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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO RELACION ENTRE NEUMONIA RECURRENTE E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría AUTORA: ANA KARINA PALACIO ROSALES MEDICA CIRUJANA TUTORA: INGRID RANGEL ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA NEONATOLOGA MARACAIBO, ABRIL DE 2009
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA
UNIDAD DOCENTE SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
RELACION ENTRE NEUMONIA RECURRENTE E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados
de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría
AUTORA: ANA KARINA PALACIO ROSALES MEDICA CIRUJANA TUTORA: INGRID RANGEL ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA NEONATOLOGA
MARACAIBO, ABRIL DE 2009
Palacio Rosales, Ana Karina. Relación entre neumonías recurrentes e inmunodeficiencias primarias en pacientes pediátricos. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 42.
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación fue determinar la relación entres las neumonías recurrentes y las inmunodeficiencias primarias en pacientes pediátricos, basado en la determinación de la presentación clínica de las neumonías y los resultados de laboratorio que corroboren la inmunodeficiencia. Este estudio fue de tipo descriptivo, de campo, con un diseño no experimental, transeccional y prospectivo. La población estuvo representada por 30 pacientes entre 6 meses y 12 años, ambos sexos, sin patología de base conocida, con diagnostico de neumonía recurrente. A cada paciente incluido en el estudio se le determinaron los valores séricos de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgE, IgM) y complemento (C3, C4). El mayor porcentaje de neumonías recurrentes se observaron en el sexo masculino, siendo mas frecuentes en edades comprendidas de 6 a 12 años. Solo se diagnosticaron 3 casos de inmunodeficiencias: déficit de IgA, hiper IgG, IgE e IgM, asociadas a neumonía recurrente.
Palabras clave: Neumonía Recurrente, Inmunodeficiencia primaria
Palacio Rosales, Ana Karina. Relation between pneumonias recurrent and primary immunodeficiency in pediatrics patients. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, Venezuela. 2009. P. 42.
ABSTRACT
The objective of the present investigation was to determine the relation you enter pneumonias recurrent and the primary immunodeficiency pediatrics patients, based on the determination of the clinical presentation of pneumonias and the results of laboratory that corroborate the immunodeficiency. This study was of descriptive type; field, with a no experimental design, transactional and prospective. The population was represented by 30 patients between 6 months and 12 years, both sexes, without pathology of well-known base, with diagnose of pneumonia recurrent. To each patient including in the study the serum values of immunoglobulin’s (IgA, IgG, IgE, IgM) and complement were determined to him (C3, C4). The greater percentage of pneumonias recurrent was observed in masculine sex, being but frequent in included/understood ages of 6 to 12 years. Single 3 cases of immunodeficiency were diagnosed: deficit of IgA, to hyper IgG, IgE and IgM, associated to pneumonia recurrent. Key words: Recurrent Pneumonia - Primary Immunodeficiency
ÍNDICE DE CONTENIDO
Resumen Abstract CAPITULO I: EL PROBLEMA Planteamiento del Problema................................................................ 10 Objetivos de la Investigación............................................................... 12
Objetivo General....................................................................... 12 Objetivos Específicos................................................................ 12 Delimitación de la Investigación...........................................................Justificación de la Investigación...........................................................
13 13
Factibilidad y Viabilidad........................................................................ 15 CAPITULO II: MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación…………...…………………………... 16 Bases Teóricas…………………………………………………………….. 18 Marco Teórico Operacional………………………………………………. 22 Sistema de Variables……………………………………………………… 22 Definición Conceptual………............................................................... 22 Definición Operacional……………………………………………………. 22 Operacionalización de la Variable....................................................... 23 CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación........................................................................... 24 Población………………….…………………………..…………………… 24 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos……….…………...... 24 Método……………………………………………………………………… 25 Técnica de Análisis……………………….………………….................... 25
CAPITULO IV: RESULTADOS DE LA INVESTIGACION Análisis de los resultados…………………………………………………Discusión de los Resultados ………..……………………………………Conclusiones……………………………………………………………….Recomendaciones…………………………………………………………
26 30 32 33
BIBLIOGRAFÍA…..……………………….…........................................ 34 ANEXOS
Instrumento…………………………………………………...... 37
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
CUADROS
Operacionalización de la variable……………………………………….. 23
GRÁFICOS
Gráfico 1. Numero de casos……………….…..……….….…………… 26
Gráfico 2. Distribución según Sexo..…..…………….…….…………… 27
Gráfico 3. Distribución según Grupo Etario………………….………… 27
Gráfico 4. Lugar del Accidente………….………………………………. 28
Gráfico 5. Tipo de Accidente……….………….……………..…………. 29
Gráfico 6. Gravedad de las Lesiones…………………………………... 29
Gráfico 7. Secuelas……….…………..………………………………….. 30
INTRODUCCION
Dentro de la práctica clínica diaria de todo médico, ya sea general o especialista,
una de las causas más frecuente de consulta está relacionada con los padecimientos
infecciosos. El número de consultas en la edad pediátrica es predominante hacia estas
enfermedades las cuales en algunos casos se vuelven recurrentes o permiten el
desarrollo de complicaciones, por lo cual, crean un ambiente de preocupación tanto a
los padres del paciente como del médico responsable.
Según el Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica
(COMAAIPE), aun más difícil se vuelve cuando estas infecciones recurrentes aparecen
en una etapa en la cual las consultas por infecciones son frecuentes y se han
considerado por algunos como infecciones normales, ya que en la práctica clínica diaria
es una observación real y es debida principalmente a un estado de inmadurez
inmunológica fisiológica del propio niño en desarrollo y sometido a un ambiente de
exposición ambiental adverso que incluye: contaminación intra y extra domiciliaria,
ingreso a guarderías en etapa temprana de la vida, carencia de lactancia materna,
convivencia con portadores asintomático, malnutrición, entre otros. (1)
Según Patiño (2003), el síndrome de infección recurrente constituye una causa
importante de morbilidad y mortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo, lo cual implica altos costos sociales y económicos para los distintos servicios
de salud. La mayoría de los individuos inmunocompetentes tienen periodos importantes
de infecciones recurrentes las cuales son consideradas normales, porque permiten que
el sistema inmune aprenda a conocer y a responder contra un ambiente rico en
microorganismos con capacidad de producir infecciones en una persona
inmunocompetente. Este mismo autor destaca que la presencia de las infecciones
recurrentes con ciertas características, puede estar reflejando un incremento anormal
de la susceptibilidad de los individuos a ciertos procesos infecciosos, por lo cuál es
fundamental establecer si existe un defecto inmunológico subyacente que implique el
desarrollo de infecciones severas. (2)
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de desordenes hereditarios que
afectan los mecanismos de la inmunidad inespecífica y especifica del huésped, según
Fonseca y col. (2005), y que se presentan en la mayoría de los casos en los primeros
años de vida, de allí la importancia de su estudio en el paciente pediátrico. (3)
En países pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias como
Noruega, la tasa es de 6,82 por 100.000 habitantes. Países como Australia que no
incluyen déficit de inmunoglobulina A (IgA) o de producción de anticuerpos
asintomáticos ni déficit de complemento, las tasas bajan a 2,82 por 100.000 habitantes.
