1. RETINA MDICA Andrey Martnez Pardo UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMN FACULTAD DE MEDICINA AURELIO MELEAN OFTALMOLOGA

2. RETINA Capa mas interna del globo ocular 3. FISIOPATOLOGIA FOTORRECEPTORES: Conos: visin a color, en la macula Bastones: en la zona periferica Lesiones invalidantes: Lesin macular Lesin perifrica 4. TECNICAS DE EXPLORACION DE LA RETINA Retinoscopia directa: recta monocular, no invertida, sin estereopsia Retinoscopia indirecta: binocular, invertida y ampliada Angiografa con fluoresceina 5. ENFERMEDADES DE LA RETINA A) Enfermedades vasculares de la retina. 1. Retinopata diabtica 2. Oclusiones venosas de la retina 3. Oclusiones arteriales de la retina 4. Retinopata hipertensiva 5. Retinopata de la premadurez B) Enfermedades maculares 1. Degeneracin macular asociada a la edad 2. Coroidopata serosa central 3. Degeneracin macular mipica 4. Maculopata traumtica C) Distrofias retinianas 1. Retinitis pigmentara 2. Distrofia de los conos 3. Enfermedad de Stardgardt 4. Distrofia viteliforme (enfermedad de Best) 5. Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X D) Tumores retinianos 1. Benignos: Angioma retiniano y hamartoma astroctico 2. Malignos: Retinoblastoma 6. A) ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA. 1. Retinopata diabtica 2. Oclusiones venosas de la retina 3. Oclusiones arteriales de la retina 4. Retinopata hipertensiva 5. Retinopata de la premadurez 7. RETINOPATIA DIABETICA Microangiopata progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusin de los vasos pequeos. Acumulo de sorbitol intracelular. Engrosamiento de membrana basal capilar y Perdida de pericitos: permeabilidad vascular, edema retiniano, depositos duros, enlentecimiento del Flujo sanguineo Alteraciones hematologicas: viscosidad, adhesividad, hipercoagulabilidad, agregacion plaquetaria Isquemia progresiva: factores angiogenicos, neovascularizacion. 8. EPIDEMIOLOGIA Afecta al 50-60% de los diabticos de 15 aos de evolucin. Es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en los pases occidentales. En la diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1 apenas se encuentran lesiones de retinopata diabtica en los primeros diez aos de evolucin Los pacientes jvenes con diabetes mellitus insulinodependiente avanzan ms rpidamente hacia la retinopata diabtica proliferante. 9. CLASIFICACION A) No retinopata diabtica B) Retinopata diabtica no proliferativa: 1. Leve 2. Moderada 3. Severa 4. Muy severa C) Retinopata diabtica proliferativa 1. Sin caractersticas de alto riesgo 2. Con caractersticas de alto riesgo 3. Avanzada (estados finales) 10. CLINICA Leve a moderada: por Oclusin capilar Microaneurisma: primer signo Hemorragias intrarretinianas Exudados duros y blandos Alteraciones de los capilares en la zona perifoveal Edema macular 11. Edema macular: principal causa de perdida de visin 12. CLINICA A) Retinopata diabtica no proliferante: Severa y muy severa: por oclusin arteriolar Arrosariamiento venoso Anomalas microvasculares intrarretiniana (AMIR) Aumento de hemorragias y microaneurisma 13. CLINICA B) Retinopata diabtica proliferante Neovascularizacin en el disco ptico o en otras partes de la retina, hemorragias prerretinianas o vtreas, Proliferacin fibrosa Desprendimiento de retina traccional. Hemorragia vitrea 14. REVISIONES OFTALMOLOGICAS DEL DIABETICO A todos los diabticos se les debe realizar un estudio de fondo de ojo anual. Retinopata diabtica leve o moderada: una revisin entre seis y doce meses. Edema macular: cada seis meses. Retinopata diabtica severa y muy severa: cada tres meses. 15. TRATAMIENTO Prevencin: Control de glicemia, Control de la Presin Arterial, Dieta y ejercicio, Suprimir alcohol y tabaco. Farmacos: Dobesilato de calcio, triamcinolona, aspirina, anticuerpos monoclonales Panfotocoagulacin con lser argn: retinopata diabtica proliferativa, Fotocoagulacion focal con laser de argon selectiva: edema macular Vitrectomia: Hemovitreo que no se reabsorbe o persistente, proliferaciones fibrovasculares, desprendimiento traccional de retina, edema macular (mas extraccin de membrana limitante interna) 16. OCLUSION VENOSA DE LA RETINA Tipos: Oclusin de la vena central de la retina (OVCR) Oclusin de rama venosa de la retina (0RVR) ETIOLOGIA: 1) Por aumento de la viscosidad sangunea 2) Por alteracin de la pared venosa (inflamacin) 3) Por aumento de la presin externa 17. OCLUSION VENOSA DE LA RETINA 18. OCLUSION VENOSA DE LA RETINA