FIBROMIALGIA

Dr. J. FIGUEROA

Complexo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela

Dolor musculoesquelético generalizadocon una respuesta de exageradasensibilidad en múltiples puntos sin quesensibilidad en múltiples puntos sin quese hayan identificado actualmentealteraciones orgánicas subyacentes quejustifiquen la clínica.

� Reumatismos tisulares

� 1904: GOWERS: Fibrositis

� Años 70: Smythe y Moldofsky: TENDER POINT

Un poco de historia".

� Años 70: Smythe y Moldofsky: TENDER POINT

� 1990: ACR establece los criterios diagnósticos vigentes

� SINDROMES SOMÁTICOS FUNCIONALES

� FACTORES GENÉTICOS

� TRASTORNOS DEL SUEÑO

� FACTORES PSICOLÓGICOS

� INFECCIONES

� TRAUMATISMOS

FISIOPATOLOGÍA

� TRAUMATISMOS

� FACTORES INMUNOLÓGICOS

� FACTORES MIOPÁTICOS

� FACTORES NEUROENDOCRINOLÓGICOS

Sensibilización a nivel central a consecuencia de la alteración a

nivel del procesamiento de la información algésica por parte

de nociceptores periféricos

CLINICA

100

120

Pacientes con FM en %

- SINTOMA GUÍA: DOLOR GENERALIZADO- TENDER POINTS

0

20

40

60

80

100

CLÍNICO� ANALÍTICA

� ENZIMAS MUSCULARES

� HORMONAS TIROIDEAS

� ANAS

DIAGNÓSTICO

� ANAS

� FR

� VSG

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Polimiositis y dermatomiositis

Polimialgia reumática

Lupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoide

Síndrome de Sjögren

ENFERMEDADES MUSCULARES

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Enfermedad de Parkinson

Miastenia Gravis

Síndromes miasteniformes

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Enfermedad de Lyme

Síndrome postviral (VEB, VIH)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDADES MUSCULARES

Miopatías inflamatorias

Miopatías de causa metabólica

ENFERMEDADES

ENDOCRINOMETABÓLICAS

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Hiperparatiroidismo

Insuficiencia suprarrenal

Osteomalacia

Síndromes miasteniformes

ENFERMEDAD

PARANEOPLÁSICA/METASTASICA

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

Síndrome depresivo

Trastorno por somatización

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

SÍNDROME MIOFASCIAL

Abordaje multidisciplinar

� TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

� TERAPIA FÍSICA

TRATAMIENTO

� TERAPIA FÍSICA

� TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

� AINES Y ANALGÉSICOS� TRAMADOL

� TRAMADOL Y PARACETAMOL

� AINES

� OPIOIDES MAYORES

La SER únicamente recomienda el empleo de TRAMADOL sólo o La SER únicamente recomienda el empleo de TRAMADOL sólo o

en asociación con paracetamol desaconsejando el empleo de

AINES u opioides mayores

� ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS� Inhibición de la recaptación de SEROTONINA Y NOREPINEFRINA

� ISRS� FLUOXETINA

� Fluoxetina + Amitriptilina

� INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA� DULOXETINA

� VENLAFAXINA

� RELAJANTES MUSCULARES� RELAJANTES MUSCULARES� CICLOBENZAPRINA

� ANTICOMICIALES� GABAPENTINA

� PREGABALINA

� OTROS FÁRMACOS� BENZODIAZEPINAS

� ANTAGONISTAS DE RECEPTORES 5HT� Tropisetrón

� AGONISTAS DE RECEPTORES DE DOPAMINA� Pramipexol� Pramipexol

� OTROS FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL� 5 Hidroxitriptófano

� Modafilino

EVIDENCIA DÉBIL O INCONGRUENTE

Citalopram

IRSN: Duloxetina, Venlafaxina, Milnacipran

Asociación de Fluoxetina y Amitriptilina

Tropisetrón, Ritanserina, 5-hidroxitriptófano,

Gabapentina

Oxibato sódico, Hormona de crecimiento

EVIDENCIA FUERTE

Antidepresivos tricíclicos

CiclobenzaprinaOxibato sódico, Hormona de crecimiento

Pramipexol

AUSENCIA DE EVIDENCIA

Antiinflamatorios no esteroideos

Opioides mayores

Benzodiacepinas

S-adenosil metionina, Corticosteroides,

Melatonina, Calcitonina,

Dehidroepiandrosterona

Otros antidepresivos

Pregabalina

EVIDENCIA MODERADA

Analgésicos (Tramadol con o sin

paracetamol)

