Riesgo Anestésico

8/19/2019 Riesgo Anestésico

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Preanaestheticassessment.

Aanaestheticrisk

SummaryEvery anaestheticprocedure has alwaysthe risk of dead orlong lastingdeleteriousconsecuences of thepatient,which weshould be able toreduce or eliminate bycareful preanaestheticassessment.

Palabras clave:Valoración preanestesica; riesgo

anestesico; mortalidad;morbilidad.

Key words:Preanaesthetic assessment;anaesthetic risk; mortality;morbidity.

consul ta • 49Consulta Difus. Vet.9(78):49-62; 2001.

Autor

Dra. Olga Burzaco

Becar ia de Anestesia Servi cio de Anestesia .Hospital y Clín ica Quirúrgica Faculta d de Veterinaria,Uni versidad de Zaragoza

Dra. Mª José

MartínezProfesora Titul ar Servi cio de Anestesia del Hospital y Clíni ca Quirúrgica Faculta d de Veteri nar ia de Zaragoza

CAPÍTULO IX

La valoración

preanestésica.Riesgo anestésicoT

od o acto anestésico sup on e una ag resión

sobre el equilibrio fisiológico y b ioquím ico

de u n ser vivo, y por lo tanto lleva im plíci-

to un riesgo de m uerte o dism inución (pasajera o

perm anente) de las capacidades vitales del pacien-

te som etido a d icha anestesia. Los procedim ientos

quirúrgicos generalm ente asociados al acto anes-

tésico producen asim ism o alteraciones en la fisio-

logía de los pacien tes, habiendo sido definido

desde hace tiem po el concepto de estrés quirúr-gico. Por lo tanto, en un procedim iento quirúrgico

se sum arán tres tipo s de agresión en un m ism o

paciente: la anestesia, la cirugía y los procesos

patológicos que previam ente sop orte el anim al,

pudiendo estos últim os ser el m otivo de la cirugía

realizada o no. C ada uno d e estos factores puede

estar correlacionado con los dem ás o ser indepen-diente. Si la sum a d e factores negativos supera la

capacidad d e respuesta com pensado ra del pacien-

te, la supervivencia d el m ism o se verá gravem ente

com prom etida.

U na vez establecido este aserto, es lógico deducir

que, en cada caso, deben evaluarse los pros y con-

tras de cada procedim iento, ya que en seguim iento

de un procedim iento adecuado sólo deberían anes-

tesiarse aquellos pacientes cuyos posibles perjuicios

debido a dicho acto m édico sean superados por los

beneficios derivados del hecho de haber sido anes-

tesiados. A sim ism o, la corrección preanestésica de

los factores adversos, com o dolor, deshidratación o

hipotensión, m ejorará las perspectivas del paciente,

facilitando el m anejo anestésico, aum entando las

posibilidades de supervivencia y dism inuyendo las

consecuen cias indeseables.

Definición de mo rbilidady m orta lidad anestésicas

El efecto adverso de m ayor gravedad que puede

suceder a consecuen cia de un acto anestésico es el

fallecim iento del paciente. O tros efectos presentan

Todo procedim ien t o anestésico l leva asociado un riesgo de muert e o de suf rir consecuencias

indeseables permanen t es o pasajeras.El reconocim ien t o p revio d e las característ icas y pat ol ogías de cada pacient e perm it e redu cir

di cho s riesgo s



una gravedad variable. En el Sym posium

Internacional de la A SA celebrado en Boston en

1984, quedaron establecidas las siguientes defini-

ciones:

Mortalidad anestésica: Fallecim iento que se

presenta antes de la recuperación com pleta de los

efectos del fárm aco o fárm acos adm inistrados para

facilitar un procedim iento, aliviar un dolor u otra

condición , o qu e se presenta com o u n accidente

cuando todavía el paciente se encuentra bajo los

efectos de los fárm acos. Esta m ortalidad puede

estar ligada a la anestesia o ser independiente de la

m ism a (ligada al procedim iento quirúrgico, patolo-

gía previa del paciente, causas desconocidas).

Morbilidad anestésica: C onsecuencia inespera-da e indeseable de la adm inistración de la anestesia.

Esta m orbilidad puede ser menor (alteraciones

m od eradas en el paciente sin que causen m odifica-

ciones perm anentes ni alargam iento de su estancia

en el centro sanitario),media (alteraciones im por-

tantes con posible alargam iento de su estancia) y

mayor (alteraciones graves en el paciente con

secuelas perm anentes).

En m edicina hum ana, elestudio epidemiológi-co de la morbimortalidad de los procedimientosanestésicosha tenido am plias im plicaciones socia-

les, políticas y económ icas. En m edicina veterinaria,

sin em bargo , dichos estudios son com parativam en-

te escasos, debido a diversos factores: la d ificultad

de determ inar la causa real de las incidencias detec-

tadas, la falta de hom ogeneidad de las m uestras, las

variaciones en la práctica anestésica y en los con-

ceptos asociados, el carácter retrospectivo o pros-

pectivo de los estudios, la dificultad en la recogida

de datos y su tratam iento inform ático y estadístico y

la d esconfianza de los profesionales im plicados en

dichos estudios.

El estudio de referencia hasta ahora es el realizado

por H all y Clarke (1990) sobre prácticas de pequeños

anim ales en Inglaterra en los años 80, en el cual se

determ inaba una m ortalidad de un fallecim iento por

cada 679 intervenidos en los anim ales A SA I y II y de

un fallecim iento por cada 31 intervenidos en los

pacientes A SA III, IV y V. Los autores expresaban ya

entonces la dificultad para estandarizar los diferentes

protocolos y m étodos aplicados en los distintos cen-

tros. U n estudio m ulticéntrico de D yson (1998) en laU niversidad de G uelph coincidía en la necesidad de

identificar correctam ente las causas reales de m orbi-

m ortalidad, e indicaba que la aparente bondad o peli-

grosidad de algunas drogas tenía m ás en com ún con

el m anejo inadecuado de las m ism as o las caracterís-

ticas del paciente que con el propio producto. En su

estudio, D yson concluye que los factores m as im por-

tantes en la dism inución de la m orbim ortalidad son la

adecuada valoración del paciente y su estabilización

preoperatoria, el em pleo de m onitorización y m edi-

das de apoyo adecuadas (oxigenoterapia o fluidote-

rapia, entre otras) hasta la com pleta recuperación del

paciente, y respuestas precoces y adecuadas a los pri-m eros signos de posibles cuadros indeseables com o

hipoventilación, hipotensión, bradicardia y excesiva

profundidad anestésica. En general, los centros que

realizan m ayor núm ero de em ergencias o interven-

ciones m ás largas y agresivas tienen lógicam ente un

m ayor índice de m orbim ortalidad.

En España, el estudio m ulticéntrico de Redondo

(1999) tiene en com ún con los anteriores el escaso

porcentaje de pacientes A SA III, IV y V, la am plia

gam a de com plicaciones anestésicas presentes o

previsibles (y con ello la atom ización de los estudios

estadísticos), y la d ificultad de estandarizar proto-

colos anestésicos y m edidas de m onitorización

entre los diversos centros. En otro trabajo (Burzaco,

1997), realizado en el Servicio de C irugía de la

Facultad de Veterinaria de Zaragoza, se centran los

objetivos en los hallazgos de la valoración preanes-

tésica, logran do la iden tificación de diversos facto-

res de riesgo , siendo un dato m uy interesante la

identificación d el dolor com o predictor de com pli-

caciones anestésicas tanto en perros com o en

gatos. El estudio propio de la U niversidad de

C olorado llevado a cabo p or G aynor (1999) se dis-

tingue de los dem ás no sólo por su realización en

un solo centro, sino tam bién, com o explican los

autores, por el m ayor porcentaje de pacientes

som etidos a cirug ías no electivas y con un m ayor

riesgo anestésico a priori por edad, patología, y

dem ás factores. Sin em bargo, no incluye la clasifi-

cación A SA de los pacientes ni su valoración prea-

nestésica. Un dato relevante es la alta incidencia de

com plicaciones anestésicas sin resultado de m uer-

te, siendo aún m as dispar en la bibliografía. En el

estud io d e H osgood (19 98), el 84 ,8 % de los

pacientes presentaron hipoterm ia, siendo otros

cuadros de m enor incidencia; en el m ism o, los

autores concluyen que el grado A SA de los pacien-

tes y la presencia preoperatoria de anem ia e hipo-

proteinem ia son m ejores predictores de estancia en

U C I que la edad de los pacientes. En nuestra opi-

nión, el trabajo presenta una la escueta lista de

variab les preanestésicas en estud io y difícilm en te

podía o frecer m ejores resultados estadísticos en el

sentido expuesto.