La distribución de los déficit inmunitarios varía según los criterios de inclusión. En el
registro español 46,5% son déficit de IgA, 25,1% inmunodeficiencia común variable,
7,1% inmunodeficiencia severa combinada, 6,2% déficit de C1 inhibidor, 5,8%
aganmaglobulinemia ligada al cromosoma X, 5,6% déficit de subclases de IgG y 3,7%
enfermedad granulomatosa crónica. En todas las series el 50-60% del total de las
inmunodeficiencias son defectos de la inmunidad humoral que además son las que dan
origen a manifestaciones fundamentalmente respiratorias. (4)
Los datos epidemiológicos en el continente americano son escasos, según Lim
(2004), la prevalencia se ha establecido en 1 por cada 10.000 nacidos vivos,
aumentando considerablemente desde el primer caso reportado en 1969, debido
probablemente a los avances médicos y tecnológicos disponibles (5). En América Latina
los datos son aportados en su mayoría por la Asociación Latinoamericana de
Inmunodeficiencias Primarias (LAGID), en su primer reporte del 1998 informan que las
inmunodeficiencias primarias por defectos en los anticuerpos son las mas frecuentes
con 58%, los síndromes asociados con otras anormalidades 18%, desordenes de
fagocitos 9%, anormalidades asociadas a defectos de granulocitos 8%,
inmunodeficiencia combinada severa 5% y las deficiencias de complemento 2%.(6)
En el mencionado estudio no participo Venezuela, sin embargo el segundo reporte
de los registros de la LAGID (2006) si muestra datos referentes al país, con un total de
22 pacientes de un total de tres mil trescientos veintiún (3321) pacientes registrados en
doce países de América Latina: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica,
Honduras, Méjico, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay, y Venezuela.(7)
La forma más común de inmunodeficiencia primaria es la deficiencia de
anticuerpos (53.2%) siendo el fenotipo más frecuente la deficiencia de IgA. Esta
categoría estuvo seguida por un 22.6% de otros síndromes bien definidos como un
9.5% de deficiencias inmunitarias de células T y B, un 8.6% de trastornos de los
fagocitos, 3.3% de enfermedades de mala regulación inmunitaria, y 2.8% de
deficiencias del complemento. Todos los países que participaron en la primera
publicación en 1998, informaron un aumento en casos registrados de
inmunodeficiencias primarias, que varió entre10 y 80%. (7)
Las inmunodeficiencias congénitas ó primarias (IDP) son un grupo de
enfermedades causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos
mecanismos implicados en la respuesta inmunológica. Son un grupo heterogéneo de
desórdenes de origen hereditario que afectan la inmunidad específica de tipo celular
(linfocitos T) y humoral (linfocitos B) o los mecanismos de defensa no específicos del
huésped (células fagocíticas, citocinas y proteínas del complemento, entre otras). Se
caracterizan por una incrementada susceptibilidad a las infecciones así como al
desarrollo de enfermedades autoimunes y neoplasias (13). Son enfermedades que
requieren exploraciones complementarias complejas para el diagnóstico definitivo, pero
la sospecha clínica y las exploraciones complementarias iniciales dependen del
pediatra de atención primaria (11).
El paciente inmunocomprometido tiene mayor riesgo de patología infecciosa
respiratoria, así como de presentar patología pulmonar no infecciosa que puede
simularla. En relación a lo anterior, estos hechos obligan a adoptar una actitud distinta
en el diagnóstico y tratamiento en estos pacientes. Los mecanismos por los cuales el
aparato respiratorio se defiende de la infección afectan a varios sistemas integrados.
Estos sistemas incluyen barreras anatómicas, así como variedad de células y proteínas
colectivamente conocidas como el sistema inmune (9), dentro de los cuales están el
compartimento humoral o de las células B y el compartimiento del complemento, los
cuales fueron estudiados en los pacientes incluidos en la presente investigación.
La presentación clínica más habitual del enfermo inmunocomprometido es la
neumonía recurrente y persistente. Estos pacientes acostumbran presentar evidencias
radiológicas de condensaciones y/o infiltraciones pulmonares recurrentes y
persistentes, asociadas a manifestaciones clínicas típicas de infección como fiebre y
taquipnea. Estas imágenes radiológicas suelen ser infiltrados pulmonares que persisten
después de un tratamiento antibiótico correcto, que pueden encontrarse de forma
bilateral en uno o más lóbulos, y que a menudo, se asocian a otros hallazgos
radiológicos como hiperinsuflación o situs inversus; de todas formas, el diagnóstico de
la neumonía persistente y recurrente es extenso e incluye a más entidades además de
la inmunodeficiencia. El paciente inmunocomprometido es incapaz de superar de forma
correcta una infección por un patógeno respiratorio "habitual" para la mayoría de los
niños inmunocompetentes(9).
Aunque la clínica y los patrones radiológicos pueden ser útiles para llegar al
diagnóstico de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos, por sí solos tienen
limitaciones ya que pueden existir procesos pulmonares no infecciosos que pueden
simular tanto clínica como radiológicamente una neumonía en estos niños, la lista de
organismos que pueden causar neumonía es muy extensa. Por lo tanto, normalmente,
se empieza instaurando un tratamiento empírico en pacientes inmunocomprometidos en
los que se conozca el tipo de inmunodeficiencia al aparecer los primeros síntomas (9).
Como se mencionó anteriormente las principales manifestaciones clínicas de las
inmunodeficiencias primarias son las respiratorias, y dado que las patologías del tracto
respiratorio representan uno de los principales motivos de consulta y de ingreso en los
centros de asistencia medica en Venezuela, se hace relevante la realización de un
estudio de investigación clínica y metodológica de la asociación de las infecciones
respiratorias recurrentes y las inmunodeficiencias primarias, tomando en cuenta que
hay pocos datos clínicos y/o epidemiológicos disponibles en el país sobre la situación
de estas enfermedades y su probable asociación, así mismo resulta importante conocer
la situación nacional y regional a este respecto a fin de tomar las medidas necesarias
para brindar una mejor atención clínica y poder ofrecer una mejor calidad de vida al
paciente, además de disminuir los gastos hospitalarios derivados de los ingresos
frecuentes que estos pacientes puedan ameritar.
El objetivo de la presente investigación fue determinar la relación entre el
diagnóstico de neumonía recurrente y las inmunodeficiencias primarias de tipo humoral,
específicamente déficit primario de anticuerpos y déficit de los factores de complemento
mas frecuentemente relacionados con infecciones pulmonares. Fue realizada en el
Municipio Maracaibo, Estado Zulia, en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo, División de Pediatría en el periodo comprendido entre junio 2007 y
diciembre 2008.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Dentro de la práctica clínica diaria de todo médico, ya sea general o especialista,
la causa más frecuente de consulta está relacionada con los padecimientos infecciosos.
El número de consultas vistas tanto en hospitales como en clínicas y consultorios en la
edad pediátrica es predominante hacia estas enfermedades y el pediatra en la mayoría
de los casos es capaz de resolverla, sin embargo, el problema se inicia cuando estas
enfermedades infecciosas se vuelven recurrentes o permiten el desarrollo de
complicaciones y, por lo tanto, crean un ambiente de preocupación tanto a los padres
del paciente como del médico responsable.
Según el Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunológica Pediátrica
(COMAAIPE), aun más difícil se vuelve cuando estas infecciones recurrentes ocurren
en una etapa en la cual las consultas por infecciones son frecuentes y se han
considerado por algunos como infecciones normales, ya que en la practica clínica diaria
es una observación real y es debida principalmente a un estado de inmadurez
inmunológica fisiológica del propio niño en desarrollo y sometido a un ambiente de
exposición ambiental adverso que incluye: contaminación intra y extra domiciliaria,
ingreso a guarderías en etapa temprana de la vida, carencia de lactancia materna,
convivencia con portadores asintomático, malnutrición, entre otros. (1)
Según Patiño (2003), el síndrome de infección recurrente constituye una causa
importante de morbilidad y mortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo, lo cual implica altos costos sociales y económicos para los distintos servicios
de salud. La mayoría de los individuos inmunocompetentes tienen periodos importantes
de infecciones recurrentes, las cuales son consideradas normales, porque permiten que
el sistema inmune aprenda a conocer y a responder contra un ambiente rico en
microorganismos con capacidad de producir infecciones en una persona
inmunocompetente. Este mismo autor destaca que la presencia de las infecciones
11
recurrentes con ciertas características, puede estar reflejando un incremento anormal
de la susceptibilidad de los individuos a ciertos procesos infecciosos, por lo cual es
fundamental establecer si existe un defecto inmunológico subyacente que implique el
desarrollo de infecciones severas. (2)
Las inmunodeficiencias primarias son un grupo de desordenes hereditarios que
afectan los mecanismos de la inmunidad inespecífica y especifica del huésped, según
Fonseca y col. (2005), y que se presentan en la mayoría de los casos en los primeros
años de vida, de allí la importancia de su estudio en el paciente pediátrico. (3)
En países pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias como
Noruega, la tasa es de 6,82 por 100.000 habitantes. Países como Australia que no
incluyen déficit de inmunoglobulina A (IgA) o de producción de anticuerpos
asintomáticos ni déficit de complemento, las tasas bajan a 2,82 por 100.000 habitantes.
