REVISTA DE ENFERMERIA

PRESENTADA POR:MARIA ALEJANDRA CASTELLANOS A.

2010

CANCER DE BIAS BILIARES

•COLANGIOCARCINOMA

•AMPULOMA

• CANCER DE VESICULA BILIAR

DEFINICIÓN : COLANGIOCARCINOMA

Es un tumor maligno en uno de los conductos que llevan la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado.

Los tumores malignos de las vías biliares suelen ser de crecimiento lento y de expansión o metástasis tardía. Sin embargo, para el momento en que se haga el diagnóstico, muchos de los tumores puedan estar demasiado avanzados para extirparlos quirúrgicamente.

EPIDEMIOLOGIA

afecta a personas de ambos sexos y la mayoría de los casos se encuentra en pacientes de más de 65 años de edad.

El colangiocarcinoma es una enfermedad rara que se presenta aproximadamente en 2 de cada 100.000 personas

FACTORES DE RIESGO

Quistes colédocos (de las vías biliares) Irritación biliar crónicaAntecedentes de infección con los parásitos trematodos hepáticos

Colangitis esclerosante primariaColitis ulcerativa

SIGNOS Y SINTOMAS

Heces color arcilla Ictericia progresivaPicazónDolor abdominal en el cuadrante superior derecho que puede irradiarse a la espalda

Pérdida del apetitoPérdida de pesoFiebreEscalofríos

MEDIOS DIAGNOSTICOS

Exámenes que muestran un tumor o una obstrucción en las vías biliares:

CPRE(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

PTCA(colangiografía transhepática percutánea)Tomografía computarizada abdominalEcografía abdominalBiopsia dirigida por tomografía computarizadaCitologíaColangioresonancia

Exámenes de sangre que revelan una función anormal:Pruebas de la función hepáticaBilirrubina

TRATAMIENTO

El objetivo es tratar el cáncer y la obstrucción que éste causa.

extirpación quirúrgica del tumor. Después de la cirugía, se puede administrar quimioterapia o radioterapia para disminuir el riesgo de recaída

La terapia endoscópica o la cirugía pueden despejar las obstrucciones de las vías biliares y aliviar la ictericia en pacientes a los cuales no se les puede extirpar el tumor.

Para los pacientes a los que no se les puede practicar una resección, la radioterapia puede ser beneficiosa.

La quimioterapia se puede utilizar conjuntamente con la radioterapia o se puede emplear cuando el tumor se ha diseminado por fuera del árbol biliar; sin embargo, rara vez es efectiva.

COMPLICACIONES

La diseminación ( metástasis) del tumor a otros órganos

Insuficiencia hepáticaInfección

Valoración de enfermería basada en la teoría general del déficit de autocuidado-

Dorothea OremInformación básica:

Nombre del entrevistado: NN

Centro de atención en salud: Hospital Francisco de Paula Santander

Historia clínica nº: xxxxxxx

SSS: Caprecom

Factores de condicionamiento básico1.1Del individuo:

Edad: 60

HC: XXXXXXGenero: femenino

Estado civil: casado

Ocupación: ama de casa

Nivel educativo: primaria

Procedencia: Silvia (cauca)

Factores de condicionamiento básico

1.2 Familiares:Composición familiar: familia extensaIngreso familiar: no tiene ingresos propios

Actitudes de la familia frente al enfermo: su hija está preocupada por su salud.

Factores de condicionamiento básico

1.3 sociales o de contexto: no pertenece a ningún grupo social

2.1Condiciones que apoyan los procesos vitales y del desarrollo:

Persona que no participa en actividades propias de su edad

2.Requisitos de desarrollo

2.Requisitos de desarrollo

Factores adversos que afectan el desarrollo:

Antecedentes:

-Ha cocinado con leña toda su vida

-No hay familiares con antecedentes de

-HTA controlada- I.C.C

3.REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

3.requisitos de desviación de la salud

Motivo de consulta: Remisión de nivel II

Enfermedad Actual: Remitida de Hospital de Santander, por cuadro de 2 meses de evolución consistente en dolor abdominal difuso asociado a malestar general, hiperoxia y perdida progresiva de peso. Aprox .14 kg. Actualmente remitida por coledocolitiasis con CEPER fallida. Se remite para tratamiento quirúrgico.