Fluoxetina

TERAPIA FÍSICA

� Educación sanitaria

� Ejercicio aeróbico

� No diferencias entre las diferentes modalidades de ejercicio físicomodalidades de ejercicio físico

� Mejores resultados con ejercicio aeróbico que con ejercicios de flexibilización

� Mejoría en control algésico, fatiga y ansiedad

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Unidades de tratamientoTtº psicofarmacológico

+

Sesiones grupales de intervención psicológica

Tras 18 meses:Tras 18 meses:� Mejoría en nivel de ansiedad

� Mejoría en nivel de depresión

� Percepción del dolor

� Alteración del sueño

� Relaciones emocionales

DOLOR MIOFASCIALDOLOR MIOFASCIAL

Dr. J. FIGUEROA

Complexo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela

� PUNTO GATILLO

� BANDA PALPABLE

� PATRON DE DOLOR REFERIDO

� DOLOR MUSCULAR REGIONAL

� RIGIDEZ MUSCULAR

� RESTRICCION DEL MOVIMIENTO

PUNTO GATILLO: Esun punto de irritabilidaddel Ms, que produce dolorlocal y patrón de dolorreferido

PG: TRIGGER POINT

referido

� PG ACTIVO

� PG LATENTE

� PG SATELITE

� Espasmo segmentario de una porción del músculo

BANDA PALPABLE

� Dolor que proviene de un PG y se siente a distancia.

� No radicular

DOLOR REFERIDO

� No radicular

� PG:� Sobrecargas musculares agudas� Actividades ocupacionales repetitivas� Traumas� Alt. Emocionales� Pueden variar de hora-hora/día-día� Pueden variar de hora-hora/día-día

� Rigidez /Debilidad

� Fenómenos autonómicos

� Disturbios de tipo propioceptivo

MODELO CONCEPTUAL

� ZONA SENSIBLE

� NODULO PALPABLE

� BANDA TENSA

Espasmo muscular isquémicoHiperactividad del huso muscularHiperactividad de la placa motoraSensibilización periféricaSensibilización central e hiperalgesia secundaria

FACT. DESENCADENANTES, FAVORECEDORES, PERPETUANTES

� ESTRÉS MECANICO� TRASTORNOS ESTRUCTURALES ORTOPEDICOS

� HABITOS POSTURALES INCORRECTOS

� PRESIÓN MANTENIDA SOBRE LOS MS

� FACTORES NUTRICIONALES

� FACTORES METABOLICOS

� FACTORES PSICOLÓGICOS

� OTROS

CRITERIOS DIAGNOSTICOSTRAVELL Y SIMONS (1999)

CRITERIOS ESENCIALES� Banda tensa� Punto sensible o nódulo

en banda tensa� Reconocimiento del

OBSERVACIONES CONFIRMATORIAS� Identificación visual o

táctil de la respuesta de contracción

� Respuesta de � Reconocimiento del

dolor por la presión del nódulo

� Dolor que disminuye el grado de movilidad

� Respuesta de contracción al penetrar la aguja

� Dolor referido después de palpar el nódulo

� EMG actividad espontánea

CRITERIOS MAYORES

� Dolor regional

� PG en el espesor del ms

� Signo del reconocimiento

CRITERIOS COMPLEMENTARIOS

� Identificación de la respuesta de contracción

� Alivio del dolor por inyección del PG

� Signo del reconocimiento del dolor inyección del PG

� Banda de tensión

DOLOR MIOFASCIAL FIBROMIALGIA

Misma incidencia en ambos sexos 4-9 mujeres:1 varón

Dolor local o regional Dolor generalizado

Oligosintomática Polisintomática

Sensibilidad dolorosa focal Sensibilidad dolorosa difusa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sensibilidad dolorosa focal Sensibilidad dolorosa difusa

Trastorno del sueño ausente o leve Sueño no reparador

Banda tensa palpable Ausencia de banda tensa

Limitación de la movilidad Movilidad conservada o laxa

Exploración con PG Puntos sensibles específicos

Respuesta a infiltración anestésica Respuesta menor o ausente

El 20% puede asociarse a fibromialgia El 70% puede asociar PG

Buen pronóstico en fases iniciales Mal Pronóstico de recuperación

ESCALONES PROPUESTOS� ANALGESIA FARMACOLÓGICA

� TERAPIA FISICA� US

� ELECTROTERAPIA

� IONTOFORESIS

COADYUVANTE� OTRAS TÉCNICAS DE

ELECTROTERAPIA

� TTº DE FACTORES

TRATAMIENTO

� IONTOFORESIS

� ESTIRAMIENTOS CON FRIO

� LIBERACIÓN FASCIAL

� J.