La distribución de los déficit inmunitarios varía según los criterios de inclusión. En el
registro español 46,5% son déficit de IgA, 25,1% inmunodeficiencia común variable,
7,1% inmunodeficiencia severa combinada, 6,2% déficit de C1 inhibidor, 5,8%
aganmaglobulinemia ligada al cromosoma X, 5,6% déficit de subclases de IgG y 3,7%
enfermedad granulomatosa crónica. En todas las series el 50-60% del total de las
inmunodeficiencias son defectos de la inmunidad humoral que además son las que dan
origen a manifestaciones fundamentalmente respiratorias. (4)
Los datos epidemiológicos en el continente americano son escasos, según Lim
(2004), la prevalencia se ha establecido en 1 por cada 10.000 nacidos vivos,
aumentando considerablemente desde el primer caso reportado en 1969, debido
probablemente a los avances médicos y tecnológicos disponibles (5). En América Latina
los datos son aportados en su mayoría por la Asociación Latinoamericana de
Inmunodeficiencias Primarias (LAGID), esta asociación reporto en 1998 que las
inmunodeficiencias primarias por defectos en los anticuerpos son las mas frecuentes
con 58%, los síndromes asociados con otras anormalidades 18%, desordenes de
fagotitos 9%, anormalidades asociadas a defectos de granulocitos 8%,
inmunodeficiencia combinada severa 5% y las deficiencias de complemento 2%.(6)
12
En Venezuela no hay datos epidemiológicos disponibles en los archivos del
Ministerio de Salud sobre las inmunodeficiencias primaria, los datos mas exactos en
América del Sur son los aportados por las diferentes asociaciones y/o grupos que se
encargan del estudio de las inmunodeficiencias primarias en Colombia, principalmente
los pertenecientes a la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, según
Montoya (2002), en Colombia las deficiencias predominantes de anticuerpos
representan el 40%, las deficiencias combinadas 21%, deficiencias celulares y de
anticuerpos asociados con otros defectos mayores 15%, Síndrome de
Inmunodeficiencia asociados con disfunción de los fagotitos 15%, Defectos Primarios
de Células fagocítica-enfermedad granulomatosa crónica 6% y las Deficiencias de
Complemento 1%. (7)
Como se menciono anteriormente las principales manifestaciones clínicas de las
inmunodeficiencias primarias son las respiratorias, y dado que las patologías del tracto
respiratorio representan uno de los principales motivos de consulta y de ingreso en los
centros de asistencia medica en Venezuela, se hace relevante la realización de un
estudio de investigación clínica y metodológica de la asociación de las infecciones
respiratorias recurrentes y las inmunodeficiencias primarias, tomando en cuenta que no
hay datos ni información clínica y/o epidemiológica disponible sobre la situación de
estas enfermedades y su probable asociación en el país, así mismo, resulta importante
conocer la situación nacional y regional a este respecto a fin de tomar las medidas
necesarias para brindar una mejor atención clínica y poder ofrecer una mejor calidad de
vida al paciente, además de disminuir los gastos hospitalarios derivados de los ingresos
frecuentes que estos pacientes puedan ameritar.
Formulación del Problema
¿Existe en nuestro medio relación entre las inmunodeficiencias primarias y la
recurrencia de las infecciones respiratorias?
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Objetivos de la investigación
Objetivo General
Determinar la relación entre neumonías recurrentes y las inmunodeficiencias
primarias en niños.
Objetivos Específicos
1. Caracterizar la presentación clínica de las neumonías recurrentes.
2. Establecer la incidencia de neumonías recurrentes en niños.
3. Determinar los niveles de inmunoglobulinas (A, E, G y M) en niños con
diagnóstico de neumonía recurrente.
4. Determinar los niveles de C3 y C4 en niños con diagnostico de neumonía
recurrente.
Justificación
Las infecciones del tracto respiratorio constituyen uno de los motivos de consulta
más frecuentes en la práctica clínica pediátrica, por lo que su diagnóstico oportuno y
tratamiento adecuado deben llevarse a cabo de manera eficiente. El estudio de la
asociación de neumonía recurrente y las inmunodeficiencias primarias implica la
adopción y adaptación de protocolos y procedimientos, desarrollados dentro y fuera del
país, a las necesidades locales, así como la difusión del aprendizaje científico y
tecnológico a otras áreas dentro y fuera del centro de salud donde se lleva a cabo la
atención pediátrica primaria con la finalidad de hacer un mejor uso de los recursos
paraclínicos y de laboratorio así como realizar procedimientos médicos adecuados.
La importancia del estudio radica en el análisis de un tema que no ha sido
abordado con anterioridad en el Hospital Universitario de Maracaibo, y en el aporte de
conocimientos y herramientas útiles para mejorar la atención médica durante la práctica
clínica, pudiendo estos ser transferidos a otras instituciones de salud a nivel regional y
14
nacional. De igual manera, las recomendaciones derivadas de este estudio, pueden ser
de gran utilidad para otras instituciones relacionadas con el sector salud a nivel público
o privado.
Desde el punto de vista del investigador, este estudio tiene importancia debido a la
alta frecuencia de cuadros respiratorios, diagnosticados como neumonía que se
manejan en el área de pediatría, y que en muchas ocasiones estas infecciones son
recurrentes, no evaluándose en esas circunstancias otras patologías de base como las
inmunodeficiencias, con lo cual se lograría hacer un diagnóstico precoz de la
enfermedad y brindarle una mejor calidad de vida al paciente que la padezca. Por otra
parte, al ahondar en las infecciones recurrentes se pone de manifiesto no solo las
neumonías recurrentes asociadas a las inmunodeficiencias, sino otro grupo de
enfermedades de las vías aéreas o dermatológicas también relacionadas, lo cual
permite al personal de salud a estar alertas para realizar un diagnóstico certero y
oportuno.
Así mismo, las recomendaciones derivadas de los resultados de la investigación
sobre la asociación entre neumonías recurrente y las inmunodeficiencias primarias,
conlleva, desde el punto de vista prospectivo, a una mejor utilización de los recursos
médicos y paramédicos con los que cuentan las instituciones de salud, esto lleva de
forma indirecta a un ahorro de divisas a la nación, y por ende a brindar una mejor
atención y asistencia médica, obteniendo mejores resultados en los procedimientos que
se llevan a cabo, mejorando la calidad de vida de los pacientes atendidos y la de sus
familiares, incorporando individuos capaces a la sociedad ya que se ha mejorado la
calidad del servicio, lo cual se traduce en un fortalecimiento institucional.
Delimitación
La presente investigación fue orientada sobre la relación entre el diagnóstico de
neumonía recurrente y las inmunodeficiencias primaria y fue realizada en el Municipio
Maracaibo, Estado Zulia, en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo,
15
División de Pediatría. El periodo durante el cual se realizó la investigación estuvo
comprendido entre junio 2007 y diciembre 2008.
Se incluyeron para el estudio pacientes entre 6 meses y 12 años, de ambos sexos,
excluyendo pacientes con cardiopatía congénita o adquirida. El criterio para la
clasificación de neumonía recurrente se fundamentó en la teoría de Martín y col.,
publicada en los Anales de Pediatría de la Academia Española de Pediatría (AEPED),
en el 2002, que incluye la existencia de dos o más episodios de neumonía en un año o
más de tres neumonías en cualquier tiempo.
Factibilidad y viabilidad
La presente investigación resultó factible puesto que contamos con el soporte
académico y bibliográfico para su elaboración, además los servicios que colaboraron
para la realización de este estudio, disponían recurso humano y tecnológico necesario
para el cumplimiento de los objetivos planteados, a través del desarrollo de los
indicadores propuesto para la medición de las variables a estudiar, por otra parte, el
numero de pacientes pediátricos que acuden al Hospital Universitario de Maracaibo
constituyeron una población suficiente para la toma de muestra a estudiar durante la
realización de la investigación.
El estudio igualmente fue viable ya que contó con la aprobación de las autoridades
académicas y asistenciales correspondientes, tales como el Jefe de la División de
Pediatría y los Jefes de los diferentes Servicios de Pediatría, así como los tutores
académico y metodológico los cuales forman parte de la Institución.
CAPITULO II
MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Bernztein y col. (1998), realizaron un trabajo titulado “Neumonías recurrentes”,
cuyo objetivo general fue la determinación de las causas de neumonía recurrente, en
donde se define la neumonía recurrente y las causas de este padecimiento. Las
conclusiones de la investigación puntualizan que se deben confirmar los diagnósticos
de neumonía recurrente; al igual que la investigación actual, el estudio de Bernztein es
de tipo prospectivo, por lo cual brinda a esta la posibilidad de orientación sobre la
selección de los pacientes axial como la metodología para realizar el estudio de los
mismos, además aporta referencias sobre las bases teóricas.
