RHB-GU-410-004 Manejo en el Paciente con Lesión del Manguito Rotador
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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Introducción Sistema Respiratorio
Pulmón.
Bomba respiratoria.
Centros respiratorios.
Vías de conducción.
Estructuras óseas del tx.
Músculos respiratorios
Falla Respiratoria
Falla Pulmonar:
Falla intercambiador -> Hipoxemia.
Falla ventilatoria -> Hipercapnea.Depresión central.Fatiga.Defecto mecánico
Enfermedades Respiratorias Crónicas
Grupo de enfermedades de variada etiología, con síntomas respiratorios permanentes, que acompañan al niño por toda una vida o por un largo periodo de esta.
Todas motivan alta frecuencia de controles y tratamientos prolongados, que muchas veces son de alto costo.
Enfermedades Respiratorias Crónicas
OMS
La actividad física regular es el mayor componente en la PREVENCION del incremento global de Enfermedades Crónicas (Enfermedades Respiratorias Crónicas, Cardiovasculares, Diabetes y algunos tipos de cáncer como el rectal y el de mamas).
Al menos el 60% de la población global no alcanza a realizar la recomendación mínima de 20-30’ de ejercicio moderado 3-5/semana.
La inactividad física aumenta los costos médico. EEUU estima un gasto de U$75 billones/año).
Historia
Inicio finales del siglo XX en pacientes tuberculosos.
Amplio desarrollo científico en los últimos 30 años.
Los cuestionarios de calidad de vida han permitido demostrar la validez de la rehabilitación respiratoria.
RHB Respiratoria - Definición
Prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad.
ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.
Objetivos
Reduccion de los síntomas.
Disminuir reagudizaciones del cuadro base.
Mejorar la calidad de vida.
Aumentar la capacidad funcional.
Aumento de la participación en actividades fisicas y sociales.
Reducir costos y utilización de recursos.
Indicaciones
Pacientes con deficiencia respiratoria cronica que a pesar del tratamiento medico optimo padecen de: Disnea. Capacidad de ejercicio reducida. Restricción en actividades habituales.
Se necesita un paciente altamente motivado.
No existe criterio especifico de función pulmonar.
Criterios de inclusión
Paciente con enfermedad respiratoria crónica y sintomático (fundamentalmente con disnea, aun despues de tratamiento medico).
Capacidad de ejercicio reducida.
Se debe encontrar en un periodo de estabilidad clinica.
Con ánimo de colaboración y con capacidad de comprensión
Criterios de inclusión
Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, por ejemplo, neoplasias, enfermedad cardíaca severa o enfermedades osteomusculares.
Pacientes sintomaticos aun después de un tratamiento medico optimo
Hospitalizaciones frecuentes
Disminución en su calidad de vida.
Manejo integral
Equipo multidisciplinario. Médico. Asistente Social. Kinesiólogo. Enfermera. Terapeuta Ocupacional. Psicólogo. Nutricionista.
Evaluación
Evaluación Clínica:
Examen Físico Toráxico.
Exámenes de laboratorio.
Imagenología
Evaluación especifica
Exámenes de función pulmonar: Flujometria. Espirometría; curva
flujo-volumen. Test de provocación
bronquial con metacolina.
Test de provocación bronquial al ejercicio.
Estudio de resistencia de la vía aérea.
Evaluación especifica
Evaluación de la tolerancia al ejercicio: Test de marcha de 6
minutos. Test de carga
incremental. Test de carga
constante. Disnea. Calidad de vida
Evaluaciones de la Fuerza Muscular Inspiratoria
Métodos Invasivos:
Presión transdiafragmatica (Pdi)
Electromiografía (EMG).
Métodos No Invasivos:
Presión Inspiratoria Máxima (PiMax).
Pimometro
PIM – Maniobra de Muller
Presión generada en la boca durante un esfuerzo inspiratorio máximo con la vía aérea ocluida o semiocluída, a partir de la capacidad residual funcional o el volumen residual.
Evaluación Muscular Inspiratoria
Indicaciones:
Espirometría con CVF disminuida
Disminución de la Capacidad para realizar ejercicios.
Malformaciones de la Caja Torácica.
Evaluación Pre-operatoria.
