EPOC (GOLD) o EPOC LEVE: FEV1 postBD > 80% o EPOC MODERADO: > 50 FEV1 postBD < 80% o EPOC SEVERO: > 30% FEV1 postBD < 50% o EPOC MUY SEVERO: FEV1 postBD < 30%

3. Anamnesis:

o Tratamiento habitual, alergias, vacunas, profesin. o Hbitos txicos: Tabaco y Alcohol. o Grado de disnea. MRC (Tabla 5) o Capacidad de ejercicio: tiempo y tipo de ejercicio. o Impacto sobre la calidad de vida. Cuestionario CAT (tabla 6) o Exacerbaciones e ingresos a causa de la enfermedad en el ltimo ao o Comorbilidades asociadas: Cardiopata isqumica, ICC, Arritmias. ACV. DM. La ltima revisin de la guia GOLD ha abandonado la clasificacin basada exclusivamente en el FEV1 y propone una valoracin que incluya tambin los sntomas (grado de disnea segn MRC, tabla 5 y la calidad de vida por la escala CAT, tabla 6) as como el riesgo futuro de exacerbaciones (valorando el nmero de exacerbaciones en el ltimo ao) (figura 1)

4. Exploracin o TA y FC o SaO2 (pulsioximetra) o Auscultacin cardiopulmonar, signos de ICC o cor pulmonale o IMC (ndice de masa corporal)

Tabla 5: Grados de Disnea (Modificada del British Medical Research Council)

Grado 0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Grado 1. Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. Grado 2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la disnea, o tener que descansar al andar en llano al propio paso. Grado 3. Tener que descansar al andar unos 100 m. o pocos minutos de andar en llano. Grado 4. La disnea impide al paciente salir de casa o actividades como vestirse o desvestirse.


Tabla 6: COPD Assessment Test (CAT) http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm Puntos

Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo No tengo flema (mucosidad) en el pecho 0 1 2 3 4 5

Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad)

Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, no me falta el aire

0 1 2 3 4 5 Cuando subo una pendiente o un tramo de escaleras, me falta mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades domstica

0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades domsticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afeccin pulmonar que padezco

0 1 2 3 4 5 No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afeccin pulmonar que padezco

Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5 Tengo problemas para dormir por la afeccin pulmonar que padezco

Tengo mucha energa 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energa

PUNTUACIN TOTAL

*** Una puntuacion > 10 implica un impacto considerable en la calidad de vida

Figura 1. Clasificacin EPOC segn FEV1, sntomas, y riesgo de exacerbaciones (GOLD 2011)

Grupo A: EPOC leve-moderado, < 1 exacerbacin/ao y pocos sntomas. Grupo B: EPOC leve-moderado, < 1 exacerbacin/ao y ms sntomas. Grupo C: EPOC severo-muy severo y/o > 2 exacerbaciones/ao, pocos sntomas. Grupo D: EPOC severo-muy severo y/o > 2 exacerbaciones/ao, ms sntomas


5. Diagnstico diferencial: Considerar diagnstico diferencial con otras enfermedades que cursen con clnica respiratoria y obstruccin al flujo areo. Los diagnsticos diferenciales mas comunes son:

o Asma: la historia clnica (antecedentes familiares y personales de atopia) y la variabilidad de lo sntomas/funcin pulmonar apoyan el diagnstico de asma

o Insuficiencia cardaca: los antecedentes de HTA o cardiopata isqumica y los signos y sntomas clnicos pueden orientar el diagnstico. Muchas veces habr que recurrir a pruebas complementarias como la determinacin de pro BNP y el ecocardiograma.

o Bronquiectasias: Sobre todo ante pacientes con abundante expectoracin (el diagnstico se hace mediante TACAR)

6. Criterios de derivacin a Neumologa: En la tabla 7 se especifican los criterios de derivacin a neumologa y en las tablas 8 y 9 los criterios de calidad de las derivaciones MF-Neumologa y las respuestas de Neumologa.

Tabla 7: Criterios de derivacin a Neumologa

Dudas diagnsticas EPOC muy severo (FEV1 < 30%) Necesidad de realizacin de pruebas diagnsticas no accesibles desde AP Menores de 40 aos Criterios gasomtricos de insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg con o

sin PaCO2 > 45 mmHg) Sospecha de cor pulmonale. Sospecha de sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). Deterioro progresivo del FEV1 y frecuentes exacerbaciones. Valoracin de rehabilitacin respiratoria. Valoracin de incapacidad laboral. Valoracin de tratamientos quirrgicos.