Oleastro y col. (2000), titularon su investigación como “Inmunodeficiencias
Primarias”, cuyo objetivo general fue analizar los diagnósticos clínico- inmunológicos y
características evolutivas de pacientes con inmunodeficiencias primarias y
bronquiectasias. Como en la presente investigación, estos autores trabajaron sobre la
asociación de inmunodeficiencias primarias con afectaciones del sistema respiratorio, y
aun cuando no se refieren a la neumonía recurrente, sirve como base para el estudio de
otras patologías respiratorias, en el caso del actual estudio, de base infecciosa, además
brinda las referencias de bases teóricas sobre una de las variables a estudiar.
Oleastro y col. (2001), realizaron un nuevo estudio titulado “Caracterización de
pacientes con inmunodeficiencias primarias por medio de un programa de vigilancia
epidemiológica para la infección recurrente: Estudio piloto, Medellín 1994-1999”. El
objetivo general de la investigación fue caracterizar el síndrome de infección recurrente
en el área metropolitana del Valle de Aburra; y detectar todos los casos de
inmunodeficiencia primaria responsables de una infección recurrente anormal. Las
conclusiones del estudio puntualizan que el desarrollo del programa ha permitido
caracterizar al nivel local la infección recurrente y detectar en forma temprana los
pacientes con inmunodeficiencias primarias, lo que con un manejo adecuado permitirá
disminuir el número de infecciones y hospitalizaciones, y en consecuencia la presencia
de secuelas. En concordancia con la investigación actual, Oleastro se refiere a la
17
asociación de las infecciones recurrentes y las inmunodeficiencias primarias, resaltando
la importancia del estudio de los pacientes que padecen infecciones recurrentes ya que
la detección temprana de alteraciones inmunológicas ayuda al pronóstico de quienes
las padecen. Por lo anteriormente expuesto, Oleastro y col., aportan información
invaluable sobre las bases teóricas y metodológicas al presente estudio.
En el año 2004, Bravo y col., llevaron a cabo el trabajo titulado “Características
clínicas, epidemiológicas y factores asociados al diagnóstico de neumonía recurrente
en niños, experiencia de doce años”, cuyo objetivo general estuvo orientado hacia la
descripción del perfil clínico, epidemiológico y factores asociados al diagnóstico de
neumonía recurrente. Como conclusión los autores afirman que los factores asociados
más frecuentes encontrados fueron: asma bronquial, hiperactividad bronquial,
trastornos neurológicos y aspiración pulmonar. En concordancia con el estudio actual,
esta investigación hace referencia a las características clínicas epidemiológicas y
factores asociados al diagnóstico de neumonía recurrente en niños, por tanto ofrece
referencias en lo concerniente a las bases teóricas.
Cabezuelo y col. (2005), llevan a cabo un estudio denominado “Causas
subyacentes de neumonía recurrente”, cuyo objetivo general fue determinar la
frecuencia relativa y describir las causas subyacente de la neumonía recurrente en
niños de 1 mes a 14 años de edad. En la investigación se define la neumonía
recurrente y se identificaron las causas de la misma. La investigación de Cabezuelo, al
igual que la presente, se refiere a la neumonía recurrente, y aún cuando en sus
conclusiones no se describe como una de las mas frecuentes las inmunodeficiencias
primarias, aporta a la investigación actual referencias en bases teóricas dirigidas a la
neumonía recurrente y las conclusiones del autor sirven de base para el presente
estudio.
Armendáriz y col. (2006), describen la “Frecuencia de inmunodeficiencias
primarias en pacientes con neumopatía crónica, Instituto Nacional del Tórax,
Tegucigalpa, 2000-2005”. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de
inmunodeficiencia primaria confirmado por Inmunólogo Clínico y se excluyeron los
pacientes con neumopatía crónica por otra causa. Esta investigación al igual que la
18
actual se refiere a la asociación de inmunodeficiencias primarias y los procesos
respiratorios por lo que aporta importante información sobre las bases teóricas.
Bases Teóricas El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de dos o más episodios
de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo. Por ello, cuando se
analiza una neumonía de lenta resolución o persistente, se deben considerar los
posibles factores que facilitan esta situación. Es un error encasillar a todos los
pacientes con neumonías recurrentes o persistentes en un esquema estricto de
pruebas complementarias que hay que solicitar de forma rutinaria, muchas veces
costosas y molestas para el niño, sin una orientación en base a una buena historia
clínica. Por todo esto, el enfoque diagnóstico debe ser individualizado y racional, y
aunque sea útil disponer de un protocolo diagnóstico, se deben emplear las pruebas
complementarias al alcance según la patología que se sospeche (8).
Etiologías más frecuentes de las neumonías crónicas y recurrentes en
pediatría(8): a) neumonías por aspiración, b) neumonías por trastornos de la ventilación,
c) lesiones anatómicas, d) alteraciones del moco y función ciliar, e) hipersensibilidad, f)
trastornos cardio-circulatorios, g) inmunodeficiencias, h) complicaciones y secuelas de
infecciones, i) enfermedades pulmonares intersticiales y j) pulmón y enfermedades
sistémicas.
El estudio debe ser racional e individualizado, y muchas veces acudirá con un
estudio básico realizado y unas radiografías que serán muy útiles para su valoración.
Con todo ello y con la exploración, se debe realizar una hipótesis diagnóstica, antes de
seguir solicitando pruebas complementarias, que deberán, en esta segunda fase, ser
orientadas en función del diagnóstico de presunción.
La anamnesis y la exploración serán útiles para orientar el resto de los exámenes
complementarios a realizar. Si presenta asociada otras infecciones (piel, SNC, etc.)
deberá orientarse hacia una posible inmunodeficiencia. Por otra parte, los antecedentes
familiares son fundamentales, dada la existencia de patologías con componente
19
hereditario (fibrosis quística, déficit de alfa-1-antitripsina, algunas inmunodeficiencias,
etc.). Es muy importante la somatometría incluyendo peso, talla y valorar si ha seguido
una curva ascendente normal. Dentro de los exámenes complementarios deben
realizarse, a todo paciente con diagnostico de neumonía recurrente, pruebas
serológicas para la determinación de inmunoglobulinas A, G, M y E, así como niveles
séricos de complemento: C3 y C4.
Clasificación radiológica del paciente con neumonía recurrente: El niño con un
infiltrado pulmonar recurrente o persistente puede clasificarse en tres grupos (8):
1) Con signos radiológicos de infiltrados persistentes o recurrentes, fiebre
persistente o intermitente y otros signos clínicos de infección, incluyendo la
fibrosis quística, inmunodeficiencias, secuestros pulmonares, bronquiectasias y
obstrucciones bronquiales.
2) Signos radiológicos persistentes, sin evidencia clínica de infección relacionada
con alteraciones anatómicas.
3) Infiltrados pulmonares recurrentes, con intervalos radiológicos normales, de los
cuales el asma es probablemente la causa mas frecuente, pero también se
deben considerar otros cuadros como las inmunodeficiencias.
El primer paso en la evaluación de un niño con infiltrados recurrentes es
determinar quiénes han tenido verdaderamente un proceso recurrente o persistente en
el pulmón. La neumonía recurrente implica que el proceso se ha resuelto
completamente, para reaparecer en más o menos tiempo. Esto requiere que una
radiografía técnicamente correcta sea normal entre estos episodios. Es típico que los
niños que acuden al médico por una enfermedad respiratoria clínicamente importante
tengan radiografías que demuestran infiltrados o atelectasias, pero que no
dispongamos de radiografías previas, en el periodo en que el niño estaba asintomático.
En otros casos, los controles radiológicos se han realizado demasiado precozmente y
muestran falsas imágenes que persisten.
El paciente inmunocomprometido tiene mayor riesgo de patología infecciosa
respiratoria, así como de presentar patología pulmonar no infecciosa que puede
20
simularla. En relación a lo anterior, estos hechos obligan a adoptar una actitud distinta
en el diagnóstico y tratamiento en estos pacientes. La introducción de técnicas como la
fibrobroncoscopia y los lavados broncoalveolares, permite un diagnóstico etiológico más
preciso; pero por las características del huésped (inmunocomprometido), de los
microorganismos y de los tratamientos que precisan, han aparecido resistencias a los
antibióticos habituales, debiendo realizarse tratamientos empíricos debido a la gravedad
del problema respiratorio que comportan, según la causa de la inmunodeficiencia (9).
