HOSPITAL DE DIA ONCOLOGICO - Medicina Infantil

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COLUMNA DE ENFERMERIA HOSPITAL DE DIA ONCOLOGICO INTRODUCCION El servicio de Hospital de Día oncológico fun- ciona en la planta baja del Hospital Garrahan en el horario de 8 a 18 horas. Allí se atiende un pro- medio de 80 pacientes por día, de los cuales un 60% son atendidos por personal de enfermería en diferentes sectores: administración de quimio- terapia, clínica, sala de punción (o de procedi- miento) y atención de receptores de trasplante hematopoyético. Las tareas que se realizan en este servicio re- quieren de una enfermería especializada, altamen- te calificada y actualizada. En esta publicación haremos hincapié en tres sectores cuyas actividades no son muy conocidas en el ámbito hospitalario y que son fundamenta- les para el diagnóstico y tratamiento del pacien- te oncológico: el sector de administración de ci- tostáticos, el de atención clínica y la sala de pro- cedimientos. Sector Administración de Citostásticos Este sector esta equipado para la administra- ción de agentes citostáticos a pacientes oncoló- gicos que estén en condiciones de recibir trata- miento ambulatorio. Se atiende diariamente un promedio de 30 pa- cientes, la mayoría programados previamente. La administración de quimioterapia requiere la eva- luación previa del paciente por los médicos oncó- logos y clínicos. En esta evaluación se incluye el control de hemograma La medicación es provista por una central de farmacia donde profesionales de esa área realizan la reconstitución de los citostáticos en una cá- mara de flujo laminar siguiendo normas interna- cionales de seguridad biológica. La medicación es entregada en bolsas indivi- duales y rotulada por paciente, especificando, di- lución, droga y dosis. En el sector trabajan un promedio de 5 enfer- meras, capacitadas en el manejo de catéteres y de los posibles efectos adversos de los citostá- ticos, incluyendo reacciones anafilácticas. El horario de atención es de 8 a 18, siendo el medio día la hora de mayor demanda debido a que para enviar las órdenes médicas a farmacia se espera el resultado de los hemogramas. Tiempo de infusión de las drogas El tiempo de administración de las drogas va- ría entre un push en pocos minutos hasta 8 ho- ras dependiendo del: Tipo de droga. Volumen o cantidad. Protocolo. Tolerancia del paciente. Vías de Administración Subcutánea. Intramuscular. Intravenosa por: - Via periférica. - Via central: catéter implantable, semi-implan- table, catéter de corta duración (Figura 1). Cuidados de enfermería previos a la administración de la quimioterapia Corroborar que coincida el nombre del pacien- Lics. Alicia Pignataro, Patricia de la Fuente, Graciela Galar, Enf. Diana Cornejo Hospital de Día Oncológico. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Hospital de día oncológico 173 http://www.medicinainfantil.org.ar

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COLUMNA DE ENFERMERIA

HOSPITAL DE DIA ONCOLOGICO

INTRODUCCIONEl servicio de Hospital de Día oncológico fun-

ciona en la planta baja del Hospital Garrahan enel horario de 8 a 18 horas. Allí se atiende un pro-medio de 80 pacientes por día, de los cuales un60% son atendidos por personal de enfermeríaen diferentes sectores: administración de quimio-terapia, clínica, sala de punción (o de procedi-miento) y atención de receptores de trasplantehematopoyético.

Las tareas que se realizan en este servicio re-quieren de una enfermería especializada, altamen-te calificada y actualizada.

En esta publicación haremos hincapié en tressectores cuyas actividades no son muy conocidasen el ámbito hospitalario y que son fundamenta-les para el diagnóstico y tratamiento del pacien-te oncológico: el sector de administración de ci-tostáticos, el de atención clínica y la sala de pro-cedimientos.

Sector Administración de CitostásticosEste sector esta equipado para la administra-

ción de agentes citostáticos a pacientes oncoló-gicos que estén en condiciones de recibir trata-miento ambulatorio.

Se atiende diariamente un promedio de 30 pa-cientes, la mayoría programados previamente. Laadministración de quimioterapia requiere la eva-luación previa del paciente por los médicos oncó-logos y clínicos. En esta evaluación se incluye elcontrol de hemograma

La medicación es provista por una central de

farmacia donde profesionales de esa área realizanla reconstitución de los citostáticos en una cá-mara de flujo laminar siguiendo normas interna-cionales de seguridad biológica.

La medicación es entregada en bolsas indivi-duales y rotulada por paciente, especificando, di-lución, droga y dosis.

En el sector trabajan un promedio de 5 enfer-meras, capacitadas en el manejo de catéteres yde los posibles efectos adversos de los citostá-ticos, incluyendo reacciones anafilácticas.

El horario de atención es de 8 a 18, siendo elmedio día la hora de mayor demanda debido aque para enviar las órdenes médicas a farmaciase espera el resultado de los hemogramas.

Tiempo de infusión de las drogasEl tiempo de administración de las drogas va-

ría entre un push en pocos minutos hasta 8 ho-ras dependiendo del:• Tipo de droga.• Volumen o cantidad.• Protocolo.• Tolerancia del paciente.