Tabla 8: Criterios de calidad del documento interconsulta MF-Neumologa

Motivo de consulta Antecedentes personales y familiares Historia de tabaquismo u otros txicos Espirometra forzada (se adjuntar una copia) Medicacin habitual


Tabla 9: Criterios de calidad del documento de respuesta Neumologa-MF

Tiempo de respuesta: Va ordinaria < 20 das o preferente < 5 das. Respuesta al motivo de consulta Aproximacin diagnstica Resultado de pruebas realizadas. Consejo teraputico. Indicacin del motivo de cambio de tratamiento o inhalador Informacin sobre el alta o necesidad de seguimiento. En caso de indicacin de OCD, se indicar pauta y flujo de O2 Informacin sobre si el paciente pudiera ser candidato a ventilacin mecnica o se descarta su

ingreso en UCI (cuando sea posible) Comunicacin sobre disposiciones previas del paciente en caso de que se haya tratado

7. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Profesionales responsables: Enfermera de Atencin Primaria

Tabla 10: Tratamiento no farmacolgico y contenidos de la consulta de enfermera

Informacin sobre la EPOC. (anexo 1) Exploracin: Peso e IMC. TA y FC. Medida de la SaO2. Tabaco: En fumadores activos, intervencin mnima o inclusin en programa de deshabituacin en

pacientes con motivacin para el cambio (fases de Proschaska) Alcohol: en alcohlicos activos, intervencin mnima o inclusin en programa de deshabituacin. Actividad fsica: Evaluacin de la capacidad de ejercicio y pauta de ejercicio adecuado a sus

posibilidades (caminar 30-40 minutos 3 veces por semana). Consejo nutricional: Evitar obesidad y desnutricin, alimentacin cardiosaludable (anexo 1) Valoracin del impacto de la EPOC en la calidad de vida. Cuestionario CAT (anexo 2) o similar Tratamiento farmacolgico: Manejo y revisin tcnica inhaladores . Adherencia y efectos

secundarios (Anexos de manejo de inhaladores) Reconocimiento de las exacerbaciones de la enfermedad y uso precoz de broncodilatadores a

demanda. Cuando acudir a Centro de Salud y/o Urgencias. En pacientes en tratamiento con OCD o CPAP: Valoracin de uso correcto del aparataje, tiempo

de administracin de O2 segn indicaciones de neumologa (anexo 3) Control de SaO2 Plan de accin personalizado ante agudizaciones en EPOC frgil (anexo 4) Solicitud de las pruebas complementarias protocolizadas (hoja informacin al paciente)

* OCD: Oxigenoterapia crnica domiciliaria * CPAP: Presin positiva continua en la va area (pacientes con sndrome de apnea-hipopnea del sueo) TRATAMIENTO FARMACOLGICO Profesionales responsables: Mdicos de Atencin Primaria y Neumologa En fases iniciales el paciente est prcticamente asintomtico, ser suficiente con broncodilatadores de corta duracin a demanda. La actuacin fundamental en esta fase ser la intervencin sobre tabaco y las vacunaciones preventivas. Aunque la intervencin antitabquica no es objeto de esta ruta, a modo de resumen en las consultas de medicina/enfermera de primaria se realizar una intervencin mnima en todos los fumadores


(personalizada para la EPOC) y se ofrecer seguimiento en una consulta especfica a los pacientes motivados para el cambio (fase contemplativa o de preparacin de Prochaska) Vacunaciones preventivas: Antigripal en todos los EPOC y antineumoccocica en todos los mayores de 65 aos y en EPOC severos (FEV1 < 40%) menores de 65 aos. En pacientes con sntomas continuos o exacerbaciones, se pautar tratamiento de fondo de forma escalonada en funcin del FEV1, sntomas y/o agudizaciones (tabla 11)

Tabla 11. Tratamiento farmacolgico de la EPOC (adaptado de GOLD 2011)

Categora GOLD Tratamiento de eleccin 2 eleccin

A Broncodilatadores de accin corta a demanda (anticolinrgicos o beta agonistas)

Anticolinrgicos de larga duracin o Beta agonistas de larga duracin o Anticolinrgicos corta + Beta 2 corta

B Anticolinrgicos de larga duracin (Tiotropio) o Beta agonistas de larga duracin (Salmeterol, Formoterol, Indacaterol)

Anticolinrgicos de larga duracin (Tiotropio) + Beta agonistas de larga duracin (Salmeterol, Formoterol, Indacaterol)