La com paración de resultados entre los diversos

estudios es im posible: no sólo las poblaciones anali-

zadas (tipo de pacientes) y m etodología de diseño

estadístico es diferente entre ellos, sino que sus obje-

tivos e incluso la m etodología en la recogida de datos

es radicalm ente diferente. Sí parece interesante las

observaciones que realiza G aynor indicando que elestudio de la evolución de la m orbim ortalidad en su

centro ha servido para realizar diversas m ejoras en el

m ism o, y seleccionar las tecnologías adecuadas a las

dem andas reales del servicio (tablas 1 y 2).

La consulta de Valora ción Preanestésica.Riesgo anestésico

N o existe la anestesia ideal (Pócim a M ágica o

Bálsam o de Fierabrás) que sirva a todos los pacientes

en todas las ocasiones; cada droga presenta diferen-tes acciones sobre el organism o que en unos casos

serán deseables o com o m ínim o aceptables, y en

otros claram ente perjudiciales. Este hecho está direc-

tam ente relacionado con las características individua-

50 • consul ta



les y circunstanciales de cada paciente; así pues, es

lógico que cuanto m ás am plio y exhaustivo sea nues-

tro conocim iento del paciente, m ejor será la evalua-

ción del m ism o y la determ inación de la estrategia

adecuada (drogas, dosis, procedim ientos, apoyos

terapeúticos, etc). En diversos estudios de m orbim or-

talidad en m edicina hum ana se destaca que hasta un

30% de los incidentes anestésicos puede asociarse a

la valoración preanestésica incom pleta o inexistente.

El objetivo principal de la Valoración Preanestésica

es el establecimiento del Riesgo Anestésico, esdecir, la probabilidad de que el paciente no sobrevi-

va a la acción anestésica o sufra consecuencias inde-

seables, perm anentes o no; de form a consecuente-

m ente derivada del concepto anterior, se deduce

que la Valoración Preanestésica es el procedim iento

protocolarizado orientado a la optim ización de la

elección de la estrategia anestésica de acuerdo las

características propias de cada paciente, dism inu-

yendo tanto la m ortalidad inm ediata y retardada

com o la m orbilidad. Los objetivos concretos de la

Valoración Preanestésica en veterinaria son:

D etección de alteraciones previas que puedan

sup oner riesgo anestésico/quirúrgico (ej: sop los car-

díacos).

O ptim izar el estudio preoperatorio (ej: síndro-

m es paraneoplásicos).

A justar los tratam ientos farm acológicos con la

interacción de drogas intra y postoperatorias (ej:

insulinoterapias).

M ejorar la com unicación con el propietario,

perm itiendo confirm ar que ha com prendido y acep-

tado el procedim iento que vam os a realizar.

O btener el con sentim iento tras inform ar al

cliente.

D ism inuir la ansied ad del propietario, infor-

m ándose de sus m iedos y fam iliarizándole con

algunos de los efectos postanestésicos que obser-

vará en su m ascota, así com o de las m edidas pre-

ven tivas que se realizarán (ej:tratam ien tos analgé-

sico s).

D eterm inar la estrategia anestésica m ás ade-

cuada, com probar que se dispone de los m edios

necesarios (drogas, m onitorización, etc) y reorgani-

zar las rutinas de trabajo si es preciso. Los cam bios

y decisiones de últim a hora son arriesgados, cuestas

dinero y suelen producir confusión y enfados en el

personal im plicado, adem ás de no perm itir lacorrección de los posibles factores nocivos (ej: hipo-

volem ia).

El poder delim itar los po sibles riesgos de unanim al que va a ser som etido a una an estesia es

fundam ental para p oder afrontar las posiblescom plicaciones que puedan surgir durante la

m ism a y norm alizar en lo posible las alteracionespreo peratorias (y, por lo tan to, dism inuir la m or-bilidad y la m ortalidad ), facilitan do datos quefaculten al dueño a asum ir la respo nsabilidad desom eter a su an im al a u n procedim iento anesté-sico.Incluso en el caso m ás desfavorable (la m uerte

del paciente), una valoración preoperatoria puede

ayu dar a d iag nosticar la p osible cau sa, delim itan-

do la responsabilidad del eq uipo de profesionales

veterinarios, facilitando el diagnóstico postmor-

tem y en algunos casos ayud ando a elim inar defi-

cien cias en las técn icas y proced im ien tos con vis-

tas a evitar nu evos casos luctuosos en futuros

pacien tes.

Siste má tica d e la Valoración Preanestésica

Toda Valoración Preanestésica se basa en cuatro

etapas o pasos fun dam entales, cada u no de los cua-

les apoya, delim ita y reconduce al siguiente:

❶ A nam nesis.

❷ Exam en físico.

❸ Batería de pruebas de prim era intención.

❹ Batería de p ruebas de segun da intención.

La realización de p ruebas cada vez m ás precisas y

que pueden apo rtar m ayor inform ación, com o es

lógico, im plica una tecnología que lleva asociada un

coste económ ico. En una situación ideal, en la cual

el desenbolso económ ico es nulo, una extensa bate-

ría de pruebas nos inform aría de m últiples datos

cuya ponderación conduciría a un diagnóstico casi

exacto d e la situación del paciente. O bviam ente, no

es éste el caso en la vida real; se debe llegar a un

equilibrio entre el gasto generado y los beneficios

aportados. Por otra parte, algunas de las pruebas

tienen su propio riesgo asociado (ej: angiografía),

por lo que debe sopesarse si la inform ación ofrecida

por las m ism as es tan crítica com o para hacer

im prescindible su realización.

consul ta • 51

Tasa de mor tal ida d anestésica en m edicin a h um ana y veter in ar ia (en %)

ASA Ai tk enhead Redondo Redondo Dyson Dyson Burzaco Burzaco Gaynor BSAVA

(p y g) (hombre) (per ros) (gatos) (per ros) (gatos) (per ros) (gatos) (per ros y gatos)

I 0,1 0,35 0,38 0,11 0,10 0,43 0,15

II 0,2 0,65 0,0

III 1,8 1,42 13,16 - - - - - - 0,8 2,6 3,22

IV 7,8 9,47 33,0 -

V 9,4 - - -

Tabl a 1

Tasa de comp l icacion es an estésicas (%)

Gaynor (Perros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Gaynor (Gatos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,5

Hosgood (Compl icaciones graves-Perr os) . . . . . . . . . 8,44

Burzaco (Compl icaciones graves-Perros) . . . . . . . . . . . 3,8

Burzaco (Compl icaciones graves-Gatos) . . . . . . . . . . . 3,8

Tabla 2



A n am nésis y ex am en f ísico

A ún cuando los procedim ientos realizados en estepunto son los m ás sencillos y económ icos, son fun-

dam entales en la evaluación del paciente. Por ello,

tod o tiem po em pleado en la exploración del pacien-

te y en el interrogatorio de los propietarios estará

bien em plead o. Exploraciones apresuradas o proble-

m as en la com unicación con los dueñ os pueden

conducir a graves errores y lagunas incluso fatales.

A ccesoriam ente, nuestra im agen profesional se

resentirá, ya que reprodu cirem os el m ism o esqu em a

de indiferen cia y falta de sensibilidad del cual se

quejan los pacientes de los hospitales y consultorios

de m edicina hum ana.

Los principales datos a recabar son:

• ESPECIE

D iferentes especies rep resentan diferentes prob le-

m as. N o existen com binados m ilagrosos válidos para

todos los pacientes; si ya se encuentran diferencias

entre los tradicionalm ente considerados anim ales de

com pañía (perros y gatos), el actual increm ento de

las especies exóticas com o objetivo de nuestra

actuación y la dificultad de m anejo en las m ism as

por su inhabituación (estres de m anejo) y, en algu-

nos casos, su peligrosidad, obliga a realizar sedacio-

nes e inm ovilizaciones con m uy diversos protocolos.

