Rop factores de riesgo jornadas 2011 dr. ricardo nieto
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10ª Jornada de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP Factores de riesgo para ROP: lo conocido y lo nuevo. Ricardo Nieto. Hospital Materno Infantil R. Sardá Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico: “Prevención de la Ceguera en la Infancia Por Retinopatía del Prematuro (ROP)
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10ordf Jornada de Prevencioacuten
de la Ceguera en la Infancia
por ROP
Factores de riesgo para ROP
lo conocido y lo nuevo
Ricardo Nieto Hospital Materno Infantil R Sardaacute
Grupo de Trabajo Colaborativo Multiceacutentrico
ldquoPrevencioacuten de la Ceguera en la Infancia Por
Retinopatiacutea del Prematuro (ROP)
Variacioacuten Geografica en la Incidencia especifica
de ROP por peso al nacer
bull La mejora en el control de la oxigenoterapia es solo uno
de los principales avances del cuidado neonatal Otros
son el surfactante mejora nutricional control de la
sepsis
bull En los paises desarrollados la retinopatiacutea del prematuro
continua siendo un problema en los menores de 750 g
y es poco comun en los mayores de 1000 g
bull Sin embargo en los paises de ingresos medios como
algunos paises sudamericanos este Europeo y Asia
nintildeos prematuros mas grandes sufren ceguera por ROP
Characteristics of Infants With
Severe Retinopathy of
Prematurity in Countries With
Low Moderate and High
Levels of Development
Implications for Screening
Programs
Clare Gilbert MD
Patricia Visintin MD
Andrea Zin MD
Pediatrics 2005
Retinopatiacutea de la Prematuridad
Factores de Riesgo
EG
Oxiacutegeno (hiperoxiahipoxia)
Sepsis
Transfusiones
Nutricionales
BPEG
RCEU
Duracioacuten de NPT
Liacutepidos infundidos
Factores protectores
Corticoides Prenatales
Crecimiento post natal adecuado
LH
Liacutepidos Infundidos
Antioxidantes
Oxigenoterapia y Retinopatia
bull La asociacioacuten de oxigeno terapia y
Fibroplasia retrolental surge en 1952bull N Engl J Med 1954 INGALLS TH PURSHOTTAM N
Oxygenation and retrolental fibroplasia
bull En 1956 KINSEY VE publicoacute en Arch Ophthalmol
Retrolental fibroplasia cooperative study
of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Variacioacuten Geografica en la Incidencia especifica
de ROP por peso al nacer
bull La mejora en el control de la oxigenoterapia es solo uno
de los principales avances del cuidado neonatal Otros
son el surfactante mejora nutricional control de la
sepsis
bull En los paises desarrollados la retinopatiacutea del prematuro
continua siendo un problema en los menores de 750 g
y es poco comun en los mayores de 1000 g
bull Sin embargo en los paises de ingresos medios como
algunos paises sudamericanos este Europeo y Asia
nintildeos prematuros mas grandes sufren ceguera por ROP
Characteristics of Infants With
Severe Retinopathy of
Prematurity in Countries With
Low Moderate and High
Levels of Development
Implications for Screening
Programs
Clare Gilbert MD
Patricia Visintin MD
Andrea Zin MD
Pediatrics 2005
Retinopatiacutea de la Prematuridad
Factores de Riesgo
EG
Oxiacutegeno (hiperoxiahipoxia)
Sepsis
Transfusiones
Nutricionales
BPEG
RCEU
Duracioacuten de NPT
Liacutepidos infundidos
Factores protectores
Corticoides Prenatales
Crecimiento post natal adecuado
LH
Liacutepidos Infundidos
Antioxidantes
Oxigenoterapia y Retinopatia
bull La asociacioacuten de oxigeno terapia y
Fibroplasia retrolental surge en 1952bull N Engl J Med 1954 INGALLS TH PURSHOTTAM N
Oxygenation and retrolental fibroplasia
bull En 1956 KINSEY VE publicoacute en Arch Ophthalmol
Retrolental fibroplasia cooperative study
of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Characteristics of Infants With
Severe Retinopathy of
Prematurity in Countries With
Low Moderate and High