Los mecanismos por los cuales el aparato respiratorio se defiende de la infección
afectan a varios sistemas integrados. Estos sistemas incluyen barreras anatómicas, así
como variedad de células y proteínas colectivamente conocidas como el sistema
inmune, dentro de los cuales están el compartimento humoral o de las células B y el
compartimiento del complemento, los cuales serán estudiados en los pacientes
incluidos en la presente investigación (9).
La presentación clínica más habitual del enfermo inmunocomprometido es la
neumonía recurrente o persistente. Estos pacientes acostumbran presentar evidencias
radiológicas de condensaciones pulmonares recurrentes o persistentes, asociadas a
cuadros típicos de infección como fiebre y taquipnea. Estas imágenes radiológicas
acostumbran ser infiltrados pulmonares que persisten después de un tratamiento
antibiótico correcto, que pueden encontrarse de forma bilateral en uno o más lóbulos, y
que, a menudo, se asocian a otros hallazgos radiológicos como hiperinsuflación o situs
inversus; de todas formas, el diagnóstico de la neumonía persistente o recurrente es
extenso e incluye a más entidades además de la inmunodeficiencia. El paciente
inmunocomprometido es incapaz de superar de forma correcta una infección por un
patógeno respiratorio "habitual" para la mayoría de los niños inmunocompetentes(9).
Los niños con inmunodeficiencias primarias presentan siempre complicaciones
pulmonares graves: bronquiectasias, empiema, abscesos pulmonares, etc. Así como
complicaciones no infecciosas tales como atelectasia por reactividad de la vía aérea o
por obstrucción intrabronquial, secuestro pulmonar, hipertrofia tímica, bronquiolitis
obliterante y síndromes linfoproliferativos.(9).
21
Los hallazgos radiológicos en los enfermos inmunocomprometidos incluyen
desde neumonías alveolares difusas e intersticiales, hasta neumonías lobares
localizadas e infiltrados nodulares: a) Neumonías alveolares difusas e intersticiales:
Pneumocystis carinii, Citomegalovirus, Cryptococus neoformans, virus, Aspergillus y
Candida, b) Neumonías lobares o lobulares: bacterias, Nocardia, Cryptococus
neoformans, Aspergillus, Mucor, micobacterias, virus, Legionella y c) Nódulos,
cavidades o abscesos pulmonares: bacterias, anaerobios, Cryptococus neoformans,
micobacterias, Legionella, Aspergillus, Nocardia, neumonitis intersticial linfoide (9).
Aunque la clínica y los patrones radiológicos pueden ser útiles para llegar al
diagnóstico de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos, por sí solos tienen
limitaciones. Ya que pueden existir procesos pulmonares no infecciosos que pueden
simular tanto clínica como radiológicamente una neumonía en estos niños, la lista de
organismos que pueden causar neumonía es muy extensa. Por lo tanto, normalmente,
se empieza instaurando un tratamiento empírico en pacientes inmunocomprometidos en
los que se conozca el tipo de inmunodeficiencia al aparecer los primeros síntomas (9).
Las inmunodeficiencias congénitas ó primarias (IDP) son un grupo de
enfermedades causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos
mecanismos implicados en la respuesta inmunológica. Son un grupo heterogéneo de
desórdenes de origen hereditario que afectan la inmunidad específica de tipo celular
(linfocitos T) y humoral (linfocitos B) o los mecanismos de defensa no específicos del
huésped (células fagocíticas, citocinas y proteínas del complemento, entre otras). Se
caracterizan por una incrementada susceptibilidad a las infecciones así como al
desarrollo de enfermedades autoimunes y neoplasias (13). Son enfermedades que
requieren exploraciones complementarias complejas para el diagnóstico definitivo, pero
la sospecha clínica y las exploraciones complementarias iniciales dependen del
pediatra de atención primaria (11).
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas en función del defecto
inmunológico. La sospecha clínica se establece por la elevada susceptibilidad a las
infecciones, con repercusión en el desarrollo pondoestatural del niño, especialmente en
las formas graves. Otras manifestaciones clínicas pueden ser dermatosis (eccemas,
22
exantemas, telangiectasias), citopenias, diarrea crónica, abscesos u osteomielitis
recurrentes, así como, anomalías en el desarrollo de la cara, del sistema esquelético y
del corazón.
Otros datos a recoger en la anamnesis ante la sospecha de una
inmunodeficiencia es en primer lugar la historia familiar de procesos similares o
fallecidos a temprana edad por infecciones graves, y también la tolerancia a las
inmunizaciones, ya que pueden presentar reacciones adversas frente a vacunas de
virus vivos atenuados. Cuando un paciente presenta infecciones de repetición, con
mayor frecuencia de lo habitual, mayor gravedad, con escasa respuesta a los
tratamientos o por gérmenes poco frecuentes y oportunistas (Pneumocistis carinii,
micobacterias atípicas,...) han de realizarse los estudios inmunológicos adecuados para
definir el posible defecto inmunológico. Los estudios deben iniciarse con la
determinación de parámetros generales, muy informativos en ocasiones, y la secuencia
del estudio vendrá determinada, en parte, por los síntomas y la sospecha clínica
(presencia de determinados microorganismos, momento de inicio de la clínica
infecciosa, etc.). El inicio de las infecciones desde el nacimiento es propio de las
inmunodeficiencias celulares o combinadas, ya que no existe paso apreciable de
células maternas y las infecciones suelen ser más graves (11).
En la mayoría de los casos las inmunodeficiencias primarias se manifiestan en
los primeros cinco años de vida (90%), pero pueden presentarse en cualquier edad.
Con respecto a su distribución por sexo casi todos los registros demuestran predominio
masculino (60-80%). En cuanto a la prevalencia de inmunodeficiencias primarias se
sabe que 1 de cada 10.000 niños nacidos vivos presenta algún tipo de
inmunodeficiencia primaria durante su infancia, en Latinoamérica existen diferentes
reportes como el publicado por la Asociación Latinoamericana de Inmunodeficiencias
Primarias (LAGID) en 1998 en el que se encontró que las inmunodeficiencias primarias
por defectos en los anticuerpos son las más frecuentes (10).
Un Grupo de expertos en Inmunodeficiencias Primarias de la Organización
Mundial de la Salud periódicamente actualiza la clasificación de estas entidades de
acuerdo con los avances logrados en su entendimiento. Las principales categorías son:
a) inmunodeficiencias combinadas, b) deficiencias predominantemente de anticuerpos,
23
c) otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas
a otros defectos mayores), d) defectos congénitos del número y/o función del fagocito,
e) deficiencias del complemento, f) deficiencias predominantemente del linfocito T y g)
inmunodeficiencia secundaria o asociada a otras enfermedades (12).
El grupo de inmunodeficiencias primarias de la Universidad de Antioquia ha
propuesto un algoritmo para el manejo de los pacientes con infección recurrente
teniendo en cuenta los criterios de anormalidad como son: presentar más de tres
infecciones en el último año, haber aislado por el laboratorio un microorganismo
patógeno que no sea el agente etiológico típico de la enfermedad, tener antecedentes
familiares de algún tipo de desorden inmunológico y presentar una respuesta
inadecuada al tratamiento médico establecido de rutina. Si el paciente no cumple con
estos criterios de anormalidad se puede pensar en un Síndrome de Infección
Recurrente Normal (SIRN) lo que puede ser debido a una simple inmadurez del sistema
inmune; si el paciente presenta alguno o todos los criterios de anormalidad se piensa en
un Síndrome de Infección Recurrente Anormal (SIRA), se debe pensar en un problema
inmunológico de tipo genético; es decir, en una inmunodeficiencia primaria la cual debe
ser evaluada por el laboratorio (10).
Diagnostico por laboratorio de inmunología clínica de las inmunodeficiencias
primarias: según el mecanismo de defensa que se quiere evaluar existen diferentes
exámenes de laboratorio organizados de acuerdo a su grado de complejidad en:
pruebas de primera, segunda y tercera etapa (10).
