Revision Bibliografica Terapia Sistemica en Adicciones

USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES

USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES:

UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

González Escalante, Alberto

Centro de Estudios Superiores Monte Fénix

Especialidad En Adicciones

México Distrito Federal

2015

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USO DE ESTRATEGIAS SISTÉMICAS PARA EL TRATAMIENTO DE ADICCIONES:

UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

Resumen:

El uso de estrategias sistémicas se ha estudiado y validado en diferentes contextos. En esta revisión bibliográfica se toman en cuenta diferentes estudios realizados a diferentes poblaciones y problemas, enfocándose mayormente en temas relacionados con el consumo de sustancias. Se revisan algunos procedimientos y técnicas tales como la alianza terapéutica y los efectos de las intervenciones. También se toma en cuenta en algunos de los modelos revisados la preparación y entrenamiento de los facilitadores y terapeutas. La revisión hecha en estos artículos nos invita a pensar que las intervenciones sistémicas y multisistemicas son una excelente herramienta que ha sido utilizada y comprobada para atender problemas emocionales fuertes, específicamente, temas que tienen que ver con el consumo de sustancias.

Palabras Clave: Terapia Sistémica, Adicciones, Trastornos Emocionales Graves

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Introducción:

Los tratamientos familiares son de los más estudiados para el abuso de sustancias en

adolescentes (Hogue & Liddle, 2009). Del mismo modo, la terapia multisisemica como una

forma de tratamiento comunitario para atender problemas serios emocionales en

adolescentes también ha sido descrita y estudiada (Henggeler & Schaeffer, 2010). Es

importante mencionar que la psicología comunitaria, por su parte, ha intentado contactar

individuos o grupos de individuos pertenecientes a una determinada población que no ha

sido alcanzada por los servicios existentes o los canales tradicionales (Hidalgo, y otros,

2011). Además, la investigación ha enfatizado y se ha centrado en el rol que la familia

juega en el desarrollo de los problemas de alcohol y drogas en adolescentes (Hogue &

Liddle, 2009). Como resultado, las guías practicas puestas en marcha por las agencias

encargadas de impartir salud mental, así como por las agencias que impulsan las creaciones

de políticas, suscriben la importancia de involucrar a los cuidadores y a los miembros de la

familia en el tratamiento de adolescentes con problemas de uso de sustancias (Hogue &

Liddle, 2009).

Del mismo modo, la terapia multisistemica es una forma comprensiva de

tratamiento que se creó originalmente para el tratamiento de comportamiento antisocial

grave y sus familias, pero que se ha adaptado para utilizarse con otras necesidades clínicas,

entre ellas el uso de sustancias y algunos problemas emocionales fuertes (Henggeler &

Schaeffer, 2010) ya que es una forma efectiva para tratar jóvenes que se encuentran en

situaciones de riesgo. Es notable que los adolescentes y jóvenes requieren tratamientos

específicos pues tienen características diferentes a las de los adultos ya que sus funciones

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cognitivas, emocionales y sociales están aún en desarrollo y están expuestos a las

situaciones de riesgo (Hidalgo, y otros, 2011). Al iniciar el consumo de drogas en esa etapa

del desarrollo o cuando ya existe abuso de sustancias, los contextos familiares son

sumamente importantes (Hidalgo, y otros, 2011). Las familias funcionales, además de ser

capaces de prestar apoyo a sus miembros, tienen una buena comunicación y balancean sus

recursos de cohesión y adaptación, además de caracterizarse por tener una adecuada

organización jerárquica, roles y límites claros entre los subsistemas así como alineamientos

adecuados a las funciones que ésta debe cumplir (Hidalgo, y otros, 2011). Las

investigaciones que se han realizado con las familias de personas con alcoholismo nos han

permitido entender los roles cruciales que juega cada uno de los miembros en la etiología,

el mantenimiento y el curso a largo plazo en los comportamientos adictivos. El

entendimiento acerca de cómo la relación con los seres significativos influencia al

comportamiento, específicamente al uso y abuso de sustancia, nos ha permitido entender

que hay que poner un mayor énfasis en entender el uso de sustancias desde una mirada

sistémica, y por lo tanto, involucrar a la familia en las intervenciones destinadas al abuso de

sustancias (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009).