CLINICA: Disminucin progresiva no dolorosa de la visin FO: Hemorragias en polo posterior, Tortuosidades y dilatacin venosa, Edema retiniano COMPLICACIONES Edema macular Neovascularizacion: hemorragia vitrea, glaucoma neovascular DIAGNOSTICO: angiografia fluoresceinica TRATAMIENTO: Fotocoagulacion del area isquemica (focal o total) Edema macular: Fotocoagulacion en rejilla de polo posterior 19. OCLUSIONES ARTERIALES RETINIANAS ETIOPATOGENIA: Embolizacin: cardiacos, carotideos, endocarditis, medicamentos Estenosis vascular: arteritis de clulas gigantes, vasculitis, colagenopatas Compresin: glaucoma agudo, inyeccin intravitrea inadecuada CLINICA: Amaurosis fugax; Perdida brusca de la AV o parte del campo visual FO: blanqueamiento de ojo, mancha macular rojo cereza, estrechamiento vascular, atrofia retiniana y papilar TRATAMIENTO: Masaje ocular (para dilatar las arteriolas retinianas). Disminucin de la presin intraocular (acetazolamida, betabloqueantes tpicos). Corticoides sistmicos. Medicamentos que mejoren el flujo sanguneo (inyeccin retrobulbar de vasodilatadores). 20. OCLUSIONES ARTERIALES RETINIANAS 21. RETINOPATIA HIPERTENSIVA Estrechamiento arteriolar generalizado o segmentario Aumento del calibre venoso por estasis venosa Anomalas vasculares perimaculares: vnulas en tirabuzn Esclerosis reactiva por mantenimiento de la HTA Signos de malignizacin: Vasoconstriccin Exudados algodonosos: microinfartos Hemorragias retinianas: lineales o en llama Edema retiniano: por hipoxia Edema de papila 22. RETINOPATIA HIPERTENSIVA CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA HIPERTENSIVA ARTERIOLOESCLEROTICA Grado 1: atenuacin arteriolar. Grado 2: se caracteriza por deflexin venosa en los cruces arteriovenosos (signo de Salus). Grado 3: se caracteriza por arteriolas en hilo de cobre y cambios evidentes en los cruces arteriovenosos con interrupcin de la vena a ambos lados del cruce (signo de Gunn) y deflexin en ngulo recto de las venas. Grado 4: arteriolas el hilo de plata y cambios ms acentuados en los cruces arteriovenosos que pueden incluso llegar a ocluir las ramas venosas (sobre todo la rama temporal superior que suele ser la ms afectada). TRATAMIENTO: control de la HTA, fotocoagulacin de hemorragias o aneurismas 23. RETINOPATIA HIPERTENSIVA 24. RETINOPATIA DE LA PREMATUREZ Retinopata vasoproliferativa (debido a la isquemia) que constituye una importante causa de desprendimiento de retina en nios y adultos jvenes CRIBADO: Recin nacidos con una edad gestacional 30 semanas Peso de nacimiento 30 semanas y un curso clnico inestable FACTORES DE RIESGO: Bajo peso al nacer (muy frecuente en nios con peso menor de 1300 gr). Prematuridad. Horas de ventilacin (altos niveles de oxgeno). Episodios de hipoemia o hipercapnia. Fototoxicidad. 25. CLASIFICACION Zona (rea de vascularizacin de la retina) I: vascularizacin dentro de un crculo centrado en el nervio ptico, el radio de los cuales es el doble de la distancia desde el nervio ptico hasta la mcula II: vascularizacin que se extiende ms all de la zona I, dentro de un crculo cuyo radio es la distancia desde el nervio ptico hasta las ora serrata nasales III: vascularizacin que se extiende ms all de las zonas I y II RETINOPATIA DE LA PREMATUREZ 26. RETINOPATIA DE LA PREMATUREZ 27. RETINOPATIA DE LA PREMATUREZ CLASIFICACION Estadios (gravedad de la enfermedad) 1: Lnea 2: canto (con volumen), lnea prominente y ancha 3: la angiognesis intravtrea 4: desprendimiento parcial de la retina 5: desprendimiento total de retina Plus enfermedad: dilatacin y tortuosidad de los vasos retinianos 28. Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 29. RETINOPATIA DE LA PREMATUREZ TRATAMIENTO Estadio 1 a 3: crioterapia o fotocoagulacion Cirugia de vitreo y retina Estadio > 3: Vitrectomia Rehabilitacin visual Correccin a menudo necesaria para los errores refractivos asociados (ametropa y anisometropa), la deteccin y el tratamiento en curso recomendado para la ambliopa o estrabismo asociado comnmente, gafas de proteccin y ayudas de baja visin se pueden indicar 30. B) ENFERMEDADES MACULARES 1. Degeneracin macular asociada a la edad 2. Coroidopata serosa central 3. Degeneracin macular mipica 4. Maculopata traumtica Clnica: perdida de AV central, escotoma, metamorfopsia, macropsia, micropsia 31. DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD Proceso degenerativo y progresivo del epitelio pigmentario retiniano, membrana de Bruch y coriocapilar en Px > 50 