8/14/2019 Riesgo Gastrointestinal en Pacientes Con Terapia Anti a Greg Ante

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RIESGO GASTROINTESTINAL ENPACIENTES CON TERAPIAANTIAGREGANTE

Dr. Julin Garrido Montero

C S de Calamonte (Badajoz)

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INTRODUCCIN: Existe una generalizacin de los frmacos antiagregantes

debido a la mejora del pronstico de la enfermedadcardiovascular.

As mismo se ha extendido el uso de frmacosgastroprotectores.

Las actitudes a tomar en los diferentes casos no estn

actualmente claramente definidas. Revisaremos los tratamientos con AAS, clopidogrel y la

combinacin de ambos.

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Tratamientos con AAS:FACTORES DE RIESGO HDA EN PACIENTES QUE RECIBEN

AAS A DOSIS BAJAS:(El rango en el cual se habla de AAS a dosis bajas oscila entre 75 y 325 mg.)

1. Antecedentes de UP y/o complicacin2. Edad avanzada3. Uso simultneo de Anticoagulantes4. Uso simultneo de corticoides

5. Aumento de la dosis de AAS6. Uso simultneo de otros AINE7. Infeccin por H. pylori8. Coexistencia de enfermedad grave

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Tratamientos con AAS. Existe un 15% de riesgo de resangrado en pacientes con AP de

hemorragia digestiva por lcera pptica y con necesidad de seguircon dicha toma una vez cicatrizada.

Encontramos un estudio que incluye a 123 pacientes con patologaulcerosa tras dosis de AAS

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Otro estudio similar evala a los pacientes que tomabanvasodilatadores, AAS, u otros AINEs. El uso de IBP-omeprazol- redujo

el riesgo de sangrado en un 80%.2

Por ello, la actitud ms adecuada es la asociacin de un IBP altratamiento con AAS en los pacientes con AP de lcera pptica.

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Estrategia actual para evaluar riesgo

GI en pacientes que precisan AAS.

Paciente precisa tto AAS?

Evaluar factores de riesgo

Historia de lcera ppticaComplicada/no complicada

S

Paciente:Edad >60 aos(sobre todo 70)

Historia de dispepsiaTratamientos concomitantes:Dolble antiagregacin CLP*DicumarinicosAINEs**

*Evaluar dar CLP en horario diferente a IBP**Evaluar dar AAS primero y en horario diferentesi el AINE elegido es Ibuprofeno.

Test H pyloriTratar si +

IBPS

S

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Tratamiento con Clopidogrel: Varios estudios existentes al respecto. El ms destacado es con un grupo de 70 pacientes, evaluando el

riesgo de alteraciones GI asociado a tto con CLP.3

La HD fue significativamente ms frecuente en los pacientes conhistoria previa de sangrado, que en aquellos con AP de P sinsangrado.Todas excepto una de las lesiones responsables de la HD fueronidnticas a las lesiones previas.

Podra indicar que el CLP no induce nuevas lceras pero puedecausar resangrado.En los pacientes que tomaban IBP no se produjeron complicaciones.

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Tendramos por tanto que considerar que el tratamiento slo conCLP no es seguro, y deberamos ponderar la toma de IBPasociado.

Otro de ellos incluye 129 pacientes con UP en tratamiento conAAS, randomizados a recibir CLP o continuar con dosis bajas AASasociado ambos con omeprazol. La tasa de curacin a las 8semanas fue similar.4

Durante el tiempo de seguimiento no se produjo resangrado ni

perforacin. Por todo ello el uso de IBP en combinacin con CLP lograra

reducir la incidencia de complicaciones GI en pacientes de altoriesgo.

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Tratamiento combinado ASS / CLP: Numerosos estudios miden la eficacia del tto combinado de ambos

frmacos sobre el riesgo cardiovascular.

La valoracin del riesgo de sangrado GI no fue objetivo principal deestos, as como su evaluacin en pacientes de alto riesgo, pero selleg a la conclusin que el uso concomitante de AAS y CLP aumentael riesgo de sangrado GI.

El anlisis post-hoc del estudio CURE (Clopidogrel in unstable angine to preventRecurrent Events) la tasa de sangrado digestivo fue menor para lospacientes que reciben terapia combinada que para lo que recibieronAAS a dosis superiores a 200 mg.5

No existen ensayos que midan la eficacia del efecto de los IBP sobreel riesgo de sangrado en pacientes que reciben terapia combinada.

