RETINOPATÍA DEL

PREMATURO

Cristina Gómez CabreraResidente Hospital Regional de

MálagaNoviembre 2014

ÍNDICE

• Introducción• Fisiopatología• Clasificación• Diagnóstico• Tratamiento• Pronóstico visual

INTRODUCCIÓN

• La retinopatía del prematuro (ROP) es la denominación actual de lo que antes era conocido como fibroplasia retrolental.

• Se trata de una vitreoretinopatía proliferativa que afecta a los recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer y que, a menudo, han estado expuestos a elevadas concentraciones de oxígeno.

INTRODUCCIÓN

• En los recién nacidos prematuros, la retina al nacer esta vascularizada de forma incompleta.

• En el límite entre la retina madura e inmadura, se puede desarrollar neovascularización patológica y proliferación de tejido fibrovascular que puede traccionar y provocar desprendimiento de retina.

INTRODUCCIÓN• Ha habido un aumento de la INCIDENCIA de ROP en los países

desarrollados en los últimos años debido a que:• Cada día nacen más niños prematuros, sobreviven más

respecto a hace unos años.• Se diagnostica más ROP: criterios de screening (EG y PN).

• Según la estadística americana, presentan ROP:• El 44% de los recién nacidos con peso al nacer entre 1000 y

1250g• El 76% de los recién nacidos con peso entre 751 y 999g• El 93% de los recién nacidos con peso igual o inferior a 750g

FISIOPATOLOGÍA 2 fases:

1. VASCULOGÉNESIS• Semana 14-21 de gestación• Cél. Precursoras mesenquimales

2. ANGIOGÉNESIS• A partir de la semana 21• Nuevos vasos a partir de preexistentes

El desarrollo de los vasos retinianos comienza en la papila y se extienden de forma centrífuga hacia la periferia. Alcanzan la periferia:

o Nasal 8º meso Temporal 1 mes después del parto

VASCULARIZACIÓN RETINIANA NORMAL

VEGF ↑

FISIOPATOLOGÍA 2 fases:

• 1. VASO-OBLITERATIVA o DE HIPEROXIA:Hiperoxia relativa (respecto al útero) interrupción de la vascularización.

• 2. VASO-PROLIFERATIVA o DE HIPOXIA:Hipoxia por inmadurez pulmonar y demanda metabólica de la retina en desarrollo secreción de fact. angiogénicos vascularización anormal.

*VEGF= vascular endothelial growth factor: - IGF-1= insulin like growth factor: ↑ IGF-1 ↓ VEGF

- TGF-β1= transforming growth factor β1: ↑ TGF- β1 ↓ VEGF

VASCULARIZACIÓN RETINIANA EN LA ROP

VEGF ↑

VEGF ↓

FISIOPATOLOGÍAFACTORES DE RIESGO

EDAD GESTACIONALPESO AL NACER

OXÍGENO

FR más importantes y reconocidos

Otros FR:

- Gestación múltiple- Distrés respiratorio

- Procesos inflamatorios e infecciones- DAP, enterocolitis necrotizante

- Fármacos vasoactivos- Anemia (transfusiones)

- Raza caucásica e hispanos ROP más agresiva

*Enfermedad multifactorial con múltiples FR potenciales.

FISIOPATOLOGÍA

• Numerosos estudios han demostrado la relación del oxígeno suplementario con la ROP y, por tanto, la gran importancia de su monitorización.• ELGAN Extremely Low Gestational Age Newborn Study (2002-2004)• STOP-ROP Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold

Retinopathy of Prematurity Trial (1994-1999)• HOPE-ROP High Oxygen Percentage in Retinopathy of Prematurity

Study (1996-1999)• SUPPORT Surfactant, Positive Airway Pressure, Pulse Oximetry

Randomized Trial (2005-2009)• BOOST Benefits of Oxygen Saturation Targeting Study (2006-2011)

• Es FR tanto los días de oxígenoterapia como la concentración de oxígeno recibida y las fluctuaciones de la misma.

