Resultados de la RT-QTia, como estrategia radical, en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello.

Leticia Salazar García, Belén García Granda, Miguel Ángel Lozano Barriuso, Enrique Castro Reyes, Fernando Fortea Gil, Francisco Villoria Medina

Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Introducción carcinoma C y C.

5ª neoplasia más común en el mundo, incidencia anual global > 533.000 casos.

5% de las neoplasias malignas en Europa. 4ª causa de muerte por cáncer en el varón. Mayoritariamente epidermoides (ca. células

escamosas 90-95%). Al diagnóstico:

40% enfermedad localizada 40-50% enfermedad locorregional 10% enfermedad metastásica a distancia

Introducción carcinoma C y C.

Tratamiento: Estadios iniciales: cirugía o RT Estadios avanzados: diversos esquemas terapéuticos

( combinación de cirugía + RT posterior +/- adyuvancia previa o quimioterapia posterior)

Problemas: En estadios localmente avanzados la cirugía puede ser imposible o severamente mutilante.

Quimio-radioterapia venosa versus arterial

Lesiones irresecables

QT ia + RT: Fundamentos

Infundir la máxima cantidad posible de fármaco quimioterápico directamente en el tumor , por vía arterial.

Administración simultánea de un antagonista específico del quimioterápico , por vía venosa.

Alcanzar concentraciones máximas de quimioterápico intratumoral con mínima toxicidad sistémica.

Radioterapia simultánea (fraccionada o hiperfraccionada), maximizada por el tto. radiosensibilizante previo.

QT ia + RT: Esquema terapéutico

Cisplatino 150 mg/m2 intraarterial, 4 ciclos separados al menos por una semana, dilución 1mg cisplatino en 1 ml suero salino

Tiosulfato sódico (TSS) intravenoso 9 gr/m2 disueltos en 200 cc de suero salino, comenzando la inyección 30” antes del cisplatino. A partir 3º ciclo TSS 12 gr/m2 /1000 cc salino en infusión continua durante 6 horas

Radioterapia fraccionada comenzando el mismo día 180-200 cGy/día x 35 días

QT ia: Aspectos técnicos

Arteriografía carótida externa y arterias cervicales , para delimitar posibilidades de acceso vascular al tumor

Posicionamiento de catéter 4F o microcatéter en la/s arterias a infundir, lo más selectivo posible Tumores laríngeos: a. tiroidea superior Tumores de lengua y suelo boca: a. lingual Tumores del área faríngea y parafaríngea: a. carótida externa Combinación de accesos, uni o bilateral. Dividir la dosis.

Precauciones Evitar espasmo Estabilidad del catéter (deglución, tos) Test de capacidad de la arteria a infundir

Evitar reflujo y toxicidad Evitar mezcla precoz del cisplatino con el tiosulfato

QT ia: Aspectos técnicos

Colocación del catéter venoso: acceso braquial para vía central. Permitir tasas de flujo de 100 cc/minuto , evitando el espacio muerto del brazo

Analgesia y sedación

Cuidados generales Prehidratación Tratamiento antiemético Posthidratación Vigilancia de toxicidad renal y hematológica

Arteriografía: reflujo

Arteriografía: selectividad

Arteriografía: teñido tumoral

ResultadosNuestros pacientes

35 pacientes diagnosticados de tumoraciones de cabeza y cuello localmente avanzadas e irresecables.

Criterios inclusión/exclusión…

Derivados para tratamiento con QT ia + RT con intención radical.

ResultadosNuestros pacientes

SPSS 15.0

ResultadosObjetivos

Intención radical Control de la enfermedad locorregional

(imprescindible para el éxito terapéutico). Preservación anatómica y funcional del

órgano afecto, con aceptable toxicidad local. Mejora calidad de vida respecto a tratamientos

más agresivos sin disminuir la tasa de supervivencia específica.

SPV específica e intervalo libre de enfermedad aceptables.

Resultados

Resultados

Resultados SPSS 15.0

Resultados 2 a.

35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado

irresecable, no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 24 meses

SPV específica: 68% ( 36%RT-Qvenosa) SPV global: 60% (28% RT-Qvenosa) Libre enfermedad locorregional: 65% (33%RT-

Qvenosa) Robbins ’10 46%.

Mismo % de enf. Metastásica

Literatura no diferencias estadísticamente significativas en control locorregional y SPV.

Resultados 5 a.