Levels of Development
Implications for Screening
Programs
Clare Gilbert MD
Patricia Visintin MD
Andrea Zin MD
Pediatrics 2005
Retinopatiacutea de la Prematuridad
Factores de Riesgo
EG
Oxiacutegeno (hiperoxiahipoxia)
Sepsis
Transfusiones
Nutricionales
BPEG
RCEU
Duracioacuten de NPT
Liacutepidos infundidos
Factores protectores
Corticoides Prenatales
Crecimiento post natal adecuado
LH
Liacutepidos Infundidos
Antioxidantes
Oxigenoterapia y Retinopatia
bull La asociacioacuten de oxigeno terapia y
Fibroplasia retrolental surge en 1952bull N Engl J Med 1954 INGALLS TH PURSHOTTAM N
Oxygenation and retrolental fibroplasia
bull En 1956 KINSEY VE publicoacute en Arch Ophthalmol
Retrolental fibroplasia cooperative study
of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Retinopatiacutea de la Prematuridad
Factores de Riesgo
EG
Oxiacutegeno (hiperoxiahipoxia)
Sepsis
Transfusiones
Nutricionales
BPEG
RCEU
Duracioacuten de NPT
Liacutepidos infundidos
Factores protectores
Corticoides Prenatales
Crecimiento post natal adecuado
LH
Liacutepidos Infundidos
Antioxidantes
Oxigenoterapia y Retinopatia
bull La asociacioacuten de oxigeno terapia y
Fibroplasia retrolental surge en 1952bull N Engl J Med 1954 INGALLS TH PURSHOTTAM N
Oxygenation and retrolental fibroplasia
bull En 1956 KINSEY VE publicoacute en Arch Ophthalmol
Retrolental fibroplasia cooperative study
of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Oxigenoterapia y Retinopatia
bull La asociacioacuten de oxigeno terapia y
Fibroplasia retrolental surge en 1952bull N Engl J Med 1954 INGALLS TH PURSHOTTAM N
Oxygenation and retrolental fibroplasia
bull En 1956 KINSEY VE publicoacute en Arch Ophthalmol
Retrolental fibroplasia cooperative study
of retrolental fibroplasia and the use of
oxygen
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
bull El concepto de oxigenoterapia segura
continua siendo central en la prevencioacuten
de la retinopatiacutea
bull La hipoxia fisioloacutegica relativa parece ser
necesariacutea para inducir una vascularizacioacuten
normal de la retina
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
STOP-ROPPediatrics 2000
Disentildeo ECA multicentrico
Pacientes 649 nintildeos preterminos en estadio preumbral
Tratamiento O2 sat 96-99 o 89-94
bull La progresioacuten a ROP umbral fue menor en los pacientes
que no tenian enfermedad umbral al ingreso (46 vs
32 p = 0004)
bull La tasa de progresioacuten en los que tenian enfermedad
umbral al ingreso no disminuyo significativamente (485
vs 409 p =0032 (Disentildeo a 1 cola 0025) Hubo un
incremento de de la morbilidad pulmonar(85 vs 132 p
= 06)
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
BOOST Trial N Engl J Med 2003 349 959ndash967
bull Prematuros(22ndash29 s n = 358) con O2 a
las 32 s
bull Objetivos de saturacioacuten 91ndash94 y 95ndash
98
bull ROP en menores de 28 s
bull (16 vs 8 p = 006) sin diferencias en
laser (11 vs 6 p = 009)
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Target Ranges of Oxygen Saturation in Extremely
Preterm Infants
SUPPORT Study GroupN Engl J Med 20103621959-69
bull ECA Prematuros(24ndash276 s n = 1316)
bull Objetivos de saturacioacuten 85 ndash89 y 91ndash95
bull Resultados
bull Conclusioacuten un rango menor de saturacioacuten no modifico el
resultado combinado de muerte o ROP severa pero aumento
la mortalidad con una disminucioacuten de la retinopatiacutea severa
en los sobrevivientes
Rango de
saturacioacuten
85-89
n 654
91-95
n 662
RR IC 95 NNT
NNH
ROP Severa 86 179 052(037-073) 11
ROP Severa
o Muerte
283 321 09 (076-106)
Muerte 199 162 127-(101-16) 27
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
bull Aun no conocemos cual es el objetivo de
saturacioacuten para disminuir la hipoxia en la
retina en nintildeos mayores de 32 semanas
sin incrementar la morbilidad pulmonar