Entre las pruebas de primera etapa están el cuadro hemático con velocidad de
sedimentación globular, frotis de sangre periférica (FSP) con recuento plaquetario,
electrofóresis de proteínas séricas (EFP) y estudios microbiológicos. El cuadro hemático
es una de las pruebas de rutina que reporta la cantidad de células sanguíneas
circulantes en un paciente, al igual que la concentración de hemoglobina presente en
los glóbulos rojos.
Pruebas diagnosticas para el estudio de las alteraciones en los linfocitos B: en
los linfocitos B se ha descrito un número considerable de defectos. Ciertas
24
características como son el desarrollo de infecciones en las primeras etapas de la vida y
fallas en la respuesta adecuada a éstas, aún después de un tratamiento farmacológico,
hacen pensar en algún tipo de deficiencia de linfocitos B. La deficiencia de estas células
puede ser relativamente moderada y no presentar síntomas muy evidentes o llevar a
una deficiencia severa caracterizada por una alteración absoluta en la secreción de
anticuerpos. La evaluación de la producción de anticuerpos incluye varias pruebas de
laboratorio de segunda y tercera etapa; como la cuantificación de niveles séricos de
inmunoglobulinas, medición de subclases de IgG, producción de anticuerpos
específicos y cuantificación de linfocitos B entre otras.
El estudio de las principales clases de inmunoglobulinas G, M y A, es de especial
interés en el laboratorio de inmunología. La determinación de estas inmunoglobulinas
contribuye significativamente al diagnóstico de diversas enfermedades como
inmunodeficiencias, gammapatías monoclonales, enfermedades infecciosas crónicas y
agudas, entre otras. Habitualmente en el laboratorio se cuantifican los niveles de IgG,
IgM, IgA e IgE.
Pruebas diagnosticas para el estudio de las alteraciones del sistema del
complemento: dentro de los principales mecanismos de inmunidad humoral inespecífica
se encuentra el sistema del complemento que en conjunto con otros componentes del
sistema inmune innato y adaptativo, proporciona elementos fundamentales para la
destrucción de microorganismos.
Las pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de deficiencias específicas de
componentes del complemento incluyen: la cuantificación de las fracciones C3 y C4. Si
los niveles séricos de C3 y C4 se encuentran disminuidos se debe sospechar de una
deficiencia del inhibidor de C1 estereasa, dado que este es uno de los principales
mecanismos de regulación negativa de la activación de la vía clásica del complemento.
En resumen; las pruebas de laboratorio de inmunología clínica con las que en la
actualidad contamos, son herramientas fundamentales para la valoración de los
componentes tanto celulares como humorales del sistema inmunológico de pacientes
con sospecha clínica de inmunodeficiencia primaria. El acceso a estas técnicas
especializadas permite al médico general y al especialista, evaluar tempranamente a los
25
pacientes con manifestaciones clínicas del Síndrome de Infección Recurrente Anormal y
correlacionar con los resultados de laboratorio para establecer un diagnóstico lo más
acertado posible. Disminuyendo en consecuencia, la necesidad de ingresos frecuentes
a instituciones hospitalarias por causa infecciosa, minimizando la posibilidad de
resistencia antimicrobiana y limitando los altos costos de tratamiento, todo en aras de
mejorar la calidad de vida de los individuos afectados. Es importante destacar que, una
vez, los médicos tratantes generales y especialistas se vean enfrentados a un paciente
con alta sospecha de Síndrome de Infección Recurrente Anormal puedan utilizar las
herramientas diagnósticas mencionadas y, de manera organizada y por etapas de
estudio puedan hacer aproximaciones diagnósticas pertinentes y oportunas.
Marco Teórico Operacional
Sistema de variables
Variables Neumonía recurrente
Inmunodeficiencia primaria Definición conceptual Neumonía recurrente: para conceptuar la neumonía recurrente, esta puede
describirse como la existencia de dos o más episodios de neumonía en un año o más
de tres neumonías en cualquier tiempo, según Martín y col. (2002).
Inmunodeficiencia primaria: esta puede describirse como un grupo de
enfermedades causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos
mecanismos implicados en la respuesta inmunológica, forman parte de un grupo
heterogéneo de desordenes de origen hereditario que afectan la inmunidad especifica
de tipo celular y humoral, o los mecanismos de defensa no específicos del huésped,
según Fonseca y col. (2005).
26
Operacionalización de las Variables Las variables objeto de estudio de la presente investigación están referidas al
diagnostico de neumonía recurrente y su asociación a inmunodeficiencias primarias,
específicamente en pacientes hospitalizados en el Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo, División de Pediatría. Para los efectos de la investigación, la
variable neumonía recurrente se analiza en función de dos (2) dimensiones:
presentación clínica e incidencia de neumonías recurrentes en pacientes pediátricos; la
variable inmunodeficiencias primarias se analiza en función de dos (2) dimensiones:
niveles de inmunoglobulinas en pacientes pediátricos con diagnostico de neumonía
recurrente y niveles de C3 y C4 en pacientes pediátricos con diagnostico de neumonía
recurrente, las dimensiones fueron divididas en sus indicadores y sus correspondientes
ítems. A continuación de presenta la operacionalización de las variables en forma de
cuadro, señalando cada uno de los ítems.
Cuadro 1
Operacionalización de las variables OBJETIVOS
ESPECIFICOS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES
Caracterizar la presentación clínica de las neumonías recurrentes
Presentación clínica
⋅ Fiebre ⋅ Tos ⋅ Dificultad para respirar ⋅ Asociación de síntomas y
signos no respiratorios ⋅ Nº de episodios ⋅ Hallazgos radiológico
Establecer la incidencia de neumonías recurrentes en los pacientes pediátricos
Neumonía Recurrente
Incidencia
⋅ Nº de casos en pacientes femeninos de 6 meses a 12 años
⋅ Nº de casos en pacientes masculinos de 6 meses a 12 años
⋅ Nº de casos en pacientes de 6 meses a 5 años
⋅ Nº de casos en pacientes de 6 años a 12 años
Determinar los niveles de inmunoglobulinas en los pacientes pediátricos con diagnostico de neumonía recurrente
Niveles de inmunoglobulinas
⋅ Niveles de Ig A ⋅ Niveles de Ig G ⋅ Niveles de Ig M ⋅ Niveles de Ig E
Determinar los niveles de C3 y C4 en pacientes pediátricos con diagnostico de neumonía recurrente
Inmunodeficiencia Primaria Niveles de
complemento ⋅ Niveles de C3 ⋅ Niveles de C4
Fuente: A. Palacio (2007)
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Este fue un trabajo no experimental, descriptivo, prospectivo y transversal,
que se llevó a cabo en el Departamento de Pediatría del Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo, en la ciudad de Maracaibo-Estado Zulia, en el periodo
comprendido de junio 2007 a diciembre 2008.
Población
La población estuvo representada por 30 casos de pacientes con diagnóstico
de neumonía recurrente según los criterios especificados, y quienes fueron
ingresados en los servicios de Infectología y Pediatría General de la División de
Pediatría para su tratamiento. Las edades de los pacientes estarán comprendidas
entre los 6 meses y 12 años, ambos sexos serán incluidos en la investigación, se
excluirán los pacientes que presentaran cardiopatía congénita o adquirida.
Técnicas de recolección de datos
Se elaboró un formato para recoger los datos referentes a la edad del
paciente, sexo, número de episodios de neumonía, síntomas tales como fiebre, tos,
dificultad para respirar y otros síntomas asociados, así como los hallazgos
radiológicos y resultados de laboratorio en cada caso. A cada paciente se le realizó
niveles séricos de inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM,IgE) y niveles de complemento
(C3, C4).
Método
Para la determinación de las inmunoglobulinas (A, G, M) y complemento (C3 y
C4) se utilizaron reactivos de diagnostico in Vitro para la determinación cuantitativa
en sueros humanos mediante inmunodifusión radial, cuyo principio del método
consiste en que las proteínas existentes en los líquidos corpóreos humanos forman,
en una reacción inmunoquímica con anticuerpos específicos en el gel de agarosa de
las placas de Partigen ® inmunocomplejos, los cuales se pueden ver como
precipitados de forma circular (inmunodifusión radial). El diámetro de estos anillos de
28
precipitación es directamente proporcional a la concentración de la correspondiente
proteína en la muestra. La conversión en la correspondiente concentración de
proteína se realiza utilizando la Tabla de valores de referencia para cada una de las
muestras (Anexos 4, 5, 6, 7 y 8).