C Glucocorticoides inhalados (GCI) + Beta agonistas de larga (BALD) o Anticolinrgicos de larga (Tiotropio)

Anticolinrgicos de larga duracin (Tiotropio) + Beta agonistas de larga duracin (Salmeterol, Formoterol, Indacaterol)

D Glucocorticoides inhalados (GCI) + Beta agonistas de larga (BALD) o Anticolinrgicos de larga (Tiotropio)

GCI + BALD + Tiotropio o GCI + BALD + Roflumilast o Tiotropio + Roflumilast o Tiotropio + GCI o Tiotropio + BALD

8. SEGUIMIENTO

Profesionales responsables: Mdicos de AP y Neumologa. Enfermera AP y Neumologa. En la tabla 12 se contempla la periodicidad del seguimiento en AP y en la tabla 13 la de Neumologa. Los contenidos de las consultas de seguimiento de enfermera se exponen en la tabla 10 y los de medicina en la tabla 14. Tabla 12: Seguimiento EPOC en Atencin Primaria

Moderado Severo Muy severo Observaciones

Medicina Bienal Anual Intercalando las visitas medicina/enfermera se valorara anualmente al EPOC moderado y semestralmente al severo-muy severo Se realizar tambin valoracin por medicina en caso de empeoramiento clnico

Enfermera Bienal Anual

Espirometra Bienal Anual

ECG Anual

Analtica Anual Hemograma

Gasometra Trienal Considerar antes en funcin de situacin clnica y valores previos.


Tabla 13: Seguimiento EPOC en Neumologa

Severo Muy severo Observaciones

Medicina Semestral Tanto las consultas como la espirometra y la gasometra se realizarn en el mismo da.

Enfermera Semestral

Espirometra Semestral

Analtica Semestral

Tabla 14: Contenidos de la consulta de seguimiento de medicina AP

Valoracin de tratamiento farmacolgico y sus posibles efectos secundarios. Nmero y gravedad de exacerbaciones en el ltimo ao Ciclos de corticoides orales en el ltimo ao Nmero de ingresos en el ltimo ao Valoracin de la existencia de complicaciones: Cor pulmonale (edemas, ECG) Insuficiencia

respiratoria crnica (SaO2 fase estable), SAHS (apneas nocturnas) Exploracin: ACP, toma de TA, FC, investigar signos de cor pulmonale o IR Valoracin de las pruebas complementarias protocolizadas.

9. EXACERBACIONES DE LA EPOC

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCION PRIMARIA Profesionales responsables: Mdicos de AP.

Optimizar tto BD: dosis BD y/o Combinar B2A y AC

Corticoides orales (tanda corta) Antibiticos (si purulencia)

Optimizar tto BD: dosis BD y/oCombinar B2A y AC

Antibiticos (si purulencia)

TratamientoHOSPITALARIO

Revisin en 48Revisin en 48--72 horas72 horas

MejoraMejora No mejora

Exacerb. moderadaExacerb. moderada Exacerb. graveExacerb. graveExacerb. leveExacerb. leve

Valorar Gravedad de la exacerbacin

ValorarGravedad basal

Causa de la exacerbacinComorbilidad


Aunque en los pacientes con EPOC severo son mas frecuentes las exacerbaciones graves, tambin pueden tener una exacerbaciones leves o moderadas que no requieran ingreso. Por tanto, la evaluacin de una exacerbacin de EPOC se debe basar en valorar la gravedad del episodio (severidad de los sntomas). Se investigar la posible causa de la exacerbacin: infeccin, abandono de la medicacin o mal cumplimiento, tabaco o contaminacin o medicacin (hipnticos) En todos los casos se iniciar o aumentara la dosis de broncodilatadores de corta duracin (beta adrenrgicos y anticolinrgicos) Uso de antibitico: basado en los criterios de Anthonissen: aumento de disnea, aumento de expectoracin y cambio de color del esputo. Se pautar antibitico ante la presencia de 2 de los 3 criterios o de uno slo si este es la purulencia del esputo o se trata de un EPOC severo. Tambin si la respuesta a los 2 das no es adecuada. Las pautas de antibitico se reflejan en la tabla 15. Toma de esputo previo, en caso de reagudizaciones frecuentes, bronquiectasias o fracaso teraputico.