bull Tampoco el rango seguro de oxigenacioacuten
para permitir la hipoxia fisiologica de la
retina en la fase I de su desarrollo sin
aumentar la mortalidad
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Desarrollo Normal de los vasos
retinianos en uacutetero
23 semanaTermino
IGF-1
VEGF
EPO
N
O
R
M
A
L
Talkad S Raghuveer Barry T Bloom
Department of Pediatrics University of Kansas Medical School-Wichita
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Desarrollo de los vasos
Fase 1 (23 a 286 S EG)
23 semana Termino
IGF-1
VEGF
EPO
Reanimacioacuten
Oxigeno adecuado
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 85ndash93 PaO2 lt80 mm Hgdl
rHuEPO Exogena (Primer semana)
Prevencioacuten de la Hiperglucemia(lt120 mgdl)
Suplemento de Omega-3
Futuras Intervenciones
IGF-1 Exogeno
A Paradigm Shift in the Prevention of
Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Erythropoietin and Phase I ROPbull EPO glicoproteina (Higado-Fetal) Rintildeon adulto regula la
eritropoyesis
bull Estaacute involucrada en el desarrollo de los vasos de la
retina
bull El uso de EPO r Hu se ha asociado con aumento de la
retinopatiacutea en algunos estudios Suk KK Dunbar JA Human recombinant erythropoietin and the incidence of
retinopathy of prematurity A multiple regression model J AAPOS 2008 12 233ndash
238
Brown MS Baron AE Association between higher cumulative doses of recombinant
of erythropoietin and risk of retinopathy of prematurity J AAPOS 2006 10 143ndash149
Shah N Jadav P The effect of recombinant human erythropoietin on the
development of retinopathy of prematurity Amer J Perinatol 2010 27 67ndash71
Schneider JK Gardner DK Use of recombinant human erythropoietin and risk of
severe retinopathy in extremely low birth weight infants Pharmacotherapy 2008 28
1335ndash1340
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm andor low birth weight infantsCochrane Database Syst Rev 2006 Ohlsson A Aher SM
bull Objetivo Primario Evaluar la seguridad y
eficacia del inicio de EPO en los primero
8 diacuteas
bull Preterminos (lt 37 s) bajo peso (lt 2500 g)
bull ROP estadio gt 3 RR 171 (95 CI 115
254) NNTH 20 (95 CI 11 100)]
bull Debido a los limitados beneficios y el
incremento en el riesgo de ROP la
administracioacuten de EPO no estaacute
recomendada
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
rh IGF-1
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 serica
bull En un estudio randomizado multicentrico la
infusioacuten continua de rhIGF-1 en preterminos
menores de 31 semanas podriacutea mantener los
valores normales de IGF-1 previniendo ROP
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Fase II
bull El curso natural de la retinopatiacutea del prematuro
tiende a la regresioacuten en la mayoriacutea de los nintildeos
bull Sin embargo algunos nintildeos progresan a una
forma proliferativa (fase II)
bull A medida que la retina madura se vuelve
metaboacutelicamente mas activa la retina avascular
perifeacuterica sufre hipoxia que estimula la
proliferacioacuten de neovasos
bull La fase II comienza alrededor de los 32-34
semanas de EPM
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Desarrollo de los vasos
Fase 2
32 semana
Retina
Madura con
mayor
demanda
metabolica
Intervencioacuten Propuesta
SaO2 limites
95ndash98 o 96ndash99
TGR anemia
Evitar rHuEPO
Suplementar Omega-3
Vitamin E
Futuras intervenciones
Inhibidores RAS -Statinas
IGF-1
VEGF
EPO
TNFa
Stress oxidativo
A Paradigm Shift in the Prevention of Retinopathy of Prematurity
Neonatology 2011100116ndash129
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Possible Future Interventions to Prevent ROP
Renin-Angiotensin System and Phase II ROP
bull Los componentes de el sistema renina-angiotensina han
sido identificados en la retina humana