FR: OXÍGENO

FISIOPATOLOGÍAFR: GANANCIA PONDERAL

FISIOPATOLOGÍA

• No sólo es FR el PN sino también la ganancia ponderal.• Numerosos estudios han observado que la baja ganancia ponderal

es un FR independiente para el desarrollo de ROP.• Se relaciona con el desarrollo de ROP y con la severidad.• Relación directa entre los niveles de IGF-1 y la ganancia de peso

postnatal.• Algoritmo WINROP (Weight, Insuline-like growth factor 1, Neonatal,

Retinopathy of Prematurity):• Además de EG, PN, consideran como criterio de cribado la ganancia

ponderal y los valores de IGF-1 • Sensibilidad del 100% y especificidad del 80%.• Problema no útil en la práctica clínica diaria (sistemas de análisis para

valores bajos de IGF-1).

FR: GANANCIA PONDERAL

FISIOPATOLOGÍAFR: PROCESOS INFLAMATORIOS

FISIOPATOLOGÍA

• Inflamación prenatal, perinatal y postnatal CORIOAMNIONITIS, SEPSIS, ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

• FR de ROP por 2 mecanismos:• Directo

• Citoquinas pro-inflamatorias ↑ VEGF• Leucocitosis ↓ IGF-1 ↑ VEGF

• Indirecto: hipotension arterial, hipoxemia, fluctuaciones en la saturación de oxígeno alteración de la perfusión retiniana (isquemia).

• Estudio HMI 2014 en el grupo de prematuros con corioamnionitis fue más frecuente el desarrollo de ROP y los estadíos más graves se encontraban también en ese grupo.

FR: PROCESOS INFLAMATORIOS

FISIOPATOLOGÍAFR: FÁRMACOS VASOACTIVOS

- DOPAMINA: - Se administra a los prematuros en situaciones de hipotensión

(ej. Sepsis).- Dosis variable

- CAFEÍNA: - Se usa de forma rutinaria en los prematuros de menos de 30

semanas para prevenir las apneas de la prematuridad. En mayores de 30 semanas, sólo se administra si presentan apnea.

- Dosis estándar (7-8mg/día)

FISIOPATOLOGÍA

• La circulación retiniana se autorregula, pero la perfusión de la COROIDES está controlada por el SNA.

• Los fármacos vasoactivos provocan cambios en el SNA.• La circulación coroidea se cree que forma parte de la

patogénesis de la ROP (se encarga de suplir la oxigenación de la retina periférica avascular).

• Resultados:• DOPAMINA al ajustar con otros FR (EG, PN, O2) se vio que NO es

FR de forma independiente de ROP.• CAFEÍNA las dosis acumuladas elevadas, tras ajustar con otros

FR, SI eran FR independiente y estadísticamente significativo para el desarrollo de ROP.

FR: FÁRMACOS VASOACTIVOS

International Classification for Retinopathy of Prematurity (ICROP)

• Estadio 1: línea de demarcación (plana).

• Estadio 2: engrosamiento cresta.

• Estadio 3: cresta + proliferación vascular extrarretiniana (hacia el vítreo).

• Estadio 4: desprendimiento de retina parcial:- 4-A (no afecta a fóvea)- 4-B (afecta a fóvea).

• Estadio 5: desprendimiento de retina total.

*Inmadurez: ausencia de ROP, vascularización incompleta.

CLASIFICACIÓN: ICROP

• ESTADIO 1 a 5

• LOCALIZACIÓN• Zona I centrada en papila, se extiende con un radio de 2 veces

la distancia papila-mácula.• Zona II concéntrica a la zona I, se extiende hasta la ora serrata

nasal.• Zona III semiluna restante hasta la ora serrata temporal.

• EXTENSIÓN HORARIA

CLASIFICACIÓN: ICROP• Enfermedad PLUS: tortuosidad arterial y dilatación venosa

en polo posterior. Signo de gravedad

• Enfermedad PRE-UMBRAL• TIPO 1

• Zona I: cualquier estadio con plus o estadio 3 sin plus • Zona II: estadio 2 o 3 con plus

• TIPO 2• Zona I: estadio 1 o 2 sin plus• Zona II: estadio 3 sin plus

• Enfermedad UMBRAL: estadio 3 con plus en zona I o II, en 5h contiguas u 8h en total.