Tabla 15: Tratamiento antibitico de las exacerbaciones de la EPOC

TRATAMIENTO ALTERNATIVA

EPOC LEVE (FEV1 > 80%)

Por lo general no har falta tratamiento antibitico (Valoracin individualizada) Si factores de riesgo o mala evolucin: Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 horas (8-10 das)

EPOC MODERADO (FEV1 50%-80%)

Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 horas (8-10 das)

Levofloxacino 500 mg/ 24 horas (5-10 das) Moxifloxacino 400 mg/24 horas (5-7 das)

EPOC SEVERO y MUY SEVERO (FEV1 < 50%)

Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 horas (8-10 das) Levofloxacino 500 mg/24 horas (5-10 das) Moxifloxacino 400 mg/24 horas (5-7 das)

Si riesgo de Pseudomona: Bronquiectasias o > 4 ciclos de ATB ltimo ao Ciprofloxacino 750 mg/12 h. (10-15 das)

Uso de corticoide oral: Pacientes con EPOC severo (FEV1 < 50%), si hay un aumento de la disnea, si ha precisado corticoterapia en episodios anteriores o si la evolucin a los 2-3 das no es favorable. La dosis adecuada es entre 30 y 40 mg de Prednisona, en general entre 7 y 10 das (hasta mejora clnica) no ms de 14 das. Oxigenoterapia si signos de Insuficiencia respiratoria aguda. Cuando se usa un nebulizador conducido por oxgeno en los pacientes con una exacerbacin de EPOC se corre el riesgo de hipercapnia y acidosis debido a la alta FiO2 que se aplica por mascarilla simple. Para evitarlo, no se deber mantener la nebulizacin con O2 y mascarilla simple durante mas de 6 minutos. Posteriormente se administrar el O2 a travs de una mascarilla de tipo Venturi (Ventimask) a una FiO2 de 28% (flujo 4-6 l/min) con objetivo de mantener la SaO2 entre 88-92% (una vez realizada la gasometra en el Hospital, se ajustar como sea conveniente) Diurticos si signos de Insuficiencia cardiaca derecha. Las exacerbaciones de la EPOC deben tratarse en Atencin Primaria a no ser que existan criterios de gravedad que aconsejen derivacin a urgencias del hospital (tabla 16).


Tabla 16: Criterios de gravedad o derivacin a urgencias hospitalarias de las exacerbaciones

Cianosis intensa. Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos. Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto. Uso de la musculatura accesoria o fracaso muscular respiratorio SaO2 < 90% o sospecha de hipercapnia. Descompensacin de comorbilidades existentes. Fracaso del tratamiento pautado. Mala evolucin. Sospecha de complicaciones: TEP, neumotrax, insuficiencia cardiaca, etc. Problemas sociales para seguimiento.

Los criterios de calidad del documento de derivacin se especifican en la tabla 17

Tabla 17: Criterios de calidad del documento derivacin MF o PAC - Urgencias hospital

Motivo de la derivacin Anamnesis y datos mas significativos de la exploracin Grado de EPOC y comorbilidades asociadas SaO2 basal del paciente (en situacin estable) Tratamiento de fondo y tratamiento del episodio actual Resultados de las pruebas realizadas: Saturacin O2 Comunicacin de la existencia de DVA o disposiciones previas del paciente (si se conocen)

** Algunos datos (funcin pulmonar, SaO2 basal, tratamiento de fondo) pueden no estar disponibles si la derivacin se hace desde el domicilio del paciente

10. ACTUACIN ANTE REAGUDIZACIONES EPOC EN EL HOSPITAL

Profesionales responsables: Mdicos, enfermeras y fisioterapeutas hospitalarias. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS 1. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: Tabla 18: Criterios de ingreso hospitalario desde el servicio de urgencias

Agudizacin de insuficiencia respiratoria. Hipoxemia refractaria. Hipercapnia con repercusin clnica. Pacientes sin respuesta adecuada a pesar de un correcto tratamiento. Complicaciones o patologas agravantes. Procedimientos que requieran ingreso. Necesidad de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): Cuando a pesar de

tratamiento farmacolgico y oxigenoterapia el paciente sigue presentando PH entre 7,25 y 7,35


2. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI: Tabla 19: Criterios de ingreso hospitalario (UCI) desde el servicio de urgencias

Se considerar traslado al Hospital Donostia ante: Hipoxemia persistente o que empeora a pesar de VMNI Hipercapnia grave o que empeora a pesar de VMNI Acidosis grave (PH menor de 7,25) o que empeora a pesar de VMNI Inestabilidad hemodinmica manifiesta.