60 aos. FACTORES DE RIESGO: edad, HTA, tabaco, fototoxicidad. CLINICA: Perdida de la visin central (escotoma) Visin borrosa metamorfopsia 32. DEGENERACIN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD FORMA SECA O ATRFICA, Drusas: Cmulos hialinos entre epitelio pigmentario y membrana de Bruch, duras, blandas o mixtas Clnica progresiva, Mejor pronostico FORMA HMEDA O EXUDATIVA: Membrana neovascular subretiniana, hemorragias Clnica aguda, Peor pronostico TRATAMIENTO: fotocoagulacion 33. COROIDOPATIA SEROSA CENTRAL Desprendimiento seroso del rea macular Varones jvenes o maduros, asociado a estrs Clnica: Visin borrosa, metamorfopsia, escotoma central AV no tan disminuida, mejora con lentes (+) Tratamiento: Cede espontneamente Angiografia con fluoresceina y fotocoagulacin 34. DEGENERACION MACULAR MIOPICA Adelgazamiento de la coroides y epitelio pigmentario en la macula Mancha de Fuchs: macula pigmentada ovalada (caracteristica) Complicaciones: membrana neovascular subretiniana con hemorragia macular 35. MACULOPATIA TRAUMTICA Edema en rea macular (edema de Berln) color blanquecino, deja cicatrices o un agujero macular Retinopata de Purtscher: despus de trauma compresivo o pancreatitis; manchas peri vasculares y hemorragia retiniana Retinopata solar: agujero en fovea 36. C) DISTROFIAS RETINIANAS 1. Retinitis pigmentara 2. Distrofia de los conos 3. Enfermedad de Stardgardt 4. Distrofia viteliforme (enfermedad de Best) 5. Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X 37. Son debidas a alteraciones bioqumicas Tienen una etiologa gentica. Da lugar a cambios en la morfologa de la retina Se caracterizan por prdida de fotorreceptores de clulas nerviosas de la retina y de las clulas del epitelio pigmentario. Deteccin mediante pruebas electrofisiolgicas: electrorretinografa, la electrooculografa y la prueba de potenciales visuales. C) DISTROFIAS RETINIANAS 38. RETINOSIS PIGMENTARIA Se hereda bajo tres patrones: autosmico recesivo, dominante y ligado al sexo. CLINICA Ceguera nocturna (hemenalopa), Escotoma anular Disminucin lenta, progresiva, bilateral y simtrica de la visin perifrica. Comienza en la edad escolar, pudiendo causar ceguera hacia los 40 aos de edad. Aislada o asociada a otras malformaciones, como la polidactilia o el sndrome de Lawrence-Moon-ESield Se caracteriza por: Degeneracin pigmentaria en espculas en retina perifrica (como osteocitos). Estrechamiento de las arteriolas retinianas. Papila crea (atrofia de papila). 39. DISTROFIA DE LOS CONOS herencia autosmica dominante limitada al rea macular, afectando a los conos, con defectos de la visin de color y prdida de la agudeza visual. angiografa aparece la lesin en ojo de buey (un anillo de despigmentacin rodeando a una zona central pigmentada) 40. ENFERMEDAD DE STARDGARDT Afeccin del epitelio pigmentario retiniano con alteraciones estructurales en el rea macular (lesiones de color blanco amarillo de forma y tamao variables). prdida de la agudeza visual central (escototoma) 41. DISTROFIA VITELIFORME (ENFERMEDAD DE BEST) Herencia autosmica dominante lesin en forma de yema de huevo en ambas regiones maculares A veces se absorbe el material en yema de huevo quedando una cicatriz extensa de la mcula 42. RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA AL CROMOSOMA X separacin de las capas de las fibras nerviosas de la retina, Lesin qustica macular Disminucin de AV 43. D) TUMORES INTRAOCULARES 1. Benignos: Angioma retiniano y hamartoma astroctico 2. Malignos: Retinoblastoma 44. ANGIOMA RETINIANO Formaciones de color rosado, bilaterales a menudo y endofticos, excepto los yuxtacapilares que son exofticos Al relacionarse los angiomas retinianos con otras afecciones sistmicas y tumores, se constituye la enfermedad de Von Hippel-Lindau, que es una enfermedad de herencia dominante. TRATAMIENTO: fotocoagulacin, consejera genetica 45. HAMARTOMAS ASTROCTICOS Tumores blanquecinos retinianos y de la papila ptica poco frecuentes. Se relacionan con la esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) y con la neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen). En general son asintomticos y no se les realiza ningn tratamiento 46. RETINOBLASTOMA Es el tumor retiniano primario ms frecuente, originado a partir de clulas retinianas indiferenciadas; muy maligno. CLNICA La primera manifestacin en el 50-60% es la leucocoria, que aparece entre el ao y el ao y medio de edad Estrabismo, proptosis Dx DIFERENCIAL 47. GRACIAS