� INFILTRACIÓN ANESTÉSICA. PUNCIÓN SECA

� INFILTRACIÓN CON TXB-A

PERPETUANTES

� TTº DOMICILIARIO

Tratamiento farmacológico

Terapia física y otras/Infiltración

TXB-A

The pharmacologic treatment of muscle pain.Cohen SP, Mullings,Abdi S. 2004Pain Management Centers, Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA

ANALGESIA FARMACOLÓGICA

� AINES: cefalea tensional y en dolor agudo ms por lesión. No eficacia en dolor miofascial crónico

� RELAJANTES MS: dolor cervical y lumbar con espasmo ms; disfunción témporomandibular con dolor miofascial

� ANTIDEPRESIVOS: cefalea tensional y DTM.

� ANTICOMICIALES

� OPIOIDES

MASAJE Y TECNICAS DE COMPRESIÓN

Neuromuscular techniques in orthopedics.Chaitow L, De Lany J.

“ Diferentes técnicas de masaje y sobre todo las“ Diferentes técnicas de masaje y sobre todo lastécnicas de compresión de los PG durante 8 y 12

seg y sucesivas repeticiones”

ESTIRAMIENTO CON FRIO

“ El estímulo aferente térmico actúa inhibiendo el ciclo de contracción y permite que se estire el músculo sin dolor”

RELAJACIÓN MUSCULAR POSTISOMÉTRICA

“Contracción-relajación-estiramiento”

ULTRASONIDOS

High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case-

control study.Majlesi J, Unalan H. 2004Istanbul Hospital, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Cerrahpasa

Medical Faculty, Istanbul University, Istanbul, Turkey.

“ US a dosis altas (2,5 W/cm2) sobre el PG sin moverlo hasta que el paciente sienta dolor, se repite 5 veces, seguido de estiramientos”

TENS Y C. INTERFERENCIALES

“ TENS: de baja frecuencia (10Hz) durante 20 mincon los electrodos en al zona de irradiación del

dolor”

“ INTERFERENCIALES: la forma más recomendadaEs utilizar derivaciones bipolares o tetrapolares con frecuencias de interferencia bajas (80-100 Hz) alrededor del PG y con intensidad umbral”

ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA PERIFÉRICA REPETITIVA

Therapeutic effects of peripheral repetitive magnetic stimulation on myofascial pain syndrome

Smania N, Corato E, Fiaschi A, Pietropoli P. 2003

Centro di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi, Verona, Italy

“ Se documenta la inactivación a corto y medio plazo de PG “ Se documenta la inactivación a corto y medio plazo de PG tras el ttº con pulsos magnéticos superficiales con 10 sesiones

de estimulación repetitiva (4000 estímulos magnéticos en 5 trenesde 20 Hz durante 20 min)”

IONTOFORESIS

The inmediate effects of lidocaine iontophoresis on trigger points pain.

Evans TA, Kunkle JR. 2001

Optimum Physical Therapy, Smithtown, New York, USA

“ Se ha descrito mejoría estadísticamente significativa, pero con un tamaño de efecto de dudoso valor clínico”

PARCHES DE ANESTÉSICO LOCAL

Topical lidocaine patch therapy for myofascial pain.Dalpiaz AS, Lordon SP, Lipman AG. 2002

Department of Pharmacy Services, University Hospitals and Clinics, University of Utah Health Sciences Center, Salt

Lake City, UT 84132, USA.

“ Al cabo de 45 min el anestésico se absorbe por víapercutánea y en caso de haber alcanzado el PG puede conseguir su inactivación”

MÉTODOS DE AUTOTRATAMIENTO

Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points.

Hanten WP, Olson SL. 2000.School of Physical Therapy, Texas Woman's University, 1130 MD Anderson Blvd,

Houston, TX 77030, USA.

“Aprovechar el efecto de inactivación y estiramiento conseguido “Aprovechar el efecto de inactivación y estiramiento conseguido tras la aplicación de alguna de las terapias descritas, para prolongar el efecto mediante actividades de autocuidado domiciliarias”

TRATAMIENTOS COMBINADOS

Immediate effects of various physical therapeutic modalities on cervical myofascial pain and trigger-point sensitivity.

Hou CR, Tsai LC, Cheng KF.2002Institute of Biomedical Engineering, National Cheng Kung University, Taina,

Taiwan.

“ Parece probado que el uso combinado de diferentes procedimientos puede mejorar losresultados de la terapia”

INFILTRACIÓN

�PUNCIÓN SECA

�INFILTRACIÓN CON ANESTÉSICO

�INFILTRACIÓN CON CORTICOIDE

�INFILTRACIÓN CON TXB-A