Examen Físico: P.A: 130/80 mmHg,

F.C:96 p/m, F.R:26r/m, Peso: 42kg,

Talla:1.55 m, IMC:17.48

Diagnostico: 1.Ca de vías biliares 2.metástasis hepáticas +carcinomatosis peritoneal 3.DNT crónica, 4.HTA , 5.ICC, 6.POP toracostomia

TAC DE TORAX 18/10/10

Gran derrame pleural derecho con disminución del volumen parenquimatoso del mismo pulmón. Pequeño derrame pleural izquierdo. Se observa pequeño un nódulo sub pleural basal derecho.

TAC DE ABDOMEN 18/10/10

Múltiples imágenes hipodensas hepáticas con discreto realce en el contraste en su periferia con posibles metástasis. Imagen sugestiva de masa en antro gástrico.

Química de liquido peritoneal

COLOR Amarillo

ASPECTO Turbio

GLUCOSA 45 mg/dl >50 mg/dl

PROTEINAS 2463 g/dl < 2 g/dl

LEUCOCITOS 170 x mm3 <300/μl

LINFOCITOS 60 x mm3 >250/μl (infección)

ERITROCITOS 2000 mm3

OBS: ALBUMINA 1.6 g/dl <1 g/dl

LDH 317U.I./l 200 U.I./l (neoplasias)

Albumina alta: Los trasudados se deben a la salida de liquido desde los sinusoides hepáticosy los capilares intestinales al espacio peritoneal.

Química sanguínea:

No hay afectación en la función renal

Albumina: Disminuidos

• Ingesta insuficiente: malnutrición

• Síndromes malabsortivos

• Disminución de la síntesis: hepatopatías

infecciones crónicas

25 –oct -2010 Resultado Valor referencia

creatinina 0.88 mg/dl 0.6-12 mg/dl

glicemia 85 50-100

albumina 2.97 3.5-50 gr/dl

Calcio disminuido: Enfermedad hepática (disminución de la producción de albúmina) Deficiencia de magnesio Malabsorción (absorción inadecuada de los nutrientes del tubo digestivo)

Los niveles disminuidos de Magnesio en la sangre pueden indicar:

Malnutrición Alcoholismo Enfermedades renales Diabetes Malabsorción intestinal Hipoparatiroidismo

EXAMEN 14-06-09 RESULTADO VALORES NORMALES

SODIO SERICO(Na) 149mmol/L↑ 135-148 mmol/L

POTASIO 2.49mmol/L↓ 3.4-4.5 mmol/L

CLORO EN SANGRE(Cl)

106mmol/L 98-108 mmol/L

Magnesio 1.4 mEq/ L↓ 1.5 a 2.5mEq/L

Calcio 7.6mg/dL. ↓ 8.5 a 10.2 mg/dL.

Cuadro hemático:

Cells Valor Valor normal

Leucocitos 10.48 x1000/mm3 4.500-11000

Neutrófilos 52.36%↓ 55-65%

Linfocitos 37.66%↑ 22-35%

Monocitos 7.05% 4-8%

Eosinófilos 2.13% 0-5%

Basófilos 0.8% 0-2%

Linfocitosis:

Neutropenia: enfermedad hepática crónica

LINEA ROJA

LINEA CELULAR VALORES ENCONTRADOS

VALORES NORMALES

ERI 3.7X10^6/mm^3 3.6-5.0

HGB 11.6g/dl 11.0-16.5

HCT 37.1 % 35.0-50.0

MCV 78.1 um x 10 ^3↓ 80.0-97.0

MHC 27.4pg 26.5-33.5

MCHC 31.6 g/dl 31.5-35-0

plaquetas 631X 10^3/mm^3↑ 150-390

MCV: elevado en enfermedades hepáticas crónicas

Plaquetas : aumentadas en el cáncer

Pruebas de Función hepática:

Valor de referencia

GOT 44.03U/L Hasta 31 u/l

GTP 34.42 Hasta 32 U/L

Fosfatasa alcalina 2153 U/L 98-279 U/L

GOP Y GTP elevadas en: cirrosis hepática o biliar,Hemocromatosis, insuficiencia cardiacaCongestiva

fosfatasa alcalina elevada: obstrucción intra y extra hepática,tumores hepáticos y biliares, cirrosis biliar primaria,metástasis hepáticas

INMUNOLOGIA

Antigeno carcinoembrionario

Resultado Valor de referencia

22.04 ng/ml Mujeres:Fumadoras: hasta 4.9No fumadoras: hasta 2.5

Es una proteína que normalmente se encuentra en el tejido de un feto en el útero. Los niveles sanguíneos de esta proteína desaparecen o se vuelven muy bajos después del nacimiento. En los adultos, una cantidad anormal de ACE puede ser un signo de cáncer.

ORDENES MEDICAS

1.Aislamiento respiratorio

2.Cabecera 30º

3.Dieta Hipoglúcida e hiposódica

4.O2 cánula 3L/M

5.Furosemida 5 mg IV/c6h

6.Omeprazol cap 20mg VO c/12h

7.Dipirona +hiosano Amp c/8h EV

8.B. de ipratropio 2 puff c/8h

9.Enoxaparina 40g x c/dia

10.Carvedilol 6,25g 1/2tab c/dia vía oral

11.Piperazilina tazobactan 4.5gr IV c/6h

Medicamento Grupo Efecto esperado Precaucion

Furosemida Diurético de asa Disminución del edema asociado a la ICC y manejo de la HTA

No administrar en anuriaVigilar electrolitos

6.Omeprazol Inhibidor de la bomba de protones

Disminución de la producción de acido gástrico

Puede disimular los síntomas de Ca gástrico

7.Dipirona +hioscina

Aine + anticolinergico Disminución del dolor relacionado con alteración de vías hepáticas y biliares

Puede producir agranulocitosis

8.B. de ipratropio

antagonistas de los receptores muscarínicos

Descongestionamiento de vías respiratorias

hipersensibilidad a lecitina de soya o productos relacionados como maní

9.Enoxaparina

Anticoagulante Heparina de BPM

Prolongación de los tiempos de coagulación

Vigilar hemorragias, petequias y zonas equimoticas

10.Carvedilol Betabloqueador prevenir el empeoramiento de la ICCManejo de la HTA

Seguimiento regular de la glicemia

11.Piperazilina tazobactan

penicilinas Eliminación de la infección Usar con precaución en I.H, anemia, malnutrición o

4.REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

Paciente de 60 años de edad, en cama , decúbito dorsal, en regular estado , consciente , glasgow 15/15, orientado en T, L y P, con signos vitales de PA:130/80mmHg, Tº: 36ºc, FR: 26 x min, FC: 82 x min, Sello de heparina en cara media de brazo derecho.

CABEZA: Normocéfalo, conjuntivas pálidas e ictéricas , Cánula de oxigeno pasando O2 a 3L/min.Cavidad oral en regular estado de higiene, adoncia parcial en arcada superior e inferior, lengua seborreica, cuello con ingurgitación yugular.

TORAX: Simétrico, Respiración superficial, Ruidos cardiacos normales, pulmón derecho con Hipoventilación basal, sin ruidos sobreagregados, Matidez en campo pulmonar derecho tubo de tórax a nivel de 5to espacio intercostal línea axilar anterior derecha, conectado a sistema de drenaje al vacio (pleurovac), que contiene 350 cc de liquido sanguinolento y seroso.

ABDOMEN: Globoso, Distendido, con 6 ruidos peristálticos por minuto, doloroso a la palpación profunda, masa palpable de +o- 1,5cm de diámetro en área umbilical, percusión con predominancia de matidez( matidez desplazable) y onda asiática positiva.

Urinario: Orina espontanea

Miembros inferiores enflaquecidos, pálidos, fuerza de 4, fríos, pulsos femoral, poplíteo y pedio presentes , llenado capilar >2seg , sensibilidad conservada, reflejo plantar presente.