*** los 3 primeros puntos son indicacin de ventilacin invasiva.

3. CRITERIOS DE ALTA DE URGENCIAS

UNIDAD DE HOSPITALIZACION 1. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

Tabla 21 Criterios de alta hospitalaria

Mdico

Estabilidad clnica durante al menos 24 horas. Gases estables durante al menos 24 horas. No requerir agonistas Beta 2 de corta con frecuencia superior a 4 horas. Capacidad para deambular dentro de la habitacin. Capacidad para comer sin interferencia por disnea. Calidad de sueo suficiente sin despertares repetidos por disnea. Compresin del paciente o cuidadores del tratamiento prescrito. Confianza por parte del mdico, el paciente y la familia de que el paciente

puede seguir el tratamiento con xito en su domicilio. * Si no tiene espirometra de referencia se realizar posterior al ingreso. * El informe de alta debe de cumplimentar los requisitos descritos en la tabla 22.

Enfermera Verificacin de compresin de tratamiento prescrito y uso correcto de

inhaladores. Consejo EPOC mediante un sencillo documento (anexo 1)

Tabla 20: Criterios de alta de urgencias

Si se remite a AP ser siempre al mdico. Plazo: 48-72h. Siempre que sea posible se proporcionar la cita al paciente

Situacin funcional similar a la basal No insuficiencia respiratoria, pH y PCO2 normales (o similar a basal). Es capaz de vestirse y deambular sin disnea (si previamente lo hacia). Comorbilidad asociada controlada. Instrucciones para nuevo control (AP Neumologa) en 48-72 horas. Informacin escrita de pauta de tratamiento. Comprensin del paciente y cuidadores del uso correcto de la medicacin. Soporte familiar adecuado. Confianza por parte del mdico, el paciente y la familia de

que se puede seguir el tratamiento con xito en domicilio.


Cuando se produzca el alta hospitalaria, se enviar por correo electrnico a la enfermera de atencin primaria el INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS con las indicaciones precisas

Tabla 22: Criterios de calidad del informe de alta hospitalaria

Diagnstico o diagnsticos (codificacin por CIE9) Investigacin e informe de la causa de ingreso Informe sobre exploraciones complementarias realizadas. Informacin de SaO2 y gases al alta. Datos de ultima espirometra realizada que consten en la historia clnica del

paciente Recomendaciones teraputicas con motivo si cambio de inhalador. Explicitar la comprobacin del manejo de inhaladores. Recomendacin explcita de la necesidad de abandonar el TABACO (si sigue

fumando) En el caso de indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD), se

facilitar la cita posterior con Neumologa a los 3 meses para valorar mantenimiento de OCD

Explicitar si precisa seguimiento en Atencin Primaria o Especializada. Si precisa seguimiento por algn servicio de Atencin Especializada, se facilitarn

la citas necesarias. La enfermera responsable del hospital se encargar de avisar por medio de correo electrnico, a la Unidad de AP correspondiente del alta del paciente. Debern ir encriptados y constar el cdigo 491,2.

Tabla 23 : Control por Primaria o Neumologa tras el alta

1. Control por Primaria La primera consulta ser a cargo de la enfermera excepto si se considera que debe ser el mdico. La consulta en Atencin primaria deber realizarse antes de las 2 semanas del alta.

2. Control por Neumologa: La consulta de neumologa deber realizarse entre 1-3 meses despus del alta en los casos siguientes:

EPOC no filiado para realizacin de espirometra, clasificacin y tratamiento inicial. EPOC severo y muy severo Indicacin de rehabilitacin respiratoria. Persistencia de duda diagnstica.


11. ATENCION AL PACIENTE FRAGIL CON EPOC

Profesionales responsables: Enfermeras y mdicos de AP y hospitalarios.