El procesamiento de las muestras para determinación de IgE se llevo a cabo
mediante el método diagnostico in Vitro para la determinación cuantitativa de la IgE
total en suero utilizando los sistemas automáticos de quimioluminiscencia ACS:180
®. Este ensayo es un inmunoanálisis en sándwich de doble anticuerpo, que utiliza
tecnología de medición quimioluminiscente directa con cantidades constantes de dos
anticuerpos frente a la Ig E. El primer anticuerpo, presente en el reactivo lumínico, es
un anticuerpo anti-Ig E humana de cabra marcado con éster de acridinio. El segundo
anticuerpo, presente en la fase sólida, es un anticuerpo anti-Ig E humana de ratón
unido de forma covalente a partículas paramagnéticas. Los resultados se presentan
de acuerdo a la opción seleccionada según las instrucciones de uso del sistema o en
la ayuda de la pantalla del equipo. Existe una relación directa entre la cantidad de Ig
E total presente en la muestra clínica y la cantidad de unidades relativas de luz
(RLU) detectadas por el sistema.
Análisis de resultados
Los resultados fueron expresados en valores absolutos y porcentajes,
representados en tablas, el análisis estadístico para establecer la relación entre
neumonías recurrentes e inmunodeficiencias primarias a utilizar será Pearson, si la
distribución de los datos es normal con un nivel de significancia del 95%, para ello se
hará uso del programa Excel, bajo Windows XP.
CAPITULO IV RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Análisis de los resultados
Una vez revisados los datos obtenidos de los pacientes que estuvieron
hospitalizados, con diagnostico de neumonía recurrente, en los Servicio de Infectología
Pediátrica y Pediatría General del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo, durante el periodo comprendido de junio de 2007 y diciembre de 2008, se
obtuvieron los siguientes resultados.
Como puede observarse, del total de 30 pacientes estudiados, tenemos que el
71,4% (21) fueron del sexo masculino y el 28,6% (9) fueron femeninos. La edad en la
cual se observó mayor incidencia fue la comprendida entre los 6 – 12 años con 57,1%
(17), los pacientes con el rango establecido entre 6 meses y 5 años fue de 42,9%(13).
(Gráfico 1).
30
Tabla 1
Presentación Clínica
Presentes Ausentes Signos y Síntomas N° % N° %
Fiebre 25 83,3 5 16.7
Tos 17 56,6 13 43,4
Dificultad para respirar 17 56,6 13 43,4
Otros síntomas asociados 12 40,0 18 60,0
Al evaluar la presentación clínica de estos pacientes, obtuvimos que la fiebre
estuvo presente en el 83,3% (25) de los casos, la tos fue evidente en el 56,6% (17),
síntomas de dificultad respiratoria se presentaron en el 56,6% (17) de los casos, y otros
síntomas asociados fueron el 40,0% (12) (Tabla 1).
Tabla 2
Hallazgos Radiológicos
Hallazgos N° %
Infiltrado bilateral difuso 21 70,0
Consolidación 5 16,6
Infiltrado + Atelectasia 4 13,4
Total 30 100
Dentro de los hallazgos radiológicos encontrados se observó infiltrado bilateral
difuso en el 70,0%(21) de los casos, imágenes de consolidación en 16,6%(5) e imagen
de infiltrado complicado con atelectasia en 13,4%(4) de los pacientes (Tabla 2).
31
Tabla 3
Numero de Episodio (Recurrencia)
Recurrencia N° %
2 5 16,6
3 14 46,7
4 7 23,3
+ 5 4 13,4
Total 30 100
El numero de episodios o recurrencia de neumonía en estos pacientes fue el
siguientes: 2 episodios 16,6%(5), 3 episodios 46,7%(14), 4 episodios 23,3%(7) y con
mas de 5 episodios se presentaron 13,4%(4) casos (Tabla 3).
Tabla 4
Numero de Hospitalizaciones debido a Neumonía
Hospitalizaciones N° %
1 4 13,4
2 14 46,6
3 12 40,0
+4 0 0,0
Total 30 100
Se evaluó también el numero de ingresos hospitalarios en la población estudiada
obteniéndose que del total de los niños 13,4%(4) amerito una hospitalización, en el
46,6%(14) de los casos 2 hospitalizaciones, el 40,0%(12) ameritaron 3 ingresos, no se
presentaron casos con mas de 4 ingresos al hospital 0,0%(0) (Tabla 4).
32
Tabla 5
Inmunoglobulina A
Valores (mg/dL) N° %
< 81 1 3,3
81 – 387 29 96,7
> 387 0 0,0
Total 30 100
Los valores de inmunoglobulina A quedaron establecidos de la siguiente manera:
valores inferiores a 81mg/dL 3,3%(1), en el rango de 81 – 387 mg/dL 96,7%(29), no
hubo casos con valores superiores a 387mg/dL 0,0%(0) (Tabla 5).
Tabla 6
Inmunoglobulina E
Valores (U/L) N° %
< 0.1 0 0,0
0.1 – 378 29 96,7
> 378 1 3,3
Total 30 100
Encontramos que en los valores de inmunoglobulina E no se presentaron casos
con valores inferiores a 0.1 U/L 0,0%(0), en el rango de 0.1 – 378 U/L 96,7%(29) y
valores superiores a 378 U/L sólo el 3,3%(1) (Tabla 6).
Tabla 7
Inmunoglobulina G
Valores (mg/dL) N° %
< 738 0 0
738 – 1621 29 96,7
> 1621 1 3,3
Total 30 100
33
En el total de pacientes los valores de inmunoglobulina G no hubo casos con
valores inferiores a 738 mg/dL 0,0%(0), en el rango de 738 – 1.621 mg/dL 96,7%(29) y
valores superiores a 1.621 mg/dL 3,3%(1) (Tabla 7).
Tabla 8
Inmunoglobulina M
Valores (mg/dL) N° %
< 51 0 0
51 – 195 29 96,7
> 195 1 3,3
Total 30 100
En las cifras determinadas de inmunoglobulina M, igualmente no hubo casos con
valores inferiores a 51 mg/dL 0,0%(0), en el rango de 51 – 195 mg/dL 96,7%(29) y
valores mayores a 195 mg/dL 3,3%(1) (Tabla 8).
Tabla 9
Complemento 3
Valores (mg/dL) N° %
< 84.1 0 0,0
84.1 – 167 30 100
> 167 0 0,0
Total 30 100
En estos pacientes se determinaron también los valores de complemento en
cada caso, encontrándose que para el C3 valores por debajo de 84.1 y por encima de
167 mg/dL no se presentaron casos 0,0%(0), dentro de los valores considerados
normales entre 84.1 – 167 mg/dL el 100% (30) de los casos (Tabla 9). En relación a los
valores de C4 no se reportaron casos con valores inferiores a 16.4 mg/dL 0,0%(0), entre
16.4 – 31.3 mg/dL se encontraron 96,7%(27) y se reportó por encima de 31.3 mg/dL
solo el 3,3%(1) (Tabla 10).
34
Tabla 10
Complemento 4
Valores (mg/dL) N° %
< 16.4 0 0,0
16.4 – 31.3 29 96,7
> 31.3 1 3,3
Total 30 100
Discusión de los resultados
Las inmunodeficiencias humanas son un grupo heterogéneo de enfermedades
que se distinguen por generar defectos en la capacidad del sistema inmunitario para eli-
minar gérmenes patógenos; esto da como resultado el desarrollo de procesos
infecciosos frecuentes. Las inmunodeficiencias, sobre todo las menos severas, se van a
manifestar clínicamente con síntomas respiratorios y por ello forman parte del
diagnóstico diferencial de un niño con problemas respiratorios, forman parte del
diagnóstico diferencial de un niño con neumonías y procesos respiratorios de repetición,
neumonías de evolución tórpida y neumonías con gérmenes no habituales. El 50-60%
del total de las inmunodeficiencias son defectos de la inmunidad humoral que además
son las que dan origen a manifestaciones fundamentalmente respiratorias. Este grupo
de inmunodeficiencias es el más frecuente tanto en la edad adulta como en el grupo
pediátrico. Por sexos las inmunodeficiencias son más frecuentes en varones con una
relación 2:1(13,14,15)
A pesar de la baja prevalencia de las inmunodeficiencias primarias, estas deben
diagnosticarse tempranamente, ya que el tratamiento oportuno puede prevenir el
desarrollo de infecciones graves o sus complicaciones, principalmente las asociadas al
sistema respiratorio. La presencia de neumonías recurrente en niños obliga a investigar
este tipo de deficiencias, es por ello que analizando los resultados obtenidos en la
presente investigación tenemos que del total de 30 pacientes, el mayor porcentaje
35
correspondió al sexo masculino, igual a lo reportado por Mogica(13) y col. y Cabezuelo y
col. (16). La mayor incidencia se encontró en los niños de 6 a 12 años de edad, con un
promedio de 5,2 + 4,6 años.