Las estrategias y perspectivas teóricas que han dominado las conceptualizaciones

del uso de sustancias, y que han provisto los fundamentos para el tratamiento de estos

padecimientos son: el aproximamiento a la enfermedad familiar, que ve al alcoholismo y

otras adicciones como una enfermedad de la familia; la aproximación al sistema familiar,

que aplica la teoría general de los sistemas a la familia para entender cómo es que la familia

mantiene un balance dinámico con el uso de sustancias y; la aproximación por medio del

comportamiento, que asume que los miembros de la familia y sus interacciones sirven para

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reforzar el consumo de sustancias (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009). Desde este punto

de vista, se entiende que conocer la estructura de la familia para poder intervenir en la

dinámica familiar de consumidores es altamente relevante, ya que la familia es un sistema

social que puede predisponer y mantener el consumo, así como también sufrir las

consecuencias del abuso de sustancias (Hidalgo, y otros, 2011).

Marcos Teóricos:

Desde la aproximación de la teoría del cambio de la terapia multisistemica, se

entiende como cuidador a las personas no profesionales que se encargan del cuidado

emocional y responsable de los jóvenes, estos pueden ser los padres biológicos, los abuelos

con custodia, padrastros o cualquier otro miembro de la familia extensa (Henggeler &

Schaeffer, 2010). Las intervenciones de este modelo se centran en empoderar a estos

cuidadores para ganar recursos y herramientas para tener una mejor efectividad con los

jóvenes. El énfasis en este modelo se centra en una mejor parentela y en disminuir la

asociación de los jóvenes con personas de riesgo como agente de cambio. Estos estudios se

han medido en diferentes estudios (Henggeler & Schaeffer, 2010). En este modelo, el

terapeuta colabora con la familia y con sus fortalezas para sobrepasar las barreras que el

cuidador pueda tener. Mediante el incremento de la efectividad de los cuidadores, el

terapeuta ayuda a diseñar e implementar intervenciones que tienen por objeto decrecer el

comportamiento antisocial en el joven y mejorar el funcionamiento entre la familia,

compañeros, en el colegio y en la comunidad en general (Henggeler & Schaeffer, 2010).

Este tratamiento se administra por un terapeuta de tiempo completo que se encarga de entre

4 y 6 familias. Entre 2 y 4 terapeutas trabajan en un equipo y cada equipo es supervisado

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por una persona con mayor experiencia. Los terapeutas se encuentran disponibles durante

todo el tiempo de la semana, lo que permite que las sesiones se lleven a cabo en momentos

que sean convenientes para las familias y permite a los terapeutas actuar con prontitud en

caso de tener un riesgo en completar alguna meta terapéutica (Henggeler & Schaeffer,

2010). Esta aproximación no sigue un modelo rígido de tratamiento, ya que se debe de

personalizar para cada intervención (Henggeler & Schaeffer, 2010).

Del mismo modo, la Intervención de Outreach Familiar Sistémico se basa en una

mirada sistémica interaccional del funcionamiento familiar y toma conceptos centrales de la

terapia estructural y estratégica (Hidalgo, y otros, 2011)

Por su parte, en la terapia multisistemica las intervenciones se adhieren a 9

principios básicos que son aplicados utilizando un modelo estandarizado para tomar

decisiones que estructura al plan de tratamiento y su implementación, así como la

evaluación de su efectividad (Henggeler & Schaeffer, 2010). Al inicio del tratamiento, los

problemas de comportamiento que se van a atender se especifican desde las diferentes

perspectivas de los participantes en el tratamiento al mismo tiempo que se intenta

identificar las fortalezas ecológicas dentro del sistema, de esta forma se pretende entender

cómo es que cada uno de los factores ecológicos favorecen o entorpecen la aparición de los

problemas (Henggeler & Schaeffer, 2010). El terapeuta diseña intervenciones específicas

para atacar a estos problemas, las intervenciones se elaboran desde técnicas que tengan

soporte empírico, que sean pragmáticas y que se enfoquen en los problemas, tales como

técnicas estructurales o estratégicas (Henggeler & Schaeffer, 2010).