• RAZA

A lgunas de las razas consideradas generalm ente

com o problem áticas son las razas braquicéfalas

(dificultad de acceso a vías aéreas, obstrucciones

por secreciones, aum ento del tono vagal, etc) (foto-

grafía 1), las razas orien tales com o el Shar-pei y los

A kita (respuestas anóm alas a los agentes anestési-

cos), las razas esquim ales (alteraciones en la eritro-

citosis), el Bóxer (sensibilidad a los fenotiacínicos y

alta incidencia de M iocardiopatía D ilatada), C avalier

king C harles Spaniel (m ayor incidencia de alteracio-

nes cardíacas), Pinscher D oberm ann (elevada inci-

dencia de en ferm edad d e von W illebrand),

Schnauzer m iniatura (elevada incidencia de en fer-

m edad del seno enferm o), y galgos (aum ento de la

sensibilidad a los tiobarbitúricos).

• EDAD

H asta los 3 m eses de edad, no se com pleta la

m aduración de los sistem as orgánicos, presentando

diferencias en la distribución de drogas hidro y lipo-

solubles, respuesta a la fluidoterapia m ás lenta y alto

riesgo de hipoterm ia, entre otros factores. Las altera-

ciones de la serie roja pueden persistir hasta los 9-12

m eses en perros y hasta los 3-6 m eses en el gato.

A partir de los 7-9 años en razas gigantes (10-12

años en razas m edianas), se consideran a los anim a-

les com o gerontes. A parecen m od ificacion es en el

sistem a cardíaco, aparato respiratorio, sistem a renal

y sistem a hepático, siendo adem ás m ás sensibles a

las alteraciones electrolíticas e iónicas, así com o a

las dism inuciones del volum en circulante. Es im por-

tante asegurar la norm otensión y oxigenación de

estos paciente para evitar posibles lesiones renales.

En gatos gerontes, la inciden cia de hipertiroidism o

es bastante elevada, por lo que la presencia de cua-

dros inespecíficos en estos paciente d ebería h acer

sospechar al clínico de la presencia del m ism o (foto-grafía 2).

• CARÁCTER

Los pacientes de carácter tranquilo serán m ás

m anejables y presentarán m ejores sedaciones que

los ejem plares nerviosos, que adem ás precisarán

m ayor dosis en la inducción y despertar torm entoso

(fotografía 3). U n paciente de carácter agresivo

puede ser m uy peligroso, precisando protocolos con-

tundentes y restricciones m ecánicas (lazos, bozos,

etc) hasta su inconsciencia, ya que los ejem plares

viciosos pueden agredir al profesional o a las perso-

nas presentes a pesar de estar fuertem ente sedados.Por otra parte, la im posibilidad de explorar a dichos

pacientes debe hacerse constar al dueño, indicando

la posibilidad de que sufran procesos patológicos

que, ante su actitud, no pueden ser detectados. La

Fotogr afía 1. El m an ejo de la vía aérea en l os pacient es bra qu icéfa los es pr ior it ar ia ,debiendo r ecordar se que general mente se util izarán t ubos endotra queales de

calibr e menor al propuesto para otros ejemplares de igual tal la.

Fotog rafía 2. Gato de 19 años sedado en la zona d e prepar ación qui rúrg ica con apli cación de oxigenoterapia pr eoperator ia du ran te el la vado quir úrgi co.

52 • consul ta



seguridad de las personas presentes en las instala-

ciones es prioritaria, siendo responsabilidad del vete-

rinario el procurar cuantos m edios sean precisos para

evitar accidentes. U n paciente atem orizado tam bién

puede ser peligroso, ya que desencadenará un ata-

que ante el tem or que nuestras actuaciones le pro-

ducen; la presencia del dueño, con palabras y cari-

cias, puede ayudar, aunque un bozal bien colocado

evitará sustos y lam entaciones. En ocasiones, la

causa es el dolor que sufre el paciente, por lo que el

tratam iento del m ism o con diversas terapias m ulti-

m odales (opioides, A IN Es, fisioterapia, ven dajes,

entre otras) debe ser prioritaria.

• ACTITUD GENERAL

Se consideran m ás peligrosos los cuadros que

im pliquen m ayor depresión del paciente, siendo d e

sum a gravedad aquellos considerados com o com a-

tosos. U no de los objetivos de la anestesia es redu-

cir la consciencia del paciente, por lo que cuanto

m ás deprim ido se encuentre éste a priori , m enor

será la potencia de la m edicación anestésica, tanto

en dosis com o en produ ctos usados (fotografía 4).

• ESTADO DE ENGRASAMIENTO

Los anim ales con escaso tejido graso requieren

m enores dosis de drogas liposolubles para la apari-

ción del efecto deseado, pero asim ism o el período

de actuación de las m ism as es m ás reducido. Lo con-

trario es aplicable a los anim ales obesos en los que,

adicionalm ente, se presentan problem as respirato-

rios y cardíacos, que en m uchos casos se harán evi-

dentes durante su anestesia (fotografía 5). Los ani-m ales obesos m uestran problem as ventilatorios

incluso en estado consciente, ya que al posicionarlos

en decúbito supino el peso de las vísceras dificultará

el desplazam iento del diafragm a. M uchos de estos

pacientes suelen presentar debilidad de los m úsculos

intercostales, por lo que no podrán com pensar la dis-

m inución de la capacidad vital pulm onar. D ado que

la anestesia dism inuye la capacidad ventilatoria de

los pacientes, pueden aparecer fenóm enos de hipo-

ventilación e hipoxia.

• GRADO DE HIDRATACIÓN

U na estim ación clínica del grado de deshidrata-

ción puede realizarse por la perm anencia del pelliz-

co cutáneo. La detección de deshidratación im plica

la necesidad de iniciar una fluidoterapia correctiva.

Es frecuente que la anestesia produzca hipotensión

transitoria de diversa m agnitud, bien por los pro-

ductos em pleados, bien por el em pleo de ventila-

ción m ecánica, lo que en pacientes previam ente

deshidratados puede conducir al fracaso renal.

• MUCOSAS

La observación debe realizarse en todas las m uco-

sas del anim al (conjuntivas, encías, vaginal, etc),

especialm ente si presentan pigm entación. La presen-

cia de m ucosas sonrosadas no es garantía del buenestado físico del paciente, ya que tanto la palidez

com o la cianosis y la ictericia son signos tardíos de

las patologías asociadas. A ccesoriam ente, la presen-

cia de m ucosas pálidas en pacientes sanos, especial-

consul ta • 53

Fotogr afía 3. Paciente poco manej abl e dur ant e la an amnesis; ant es de contin uar con l a explor ación, será apli cado un bozo de form a pr eventiva.

Fotogr afía 4. La premedicación del p aciente debe aju starse al gr ado de depresión del m ismo, aunque la adm ini stración de ana lgesia en sus diversas mod al id ades (local, regiona l, epi dur al , etc) debe tenerse siempr e pr esente.

Fotogr afía 5. Obesida d m orb osa. Cual qui er an estesia en este paciente conll eva l a necesidad de apli car venti lación art ifi cial , por br eve que sea el procedim iento qui rúrgico, debido al evidente riesgo de hip oventi lación.



m ente en los gatos, puede indicar un alto grado de

estrés y ansiedad, lo que debe ser considerado no

sólo ante la posible descarga de catecolam inas y sus

diversos efectos (incluyendo las reacciones anóm alas

frente a los fárm acos adm inistrados), sino incluso a

la peligrosidad de m anejo de dichos pacientes.

• TEMPERATURA RECTAL

Por debajo de 37ºC y por encim a de 40ºC se con-

sideran tem peraturas anorm ales, y las causas debe-

rán ser investigadas. Los cuadros de hipoterm ia pro-

ducen descenso del m etabolism o y conllevan un

im portante riesgo de sobredosificación. La hiperter-

m ia, generalm ente, está asociada a cuadros de infec-

ción aguda, que deben ser tratados preoperatoria-

m ente, ya que la anestesia y la cirugía producen un

descenso en las defensas inm unitarias que conducirá

a la exacerbación del cuadro. A dem ás, el aum ento

del gasto m etabólico im plica el aum ento de la

dem anda de energía y agua, por lo que debería con-

tem plarse la aplicación de fluidoterapia m ás com ple-

ja, con aportes suplem entarios. U n organism o en

catabólisis se recuperará peor del estrés quirúrgico y

anestésico, retrasando la cicatrización y el alta del

paciente.