bull SRA podriacutea estar involucrado en la patogenesis de la
ROP
bull Los inhibidores de la RAS han mostrado un
enlentecimiento de la progresioacuten de la retinopatiacutea
diabetica
bull En un estudio piloto la pro-renina seacuterica fue mas alta en
los prematuros (26 a 30 s) que desarrollaron ROP
bull Podriacutea ser un potencial biomarcador para la
identificacioacuten temprana de ROP proliferativa
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and
Prevention of ROP
bull Estatinas son un grupo de drogas que inhiben 3-
hydroxy-3-methyl-glutaryl CoA (HMG - CoA)
disminuyendo la biosintesis de colesterol pero
ademas tienen funciones anti oxidantes y
antiinflamatorias
bull Estudios en ratas utilizando Fluvastatin se
redujo el area a vascular con disminucioacuten del
nivel de VEGF
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Hiperglucemia y ROPbull La hiperglucemia aumenta los Productos
Glicosilados (AGP) que estimulan el aumento de
VEGF
bull Hiperglicemia definida como plasma
glucosa150 mgdl occurre en 45 de los
menores de 1000 g y en 80 de los menores
de 750 g Debido a un inefectivo paso de
proinsulina a insulina y una parcial resistancia a
la insulina que lleva a una produccioacuten continua
de glucosa hepatica
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Acidos Grasos Omega 3bull Mejoran el crecimiento de los vasos
disminuyendo el area avascular de la retina
(atenuacioacuten de la fase I) y disminuye la
neovascularizacioacuten (atenuacioacuten de la fase II)
bull La disminucioacuten de la neo-vascularization fue
mediada por metabolitos bio activos de los
omega 3 (que suprimirian el factor de necrosis
tumoral en la microglia de la retina)
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Agresioacuten OxidativaO2 Suprafisiologico
Resucitacioacuten
Ventilacioacuten Mecaacutenica
Infeccioacuten Infamacioacuten
Mediadores inflamatorios
Liberacioacuten de radicales Libres
Isquemia Reperfusioacuten
Solucioacuten parenteral expuesta a la luz
Incremento de metales circulantes
Deficit de defensas antioxidantesBaja actividad enzimaacutetica antioxidante
Cobre Zinc Superoacutexido dismutasa
Manganeso superoacutexido dismutasa
Bajo nivel antioxidante no- enzimatico
Glutation
Selenio
Zinc
Vitamina E
Vitamina C
Injuria tisular y celular
Enfermedad Neonatal
Retinopatia
Displasia Broncopulmonar
Hemorragia Intraventricular
Leucomalacia Periventricular
Enterocolits
Free Radicals and Neonatal
Diseases
Cleide E NeoReviews 20078e522-
e532
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
ROP Enfermedad producida por Radicales libres
bull Mayor incidencia a menor edad gestacional
bull Hiperoxia hipoxiareperfusioacuten
bull Aumento de la Concentracioacuten de hipoxantinas (Saugstad 1988)
bull Bajo nivel de antioxidantes en la retina(Chen 1999)
bull Alguacuten efecto protector de vitamina E (Raju 1997)
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo1- Corticoides prenatales Vento M Antiox amp Redox Sig 2009
bull
bull Superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities
in umbilical cord and day 1 in extremely low gestational-
age neonates receiving (CORT group) or not receiving
(NOCORT group) a full course of antenatal steroids
Activities are expressed in International Units per gram
hemoglobin
Activities of glutathione redox cycle enzymes (glutathione peroxidase
glutathione reductase glutathione S-transferase) in umbilical cord and at day 1
in BLBW receiving (CORT group) or not receiving (NOCORT group)
Activities are expressed in International Units per gram hemoglobin
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Corticoides prenatales hellip
bull 8-Hydroxy-2-deoxyguanosine2-deoxiguanosine times 100 ratio (8 oxodG2
dG) in urine collected 24 h after birth in extremely low-gestational-age