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La intervención de Outreach Familiar sistémico, intentará por medio de sus

intervenciones generar una mejor vinculación de la dupla con el joven y su familia, al

tiempo que los ayuda a tomar conciencia del uso de sustancias tanto en el joven como en la

familia, generará una reducción de conductas de riesgo en los jóvenes al tiempo que

mejorará las técnicas de crianza. Una de sus principales tareas es la de generar vínculos

emocionales saludables entre padres e hijos y buscará una calificación de liderazgo y guía

por parte de los padres. Esto brindará en la familia la capacidad para resolver los conflictos.

En relación a esta intervención, se encontró que los jóvenes que participaron en el

estudio consumían droga casi diariamente durante los 30 días precedentes a la evaluación

inicial. Y se encontró que después de la intervención disminuyo significativamente el uso

de drogas y alcohol en el grupo sometido a la intervención (Hidalgo, y otros, 2011).

Si hablamos del funcionamiento familiar y a las variables medidas se pudo observar

que al término de la intervención existió un aumento de conflictos tanto en la percepción

del joven como del adulto responsable, al mismo tiempo que se evitó la disciplina por parte

de los padres. Esto generó que en el joven hubiera una percepción elevada de alienación y

rabia en su relación con el padre (Hidalgo, y otros, 2011).

En lo que se refiere a la terapia multisistemica, se han encontrado más de 20

revisiones independientes que soportan la promesa en la efectividad de este tipo de

intervención para tratar comportamiento antisocial severo en adolescentes. Estos grupos

incluyen a investigadores lideres a lo largo de todo el mundo (Henggeler & Schaeffer,

2010). Estas conclusiones se han alcanzado después de analizar 15 estudios publicados

aleatorios y 2 estudios cuasi-experimentales de la terapia multisistemica.

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En lo que se refiere a delincuentes juveniles que tienen uso de sustancias, se han

realizado algunos estudios con este tipo de sujetos y que cumplen criterios para abuso o

dependencia de sustancias. En el primero de ellos se demostró que la terapia multisistemica

afecta varias áreas, entre ellas la reducción del uso de sustancias mientras que en el segundo

estudio se demostró que este tipo de intervención genero una mejoría con efectos

favorables en las cortes juveniles mediante la reducción de uso de sustancias, pero más

importante, de comportamiento criminal (Henggeler & Schaeffer, 2010).

Entre los resultados más significativos al utilizar la terapia multisistemica se podrían

mencionar la reducción al corto y largo plazo de las ofensas criminales, la reducción de

condenas, la reducción del uso de sustancias, la reducción de problemas de comportamiento

y padecimientos mentales, una mejora en el funcionamiento familiar, ahorros en

comparación con las técnicas d salud mental disponibles en los servicios de justicia juvenil

(Henggeler & Schaeffer, 2010).

En lo que se refiere al tratamiento de la familia, esta aproximación ha demostrado

los efectos del tratamiento en varias áreas del funcionamiento adolescente y familiar. En

varios de los estudios que se han realizado se han reportado resultados significativos en el

uso de sustancias. En 7 de estos estudios se encontró que la terapia familiar se demostraba

superior en esta área comparado con la terapia cognitivo conductual (Hogue & Liddle,

2009).