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En estudio realizado sobre 320 pacientes con UP sangranteuna vez curados, y con toma de AAS, se realiz una

asignacin aleatoria a dos grupos:1.- 75 mg CLP ms placebo2.- 80 mg AAS + esomeprazol 20 mg/ 12 h

El seguimiento se hizo a 12 meses con recurrencia de la HD en8.6% pacientes que tomaban CLP y 0.7% en el grupo de AAS+ esomeprazol.6

Concluye que los pacientes con historia de HD por lcera el ttocon AAS + esomeprazol son superiores a CLP en laprevencin de las recurrencias de hemorragia.

Intolerancia Gastrointestinal alAAS Prescribir CLP?:

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El estudio tiene ciertas limitaciones (las dosis de AAS son inferiores a lasutilizadas en la prctica clnica y se compara CLP con AAS a dosis mxima de IBP) porlo que el resultado debe ser valorado con precaucin.

Contradice las recomendaciones actuales de las guas de queaquellos pacientes con intolerancia al AAS sean tratados conCLP.

Se puede concluir que este estudio indica que la recomendacinde remplazar aspirina por clopidogrel cuando existe riesgo desangrado puede ser perjudicial y que estos pacientes deberantomar aspirina ms un inhibidor de la bomba de protones

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Erradicacin H. pylori. Varios estudios han demostrado que la infeccin por H.pylori

es un factor de riesgo para el desarrollo de lcera o HGI en

pacientes que toman AAS.

En otro estudio, los pacientes que reciban AAS durante 6meses, la erradicacin de H.pylori fue tan eficaz como elomeprazol en la prevencin de la recurrencia de HDA.7

En otro estudio se evidenci que la erradicacin per se reducela incidencia de HGI en pacientes de alto riesgo.8

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Paciente anciano: A parte de tener un riesgo absoluto de presentar complicaciones de HGI

relacionadas con la edad9, coexisten otras enfermedades, polimedicacin queen algunos casos incluye otro AINE, el incumplimiento de rdenes mdicas y laautomedicacin, que impiden un manejo adecuado de este tipo de pacientes.

Un metaanlisis de 22 estudios epidemiolgicos encontr que globalmente elRR de HDA en los pacientes que toman AAS en bajas dosis fue de 2.6(IC 95%,2.4-2.7).10 El riesgo era diferente segn el grupo etario. En trminos absolutosse desglosa:* pacientes < 50 aos fue inferior al 0.5%.* 70-79 aos fue cercano al 4%.

* > 80 aos fue aprox. Del 6%.

La presencia de cualquiera de los factores de riesgo en los acianos incrementasu ya alto riesgo de base. (fig.1).

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Indicacin AntiagregacinPrevencin Primaria y Secundaria

Factores de riesgo + Factores de riesgo -

AP lcera y/o HD

H pylori + H pylori -

Tto erradicacin

AAS a dosis bajas+ IBP

AAS a dosis bajas oCLP + IBP

AAS a dosis baja

70 aos Uso cumarinas,esteroides o AINES

Algoritmo de decisin en pacientes con indicacin antiagregacin:

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Reintroduccin del tratamiento

antiagregante: La mayora de los estudios introducen el tratamiento una vez

cicatrizada la lcera y erradicado el H.pylori si este fue positivo.

El tiempo de espera ptimo no est bien definido y no existenestudios que analicen este hecho.

Es razonable que en pacientes de alto riesgo de eventostrombticos (stent p.ej.) debera ser lo ms pronto posible trashaber resuelto el sangrado y valorando las caractersticasindividuales de cada paciente.

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Conclusiones: El riesgo basal de HGI en pacientes que toman AAS en prevencin cardiovascular es

bajo, pero en presencia de factores de riesgo ste puede aumentar de manerasignificativa si no se adoptan medidas preventivas.

La erradicacin de la infeccin por H. pylori puede ser una medida adicional quereducir el riesgo basal de estos pacientes, pero en presencia de un riesgo elevadopuede no ser suficiente.

Parece lgico asociar al tratamiento un IBP en los casos que haya que utilizar AAS oCLP.

La asociacin frecuente de AAS a CLP u otros tratamientos antiagregantes potencia elriesgo de HDA. Independientemente a la existencia de factores de riesgo, estospacientes deben recibir gastroproteccin, si bien la evidencia en este sentido es msbien limitada.

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Dado que el CLP no parece una alternativa segura en pacientes conAP de sangrado GI, es por lo que en general se recomienda adicionarun IBP a cualquiera de los tratamientos antiagregantes en este tipo de

pacientes.

El tiempo de espera para la reintroduccin del tratamientoantiagregante en pacientes con AP de sangrado no est bien definida,y deber valorarse individualmente cada caso y sopesando riesgo-beneficio.