Vías de Administración• Subcutánea.• Intramuscular.• Intravenosa por:

- Via periférica.- Via central: catéter implantable, semi-implan-

table, catéter de corta duración (Figura 1).

Cuidados de enfermería previos a la administración de la quimioterapia• Corroborar que coincida el nombre del pacien-

Lics. Alicia Pignataro, Patricia de la Fuente, Graciela Galar, Enf. Diana Cornejo

Hospital de Día Oncológico.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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te con la droga entregada por farmacia así co-mo dosis, tiempo de infusión, etc.

• Identificación del paciente, explicación a lospadres acerca del procedimiento, su duración,efectos adversos u otras características espe-cíficas del tratamiento.

• Preparación del circuito para la infusión, se-gún normas de bio-seguridad para evitar con-taminación en la manipulación por parte deloperador.

• Si tiene catéter se debe tener en cuenta:1. Signos de infección como flogosis, dolor a

la palpación, exudado purulento de la heri-da del bolsillo, y en el casos de los semi-implantables secreción o eritema en el pun-to de salida del catéter.

2. Falta de retorno sanguíneo.3. Rotura de la silicona del portal que se ma-

nifiesta como infiltración en la zona de in-yección de la solución.

4. Obstrucción (se utiliza Actilisé para remo-ver el coagulo).

5. Rotura del sistema.6. Migración del catéter.7. Acodamiento.8. Rotación del catéter.Estos últimos inconvenientes detectados en el

catéter se confirman radiologicamente con unaplaca simple o infundiendo contraste a través delmismo.

Los catéteres implantables requieren hepari-nizarse (“service”) cada 60 días y los semi-im-plantables una vez por semana.

Si el paciente no tiene catéter se debe se-leccionar un acceso venoso teniendo en cuen-ta la droga que se va a infundir, volumen, tiem-po, etc. En los niños pequeños es fundamentalla fijación de la vía para evitar eventuales com-plicaciones.

Cuidados durante la infusión de quimioterapia

Es fundamental el control de enfermería duran-te la infusión ya que todas las drogas pueden pro-vocar efectos secundarios, a corto mediano y lar-go plazo. Durante la infusión podemos observar:• Extravasaciones.• Flebitis química.• Hipotensión.• Nauseas y/o vómitos.• Hipertermia.• Bacteriemia.• Reacciones de hipersensibilidad a la droga ta-

les como:* Rubicundez, rush parcial o generalizado.* Tos, broncoespasmo.* Falta de aire, sensación de ahogo.* Edema palpebral.* Dolor abdominal.Todas las reacciones antes descriptas son im-

portantes y es necesario actuar rápidamente, la en-fermera junto con el médico valora esta situacióny actúan en equipo para evitar complicacionesmayores.

SECTOR DE CLINICA MEDICAEn el sector de clínica médica se atienden las

urgencias de los pacientes oncológicos. Al serésta una guardia especializada, cuenta con per-sonal altamente entrenado para las urgencias yemergencias oncológica.

Aquí se brindan diversidad de cuidados sien-do a veces un sector de paso obligatorio paralos pacientes que luego se internan en el hospi-tal. La criticidad de los cuidados aumenta, enlos pacientes que llegan derivados del conour-bano y del interior del país, ya que en ocasionesestos pacientes presentan un marcado deterio-ro. Se los debe estabilizar y rápidamente derivara cuidados intensivos. Por esta razón es nece-sario que el personal de enfermería realice unarápida detección de la problemática primaria ydiagnóstico situacional al recibir este tipo de pa-ciente.

Dentro de la población que concurre al sectorde clínica medica, un problema frecuente es laneutropenia, secundaria a la quimioterapia. Estapredispone a estos pacientes a situaciones deurgencia infectológica que requieren pronta eva-luación y tratamiento médico.Definición de neutropenia: NAN (número abso-luto de neutrófilos) <500/mm3

Por esta razón la importancia del rol que de-sempeña enfermería al momento del ingreso brin-dando los primeros cuidados conjuntamente conel equipo medico (clínico/ oncólogo), el cual sedetalla en el siguiente algoritmo:

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Figura 1: Relación entre las quimioterapias infundidas porvías periféricas y por catéter, entre febrero del 2005 y Fe-brero del 2006 en el Hospital de Día Oncológico. Hospitalde Pediatría Juan P. Garrahan.

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Sala de ProcedimientosEn esta sala se realizan en forma programa-

da distintos procedimientos, cuya ejecución de-pende de los resultados de los hemogramas rea-lizados previamente. Así el valor mínimo de hemo-globina para recibir anestesia es de 8 g% y25.000/mm3 el valor mínimo de plaquetas para larealización de una punción lumbar.

Se destinaron 2 días a la semana, lunes y miér-coles, para procedimientos bajo anestesia gene-ral.Los días restantes los procedimientos son efec-tuados luego de administrar al paciente midazo-lán intravenoso, con lo que se obtiene sedacióny amnesia del procedimiento efectuado.