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Es notable que la terapia familiar muestra un desempeño y resultados similares al

reducir problemas de comportamiento que se pueden asociar con el uso de sustancias, tales

como la delincuencia o agresividad, así como la ansiedad o depresión. Es importante

mencionar que los estudios revisados en esta publicación mostraron un decremento

importante en al menos un problema de comportamiento además del uso de sustancias,

mientras que otros de los estudios reportaron que la terapia familiar dejo fuera a otras

alternativas de tratamiento (Hogue & Liddle, 2009). Los efectos positivos de la terapia

familiar en adolescentes con uso de sustancias se extienden algún tiempo después de la

conclusión del tratamiento. Todos los tratamientos que se reportan en esa publicación

tuvieron un punto de reevaluación al futuro, y se mostró que 9 de los catorce estudios

reportaron que no hubo uso de sustancias en un seguimiento a 12 meses. En el seguimiento

a mayor plazo que se hizo de estos estudios, se mostró que existían altos índices de

abstinencia de marihuana después de 4 años del tratamiento (Hogue & Liddle, 2009).

En uno de los artículos revisados que se enfoca en la terapia multisistemica, se

concluye que este tipo de intervención ha demostrado ser ampliamente validado por medio

de la evidencia para tratar comportamiento antisocial en adolescentes al mismo tiempo que

promete ser una alternativa efectiva para atender otros problemas complejos como puede

ser la adicción. Una de las ventajas que propone este tipo de tratamiento es el bajo costo ya

que se puede implementar en casa y no requiere de gran infraestructura para poderse

aplicar. Es una alternativa viable para jóvenes que se encuentran en riesgo de ser sacados de

casa por ofensas repetidas, por desórdenes psiquiátricos o por maltrato por parte de algún

cuidador (Henggeler & Schaeffer, 2010).

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Por su parte, las aproximaciones familiares sugieren que debe extenderse una

medición de factores que tengan más que ver que solo con el uso de sustancias, tales como

desordenes psiquiátricos o estrategias de comportamiento para lidiar con problemas, así

como incluir una serie de indicadores de desarrollo positivo para poderlos tomar en cuenta

en todo el sistema familiar (Hogue & Liddle, 2009). Los investigadores de este tipo de

modelos también podrían enfocarse en entender los procesos de cambio en la familia

durante el curso del tratamiento, al mismo tiempo que se reconoce que la rigidez con la que

se ha llevado la investigación ha aumentado en los último años (Hogue & Liddle, 2009).

Es digno de reportar que la mayoría de los estudios se han enfocado en los proceso

de cambio de la terapia, es decir, en las intervenciones terapéuticos en las que se hipotetiza

que son el ingrediente activo de un tratamiento, mientras que son poco los estudios que se

han enfocado en el proceso de cambio del cliente, es decir, en el comportamiento o

experiencia del cliente que ocurre como un resultado del proceso de cambio terapéutico.

Sin tomar en cuenta esta segunda dimensión en el proceso terapéutico, los investigadores

serán incapaces de capturar una pieza central en el proceso de cambio de la terapia familiar,

ya que este tipo de intervención es un proceso dinámico, bidireccional entre el terapeuta y

la familia y su interacción. Es esta relación la que permite los cambios sistémicos (Hogue &

Liddle, 2009).

Las intervenciones comunitarias también tienen algunos logros y desafíos,

empezando por la alta capacidad de retención de los jóvenes y sus familias una vez que

iniciaron el proceso. En el trabajo conjunto, sistemático y comprometido por parte de los

agentes comunitarios y psicológicos fue esencial (Hidalgo, y otros, 2011). Uno de los

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grandes logros de este tipo de intervención se centra en la capacidad de identificar,

enganchar y retener a los jóvenes con problemas de consumo y que habitualmente no

consultarían con nadie del sector salud (Hidalgo, y otros, 2011).

Dentro de esta intervención se pudo comprobar una recuperación y mejora

significativa en lo que se refiere al consumo de sustancias y alcohol, consiguiendo que

tuvieran 8 veces más probabilidad de mejora que aquellos que no tuvieron la intervención

especializada (Hidalgo, y otros, 2011).