LÁSER

LÁSER

AP- ROP

• ROP en zona I y zona II central con plus.• Evolución rápida, sin pasar por los estadios clásicos.• < 27 semanas EG y < 1000g PN• Estudios sugieren que en zona I la fisiopatología es diferente:

• Zona I vasculogénesis anormal menos dependiente de VEGF.• Zona II angiogénesis patológica que depende estrechamente de

VEGF. • Tratamiento

• Menos sensible al láser• Posibilidad de tratamiento con Anti-VEGF

Agressive posterior ROP

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOCRITERIOS DE INCLUSIÓN

EG < 32 semanas y/o PN < 1500g

EG > 32 semanas o PN 1500-2000g si han requerido oxígeno suplementario o han tenido

una evolución inestable.

*Evolución inestable por: tratamientos quirúrgicos importantes y/o enfermedades graves durante el primer mes de vida (sepsis, hipoglucemia, acidosis, anemia,

apneas, hemorragia periventricular, enterocolitis necrotizante, DAP).

DIAGNÓSTICOMOMENTO DE LA EXPLORACIÓN

*EG < 28 sem se debe explorar a la 31 semana postconcepcional.

PRIMERA EXPLORACIÓN

SEGUIMIENTO

A partir de la 4ª-6ª semana de vida

Cada 1, 2 o 3 semanas según estadio.

*Hasta la vascularización completa (38-45 sem EG) o resolución

ROP.

SEGUIMIENTO:

Inmadurez sin ROP: - Inmadurez zona II periférica o anterior cada 2-3 semanas

hasta completar la vascularización de la zona III.- Inmadurez zona I o II central cada semana por el riesgo

de AP-ROP.

ROP:- ROP 1 o 2 en zona I, ROP 3 en zona II y cualquier estadio

con plus cada semana.- ROP 1 o 2 sin plus en zona II cada 2 semanas- ROP 2 o 3 en zona III cada 2-3 semanas

DIAGNÓSTICO

• Dilatación pupilar • Midriáticos con la mínima dosis eficaz para evitar efectos

secundarios. Se puede emplear tropicamida al 1%, ciclopentolato 0’5-1% y fenilefrina 1-2’5%.

• Tropicamida al 0’5% y fenilefrina al 2% 2 veces con un intervalo de 10 minutos comenzando 30 minutos antes de la exploración.

• Decúbito supino, envuelto en sábana-manta (evita la pérdida de temperatura y ayuda a la sujección).

• Prescaína y blefaróstato.

PREPARACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN

DIAGNÓSTICO

• Oftalmoscopia indirecta• Retinógrafo RetCam

EXPLORACIÓN del FO

1º Polo posterior ver plus, AP-ROP.2º Periferia temporal (última zona en vascularizarse) donde se produce con más frecuencia ROP.3º Periferia nasal si ROP se manifiesta más en la zona nasal (ROP más central) peor pronóstico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tratamiento de elección en la

actualidad

INDICACIONES

Enfermedad PRE-UMBRAL TIPO 1

Enfermedad UMBRAL ROP 3 en zona I-II con plus en 5h contiguas u 8h en total.

Cualquier estadio en zona I con plus, ROP 3 sin plus en zona I o

ROP 2-3 con plus en zona II.

LÁSER

CRIOTERAPIA: aunque el estudio CRYO-ROP demostró su eficacia, en la actualidad está en desuso. Se emplea sólo en casos de opacidad de

medios que impidan la fotocoagulación con láser.

TRATAMIENTO

• 48-72h posteriores al diagnóstico.• Quirófano anestesia general, temperatura

ambiental adecuada y protección térmica del prematuro.

• Láser diodo o argón conectado a un oftalmoscopio indirecto tratar toda la retina avascular.

El OBJETIVO del LÁSER es destruir las células isquémicas de la retina avascular frenar la

producción de VEGF + involución del tejido vascular anormal (antes de que se produzca el desprendimiento

de retina).

FOTOCOAGULACIÓN LÁSER

TRATAMIENTO

• 2007: Primera vez que se emplea Bevacizumab en ROP

• 2008: Primer estudio prospectivo de casos de ROP tratados con Bevacizumab

• BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity trial) Primer ensayo clínico prospectivo controlado, randomizado pero no enmascarado: • ROP 3+ en zona I o II posterior• Aleatorizados según zona y tratamiento:

• Bevacizumab 0’625mg en 0’025mL (mitad dosis adulto).