• PULSO FEMORAL

Es deseable la detección de un pulso fuerte y

lleno, coincidente con el latido cardíaco. Los pulsos

débiles y filiform es son indicativos de alteraciones

del sistem a cardiovascular; en los casos de hipovo-

lem ia, ésta debe ser corregida antes de p roceder a

la anestesia. Los pulsos diferentes en am bas extre-

m idades deben ser investigados con cuidado , ya

que pueden ser indicativos de trom bosis profundas,

especialm ente en el gato. Los pulsos débiles pueden

indicar un descenso en la fuerza contráctil del cora-

zón o dism inución de la diferencia entre la presión

sistólica y diastólica, debido a fallo ventricular

izquierdo, dilatación m iocárdica, hipovolem ia u obs-

trucciones al flujo. Los ulsos hiperkinéticos o salto-

nes (en martillo de agua ) pueden ind icar aum ento

de la presión arterial sistólica (ej: en C onducto

A rterioso Persisten te o reg urgitaciones aórticas),

descen so de la presión diastólica (ej: vasodilatación

periférica, fístulas arteriovenosas o regurgitación

aórtica) o aum ento del ritm o cardíaco por estím ulosim pático, especialm ente asociado a vasodilatación.

Los pulsos alternantes en la fuerza d el latido pue-

den ser el prim er signo de u na estenosis atrial, aun-

que las arritm ias son la causa m ás com ún; hiperap-

neas o disneas pueden producir variaciones en el

pulso debido a las m odificaciones de la presión

ven osa central. En el pulso paradójico, la fuerza del

pulso d ism inuye d urante la inspiración, debido a la

presencia de tam ponam iento cardíaco.

• AUSCULTACIÓN

D ebe utilizarse un estetoscopio adecuado para

pequ eños anim ales, auscultándo se el cam po cardía-co y el cam po pulm onar en am bos lados del tórax.

La au scultación perm ite determ inar las frecuen-

cias cardíaca y respiratoria, adem ás de servir de

im po rtante fuente de inform ación sobre prob lem as

54 • consul ta

Fotog rafía 6. Los cuadr os ascíti cos requi eren especial vi gi la ncia d e los sistemas cardi ovascula r y ventil ator io. El dr enaje debe realizarse de forma

paul atin a par a evitar descompensaciones.

Fotogr afía 7. Los pacientes con p iómetr a suelen p resent ar un estad o muy deteri ora do, debi endo estab il izar se ant es de la cir ugía.

Fotografía 8. Las hemorr agia s preoperatori as pueden requeri r la reali zación de tran sfusiones peri operatori as si el hematócri to desciende por d ebajo de

val ores aceptabl es.



cardíacos (arritm ias y soplos fundam entalm ente) y

respiratorios (crujidos, burbujeos, estertores, crepi-

taciones, zonas de silencio, etc).

El hallazgo de problem as respiratorios desaconse-

ja la realización de procedim ientos anestésicos, por

lo que se recom ienda posponer la realización de los

m ism os hasta la resolución de las patologías respira-

torias excepto en el caso de em ergencias.

Los cuadros cardíacos, com pensados durante la

vigilia, pueden descom pensarse al proceder al acto

anestésico, especialm ente si se em plean drogas de

acción inotrópica y cronotrópica.

• HISTORIAL CLÍNICO

D eben referirse aquellos cuadros con incidencia

en la an estesia presentes en el m om ento de la V P

(diarreas, edem as, ascitis, vóm itos, etc) (fotografías

6,7 y 8). Es convenien te, asim ism o, investigar los

tratam ientos que el anim al esté recibiendo, ya que

m uchos de ellos presentan fenóm enos de interac-

ción co n los protocolos anestésicos (tratam ientos

de la epilepsia, control de la diabetes, antiarrítm i-

cos, an ticoagulantes, an tibióticos). H ay q ue tener

presente que los com ponentes de los collares anti-

pulgas pued en interferir en la cinética d e los rela-

jantes m usculares y de los fen otiacínicos.

Los cuadros de shock con llevan un g ran riesgo

anestésico. La terapia correctiva debe ser agresiva y

rápida, ya que cada m inuto perdido em peora las

posibilidades de superviven cia.

D eben referirse las alteraciones nerviosas presentes,

vigilando la posible presencia de hipertensión craneal.

D eben investigarse antecedentes de mareos ,ataques,

etc , que pueden corresponder a problem as cardíacos,

encefalopatía hepática o cuadros epilépticos.

El dolor es un factor que dificulta el m anejo y pro-

duce diversos efectos perniciosos: anorexia, insom -

nio, catabolism o tisular, fatiga m uscular, alteracio-

nes pulm onares, gastrointestinales y u rinarias. Los

reflejos surgidos de los receptores del dolor afectan

a la función cardiovascular (fotografía 9).Se desaconseja, en general, la realización de proce-

dim ientos anestésicos en hem bras preñadas, a excep-

ción de aquellos estrictam ente necesarios. La preñez

produce dism inución de la capacidad pulm onar, com -

presión de vena cava al colocar al paciente en decú-

bito supino, riesgo de vóm itos y regurgitación, posi-

bles cuadros de hipocalcem ia e hipoglicem ia. Por otra

parte, la anestesia y/o procedim iento quirúrgico pue-

den suponer riesgo de sufrim iento y m uerte fetal.

Prueb as d iagnós t i cas

La realización y sob re todo la interpretación de

las pruebas laboratoriales y de apoyo diagnóstico

debe realizarse en base al exam en clínico y al histo-

rial de cada p aciente. Respecto a los procedim ien-

tos con cretos, y sob re todo en la recom endación de

pruebas especiales com o, entre otras, EC G y hem a-

tología. las sug erencias pueden definirse benévola-m ente com o dispares según los diversos autores.

H ay que recordar que cada servicio de an estesiolo-

gía o clínica veterinaria tien e una disponibilidad de

m edios y personal lim itada, y lo q ue para algunos

profesionales en el ejercicio pued e ser sencillo o al

m enos no excesivam ente com plejo, para otros

queda fuera de sus posibilidades. D iscrim inar las

prueb as en base la disponibilidad facilitará elab orar

protocolos estandarizados, que a largo plazo m os-

trará su rentabilidad y sencillez. Una clasificación

posible, que es la utilizada por los autores es:

• BATERÍA DE PRIMERA INTENCIÓN

Poco específica pero bastante global. La aparición

de resultados anóm alos indica la necesidad de pro-

fundizar con pruebas m as específicas. Por otra parte,

la presencia de valores norm ales no es siem pre garan-

tía absoluta de salud, ya que un m ínim o porcentaje

presentará alteraciones sin repercusiones analíticas.

En cualquier caso, la evaluación de los resultados

debe hacerse teniendo en cuenta la anam nesis y

exploración física. La realización de un m icrohem ató-

crito y proteínas totales com o m ínim o debería ser

posible en todos los casos, perm itiendo, en caso de

requerir una transfusión o tras adm inistrar fluidotera-

pia de form a correctiva tras una em ergencia, dispo-

ner de los valores preoperatorios del paciente.

Bio quím ica G PT-A LP; G O T-A ST; A P; Proteínas Totales;

U rea/BU N ; C reatinina; G lucosa (si la m uestra puede

analizarse antes de las 2 horas tras la extracción).

Hem at olo gía Frotis san guíneo ; Recu en to leu cocitario;

M icrohem atocrito; H em oglobina.

Ur ianáli sis Exam en visual; D ensidad U rinaria; pH ; G lucosuria;

C etonuria; Bilirrubinuria; Sangre oculta, m ioglobi-

nuria; Proteinuria; U robilinógeno; N itritos;

Leucocituria.

Elec t rocard iograma

En anim ales de m ás de 7 años o con patologías deincidencia cardiovascular.

• BATERÍA DE SEGUNDA INTENCIÓN

Selección de las pruebas necesarias para delim i-

consul ta • 55

Fotogr afía 9 .La apl icación de

tra tamiento anal gésico

preoperatori o aliv ióel sufri miento de

este paciente,permiti endo la exploración y

manejo del mi smo.



tar el diagnóstico, tras el estudio de los análisis de

prim era intención. U n excelente m étodo para

determ inar cuándo deben solicitarse dichas prue-

bas se basa en la siguien te cuestión: ¿Mod if icará el resultado de esta prueba el pro toco lo anestésico,monitorización o tratamiento perioperatorio del paciente en cuestión? Si la respuesta es: No, no necesito esta prueba..., por el momento .En algunos casos, los pacientes ya habrán sido

som etidos a algunas pruebas, bien por estar bajo tra-

tam iento de otros cuadros, bien para alcanzar el diag-

nóstico. Se puede y se debe em plear cuanta inform a-

ción esté disponible en historiales y fichas clínicas.

Bio quím ica G G T; A cidos biliares; Bilirrub ina sérica;

C olinesterasa; C olesterol; BSP; Proteinogram a;

G LD H ; Factores de co ag ulación y fibrinolisis;

Plaquetas; Iones sanguíneos (C a, P, K, M g, N a).