Cuando hablamos de procedimientos bajoanestesia nos referimos a: • Punción aspirado medular (PAMO): se hace an-

te la sospecha de patología que afecte la me-

dula ósea, ya sea enferme-dad hematológica o tumorsólido.• Biopsias medulares.• Punción lumbar con me-dicación intratecal, preven-tiva o curativa.

Dichas punciones permi-ten realizar el diagnósticode la enfermedad o valorarla respuesta al tratamiento.

Dependiendo de la dis-ponibilidad del lugar tam-bién se realizan:• Biopsias de piel (realiza-das por dermatólogo). • Biopsias ganglionares.• Aspirado de ganglios.• Aspirado de nódulos.• Extirpación de epitelio-mas.• Administración de quimio-terapia intraocular (por of-talmólogo) • Extracción de puntos. • Punciones pleurales.

Equipo de trabajo• Médico anestesista• Médico oncohematólogo• Personal de enfermería

Punciones con anestesiaLas drogas que se utili-

zan son:• Fentanilo (durante el pro-cedimiento como analgési-co).• Atropina.• Pentotal.

• Sevorane (en forma inhalatoria).• Propofol (inductor anestesia EV)• Ibuprofeno (como analgésico en caso de biop-

sia).

PAMO (Punción Aspirado Médula Ósea)Para este procedimiento el niño ingresa acom-

pañado de los padres hasta que se duerme, pre-viamente se les brinda información sobre el pro-cedimiento y las posibles complicaciones.

A su ingreso se pone al paciente posición de-cúbito lateral derecha con miembros inferiores enflexión y se le coloca la máscara de inhalación, elsensor de saturometría y un acceso venoso peri-férico. Se valora en forma continua los parámetrosdel sistema cardiorespiratorio, la coloración demucosas y respuesta al procedimiento.

El sitio a punzar es la cresta ilíaca posterior y,

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(*)Medidas de sostén Incumbencias de enfermería

Oxigenoterapia Apoyo si lo requiriera.

Fluídos Parenteral: administración de PHP con electrolitos.Enteral: alimentación por SNG.

Pancultivos Toma de muestras de hemocultivos, urocultivo y virológicos con técnica según norma del servicio.

Antibioticoterapia De amplio espectro para Gram. + y Gram. – (ceftazidime y amicacina).

Contención psicológica Apoyo familiar o derivación al equipoy emocional del multidisciplinario del servicio.paciente y familia

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en ocasiones, la cresta ilíaca anterior. En casos defibrosis medular, se realiza la punción de ester-nón. Las punciones pueden ser unilaterales o bi-laterales.

El material obtenido sirve para:• Marcadores hematológicos.• Biología molecular.• Estudios inmunológicos.• Citometría de Flujo.• Citogenético.• Estudios microbiológicos.

En los casos de biopsia se obtiene un taco demédula, éste es colocado en frasco estéril conformol. Para la biopsia siempre se realiza una in-filtración previa con Xylocaina local y post punciónanalgesia endovenosa.

Las complicaciones más frecuentes relacio-nadas con la inhalación anestésica se muestran enla Tabla 1 y Figura 2.

PUNCION LUMBAR (extracción de líquido cefalorraquídeo)

Se realiza con el objeto de: • Administrar medicación intratecal a fin de pre-

venir enfermedad en el sistema nervioso cen-tral.

• Buscar presencia de enfermedad a nivel delsistema nervioso central.

ProcedimientoSitio de punción: a nivel lumbar L2, L3, L4 ó

L5, en espacio subaracnoideo. El lugar óptimopara este procedimiento es L4 ó L5 a la altura decresta ilíaca.

Se utilizan agujas 50/8, 40/8, 23/8, o agujascon mandril según la estructura física del pacien-te.

Al finalizar el procedimiento, el paciente debepermanecer acostado horizontalmente sin almo-hada durante 60 minutos.

Las punciones con medicación intratecal son:- D.T: doble intratecal citarabina más dexameta-

sona.- T.I.T: triple intratecal metrotrexate, citarabina-

dexametasona.En forma previa al procedimiento se adminis-

tra midazolán por vía endovenosa.Entre los efectos adversos que se presentan

luego de una punción lumbar se encuentran: - cefaleas;- dolor en los miembros inferiores;- hormigueo;- calambres;- fístulas;

Estos efectos ceden rápidamente con la ad-ministración endovenosa de analgésicos, comoibuprofeno.

176 Medicina Infantil Vol. XIV N° 2 Junio 2007

TABLA 1: COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA EN 403PROCEDIMIENTOS.

Complicaciones Nº de pacientes %

Broncoespasmo 7 1,7Síntomas respiratorios altos 5 1,2Bacteriemia 1 0,2Vómitos 1 0,2Cefalea 2 0,5

Fuente: libro de registros de enfermería de sala de procedimien-tos, Hospital de día planta baja.

Figura 2: Los inconvenientes más frecuentes son bron-coespasmo y síntomas respiratorios altos (SRA), sumandoentre ambas 76%.

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