4.REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO UNIVERSAL

4.1 mantenimiento de un aporte de aire suficiente :

Vía aérea nasal

sistema de ayuda : tubo de tórax y oxigeno por cánula a 3L/min

Sistema: parcialmente compensatorio

Déficit: Si

Diagnostico

Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la expansión pulmonar

S/A derrame pleural M/C presencia de cánula nasal, Respiración superficial, pulmón derecho con Hipoventilación basal, Matidez en campo pulmonar derecho ,tubo de tórax a nivel de 5to espacio intercostal línea axilar anterior derecha.

Objetivo enfermería:

Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural consiguiendo así la re expansión pulmonar y la mejora del patrón respiratorio, además de prevenir complicaciones como las infecciones.

ACCIONES DE ENFERMERIA

Vigilar signos vitales y saturometríaInstaurar oxigeno por cánula a 3L/minPosición semifowleradministración de medicamentos como analgésicos.

Vigilar signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, uso de los músculos accesorios y respiración paradójica.

AuscultarMantener el reposo

ACCIONES DE ENFERMERIA:

Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos están firmemente fijadas.

Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.

Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, así como a nivel de agua en las cámaras, rellenarlas si fuera preciso.

Mantener una intensidad de aspiración suave (en Pleurevac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitar burbujeo intenso que produzca perdidas de agua en el sistema de aspiración y descenso de sus niveles.

Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje (ordeño manual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).

Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico

Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural.

Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del tubo de tórax.

Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente, y realizar ejercicios activos del hombro y brazo cercanos a la zona de punción.

Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando la aparición de signos de infección, enfisema subcutáneo

Utilizar vaselina para cambiar el vendaje si es preciso.Asegurarse de que el Pleurevac del tubo torácico se mantiene en una posición vertical.

Cambiar el Pleurevac, cuando sea necesario (siempre que esté lleno, estropeado,…), previo correcto pinzamiento del tubo de tórax.

Facilitar el drenaje mediante la colocación del paciente sobre el lado afecto. Colocar un rollo debajo de los tubos para protegerlos del peso del paciente.

4.2 mantenimiento de un aporte de agua suficiente:

Sistema de ayuda: líquidos endovenosos

DEFICIT: SI

Sistema: parcialmente compensatorio

Alteración de volumen de líquidos R/C la pérdida de líquidos S/A derrame pleural m/c tubo de tórax, anemia, palidez , taquicardia.

Objetivos de enfermería:

Mantener la volemia adecuada para el paciente

• Tomar S:V C/ 4 horas, TA, FC, Temp. Glasgow

•  Vigilar sat O

• Reposición de líquidos y sangre si es necesario

• control estricto de L.E y L.A

• Controlar pulsos periféricos, llenado capilar, evaluar estado de conciencia

• Tomar muestra para CH de control

• Hemoclasificación, cruce y reserva(si es necesario)

4.3 Mantenimiento de un aporte de alimentos suficiente

Dieta blanda y Diagnostico de DNT, perdida de aproximadamente 14 kg en dos meses.

ausencia de dientes

DEFICIT: Si

Alteración de la nutrición por defecto r/c alteración en la digestión y asimilación de nutrientes S/A proceso canceroso y metastasico y afectación de vías biliares m/p IMC: ,perdida de peso con un aporte de alimentos adecuado, dolor abdominal difuso, anemia.

Objetivos

De enfermería

Identificar los factores de riesgo que desencadenaron la desnutrición

Mejorar el estado nutricional del paciente

Aumentar el IMC

Restablecer paulatinamente balance hidroelectrolítico y nutricional del paciente

Actividades de enfermería

vigilar que la dieta sea consumida en cantidades pequeñas Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la

dieta prescrita. Determinar las preferencias de comida del paciente

considerando los aspectos culturales y religiosos.

Control estricto de líquidos. Control de peso. Monitorización de presencia y características de: hemesis,

diarrea, etc. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para

evitar el estreñimiento.