Gasim et ría san guínea pH sanguíneo , PaO 2; PaC O 2; Exceso de bases.

Ot ras

Radiología; Ecografía y Ecocardiografía; PresiónA rterial Incruenta; P. A rterial C ruenta y Presión

Ven osa C en tral; A nálisis de Líquido

C efalorraquídeo; Ventilom etría; C apnografía;

Pulsioxim etría; T3, T4; Presión Intracraneal.

La anestesia y lo s siste ma s orgánicos

Los principales sistem as im plicados durante el

procedim iento anestésico son:

Sis tem a card i ov ascu la r

La especie canina cuenta con considerables reser-

vas cardiovasculares, lo que provoca que m uchos

perros dom ésticos con insuficiencia cardiovascular

tarden bastante en m anifestar los prim eros síntom as

de enferm edad. La afección cardíaca puede existir,

pues, m ucho tiem po antes de que se adviertan

m anifestaciones de fallo cardíaco. N o siem pre estos

pacientes m ostrarán signos de alteración cardíaca

evidentes. Para asegurar una anestesia correcta, el

clínico debe poder detectar los procesos m orbosos

cardíacos causantes de alteraciones hem odinám icas,

identificar y tratar las arritm ias preexistentes, consi-

derar los efectos de las drogas cardíacas y su inte-

racción con los fárm acos anestésicos, y seleccionar

los protocolos anestésicos qu e produzcan un m íni-

m o detrim ento de la actividad cardiovascular, así

com o evitar determ inadas m aniobras y posiciones,

com o la de Trendelemburg en casos de insuficienciacardíaca. El corazón exhibe una am plia variedad de

ritm os, m uchos de los cuales se creían anteriorm en-

te patológicos, por lo que la presencia de alteracio-

nes en el trazado electrocardiográfico sin sintom a-

tología asociada debe ponderarse en su justa m edi-

da. La patología m ás frecuente en nuestros pacien-

tes, especialm ente ante el increm ento que la clínica

geriátrica veterinaria tiene en nuestro país, es el

Fallo cardíaco o Insuficiencia cardíaca (IC).Puede ser una secuela de prácticam ente cualquier

tipo de enferm edad cardíaca prim aria. Se describe

com o un estado patológico en el cual una ano rm a-

lidad en la función cardíaca es responsable d el fallo

del corazón para bom bear sang re con una frecuen-

cia com patible con las necesidades m etabólicas del

cuerpo. C uando la sangre tiende a acum ularse en

vías venosas o capilares por un reflujo desde el pro-

pio corazón, la situación se denom ina InsuficienciaCardíaca Congestiva (ICC), siendo la form a m ás

frecuen te de presentación clínica. La diferenciación

entre am bos cuad ros desde el punto de vista clínico

es com plejo.

Los acontecim ientos hem odinám icos que aparecen

com o consecuencia del fallo cardíaco son un descen-

so del gasto cardíaco y un aum ento de las presiones

de llenado ventriculares. La anestesia im plica un

sobreesfuerzo cardíaco y una interacción en la con-

tractibilidad por acción farm acológica de las drogas

que pueden com prom eter seriam ente su función en

caso de reducción de su capacidad de respuesta. La

existencia de cuadros de hipoxia m iocárdica, detecta-

ble en el EC G y generalm ente asociada a dilataciones

e hipertrofias (fotografía 10), im plica una estrechavigilancia de la oxigenación del paciente y a ser posi-

ble reducir el gasto cardíaco para evitar la progresión

lesiva con el riesgo inherente de fallo cardíaco.

A sim ism o, la corrección excesivam ente rápida de un

cuadro de anem ia severa con suero o transfusiones

puede precipitar o exacerbar los síntom as de cardio-

patía y fallo cardíaco por la cardiom egalia com pensa-

dora del cuadro de anem ia. En casos de pacientespolitraumatizados, existe un gran riesgo de tapo-nam iento cardíaco y arritm ias ventriculares, por lo

que deben ser vigilados (fotografía 11).

Si st em a resp i r a t o r i o

Es esen cial para los proced im ien tos anestésicos

y quirúrgicos asegurar la suficien te oxigen ación

del SN C , ya que este sistem a es particularm en te

56 • consul ta

Fotogr afía 10. Car di omegal ia en perr ocon in suficiencia cardi aca compensada



dependiente del aporte de O 2 y glucosa. Los efec-

tos adversos de la anestesia p ueden centrarse

sobre el riego sanguíneo pulm onar, los m úsculos

respiratorios, la inervación de los m ism os o los

centros de control de la respiración. Estas altera-

ciones pued en originarse en la posición quirúrgi-

ca, el protocolo an estésico, las ban das de suje-

ción, los cam bios sensoriales, la m ed icación, el

posicionam ien to, etc. El sistem a respiratorio y el

cardiovascular están en estrecha relación entre sí,

por lo que la afección de u no de estos sistem as

afecta p rofundam ente al otro. A sim ism o, el siste-

m a respiratorio es clave en las estrateg ias an esté-

sicas con ag en tes inhalatorios, ya q ue las altera-

ciones que p roduzcan interferencias en la capta-

ción de gases anestésicos tendrán com o conse-

cuencia un acto anestésico deficien te, con super-

ficializaciones del plano anestésico, intoxicacio-

nes etc. Las em ergencias respiratorias cursan con

hipoxia o hipercapnia graves que am enazan la

vida del paciente. Estas situaciones se clasifican

com o one-minute-emergencies , es decir, que se

dispo ne de po cos m inu tos para actuar en su

corrección. En caso de traum atism os en la porción

an terior del cuerpo , incluso aunque las lesiones

m ás llam ativas se refieran a las extrem idad es, es

bastan te frecu en te en contrar alteraciones respira-

torias que p ued en afectar a las vías aereas prim a-

rias, las paredes torácicas, el espacio pleural y/o

los pulm ones (fotografía 12), por lo que debenser revisados cuidadosam ente incluso en cuadros

de em ergencia. La incidencia de traum atism os

torácicos en perros con fracturas a consecuencia

de accidentes de tráfico (atropellos) oscila entre

un 3 8,9 y 59,5% según d iversos estudios; la con-

tusión pu lm on ar se presenta en u n 5 0% de estos

casos.Se consideran cuatro niveles principales de altera-

ciones repiratorias:

• VENTILACIÓN

Insuficiencia en la entrada de oxígeno (ej: obs-

trucciones de vías aéreas superiores).

• DIFUSIÓN

A lteraciones de las presiones parciales alveolo-

cap ilar (factor de p oco peso específico).

• PERFUSIÓN

A um ento de presión venosa central que conduce

al edem a pulm onar.

• VENTILACIÓN / PERFUSIÓN

A lteración del reflejo y regulación de la distribución

del aire inhalado:

- D ism inución de la ventilación respecto a la perfusión.

- A um ento de la ventilación respecto a la perfusión.

Sis tema ren a l

La m ayoría de los aspectos de la función renal no

son de interés específico de la anestesia, aunque

algunos le conciernen de m anera particular, espe-

cialm ente, los efectos delfallo prerrenal (causados

por hipovolem ia, hipotensión o fallo cardíaco ), los

riesgos asociados con el fallo renal agudo y la

naturaleza insidiosa delfallo renal crónico

.

El riñón es fácilm ente lesionable p orque es el

órgano diana de la interacción de una gran variedad

de influencias postraum áticas; si adem ás existe

daño renal previo, se eleva de form a considerable el

riesgo de fallo renal irreversible. La realización de

procedim ientos anestésicos que supongan hipo ten-

siones m antenidas du rante tiem pos m oderados (15-

20 m inutos) pueden producir fallo renal agudo,

dado que m uchas de las drogas anestésicas depen-

den de una correcta funcionalidad renal para su eli-

m inación. En general, los pacientes con patologías

renales precisan un cam bio en la estrategia anesté-

sica com ún y una fluidoterapia cuidadosa. D ebe evi-tarse el ayuno d e ag ua durante el preoperatorio y la

estim ulación del sistem a sim pático para evitar la

liberación de A D H . A sim ism o, deben con trolarse las

posibles alteraciones electrolíticas y de pH , y la

consul ta • 57

Fotogr afía 12. Efusión pl eura l. La reali zación de un d rena je pl eura l es vit al para asegur ar l a supervivencia del p aciente.