Weaning de la Ventilación Mecánica
Evaluación Muscular Inspiratoria
Indicaciones: Hipoventilación
Administración prolongada de
Esteroides sistémicos
Evaluación de Intervenciones:
Farmacoterapia
Entrenamiento
Descanso de músculos respiratorios
Técnica de PiMax
Posición del paciente
Uso de pinza nasal
Labios del paciente firmemente adosados a pieza bucal
2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta a CRF o VR
Técnica de PiMax
Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la válvula.
Desde CRF o VR solicitar una inspiración rápida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.
Permitir un 1 minuto de descanso.
Obtener un mínimo de dos esfuerzos aceptables. (No más de 5% entre ellos).
Imprescindible máximo aliento del operador.
Valores de referencia
Black L, Hyatt R; AM REV RESPIR DIS Vol 99. 1969
¿por qué la fuerza no es el mejor predictor de deterioro?
Los Músculos Respiratorios (diafragma) funcionan continuamente.
La Fuerza evalúa características de inmediatez.
La Resistencia / Fatiga evalúan características de largo término.
Disfunción Muscular Inspiratoria
Debilidad (Weakness): Perdida de la capacidad de un músculo
para generar la máxima presión que por naturaleza le corresponde. (< 60 cmH2O)
Fatiga: Incapacidad de los músculos
inspiratorios para continuar desarrollando presiones adecuadas y mantener una ventilación alveolar normal
(< 20 cmH2O).
Evaluación de la resistencia
Pruebas inespecíficas: Capacidad ventilatoria máxima sostenida.
Pruebas especificas: Tiempo limite antes de la fatiga.
Test de incremento de carga cada 2 minutos.
Válvula de Martin
Principios del entrenamiento muscular
Sobrecarga progresiva.
Especificidad
Reversibilidad
CONSIDERAR CAPACIDAD FISICA INICIAL
Determinantes respuestas entrenamiento
Capacidad inicial del Paciente
Modalidad de Entrenamiento
Intensidad, frecuencia y duración de las sesiones
Duración total del Programa
Nivel de Supervisión Cumplimiento
Factores Sobrecarga Progresiva
Intensidad: Fuerza: 70 – 90% de carga máxima. Intensidad: 60 – 65% de carga máxima. PIM: 30% PiMax.
Reposo: 2 a 3 minutos entre cada serie. Recuperación tisular adecuada 2 a 3 días.
Factores sobrecarga progresiva
Volumen de entrenamiento: Trabajo mecánico total realizado durante un
ejercicio o una sesión de entrenamiento Multiplica el número total de series, repeticiones y la
carga aplicada Ej: Pimax-> 60cmH2O; FR 12/min -> 3 series de
3’c/u con 20cmH2O 12 x 3’ = 36 x 3 (series) = 108 x 20cmH2O = 2160
cmH2O.
Frecuencia: 2 a 3 sesiones por semana.
Duración del programa: 10 a 12 semanas.
Entrenamiento Físico
Tipo : Entrenamiento Aeróbico de extremidades inferiores
Recomendación: El entrenamiento de extremidades inferiores mejora la tolerancia al ejercicio y está recomendado como parte de los programas de rehabilitación en pacientes EPOC
Grado de Evidencia: A
Pulmonary Rehabilitacion Joint ACCP/AACVPR Evidence – Based guidelines Chest 1997 ; 112 1363-96
Intensidad del entrenamiento El entrenamiento físico de baja intensidad no
genera incremento en las enzimas musculares.
Se creía falsamente que los pacientes con EPOC no eran capaces de sostener niveles de ejercicio requeridos para lograr efectos con el entrenamiento.
La carga critica sostenible en pacientes con EPOC se encuentra aproximadamente en el 80% de la capacidad máxima.
Entrenamiento con válvula umbral
Determinar Pimax Carga: Generalmente
30% Pimax 2-4 series de 2- 5 min.
con 2 min. descanso entre c/u
2-5/semana Al menos ocho semanas Control
semanal/quincenal
Resultados Aumentan la tolerancia al ejercicio Disminuyen las hospitalizaciones Mejoran resultados en cuestionarios de
calidad de vida. Mejoría en la fuerza y resistencia de los
músculos respiratorios. Disminución de la disnea. Retarda comienzo de la fatiga. Mejoría en el proceso de weaning. Lacasse et al. LANCET; 1996:348
GRACIAS