• Fotocoagulación láser

ANTI-VEGF

RESULTADOS BEAT-ROP:

- Bevacizumab es superior al láser para el tratamiento de ROP 3+ en zona I.

- La retina periférica continúa su vascularización.

- La recurrencia de ROP post-tratamiento es menor que con el láser (4% de recurrencia con Bevacizumab y 22% con láser).

- Posibilidad de tratamiento sin tener que estar en quirófano (no precisa anestesia general).

- Inconvenientes: se desconoce dosis adecuada, momento de aplicación y perfil de seguridad.

TRATAMIENTO

• “INDICACIÓN” actual ROP en zona I o II central con plus: AP-ROP.

• Mecanismo de acción: bloquea directamente la acción del VEGF (y disminuye los niveles de VEGF circulantes en vítreo).

• Inyección intravítrea:• Quirófano o Unidad Neonatología (medidas asepsia).• Preparación previa (betadine, ATB).• Se inyecta a 2mm de limbo en cuadrante nasal o

temporal inferior. Dosis 0’65-0’7mg/0’03mL.• Asociación con fotocoagulación láser frena el

estímulo isquémico para la producción de VEGF.

ANTI-VEGF

LÁSER BEVACIZUMAB

TRATAMIENTO

• Estadios 4 y 5• Vitrectomía

CIRUGÍA

PRONÓSTICO VISUAL

• El pronóstico visual de los niños prematuros no depende sólo de la ROP (daño neurológico).

• Posibles complicaciones:• Defectos de refracción • Estrabismo • Glaucoma • Catarata • DR • Disfunción visual primaria (CVI: cortical visual impairment)

PRONÓSTICO VISUAL• DEFECTOS DE REFRACCIÓN: Miopía y astigmatismo

• Alteración LAX por defecto crecimiento GO • Cambios segmento anterior > curvatura corneal, CA estrecha, cristalino más

grueso.

• ESTRABISMO: defectos refracción, ambliopía, anisometropía, daño neurológico.

• GLAUCOMA y CATARATA: segmentos anteriores muy estrechos y cristalinos más gruesos GAAC, GCAC, G. neovascular (isquemia segmento

anterior). Catarata: isquemia segmento anterior y tto láser argón > diodo).

• DR: roturas en el borde de las cicatrices, cambios pigmentarios, alteraciones en la interfase vítreo-retiniana, zonas de atrofia retiniana, degeneración lattice, desgarros periféricos, esquisis retiniana …

PRONÓSTICO VISUAL• CVI

• Prematuridad afecta vía visual anterior (ROP, atrofia óptica) y posterior (corteza visual primaria, núcleo geniculado lateral).

• FR ROP también son FR de daño cerebral (hemorragia intraventricular, dilatación ventricular, leucomalacia periventricular, hidrocefalia …).

• Disfunción visual a pesar de buenos resultados oftalmológicos puede tener AV normal, pero dificultad funcional visual (dificultad para las tareas relacionadas con la visión).

• Cuestionario screening• Centros especializados para estimulación visual

01-¿Tropieza con juguetes y obstáculos del suelo? 02-¿Tiene dificultad en bajar escaleras? 03-¿Tiene dificultad en percibir si hay irregularidades en el suelo? 04-¿Parece quedarse paralizado en lo alto de un tobogán o en una pendiente? 05-¿Mira hacia abajo al cruzar líneas en el suelo, o por ej en el límite alfombra-suelo? 06/07¿Se deja comida en el plato en un sitio concreto (derecha /izquierda)? 08-¿Se tropieza al entrar en la bañera (no justificado por problemas de equilibrio)? 09-¿Le cuesta encontrar el comienzo de una línea al leer o no ve algunos dibujos/palabras en algún lado concreto de la página (izquierda/derecha)? 10-¿Se retira frente al movimiento que comporta el tráfico? 11-¿Se tropieza con marcos de las puertas o puertas parcialmente abiertas? 12-¿Tiene dificultad en ver el paisaje desde un coche en movimiento? 13-¿Tiene dificultad en ver cosas/animales que se muevan rápidamente? 14-¿Le cuesta ver el agua en movimiento (Ej. al llenar una taza)? 15-¿Le cuesta seguir un cursor en una pantalla de ordenador? 16-¿Evita ver películas o programas de TV donde hay mucho movimiento y escenas rápidas? 17-¿Le cuesta coger una pelota? 18-Cuando vais andando, ¿se agarra a tu ropa para sentirse mas seguro? 19-¿Le cuesta andar por suelo irregular? 20-¿Se tropieza con muebles pequeños? 21-¿Se enfada si cambiáis algún mueble de sitio? 22- Al andar ¿explora con su pie donde hay alguna irregularidad o cambio en el suelo y le cuesta cruzarlo? 23-¿Alcanza de forma imprecisa objetos (o se pasa o se queda corto o los agarra mal)? 24-¿Le cuesta ver algo que le señala en la distancia? 25-¿Le cuesta encontrar a un amigo /familiar que esta de pie en un grupo de personas? 26-¿Tiene dificultades en participar en juegos de equipo sobre todo si hay muchos jugadores y moviéndose continuamente? 27-¿Tiene problemas para encontrar un objeto en la estantería de un supermercado? 28-¿Le cuesta encontrar un prenda en un montón? 29-¿Le cuesta encontrar un juguete en una caja de juguetes? 30-¿Le cuesta identificar objetos cuando están en un sitio con un fondo similar (Ej. una camiseta blanca en una sábana blanca)?