Fotogr afía 11. En l os poli tr aum ati smos, los sign os mas evidentes no deben hacernos posponer un a evalu ación rápi da de los sistema s cardi ovascul ar y

ventila tori o, inclu yendo si es posibl e electrocardi ogram as cada cierto ti empo.



capacidad de perfusión/gasto cardíaco (fotografía

13). H ay que tener presente igualm ente que tanto

en cuadros de IRA com o IRC se producen transtor-

nos de coag ulación , debido a la p érdida de albúm i-

na y antitrom bina III, así com o, aum ento del fibrinó-

geno, del factor V y del VII.

Sist em a hep át ico

El principal im pacto de la anestesia y la cirugía

en la función hepática se produce a través de los

efectos de la h ipovolem ia o la hipotensión en la

perfusión hepática, con juntam ente a la hepatoto-

xicidad de alguna drogas en individuos suscepti-

bles. La perfusión hepática dism inuida relen tiza la

excreción de varias drogas; el flujo sanguíneo

hepático se encuentra afectado d e form a negativa

por la vasoconstricción esplén ica y la ventilación a

presión positiva. La proporción de m uertes anesté-

sicas es m uy alta en afecciones agudas. Por otra

parte, la hipoxia intrao peratoria deb e ser severa

y/o prolongada p ara p rovocar una lesión hepática

significativa en un hígado sano. La an oxia an ém i-

ca, originada en la pérdida o destrucción m asiva de

eritrocitos, puede cau sar lesión hep ática. Los efec-tos de enferm edades hepáticas preexistentes son,

en potencia, num erosos, incluyendo susceptibili-

dad a la hipoglucem ia inconstante y posible intole-

ran cia a la g lucosa, reducción en la síntesis ureica

e increm ento del am on íaco sangu íneo con produc-

ción de intoxicación crónica y grad ual, alteraciones

endocrinas causadas por la d ism inución del siste-

m a de desactivación de horm on as, m alabsorción

de lípidos y vitam inas liposolubles, aum en to de áci-

dos grasos libres en suero y cetosis, alteraciones de

la coag ulación y reducción en la síntesis proteica

que predispone a la hipovolem ia, dism inución de

las reservas de vitam ina K con el consiguiente ries-go d e hem orragia postoperatoria, descenso d e sín-

tesis de factores de co agulación, descenso d e la

vida m edia de los productos de coagulación, pro-

du cción de agentes anorm ales, descenso d el

recuento plaquetal debido a hiperesplenism o y

alteración de la función plaquetal e hipokalem ia

con la consecuen te alteración de la actividad cardí-

aca. La disfunción hepática afecta a otros órganos,

especialm ente el cerebro (produciendo n o sólo

cuadros de intoxicación urém ica e hipoglucem ia

sino tam bién encefalopatías por alteración de los

perfiles de am inoácidos en sangre con dism inución

de la actividad intelectual, cam bio de p ersonali-

dad, incoordinación y aum ento del ton o con hipe-

rreflexia) y elriñón (que puede estar predispuesto

a la aparición de IRA ; el sistem a R en ina-

A ngiotensina se activa en pacientes con enferm e-

dad hepática y prod uce retención de agua y sod io,

que co ntribuye al desarrollo de la ascitis). Tam bién

resultan afectados el sistema digestivo, (con eldesarrollo de varices gastroesofág icas secundarias

a hipertensión portal con posible sangrado crónico

o hem orragia severa), el sistema metabólico(cuadros de alcalosis m etabólica asociados a acido-

sis respiratoria, con ten den cia al desarrollo de

hipo calcem ia y aum ento del gasto d e glucosa en

algunos cuadros m orbosos) y elsistema venoso,este últim o por la com presión de la vena cava en

cuadros de hipertrofia. La acum ulación de líquido

ascítico pued e interferir con la respiración. La hipo-

album inem ia no sólo predispone a la ascitis y el

edem a, sino que tam bién afecta a la distribución

de drogas que se vehiculan con la albúm ina. En la

especie felina , es im portante reco rdar los bajos

niveles de la enzim a glucuronil-tran sferasa, en car-

gad a de facilitar la excreción de m orfina, salicilatos

y acetom inofeno. Por otro lado, los gatos tienen

un sistem a acetilador m ás desarrollado que los

perros. A dem ás, la incapacidad del hígado felino

de sintetizar arginina y taurina provoca u na espe-

cial predisposición al desencadenam iento de cua-

dros de intoxicación ureica y aparición de lipólisis

hepática, circunstancia esta últim a que provoca la

incapacidad de m etabolización d e drogas. Los

efectos adversos de la anestesia en la función

hepática son raram ente los hepatotóxicos o coles-

táticos; m ás frecuentem ente, se orientan hacia el

daño hepático idiosincrático o el resultad o de per-

fusión inadecuada.

Sis tem a nerv i oso

El principal punto de atención reside en evitar la

hipertensión intracraneal y m antener el flujo sanguí-

neo cerebral. La pérdida de los m ecanism os de auto-

rregulación puede deberse a cuadros de isquem ia

cerebral, hipoxia, hipercapnia, traum as, tum ores

cerebrales y algunos agentes anestésicos (barbitúri-

co, agentes halogenados, óxido nitroso). Las dos

alteraciones básicas de la actividad cerebral que

revisten interés desde un punto de vista anestésico

son las convulsiones y la pérdida de consciencia. En

el prim er caso, debe plantearse com pensar el extre-

m adam ente alto gasto m etabólico que dichas con-vulsiones suponen para el tejido cerebral, pudiendo

sufrir anoxia si no se aplican técnicas de o xigenote-

rapia. La aparición de crisis no son contraindicativas

para la cirugía ya que la m ayoría de los anestésicos

58 • consul ta

Fotogr afía 13. La p rod ucción d e ori naen condiciones norm ales es de 1-2 ml /kg/h .



reduce la actividad paroxística, de m anera que el

riesgo de crisis durante la operación es pequeño.

Inclusive, anestésicos locales com o la lidocaína esta-

bilizan las m em branas neuronales y dism inuyen la

excitabilidad. En los cuadros de pérdida de conscien-

cia, es el signo m ás llam ativo y fácil de detectar en

caso de hipertensión craneal. Los cuadros de com a

indican siem pre grave disfunción cerebral.

A nte casos de traum atism os craneoencefálicos, se

debe considerar que elpico de edem a cerebral apa-

rece 24-48 horas tras el traum atism o desencade-

nante, persistiendo durante 96 horas.

La actuación del anestesista en el tratam iento del

traum a craneal com ienza inm ediatam ente tras el

ingreso del paciente. M ientras en pacientes no com a-

tosos asintom áticos, raram ente es necesario aplicar

terapias específicas para reducir la presión intracrane-

al, en pacientes inconscientes, el objetivo principal

radica en la dism inución de la presión intracraneal.

D e form a secun daria, todo el organism o debe ser

considerado de form a glob al.

Valoración ASA

La Sociedad A m ericana de A nestesiólog os

(A m erican Society of A nesthesiology - A SA ) desarro-

lló una clasificación de estado físico para perm itir a

los anestesistas com unicarse entre sí y con los ciruja-

nos. Se usa de form a habitual para clasificar a los

pacientes tanto en m edicina hum ana com o en veteri-

naria. M ientras unos autores consideran que conlleva

una correlación con el riesgo anestésico y quirúrgico,

y que las tasas de com plicaciones y de m ortalidad

están directam ente relacionadas con las categorías

del riesgo anestésico -aserto sobre el cual se apoyan

para la realización de encuestas de m orbim ortalidad-

otros autores insisten en que esta escala no es una

clasificación de riesgo, aunque adm iten su im portan-

cia a la hora de ayudar a los anestesistas a com uni-

carse entre sí y con los cirujanos.

El sistem a A SA fue desarrollado en 19 41 englo-

bando seis clases, aunque posteriorm ente se añadió

una séptim a. La nueva clasificación actualm ente

vigente fue definida en 1963 con cinco clases, en la

cual los grupos de pacientes se definen de form a

general del siguiente m odo:

• CLASE IA usencia de alteraciones orgánicas, fisiológicas,

bioquím icas, sistém icas o psicológicas en un pacien-

te para el cual se ha program ado un procedim iento

que involucra un proceso patológico localizado (ej:

pacientes sanos-sutura cutánea).

• CLASE IIEnferm edad sistém ica leve a m oderada. Procesos

patológ icos com pensados; paciente que no m uestra

signos clínicos (ej: cardioisquem ia sin alteraciones

hem odinám icas).

• CLASE IIIA lteraciones sistém icas graves. Procesos patológi-

cos no com pensados (ej: diabetes mellitus ).