De los 30 pacientes estudiados observamos que la mayoría presentaron cuadros
de neumonía en más de 3 oportunidades durante el año, siendo hospitalizados por esta
causa en más de 2 ocasiones. Los hallazgos radiológicos predominantes en estos
casos fue el infiltrado intersticial bilateral. Sin embargo, Mogica y col., en la serie
estudiada, las radiografías de tórax fueron normales en 16 casos (66,7%),
presentándose solo un caso con infiltrado intersticial y uno con atelectasia,
considerando que es importante realizar tomografía de tórax de alta resolución como
estudio de primera línea a los pacientes con síntomas compatibles con neumopatía
crónica o a los que tienen una inmunodeficiencia primaria (13). La presentación clínica
se caracterizó por la presencia de fiebre, acompañada de tos, dolor torácico,
inapetencia, erupciones en piel y signos de dificultad respiratoria progresiva.
La integración in vivo de los diferentes componentes humorales y celulares de
las respuestas inmunes innata y adquirida, constituye el mecanismo principal en la
defensa contra agentes patógenos, de ahí que las deficiencias cuantitativas y/o
cualitativas de uno o más componentes de este sistema, confieren una gran
susceptibilidad a las infecciones (17). En este sentido se tiene que la presencia de
inmunodeficiencias primarias, podría explicar la recurrencia de infecciones,
principalmente las respiratorias y entre ellas las neumonías recurrentes.
En el presente estudio se puede evidenciar que del total de la población
estudiada, solo se encontraron 3 pacientes con algún tipo de alteración en las
inmunoglobulinas, reportándose IgA de 15 mg/dL (VN 81 – 387 mg/dL) en un caso; un
caso con IgE de 5.216 U/L (VN 0.1 – 378 U/L) la cual se estableció como síndrome de
hiperinmunoglobulinemia E, este caso se asoció con C4 de 35.8 mg/dL (VN 16.4 – 31.3
mg/dL). El otro caso que se presento tuvo valores alterados de IgG 2.654 mg/dL (VN
738 – 1.621 mg/dL) e IgM de 296 mg/dL (VN 51 – 195 mg/dL).
36
La deficiencia de IgA es la más frecuente de las alteraciones de la inmunidad
humoral. Se puede encontrar en personas aparentemente normales, en unos casos que
varían desde 1 en 700 a 1 en 3000 o más, según distintas encuestas. Además, esta
deficiencia se encuentra asociada a las más variadas condiciones patológicas, que se
pueden agrupar en: a) ataxia – telangiectasia, b) infeccion respiratoria, c) del tracto
digestivo, d) hipersensibilidad (atopia), e) sprue asociado a deficiencia de IgA, f)
mesenquinopatias (lupus y artritis reumatoidea), g) hiperplasia linfática y tumores,
particularmente linfomas, h) hemosiderosis pulmonar y neumonía descamativa
intersticial, i) hepatitis coronica, tiroiditis, panencefalitis, anemia hemolítica autoinmune,
etc (12).
El síndrome de hiperinmunoglobulinemia E es una inmunodeficiencia primaria de
rara ocurrencia caracterizado por concentraciones séricas marcadamente elevadas de
IgE y abscesos recurrentes por Staphylococcus aureus y otros gérmenes que
comprometen la piel, los pulmones y otros tejidos profundos, con una tendencia única a
la formación de neumatoceles persistentes. Se hereda como un rasgo autosómico
dominante con expresividad variable. Además diversos estudios han demostrado que
en estos pacientes los linfocitos tienen una respuesta a IL12 disminuida, resultando en
una disminución de la producción de interferón gamma. Asimismo se han observado
defectos a nivel de las respuestas mediadas por citoquinas (18). Las neumonías
recurrentes constituyen una complicación frecuente de las inmunodeficiencias
primarias, encontrándose en este estudio alteración en 3 pacientes de un total de 30
casos estudiados, y de estos 1 presento una doble alteración.
El síndrome de hiper IgM es una forma rara de inmunodeficiencia primaria
combinada, caracterizado por un defecto en las células B que da como resultado
concentraciones altas de IgM sérica asociadas a concentraciones bajas de IgG, IgA e
IgE. En pacientes con este síndrome, padecen de infecciones piógenas graves
causadas por bacterias encapsuladas. Son propensos a infecciones graves causadas
por patógenos intracelulares y a padecer neutropenia y ulceraciones mucocutáneas.
37
CONCLUSIONES Las inmunodeficiencias constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas
por alteraciones individuales o combinadas del sistema inmune: sistema humoral,
celular, fagocítico y/o el sistema de complemento.
Del total de 30 pacientes el mayor porcentaje de neumonías recurrentes se
observó en el sexo masculino, la edad en la cual se observó mayor incidencia de esta
fue la comprendida entre los 6 – 12 años.
Las inmunodeficiencias, disminución de IgA, aumento de IgE, IgG e IgM, se
presentaron en 3 pacientes, dos de los cuales eran menores de 2 años y la otra tenia
10 años.
La mayoría de los pacientes presentaron cuadros de neumonía de 3,9 + 1,3
episodios al año, con un promedio de 2,3 + 0,8 hospitalizaciones en el mismo año. Y
los hallazgos radiológicos encontrados principalmente fueron de infiltrado intersticial
bilateral.
Los casos se presentaron con fiebre de 38,5 + 0,5°C, tos la cual en ocasiones
fue productiva, dificultad respiratoria progresiva y otros síntomas como dolor torácico,
erupción cutánea e inapetencia.
Solo se presentaron 3 casos de inmunodeficiencias (déficit de IgA, hiper IgE, IgG
e IgM) asociadas a cuadros de neumonía recurrente.
38
RECOMENDACIONES
El antecedente de infecciones recurrentes, entre ellas la neumonía, constituye un
indicador clínico adecuado de sospecha de una inmunodeficiencia. El enfoque de las
neumonías recurrentes debe ser individualizado y racional.
La realización de un examen físico apropiado puede aportar la presencia o
ausencia de una inmunodeficiencia, siendo de vital importancia evaluar el crecimiento y
desarrollo, la presencia de ganglios linfáticos, eczema, ataxia o telangiectasias.
La frecuencia de inmunodeficiencias primarias no es elevada, pero su sospecha
clínica debe constituir un reto para los pediatras, lo cual permitirá un tratamiento precoz
y adecuado, evitando de esta manera la aparición de complicaciones frecuentes tales
como la neumonía. Se debe pensar, además, en inmunodeficiencias primarias en
pacientes con procesos de otitis, amigdalitis, abscesos piógenos y dermatitis a
repetición.
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS PROTOCOLO DE INVESTIGACION “RELACIÓN ENTRE NEUMONÍA RECURRENTE E INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN NIÑOS”
NO MBRE: _____________________________ EDAD: _____________ SEXO: ________ PROCEDENCIA: ______________________________ PRESENTACION CLINICA: FIEBRE: FECHA DE INICIO TOS: FECHA DE INICIO DIFICULTAD PARA RESPIRAR: FECHA DE INICIO OTROS SINTOMAS: FECHA DE INICIO HALLAZGOS RADIOLOGICOS: DIAGNOSTICO: Nº DE EPISODIOS DE NEUMONIA: RESULTADOS DE LABORATORIO: INMUNOGLOBULINAS: Ig A: MG/DL (VN 81-387 MG/DL) Ig E. U/L (VN 0.1-378 U/L) Ig G: MG/DL (VN 738-1621 MG/DL) Ig M: MG/DL (VN 51-195 MG/DL) COMPLEMENTO: C3: MG/DL (VN 84.1-167 MG/DL) C4: MG/DL (VN 16.4-31.3 MG/DL)
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