neonates receiving (CORT group) or not (NOCORT group) a full course of
antenatal steroids The 8 oxodG2 dG ratio was significantly higher in patients
of the NOCORT group than in those of the CORT group (p lt 001) Within the
same study group male infants excreted significantly (p lt 005) more oxidized
bases of DNA than did female infants
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Transfusiones y ROP
bull Aumento del aporte de
oxiacutegeno a la retina James L
Eur j Pediatr 1997156139-41
Aumento del Hto
Hb adulta (afinidad por el
oxiacutegeno)
Cooke R Eur J Pediatr
1993-152833-6
bull Sobrecarga de Fe
Menor vida media de los GR
transfundidos
05 mg ml
Dani C Arch Dis Child F N ed
200388f119-23
bull Aumento de hierro libre
Bajos niveles de ceruloplasmina
y transferrina en RNPT
Lackman Biol Neonates
199874208-13
bull Saturacioacuten completa de
transferrina Simes m
Blood197443581-90
bull Produccioacuten de radicales libres
hidroxilo Gutteridge Biochem Soc
Trans 19821072-3
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Podemos disminuir estreacutes oxidativo y las transfusiones
Disminuir el volumen de extracciones
Pensar que respuesta nos ofrece cada determinacioacuten de
laboratorio iquestQue conducta vamos a tomar
Micrometodos
iquestCuando y como comenzar con el aporte de Fe
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Que podemos hacer para disminuir estreacutes oxidativo
Prevenir IIH
bull Sepsis Y Estres OxidativoAndrades ME Pediatr Crit care 200910(4)467-71
bull Adecuado Lavado de
manos
bull Uso Racional de ATB
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
y Nutricioacuten
bull Duracioacuten de NPT
bull NPT no protegida de la luz
bull Polivitamiacutenicos en NPT
bull Desnutricioacuten
bull LH
bull Omega 3omega 6
bull Vitaminas A E
bull Selenio
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Aacutecidos Grasos Omega 3
bull Disentildeo Observacional con
control histoacuterico
bull Poblacioacuten Menores de 1250 g y
32 sem
bull Protocolo nutricional
bull Liacutepidos desde el primer diacutea 05
g progresando 05 a 1 gkdiacutea
bull Resultados
ROP estadio I-III 13 vs 16 p=081
Laser x ROP 3 vs 12 p=0023
Son necesarios ECA para
establecer una recomendacioacuten
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
La leche humana reduce el riesgo de desprendimiento de
retina en prematuros EBPN
T Okamoto y col Pediatr Int 2007 Dec 49 (6) 894-7
Estudio retrospectivo de anaacutelisis de las H Cliacutenicas buscando factores de riesgo para progresioacuten a DR
42 pacientes periacuteodo 1999-2004
7 ( 167) presentaron DR 2 ciegos
Resultados fuerte diferencia en la ingesta de LH hasta las 5-7 semanas postnatales entre los nintildeos con o sin DR agrupados por EG
Sin DR LH 67-83 del total de la ingesta
Con DR LH 24-38
Conclusioacuten La LH aporta alguacuten factor beneficioso que reduce la severidad de la ROP
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Association of Human Milk Feedings With a Reduction in
Retinopathy of Prematurity Among Very Low Birthweight
Infants
Disentildeo
bull Estudio de Cohorte Observacional
Poblacioacuten
bull Todos los nintildeos recibiacutean nutricioacuten enteral
bull Examen oftalmoloacutegico para ROP (n=174 )
bull La incidencia de ROP fue diferente seguacuten el tipo de alimentacioacuten
bull Leche humana 410 vs formula 635 p=0005
bull Leche humana se correlaciono con menor incidencia de ROP
bull ( OR 042 95 CI 019 to 093 ) ( p=003 ) controlando por EG Duracioacuten de la oxigenoterapia Apgar lta 5 al minuto y raza
Mary Ann Hylander CNM DrPH Journal of Perinatology 2001
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
bull Los corticoides postnatales
bull Aumentan el riesgo de retinopatiacutea
bull OR 269 IC 95 105 ndash 689
Retinopathy of prematurity and risk
factors a prospective cohort
study