35 pacientes analizados INTENCIÓN RADICAL: Carcinoma epidermoide localmente avanzado irresecables,

no tratados o recidivas no tratadas previamente con cisplatino o RT. A 60 meses

SPV específica: 57% Robbins ’05 53%SPV global: 29% Robbins ’05 38%Libre enfermedad locorregional: 60%

Grupo neoplasias estadiaje nodal N3 se obtuvo SPV específica próxima al 50% a los 3 a.

QRT concurrente mejor SPV que RT aislada o QRT secuencial.

Resultados

Kaplan-Meier SPSS 15.0

Resultados literatura

Kerber y Robbins 1998 n:78, 92% RC inicial

Wilson 2001 n:58, 65% libres de enfermedad (LE) a 30 m =HGUGM

Robbins 2005 Multicéntrico (11) RC 87%, LE 63% a 2 años. Mayor toxicidad en los centros más

inexpertos Rhode y Kovacs 2005

Como tratamiento paliativo: RC 10%,RP 35%, mejor si se asocia RT. Rabbani 2007 Seguimiento a 48 meses

Control locorregional 78%, sin metástasis 83%, supervivencia específica 65%, global 57%

Rabbani A, Hinerman RW, Schmalfuss IM, Amdur RJ, Morris CG, Peters KR, Robbins KT, Mendenhall WM.

Am J Clin Oncol. 2007 Jun;30(3):283-6

Efectos secundarios

Rasch et al. ASTRO 2006.

Seiwert (revisión Nature 2007):

-QTia vs. QTiv incremento leucopenia (51%/36%) y neurotoxicidad (9%/1%).

-QTia vs. QTiv decrece riesgo nefrotoxicidad (1%/10%) y toxicidad cutánea (10%/22%).

HGUGM….se describe toxicidad cutánea (mucositis) y hematológica (anemia, leucopenia).

Conclusiones

Tto. combinado RT-QT ia supraselectiva en carcinomas de CyC, en nuestra experiencia, proporciona resultados similares a los publicados en la literatura y representa una alternativa terapeútica viable y efectiva en este tipo de pacientes con tumoraciones irresecables, obteniendo altas tasas de control de la enfermedad, de supervivencia y, de preservación anatómica y funcional del órgano afecto.

Causas frecuentes de fracaso terapeútico: enfermedad metastásica, comorbilidad, segundos primarios, etc.

Futuro: Vías de tto. buscan identificar marcadores fiables de respuesta tumoral a varios ttos., para lograr la terapia óptima individualizada para cada paciente, controlar incidencia de mts a distancia y la quimioprevención de segundos primarios.

Cuestiones

¿Hay más toxicidad hematológica? ¿Existe riesgo de ictus? ¿Hay deterioro auditivo? ¿Se ha detectado daño sobre las arterias? ¿Los pacientes presentan más disfagia o trastornos

fonatorios? ¿ La cirugía de rescate tumoral o de adenopatías está

imposibilitada o dificultada?

Bibliografía

1. Kerber CW, Wong WH, Howell SB, et al: An organ-preserving selective arterial chemotherapy strategy for head and neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 19:935-941, 1998

2. Hanna E, Alexiou M, Morgan J, et al: Intensive chemoradiotherapy as a primary treatment for organ  preservation in patients with advanced cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:861-867, 2004

3. Robbins KT, Kumar P, Harris J, et al: Supradose intra-arterial cisplatin and concurrent radiation therapy for the treatment of stage IV head and neck squamous cell carcinoma is feasible and efficacious in a multi-institutional setting: Results of radiation therapy oncology group trial 9615. J Clin Oncol 23:1447-1454, 2005

Bibliografía

4. Kovács AF, Schiemann M, Turowski B: Combined modality treatment of oral and oropharyngeal cancer including neoadjuvant intraarterial cisplatin and radical surgery followed by concurrent radiation and chemotherapy with weekly docebaxel-three year results of a pilot study. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 30:112-120, 2002

5. Rohde S, Kovács AF, Turowski B, et al: Intra-arterial high-dose chemotherapy with cisplatin as part of a palliative treatment concept in oral cancer. AJNR Am J Neuroradiol 26:1804-1809, 2005

6. Rasch C, Salverda GJ, Schornagel JH, et al: Intra-arterial versus intravenous chemoradiation for advanced head and neck cancer, early result of a multi-institutional trial. 48th Annual ASTRO Meeting

Bibliografía

7. Rasch C, Hauptmann J, Schornagel J, et al: For large lateralized head and neck tumors intra-arterial chemoradiation is superior to intravenous chemoradiation. 50th Annual ASTRO Meeting

8. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P, et al: Maximizing local control and organ preservation in stage IV squamous cell head and neck cancer with hyperfractionated radiation and concurrent chemotherapy. J Clin Oncol 20:1405-1410, 2002