4.4: provisión de cuidados con los procesos de eliminación

Sistema de ayuda: No

DEFICIT: No

4.5 Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

restricción para la actividad

Sueño: Con ciclo alterado

DEFICIT: SI

Dificultad para mantener la actividad física R/C disminución del aporte de oxigeno al organismo M/C dificultad respiratoria, taquicardia, aleteo nasal, cambios de profundidad de respiración.

Objetivo de enfermería

Mejorar la capacidad pulmonar del paciente.Mejorar la capacidad física del paciente.

Objetivo del paciente

Restablecer su actividad física.Volver a sus actividades diarias.

Actividad de autocuidado

Intervenciones de enfermería

Evaluación

Seguir al pie de la letra las indicaciones dadas por el profesional de enfermería para lograr una pronto recuperación.

Control de signos vitales.

Reposición de líquidos perdidos.

Realizar ejercicios pasivos.

Promover en el paciente la deambulación.

Enseñar ejercicios de inspiración y expiración.

El paciente tolera mejora la actividad física.

Alteración de la movilidad física r/c postoperatorio ,dolor s/a Toracotomía m/c reposo, necesidad de asistencia parcial para realizar su cuidado personal y para cambiar de posición

OBJETIVOS:

Enfermería:

-Identificar los riesgos que trae la inmovilidad: estreñimiento, rigidez articular, hipotonía muscular y ulceras por presión.

- Desarrollar actividades que ayuden a mantener el tono y la fuerza muscular al igual que el arco articular normal

- mantener el aseo personal del pcte y satisfacer en sus necesidades básicas

-identificar la presencia de factores que ha causado la disminución de la movilidad

paciente:

-colaboración en la realización de ejercicios

-Recuperar la habilidad para el autocuidado

Actividades de autocuidado Intervenciones de enfermería Evaluación

-Desarrollar un plan de ejercicios diarios que ayuden a conservar el T y F.

-Establecer programas de movilización progresiva.- Realizar ejercicios pasivos.- Mantener alineación corporal-Cambios de posición c/ 2h-Asistir en la satisfacción de sus necesidades básicas

El pcte mantiene el tono y la fuerza muscular ,se evitan los riesgos que trae la inmovilidad y se mantienen satisfechas las necesidades básicas

Alteración del patrón de sueño r/c estado de hospitalización y dolor m/c expresión verbal

OBJETIVO

enfermería: Mejorar el estado reposo - sueño.

paciente: El paciente expresará cuáles son los factores que alteran su patrón de sueño

 Describirá técnicas que ayudan a conciliar el sueño tales como la relajación

 Recuperará poco a poco su patrón de sueño habitual

Actividades de autocuidado

Intervenciones de enfermería

Evaluación

Colaborar en lo posible con las técnicas de relajación

-Regular actividad - descanso - reposo - sueño. -Proporcionar ambiente tranquilo y cómodo-Acomodar los horarios de los medicamentos de tal manera que no se interrumpa el sueño del paciente-Enseñarle al paciente técnicas de relajación  -Aconsejarle no dormir durante el día -Animarle a que exprese sus temores y sentimientos

El paciente logra identificar y manejar de manera adecuada los factores que están alterando el patrón de sueño

4.6 Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción

Relaciones: Por ahora solo con su hija e interactúa muy poco con el personal de enfermería

DEFICIT : SI

Sistema: parcialmente compensatorio

Deterioro de la interacción social r/c aislamiento terapéutico

OBJETIVOS

Enfermería:

Conseguir la comunicación verbal fluida y un aumento en la interacción

Paciente:

Mantener una comunicación eficaz con el personal de salud y su familia.

Actividades de autocuidado

Intervenciones de enfermería

Evaluación

-Ofertar disponibilidad para la comunicación con el personal-prestar atención a las explicaciones que se le dan para poder expresar dudas

-Apoyar los intentos de comunicación y ofertar disponibilidad-utilizar la comunicación verbal y no verbal durante las interacciones con el paciente

El paciente responde a los estímulos adecuados y logra mantener una interacción personal eficaz