BMC Pediatrics 2005
Corticoides Postnatales
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Crecimientobull Retraso de crecimiento intrauterino se
asocia con un incremento del riesgo de
ROP
bull Crecimiento postnatal reducido es un
factor de riesgo independiente para ROP
como el IGF-1 disminuido
bull IGF -1 estaacute reducido en condiciones de
pobre nutricioacuten y en condiciones
asociadas a baja ganacia de peso como la
sepsis
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
AlgoritmoWINROP
(Weight Insulin-like growth factorNeonatal ROP)
bull Este sistema tiene dos componentes
bull Deteccioacuten de pobre ganancia de peso
bull Lento aumento de IGF-1 seacuterica
comparada con una curva semanal
postnatal
bull Se clasifican los pacientes en tres grupos
bull (a) no alarma
bull (b) alarma te bajo riesgo
bull (c)Alto riesgo
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
AUTORES RICARDO M NIETO ALICIA M BENIacuteTEZ NEacuteSTOR A DINERSTEIN GASTOacuteN PEREZ CELIA LOMUTO CLAUDIO L SOLANA
DIVISION NEONATOLOGIA MATERNIDAD RAMOacuteN SARDAacute BS AS ARGENTINA
CONDICIONES CLIacuteNICAS Y
NUTRICIONALES PREDICTORAS DE
RETINOPATIacuteA DE LA PREMATUREZ
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Introduccioacuten
Early Weight Gain Predicts Retinopathy in Preterm Infants NewSimple Efficient Approach to Screening Ann Hellstroumlm Anna-LenaHaringrd Eva Engstroumlm et al Pediatrics 2009123e638-e645
Mediante un algoritmo de estudio que considera Crecimiento postnatal y dosaje de ILGF
Identificaron al 76 de los nintildeos que NO desarrollo retinopatiacutea
Buscar alternativas Seguras Sensibles no invasivas y costo-efectivas Para identificar a los nintildeos que desarrollaran ROP
Weight gain measured at 6 weeks after birth as a predictor for
severe retinopathy of prematurity Joao Borges Fortes Filho amp
Pedro P Bonomo et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2009)
247831ndash836
Estudio Prospectivo Cohorte 317 nintildeos lt 1500g y lt32
semanas
Aquellos que a las 6 semanas aumentaron mas del 50 del
peso de nacimiento Teniacutean menor riesgo de ROP severa
OR 300 (95CI 119-756 P=0019)
VPP Negativo 95
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Objetivo Evaluar factores cliacutenicos y nutricionales asociados con el
desarrollo de ROP (cualquier estadiacuteo) y ROP severa (estadiacuteosIII y IV)
Disentildeo Estudio de cohorte
Material y Meacutetodos Criterios de inclusioacuten recieacuten nacidos (RN) lt32 semanas de edad gestacional (EGs) y peso al nacer (PN) lt1500 g nacidos en el periodo entre 082003 y 112005
Criterios de exclusioacuten Pacientes fallecidos o derivados antes de la evaluacioacuten oftalmoloacutegica
Se registraron las condiciones cliacutenicas y el crecimiento diario en peso en gkgdiacutea desde la recuperacioacuten del PN hasta el diacutea 28
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
bull Poblacioacuten
152 RN cumplieron los
criterios de inclusioacuten
8 se derivaron
3 fallecieron antes de los
28 diacuteas de vida
Se analizan los datos de
los 141 pacientes
restantes
152 Nacidos
3 Fallecidos
8 Derivados
141 Analizados
55 ROP (39)
16 ROP SEVERA (11)
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Resultados Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Peso al nacer (Media-DS) 1150 g (215)
Edad Gestacional (Media-DS) 291 sem (15)
Score de CRIB gt5 n 139 n () 35 (28)
Bajo peso al nacer 7
Displasia broncopulmonar (DBP) 39
Sepsis tardiacutea 30
Enterocolitis Necrotizante (ECN) 4
Ductus permeable (DAP) 50
Prevalencia de ROP 39
ROP severa (III-IV) 11
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Anaacutelisis Univariado
ROP (55) NO ROP (86) p
Peso al nacer (Media-DS) 1090 g (300) 1190 g (210) 0007
Edad Gestacional (Media-DS) 283 s (023) 296 s (013) lt0001