• CLASE IVA lteraciones sistém icas que ponen en peligro la

vida (ej: pióm etra en fase hipotérm ica).

• CLASE VPaciente m oribundo del que no se espera que

sobreviva en un plazo de 24 horas (ej: infarto m asi-

vo del m iocardio con shock).

• CLASE EEl paciente requiere una operación de em ergencia

(se agrega una

Ea cualquiera de las cinco clases

precedentes si la intervención a efectuar es una

em ergencia) (fotografía 14).A lgunos autores certeram ente ap untan hacia la

dificultad de estandarizar las diferencias entre las

clases I y II -de form a m ás frecu en te- y entre las

clases II y III com o el m ayor im pedim ento para su

em pleo de form a cien tífica, deb ido a la diferen te

interpretación de las líneas gen erales que realiza

cada anestesista en sus circunstancias particula-

res. A ún así, la introducción crecien te d e dicha

escala en la m ed icina veterinaria presen ta m últi-

ples ven tajas, tanto en la com unicación entre

com pañ eros veterinarios y clien tes com o en el tra-

bajo diario, perm itien do estan darizar protocolos,

estudiar el tipo de pacien tes a los que ap licar

nuestros servicios, las necesidad es m ás perento-

rias de las clínicas, estudios de control de calidad

de los centros y dem ás inform ación relevante.

Consentimiento informado

U na vez detectadas las posibles alteraciones y

patologías del paciente, debe inform arse al propie-

tario del riesgo an estésico de su m ascota.

Legalm ente, la decisión d e som eter al paciente auna anestesia y de asum ir los riesgos derivados de

la m ism a recae sobre el du eño, debiendo asím ism o

aceptar el presupuesto o estim ación de g astos rea-

lizado por el veterinario quien deb e revelar los ries-

consul ta • 59

Fotog rafía 14. U n ej emp lo típi co de los cuad ro s ASA V Eson las di la tacion es gástri cas-vólvul o, en l as cual es la estab il ización

del pacient e no siempr e es posib le.



go s m ás com un es o posibles de presentarse en

cada caso particular, de m od o q ue un a person a

razonable pueda tom ar un a decisión fundam enta-

da. A lgunos aspectos del tratam iento anestésico

se encuentran fuera del ám bito d e la experiencia

com ún, y por con siguiente d eben definirse y dis-

cutirse explícitam ente de form a previa. D eben pre-

sentarse alternativas al plan de tratam ien to sug eri-

do si se hacen necesarias en caso de que el proce-

dim iento p lanificado n o sea eficaz o se produzca

un cam bio en las circunstan cias. Los riesgos infre-

cuentes o escasam ente asociados al procedim iento

a realizar no necesariam ente deben ser com unica-

dos al propietario, a m enos que sean específica-

m ente req ueridos. La inform ación tran sm itida

debe ser veraz y realista, apoyada en los hallazgos

de la valoración y en la experien cia clínica. El con-

sentim iento del propietario debe consignarse por

escrito, a ser posible d e form a explícita y en la

m ism a ficha clínica, incluyendo la fecha y el D N I

del firm ante. U n propietario que se niega a firm ar

el consentim iento m uy prob ablem ente sea un

clien te hostil y problem ático. A dem ás, el consenti-

m iento debe especificar así m ism o que el firm ante

es propietario o, al m enos, ha sido autorizado por

el propietario real para asum ir decisiones sobre el

paciente ya q ue, desde un punto de vista legal, si

un cliente no propietario solicita los servicios vete-

rinarios y, una vez efectuados, el dueño real se

niega a pagar o quiere denunciarlos, sólo la prue-

ba escrita de que se está actuando bajo el con sen-

tim iento y aceptación de un a p erson a legalm ente

capacitada será aceptada en un juzg ado.

Recordem os que el artículo 1.902 del C ódigo C ivil

contem pla com o o bligatoria la utilización d e cuan-

tos m edios reconozca la ciencia y estén a d isposi-

ción del veterinario, así com o la responsabilidad

del m ism o p ara reparar el daño causado n o sólo en

la existencia de una acción com o en su om isión,

siem pre que se actúe con culpa o negligencia.

A unque los otros requisitos im prescindibles para

apreciar dicha responsabilidad son la cuantifica-

ción econ óm ica del daño prod ucido y el nexo cau-

sal entre la acción u om isión producida y el resul-

tado dañoso, éstos pueden ser fácilm ente desarro-

llados por un abogado, en el prim er caso por la

presentación de una factura que m uestre el valordel anim al en su com pra o por la alegación de

daño moral -cada vez m as aceptada en los tribu-

nales-, y en el segundo por la presentación de

inform es técn icos favo rab les a la acusación.

Incluso en la resolución favo rab le de las senten -

cias, la im plicación en un proceso judicial conlleva

la pérdida de tiem po y dinero, el desprestigio pro-

fesional por la acción de rum ores y el im pacto psi-

cológico que en su conjunto soporta el profesional

im plicado, ya de p or sí som etido al estrés propio

de toda profesión relacionada con la salud y al

generado por su condición de propietario de un

neg ocio del cual tiene que vivir.❖

Bibliografía

C onsulta D ifus. Vet.9 (77):129-130; 20 01 .

60 • consul ta

❶ Respuesta orgánica al traumatismo quirúrgicoLa m ayor parte de las anestesias tien en por objeto realizar una intervención q uirúrgica

qu e, com o cualqu ier otro traum atism o, va a d esencadenar en el paciente una respuesta ados niveles: a.-General u horm on o-m etabólica; b.-Local en la zon a traum atizada.La respuesta hormono-metabólica está encam inada a preservar el equilibrio hom eos-

tático am enazado por el traum atism o.La respuesta local se dirige a restaurar los daños causados a los tejidos de la zona afec-

tada por el traum atism o, bien sea regenerándolos, bien m ediante la cicatrización .

D esde el punto de vista anestésico es im portante conocer la respuesta hormono-metábolica al stress quirúrgico, dado qu e en la m ayor parte de los pacientes som etido sa anestesia coexistirán las m odificaciones propias del estado de an estesia con la respues-ta orgánica al traum atism o quirúrgico.

❷ Estímulos para la respuesta hormonalLos estím ulos qu e desencadenan la respuesta horm on al al traum atism o q uirúrgico son de

varios tipos, que se com binan con m ayor o m enor intensidad segú n el caso. Son :a.- Estím ulospsíquicos cóm o el m iedo o la ansiedad del anim al, enferm o y en un m edio extraño.b.- Estím ulos tisulares derivados de la destrucción celular, m ás o m enos intensa según la

intervención, que provoca la liberación de serotonina, histam ina o b radiquinina.c.-Hipovolemiapor hem orragia u otras causas de deshidratación cóm o la evaporación, a traves de

las grandes superficies de tejido interno, expuestas al exterior durante la intervención, especial-m ente si se abren cavidades corporales (toracotom ías, laparotom ías) o en heridas extensas.

d.- Estím ulosnerviosos, por traum atización de las term inaciones nerviosas de la zona afectada.e.- La pérdida de calor a través de las am plias zonas internas expuestas al m edio, a la q ue

se un e u na dism inu ción en la p rod ucción de calor propia d el estado de anestesia.

Todo ésto se une al estím ulo de los anestésicos y otros m edicam entos, con acción direc-ta sobre el sistem a ho rm on al o sob re el m etabolism o. A m od o d e ejem plo, el éter o eloxido nitroso producen un increm ento en la síntesis de A C TH y cortisol, m ientras que elhalotano actua directam ente sob re la g lucem ia increm entando la.Frente a cualquier interven ción an estésico-quirúrgica, deberem os minimizar todo lo

posible estos estímulos. Para ello es im portante:•U n ambiente tranqu ilo y un m anejo adecuado del anim al.•Una técnicacuidadosa que dañe lo m enos posible los tejido s y las term inacion es nerviosas.•Una buena hemostasia para evitar hem orragias y suero intraven oso durante la intervención

para paliar las pérdidas de sangre y de agua por evaporación. Estas últim as se reducen irrigan-do con SSF las zon as expuestas que, adem as, de esta form a, no se dañan por desecación.•El SSF ha de estar atemperado con el fin de evitar grandes pérdidas de calor. Por otro

lado, el quirófano y sala de recuperación han de estar calientes y/o el anim al abrigado.Todo esto jun to con el conocim iento de la reacción qu e va a tener lug ar en el organism o

del paciente, nos ayudará a evitar complicaciones. Pasem os a cono cer dicha respu esta.