Definicin: Se considera paciente frgil con EPOC al paciente que presente una EPOC muy severa (FEV1 < 30%), o que haya presentado 2 o ms ingresos hospitalarios por reagudizacin de EPOC en el ltimo ao. Actuacin ante pacientes frgiles con EPOC En una etapa posterior a la implantacin de la presente ruta, se plantear un programa especfico para pacientes frgiles con EPOC basado en un seguimiento intensivo por parte de su enfermera de atencin primaria y en una mejor coordinacin entre niveles. Los pacientes que cumplan criterios de pluripatolgico se atendern segn protocolo. Planificacin de cuidados y disposiciones previas Diferentes aspectos pueden obstaculizar la planificacin de los cuidados en los EPOC mas severos como la falta de consciencia de los pacientes y sus familias de la fase evolutiva de la enfermedad, la dificultad para establecer el pronstico en las fases finales de la EPOC (criterios de EPOC terminal) y la escasa tradicin de elaborar el documento de voluntades anticipadas (DVA). Los profesionales que atiendan a estos pacientes (mdicos de familia, neumologa o medicina interna) facilitarn la informacin adecuada a pacientes y cuidadores y favorecern la elaboracin del DVA o unas directrices previas que ayuden en la toma de decisiones ante la posibilidad de intervenciones invasivas como la ventilacin mecnica. Cuando sea en mbito hospitalario, se informar por escrito al mdico de familia para que se registre en la historia del paciente y se haga referencia de ello en las derivaciones a urgencias del Hospital. DIFUSION DE LA RUTA Este protocolo se difundir a los mdicos y enfermeras de atencin primaria y de los PAC, a los servicios de neumologa, medicina interna y urgencias. Se celebrarn sesiones en los Centros de Salud con participacin de ambos niveles para presentar el protocolo y concretar las cuestiones que lo precisen. Se invitar a los profesionales del PAC a las sesiones de difusin del protocolo. REVISION DEL PROTOCOLO Transcurrido un ao de la puesta en marcha del protocolo, las partes implicadas lo revisarn conjuntamente y con el anlisis de los indicadores decidirn posibles cambios.


12. INDICADORES 1. Cobertura: Prevalencia EPOC encontrada/percentil 75 de la mxima prevalencia de la comunidad Fuente: Poblacin diana Osabide Estndar: 70% Periodicidad: semestral Responsable: AP 2. Diagnstico: % pacientes con diagnstico de EPOC en los que conste espirometra con FEV1/FVC post BD < 70% (valor absoluto) / Total pacientes con EPOC Fuente: Poblacin diana Osabide Estndar: 80% Periodicidad: semestral Responsable: AP 3. Tabaco: % EPOC no fumadores / Total pacientes con EPOC Fuente: Poblacin diana Osabide Estndar: 80% Periodicidad: semestral Responsable: AP 4. Vacuna antigripal: % EPOC con registro de vacunacin antigripal en el ultimo ao / Total EPOC Fuente: Poblacin diana Osabide. Estndar: 75% Periodicidad: anual Responsable: AP 5. Enfermera: % pacientes con EPOC con registro de revisin de la tcnica de inhalacin en los ltimos dos aos / Total de pacientes con EPOC Fuente: PD Osabide. Estndar: 50% Periodicidad: semestral Responsable: AP 6. Derivaciones AP: % de derivaciones a Neumologa con todos criterios correctos/ Total de derivaciones Neumologa. Fuente: muestra de 20 pacientes por UAP, obtenidas de las derivaciones de Osabide. Estndar: 75% Periodicidad: anual Responsable: AP 7. Derivaciones AP: % de derivaciones a Urgencias con todos criterios correctos/ Total de derivaciones Urgencias. Fuente: muestra de 20 pacientes por UAP, obtenidas de las derivaciones de Osabide. Sern los propios profesionales de urgencias los que recojan los datos. Estndar: 75% Periodicidad: anual Responsable: servicio de urgencias de hospital


8. Atencin especializada: % de informes de respuesta de neumologa con todos criterios correctos/ Total de informes de respuesta de neumologa a AP. Fuente: informes de neumologa. 20 informes por UAP. Estndar: 75% Periodicidad: anual Responsable: AP 9. Atencin especializada: % de consultas realizadas dentro del tiempo establecido/ Total de consultas Fuente: Historia clnica hospitalaria Estndar: 90% Periodicidad: anual Responsable: administracin hospital 10. Atencin especializada: % de informes de alta hospitalaria con todos criterios correctos/ Total de informes de alta hospitalaria Fuente: informes de alta hospitalaria. 20 informes de alta por UAP. Estndar: 75% Periodicidad: anual Responsable: AP 11. Resultados clnicos Nmero de ingresos anuales en pacientes EPOC/nmero de ingresos ao anterior Fuente: estadstica hospital Estndar: < 1 Periodicidad anual Responsable: atencin especializada

13. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Updated 2010. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG12 Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2011. disponible en: http://www.goldcopd.org Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Desde la Atencin Primaria a la Especializada. Sociedad Espaola de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR); 2010. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf.

Ruta EPOC OSI Goierri-Alto Urola 2012-3

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