31-¿Se pierde en sitios donde hay mucha gente o mucho que ver (Ej. centro comercial)? 32-¿Le cuesta mucho copiar palabras o dibujos? 33-¿Le cuesta leer un texto muy apiñado (en libro o en ordenador) pero lo hace mejor si parte del texto se cubre con una papel? 34-¿Le cuesta identificar las letras en un teclado (a pesar de saber bien el alfabeto)? 35-¿Se pone muy cerca de la TV (a unos 30 cm)? 36-¿Le cuesta mantener una tarea mas de 5 min. o si se le distrae le cuesta mucho retomarla? 37-¿Se enfada si otros le distraen de su tarea? 38-¿Se tropieza si anda a la vez que habla? 39-¿Parece no ver objetos evidentes para usted porque es un objeto que no resalta del fondo? 40-¿Se cansa mucho en centros comerciales o supermercados? 41-¿Le cuesta reconocer a familiares cercanos? 42-¿Reconoce a los familiares en las fotos? 43-¿Identifica erróneamente a extraños como personas conocidas? 44-¿Tiene dificultad en interpretar tus expresiones faciales? 45-¿Tiene dificultad en nombrar los colores? 46-¿Tiene dificultad en nombrar formas básicas como circulo, rectángulo y triangulo? 47-¿Tiene dificultad en reconocer objetos bien conocidos (Ej. el coche familiar, su clase...)? 48-¿Tiene dificultad en orientarse en sitios conocidos por Ej. el colegio? 49-¿Tiene dificultad en identificar objetos si estos se muestran desde una ángulo inusual (por Ej., reconocer un zapato debajo de la cama si solo asoma una parte)? 50-¿Le cuesta decir que pie es el derecho y cual el izquierdo? 51-¿Le cuesta reconocer objetos o personas si estas cambian en algo (Ej. reconocer a alguien conocido si ha cambiado su corte de pelo)? 52-¿Le cuesta identificar de donde viene una voz si no le da pistas de donde viene?

PRONÓSTICO VISUAL

• CVI

• Estos niños pueden sufrir mucho por no ser capaces de interaccionar socialmente y por no poder realizar las tareas de sus compañeros.

• Responsabilidad como oftalmólogos identificar el daño cerebral visual y comunicarlo a los padres y educadores.

CONCLUSIONES

Patología cada vez más frecuente aumento incidencia con la mayor supervivencia de los prematuros.

Etiología multifactorial múltiples FR implicados (difícil prevenir su aparición).

Criterios de screening y clasificación ICROP. Cuándo tratar enfermedad umbral y pre-umbral tipo 1

Tratamiento de elección = láser Si ROP zona I con plus anti-VEGF

Seguimiento precoz y a largo plazo (complicaciones oftalmológicas y CVI).

¡Muchas Gracias!

Un momento …

Antes de irnos a trabajar …

Mención especial a nuestros R1 y su cena del viernes …

Por el jamón

Por las gambas

Por el vinito

Por las copas de después

Por las risas

Por la buena compañía

Y porque ver sus caras de sorpresa al llegar la cuenta no

tiene precio …