La terapia conductual de pareja también mostró tener efectos positivos en pacientes

con problemas de alcoholismo o adicción que participaron en el proceso. Algunos alegan

que este tipo de terapia es el tratamiento más eficaz disponible para tratar estas condiciones

(Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009). Sin embargo, este tipo de aproximación no es tan

utilizado en la actualidad en tratamientos para el alcoholismo y adicción, ya que se

considera una aproximación cara para llevar a los centros de tratamiento ya que requiere

muchas sesiones de tratamiento de una forma estandarizada. Además, los terapeutas

indicados para proveer este tipo de tratamiento deben ser maestros con educación de

posgrado (Fals-Stewart, Lam, & Kelley, 2009).

Conclusiones

En esta revisión bibliográfica se exploraron diferentes aproximaciones a problemas

comunes. El problema común en la mayoría de los artículos se cierne sobre la adicción, a

excepción de uno de los artículos que se centra en el comportamiento antisocial, que sin

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duda puede ser la antesala a procesos adictivos acompañados de delincuencia en el futuro.

Sin embargo, considerando que todos los artículos utilizan diferentes técnicas que rayan

desde lo conductual en las parejas hasta lo multisistemico en un enfoque comunitario, todas

las revisiones tienen factores en común. La adicción, el alcoholismo y en general los

problemas de salud mental o de comportamiento, no son un problema del individuo. Si bien

es un individuo el que presenta estos problemas, el conflicto sin duda atañe a muchas más

personas e incluso instituciones o culturas en las que dicho sujeto se encuentra inmerso. Si

bien entonces esto es cierto, ¿Por qué seguir pretendiendo atender a estos problemas de

forma individual? Considero que dicha postura ya no está en tiempo y forma, dicha postura

no se encuentra vigente. Si podemos entender que el problema involucra a tantas y tantas

personas, es simplemente lógico que la solución debe incluir a tantas y tantas personas

como sea posible.

Es muy interesante mencionar que si bien, como dije anteriormente, las

intervenciones son muy distintas en sus técnicas, todas las intervenciones utilizan principios

sistémicos para entender el problema. Lo único que se cambia es el foco de atención hacia

que parte del sistema se va a atender junto con el síntoma manifiesto.

En algunos casos se atiende a la pareja, en otros, a los cuidadores y en algunos

otros, incluso al sistema ecológico en el que se desenvuelve el joven, pues es evidente que a

mayor presencia de factores de riesgo, pues existe una mayor probabilidad de desarrollar

conductas maladaptativas y por tanto, se tiene que trabajar también en dicho sistema.

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Considero, por último, que existen factores comunes en las diferentes

aproximaciones, pues en las que todas se plantea es la posibilidad de generar un sistema

más sano; ya sea que se trabaje con la pareja desde la conducta para generar un ambiente de

armonía y respeto o se trabaje con los cuidadores para brindar estructura, límites y reglas

claras, la idea en común es la reestructura de diferentes relaciones para que queden claros

los diferentes roles que juega cada miembro de un sistema, dejar de centralizar el problema

únicamente en el consumo, y como un resultado paradójico, poder disminuir o detener el

consumo perjudicial de sustancias.

El trabajo en el campo de la terapia sistémica se encuentra muy avanzado, y

considero sumamente importante mantener el enfoque no solamente en las intervenciones

terapéuticas como agente motivador de cambio, sino también en la capacidad de cambio de

los clientes y el deseo de lograrlo, así como la interacción que existe en cada uno de ellos

con el terapeuta como parte del sistema, para contar con un mejor acervo de información

con respecto a este tipo de terapia. No dejar de considerar que incluso trabajando en terapia

individual, es necesario que los terapeutas tengamos una visión sistémica tan amplia como

nos sea posible.

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Bibliografía

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Family therapy, 115-125.

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(2011). Desafios y logros de la implementacion de una intervencion psicosocial de

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Hogue, A., & Liddle, H. A. (2009). Family-based tratment for adolescent

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Family Therapy, 126-154.

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