7. PREVENCIÓN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO

¿Reconoce las condiciones que ponen en peligro su vida? Si ( x) No ( )Dispositivos con que cuenta su unidad: Cama con barandales ( x) Banco de Altura (x ) Timbre ( ) Sujetadores (x ) Vías invasivas: SNG ( ) S. Vesical ( )Catéter venoso: Periférico (x ) y/o Central ( )Herida Quirúrgica: Si ( x) No ( )Frecuencia del cambio de ropa de cama 24 hEn caso de limitaciones para el movimiento ¿Le movilizan periódicamente? Si (x) No ( )

_______________________________________

Pérdida de la continuidad de la piel R/C herida quirúrgica S/A tubo de tórax M/C herida quirúrgica en sitio de inserción de tubo de tórax a nivel de 5to EIC LAA

Objetivo enfermería: Contribuir a la recuperación de la integridad de la piel y prevenir complicaciones

Actividades de enfermería

Control estricto de signos vitales ( Fc, Temp) C/2hVigilar presencia de signos de infecciónMantener la herida tapada y seca

Dolor r/c los efectos de la cirugía sobre los tejidos, posición, inmovilidad y derrame pleural m/c fascies de dolor y expresión verbal.

Objetivo de enfermería

Favorecer un adecuado bienestar al paciente Aplicar y enseñar las diferente técnicas terapéuticas para disminuir el dolor.

Objetivo del paciente

Aplica las diferentes técnicas para disminuir el dolor.

Disminuye el dolor paulatinamente .

Actividad de autocuidado

Intervenciones de enfermería

Evaluación

llevar acabo las tecinas de relajación para disminuir el dolor .

•Tomar signos vitales en especial FR.•Valorar escala de dolor.•Estimular al paciente a moverse en la cama, para disminuir la tensión muscular y aumentar la circulación en esa zona.•Enseñar a moverse sujetándose la incisión.•-Enseñar y estimular al paciente a realizar ejercicios de relajación: respiraciones profundas.•Administración de fármacos según la prescripción médica y valorar posteriormente su eficacia.

El paciente refiere que el dolor disminuyo después de la aplicación de las técnicas de relajación y medicamentos

Actividad de autocuidado

Intervenciones de enfermería

Evaluación

•Valorar la presencia de signos físicos acompañantes del dolor: expresión facial, posición corporal, frecuencia cardíaca, rigidez muscular.•Valorar la presencia de ansiedad. Si el dolor no se trata adecuadamente, se incrementa la ansiedad que a su vez aumenta la sensación dolorosa.

El paciente refiere que el dolor disminuyo después de la aplicación de las técnicas de relajación y medicamentos

L a paciente fue valorada por cirugía general quienes consideran los pocos beneficios del procedimiento diagnostico dado a la evidencia de metástasis y no se puede ofrecer beneficios adicionales con el conocimiento del neo primario. Se decide tratamiento paliativo con Tubo de tórax mas paracentesis para la mejoría sintomática

Cuidados Paliativos

A veces llamado cuidados de la etapa terminal, son las formas de cuidado que ayudan a la persona a tener la mejor calidad de vida posible a medida que su cáncer progresa.

El objetivo del cuidado paliativo no es el no morir. En cambio, el objetivo es vivir cada día que queda de vida tan completo como sea posible.

Metas principales del cuidado paliativo:

Aliviar el dolor y demás síntomas Mejorar el bienestar emocional, mental y espiritual Dar apoyo a los miembros de familia de la persona que tiene cáncer

durante la enfermedad y después de la muerte de la persona.

El cuidado paliativo involucra una participación en asociación entre la persona que tiene cáncer, su familia y amigos y los miembros del equipo de cuidado de salud.

Este equipo incluye al médico, la enfermera, el trabajador social, el psicológico y un consejero espiritual.

Los cuidados paliativos persiguen:- Disminuir el sufrimiento del enfermo y su familia.- Mejorar la calidad de vida del enfermo y la familia.- Fomentar la autonomía del enfermo. - Potenciar la participación activa de la familia haciéndola

sentir útil y dándole recursos para hacer frente y controlar situaciones difíciles que pueden presentarse.

- Ayudar a los familiares a elaborar su duelo antes y después del fallecimiento del ser querido

¡¡¡GRACIAS!!!