❸ Respuesta hormonal y metabólica

Frente al traum atism o, quirúrgico o no,el organismo pretende m antener su tem pera-tura y el m etabolism o d e sus células, y se prepara para la huída o la ag resión si se sienteam enazado, adem ás necesita reparar los daños ocasion ados por el traum a. Para tod o ellorequiere una buena fuente de energía (la glucosa) y el oxígeno necesario para quem arla(transportados p or la sangre). Por ello, tod a la respu esta ho rm on o-m etabó lica estudiadava encam inada a m antener la glucem ia y la volem ia.La respuesta h orm on al frente a tod os los estím ulos m encion ados, qu e constituyen el

stress quirúrgico, es la m ism a q ue frente a cualqu ier otro tipo de stress y se basa, sobre-tod o, en: Eje hipo tálam o-hipofiso-adrenal y Páncreas.El hipotálamo recibe los estím ulos traum áticos via nerviosa y responde p roduciendo facto-

res específicos para la liberación de las distintas horm onas de la adenohipófisis. D e este m odoqu edan conectados los dos sistem as de relación del organism o: el nervioso y el endo crino .C óm o respuesta al stress traum ático el hipo tálam o ordena a la adenohipófisis la sínte-

sis de G H (ho rm on a del crecim iento) y AC TH (ho rm on a corticotrop a). A dem ás, la neu-rohipófisis capta la hipo volem ia y produce, en respu esta, A D H (horm ona antidiurética).La GH increm entará la síntesis protéica cóm o acción principal en un intento d e com pen-

sar la catálisis proteica p roducida p or el traum atism o.

El ACTH estim ulará el cortex adrenal, en especial la producción de glucocorticoides.La ADH tenderá a retener agua a nivel intestinal y del riñón, dism inuyendo la diuresis.Elcortex adrenal libera, bajo el estím ulo del A C TH ,glucocorticoides cóm o el cortisol,

cuyo objetivo es elevar la glucem ia para aportar al organism o u na fuente de en ergía. Paraello actúa favo reciendo la síntesis de glucosa a partir de p roteínas y, ante tod o, de grasas.La corteza ad renal produ ce tam bién, con ind ependencia del A C TH , m ineralocorticoidescóm o la aldosteron a. Esta es liberada por acción de la renina producida por elaparatoyuxtaglomerular del riñón cóm o respu esta a la hipo volem ia. Su efecto es dism inuir ladiuresis y retener Na+, m ientras se increm enta la elim inación de H + y de K+. D e este m od opretend e increm entar el líquido extracelular con el fin de m antener la volem ia, hecho vitalpara un bu en aporte de oxígeno y nutrientes a los tejido s.La médula adrenal, respo nd e al stress traum ático liberando catecolam inas, con efectos

calorígeno s e hiperglucem iantes m uy rápido s pero p oco du raderos, ya qu e actúan sobre-tod o m ediante g luco genolisis. A m ás largo plazo inhiben la secrección de insulina favore-ciendo así el m antenim iento de la g lucem ia.El páncreas, por su parte, increm enta su síntesis de g lucag ón y dism inuye la de insuli-

na, de m odo que tiende tam bién a increm entar la glucem ia.

En eltiempo postraumático hay pu es, una fase de oliguria, con orina rica en K+ y H +y tendencia a la alcalosis m etabólica. A dem ás, aparece la llam ada " diabetes traum ática"o aum ento de la glucem ia, a costa, prim ero del glucógeno , y luego , y pu esto qu e el ani-m al suele estar en ayunas, fun dam entalm ente, de las grasas alm acenadas y, en últim otérm ino , de las proteínas m usculares. C uand o estos m ecanism os de d efensa frente al trau-m atism o no resultan suficientes o se ven inhibidos, el paciente corre el riesgo d e entrar enestado d e sho ck circulatorio.

ANEXO I: STRESS QUIRURGICO



nº ficha VP.OH............. nº ficha consul ta................... Nombre del paciente.............................. Fecha.................................

Especie: Canina /Felina/ Otra........... Raza.............❐ Braquicéfalo Edad.......(Meses)..........(Años)Sexo M/H ❐ castrado. Vacunaciones❐ Rabia / ❐ Otras ............................... ❐ Desparasitado ❐ Collar antipulgas❐ Partos, último parto................................ ❐ Anestesias/sedaciones anteriores ¿Cuando? ........................Observaciones.............................................................................................................

❐ Procesos anteriores (Hasta 3 meses antes)Cuál Cuándo

❐ Tratamiento/s actual/es

❐ Antecedentes de ataques epilépticos (en cualquier momento de la vida del paciente)Caracter habitual ❑ Tranquilo ❑ Nervioso ❑ Linfático ❑ Violento ❑ Excitable

Nivel de actividad normal ❑ Bajo ❑ Medio ❑ AltoAlimentación ❑ Pienso ❑ Latas ❑ Casera ❑ HuesosAptitud ❑ Compañía ❑ Caza ❑ Guarda ❑ Trabajo ❑ Defensa

EXAMEN FÍSICOPulso Femoral ❑ Fuerte ❑ Débil ❑ Impalpable ❑ Filiforme ❑ No coincidenteFrecuencia respiratoria ..............rpm ❐ Jadeo Frecuencia cardiaca ......................lpmT R C > 1 seg / < 1 seg. Temperatura rectal ............ºC Peso ........ KgEngrasamiento ❑ Normal ❑ Delgado ❑ Semiobeso ❑ Caquéctico ❑ ObesoActitud general ❑ Alerta ❑ Deprimido ❑ Letárgico ❑ PostradoMucosas ❑ Normal ❑ Pálidas ❑ Congestivas ❑ Ictéricas ❑ CianóticasHidratación ❑ Normal ❑ Semideshidratado ❑ DeshidratadoAuscultación cardiaca ❑ Normal ❑ Soplo suave ❑ Soplo fuerte ❑ Arritmia (fisiológica / no fisio.)Auscultación pulmonar ❑ Normal ❑ Silencios ❑ Aumento del murmullo ❑ Ruidos anormales.......

Aspecto de la piel y el pelo Normal / Anormal.........................................................Palpación abdominal Normal / Anormal...................................................................Alteraciones bucales No/Si...................................................................................Alteraciones nerviosas No/Si................................................................................Palpación ganglios Impalpables /Palpables (tamaño:...............................)

Cuadros Concurrentes (hasta 24 horas antes de la valoración)❑ Secreción Nasal ❑ Disnea ❑ Tos (tipo........)❑ Mov Vent. anorm. ❑ Epíxtasis❑ Hipersalivación ❑ Vómitos ❑ Diarrea ❑ Estreñimiento ❑ Quemaduras/Abrasión❑ Edemas ❑ Ascitis ❑ PD/PU ❑ Disuria/Anuria ❑ FUS/ETUI ❑ Síncopes❑ Anorexia ❑ Dolor (Moderado / Grave) ❑ Hemorragia ❑ Preñez ❑ Piometra

❑ DGV ❑ Torsión Esplénica ❑ Politraumatismo ❑ Traum. craneal ❑ Shock

❑ Heridas Tx penetrantes ❑ Neoplasia (tipo.....................) ❑ Otros..................................

Motivo de la valoración ❑Exploración ❑Cirugía ❑ Otros.........................Tipo de cirugía ................................................. Cirugía electiva Si/No p Emergencia

ANALITICA❑ Hematología ❑ Bioquímica ❑ Alteraciones en la punción venosa....................................... ❑ Coag. EDTA❑ Urianálisisis ❑ Observación Macroscópica..............................................Glucosa.......... Proteína.......... Densidad.......... Hemoglobina.......... Eritrocitos.......... Leucocitos..........pH.......... Bilirrubina........... Urobilinógeno.......... C. cetónicos.......... Nitritos.......... Otros..........

TECNICAS COM PLEMENTARIAS

❑ Elect rocardiograma Al teraciones No/SiP....................................................................................................... PQ...................................................................................................QRS................................................................................................ ST....................................................................................................T....................................................................................................... ❑ ESV ❑ Bloqueos - I II III - ❑ Otros......................................

❑ Radiología Alteraciones No/Si

..............................................................................................................................................................................................................................................................Otros.............................................................................................................. Observaciones...........................................................................................Clasificación ASAExamen Físico + Anamnésis I II III IV V E+ Analítica I II III IV V

consul ta • 61

ANEXO II: FICHA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA



ANEXO III: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA (puede usarse como plantilla)

Riesgo Anestésico

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