Score de CRIB gt5 () 19 (54) 16 (46) 003
Bajo peso al nacer () 1 (18) 9 (105) 0051
Crecimiento diario gkdiacutea 16 (2) 22 (2) 0038
Recupera peso de nacimiento 152 (08) 118 (05) 0001
Deficits Caloacutericos diacutea 28 -695 (59) -466 (46) 0003
Deficits Proteicos -228 (205) -146 (18) 00004
Displasia broncopulmonar (DBP) 28 (51) 27 (31) 002
Dias de ARM mediana (PC 25-75) 7 (2-33) 5 (0-11) 002
Diacuteas de O2 mediana (PC25-75) 42 (7-90) 75 (1-43) 0001
Sepsiacutes tardiacutea 23 (42) 19 (22) 0012
Ductus permeable (DAP) 33 (60) 38 (44) 0067
Mann-Whitney
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
ROPcrec -320200
C1
210-320
C2
330-450
C3
470-810
C4
Total
No n
14
163
19
22
25
291
28
326
86
10000
Si n
23
419
19
345
8
145
5
91
55
10000
Total 37
263
38
279
33
234
33
234
141
10000
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Univariado ROP-Crecimiento en gramos desde la recuperacioacuten del peso de nacimiento al diacutea 28 de vida categorizado por cuartilos
Chi 2 para tendencia lineal P= lt0001
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Univariado ROP-Crecimiento
bull El crecimiento se
categorizoacute como
variable dicotoacutemica
bull Mediana de
crecimiento 20 gkdiacutea
(Pc 25-75 15-23)
El grupo con crecimiento mayor a 20 gkdiacutea tuvo
menor prevalencia de ROP 257 vs 52 p= 0001
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
ROP ORa IC 95 Valor de p
Edad
gestacional055 042 - 073 lt 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 043 020 - 093 0031
Anaacutelisis Multivariado
Calibracioacuten del modelo
(acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(8) = 22 Chi2 p = 097
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Cualquier grado
Prevalencia (39 )
Sensibilidad 69
Especificidad 70
VPP 60
VPN 78
Correctamente
Clasificados 70
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07586
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
ROP SEVERA ORa IC 95 Valor de p
Sepsiacutes Tardiacutea 68 21 - 21 0001
Crecimiento mayor
a 20 gKdiacutea 019 0050 - 075 0018
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Calibracioacuten y discriminacioacuten del modelo
ROP Severa
Prevalencia (11 )
Sensibilidad 56
Especificidad 88
VPP 39
VPN 94
Correctamente
Clasificados 85
00
002
505
007
510
0
Sensitiv
ity
000 025 050 075 1001 - Specificity
Area under ROC curve = 07900
Calibracioacuten del modelo (acuerdo entre el evento real y prediccioacuten del modelo)
Hosmer-Lemeshow chi2(2) = 002 Chi2 p = 099
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
bull La EG y la restriccioacuten del crecimiento
postnatal en las primeras cuatro semanas
de vida se asocia en forma independiente
con ROP
bull La Sepsis y el crecimiento postnatal se
asociaron en forma independiente con
ROP severa
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
IGF-1
bull IGF-1 aumenta en el tercer trimestre y se
correlaciona con el peso al nacer
bull Despues del nacimiento prematuro disminuye
bull Estaacute caida es maacutes acentuada en desnutricioacuten
sepsis y acidosis
bull Los nintildeos con niveles prolongadamente bajos y
escasa ganancia de peso tienen mayor riesgo
de ROP Hellstrom A et alPediatrics 2003 112 1016ndash1020
bull La LH incrementa los niveles de IG-F 1 seacuterica
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
Conclusiones
bull El incremento de la sobrevidad de nintildeos VLBW
resulta en una poblacioacuten de nintildeos con alto riesgo
de desarrollar retinopatiacutea
bull Para prevenirla debemos
bull Mejorar la calidad del cuidado perinatal
bull Lograr mejores tasas de corticoides prenatales
bull Evitar hiperoxia desde los primeros minutos
bull Mantener Saturacioacuten de oxigeno estable
bull Evitar la infeccioacuten postnatal
bull Mantener un crecimiento satisfactorio
MUCHAS
GRACIAS
MUCHAS
GRACIAS
