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1 Proceso de evaluación de riesgos Los procesos de evaluación de riesgos han existido du- rante varios años. La primera vez que recuerdo que usé uno fue a principios de la década de 1960. Había algunas normas de seguridad, pero no muchas, y OSHA todavía estaba a años luz. Estábamos viendo todas las formas en que uno podría herirse mientras realizaba operaciones de soldadura y ensamblaje para construir una herramienta agrícola llamada grada giratoria. Su uso se ha reducido sig- nificativamente desde la invención del equipo de siembra mínimo y sin labranza, pero en aquel entonces, había una gran demanda de gradas rodantes y eran una herramienta difícil de producir: muchas cargas pesadas, posiciones de soldadura difíciles y demasiados puntos de atrapamiento. Estábamos sufriendo muchas lesiones y sabíamos que había un problema, había que hacer algo. Así que nos sentamos en equipo, enumeramos cada paso del trabajo e intentamos determinar cualquier exposición que pudiera causar una lesión: bordes afilados, puntos de atrapamien- to, material caliente, elevaciones pesadas, etc. Esto se pa- recía mucho a una versión inicial de un análisis de riesgos laborales o un análisis de seguridad laboral. Primero, consideramos la probabilidad de que ocurriera una situación indeseable (muy probable, probable y no probable) y luego observamos la gravedad del resultado e intentamos evaluar la gravedad de la lesión (muy grave, grave o no grave). Si bien esto no es ciencia espacial, es un sistema destinado a crear una mejor conciencia y elimi- nar una situación que denominamos «riesgo inaceptable», todavía usamos este sistema hoy y por una buena razón, es simple y nos permite aumentar nuestra conciencia y corregir problemas obvios. Parece fácil concluir que los incidentes con alta probabili- dad y alta gravedad requieren una acción significativa para reducir su impacto, mientras que los incidentes con baja probabilidad y baja gravedad probablemente no requeri- rían ninguna o muy poca acción correctiva. Por razonable que parezca, sabía que faltaba algo en la forma en que se evaluaban los riesgos. ¿Qué pasa con el error de cálculo, los problemas con las deficiencias de habilidades y el sim- ple error humano? La evaluación de riesgos ignora estas y muchas otras variables porque su plan de acción se basa solo en dos dimensiones. Estados de ánimo y análisis de riesgos El comportamiento humano y sus resultados son variables. Soy ingeniero. Odio la variabilidad. Dame un proceso repe- tible consistente y será relativamente fácil mejorarlo. Dame un proceso variable y entonces debo hacerlo repetible y consistente antes de tener alguna posibilidad de hacer mejoras. Entonces, si observa el riesgo e incluye un aná- lisis de estado a error, por ejemplo ¿cómo la prisa puede conducir a un error de rendimiento?, el riesgo podría ser subestimado si está utilizando el método bidimensional simple debido a la variabilidad introducida por factores humanos. Existen numerosos estados que pueden afectar la segu- ridad: prisa, frustración, ira, cansancio, miedo, pánico y exceso de confianza (también conocido como autocompla- cencia). Cualquiera de estos estados o una combinación de ellos, puede causar errores de seguridad e influir en la calidad y la productividad, pero nunca se incluyen en el método bidimensional. Autocomplacencia Si bien muchos estados pueden afectar el rendimiento, ninguno parece tener la amplitud y profundidad de la autocomplacencia. La autocomplacencia aumenta el riesgo significativamente y lo que es más preocupante, también cambia drásticamente el riesgo percibido. La línea azul en la ilustración de la página 2 representa habilidades. Comienza en la esquina inferior izquierda y a medida que una persona gana habilidad y conocimiento, la línea se eleva. Cuando una persona tiene algo que apren- der, como andar en bicicleta o un nuevo trabajo, comienza con pocas habilidades, pero muy alta conciencia. La con- ciencia se muestra en la línea multicolor que comienza en la esquina superior izquierda (alta conciencia) y baja hacia la esquina inferior derecha (baja conciencia). 1 REPENSAR LA EVALUACIÓN DE RIESGOS agregar la tercera dimensión Gary A. Higbee, EMBA, CSP

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Proceso de evaluación de riesgos

Los procesos de evaluación de riesgos han existido du-rante varios años. La primera vez que recuerdo que usé uno fue a principios de la década de 1960. Había algunas normas de seguridad, pero no muchas, y OSHA todavía estaba a años luz. Estábamos viendo todas las formas en que uno podría herirse mientras realizaba operaciones de soldadura y ensamblaje para construir una herramienta agrícola llamada grada giratoria. Su uso se ha reducido sig-nificativamente desde la invención del equipo de siembra mínimo y sin labranza, pero en aquel entonces, había una gran demanda de gradas rodantes y eran una herramienta difícil de producir: muchas cargas pesadas, posiciones de soldadura difíciles y demasiados puntos de atrapamiento.

Estábamos sufriendo muchas lesiones y sabíamos que había un problema, había que hacer algo. Así que nos sentamos en equipo, enumeramos cada paso del trabajo e intentamos determinar cualquier exposición que pudiera causar una lesión: bordes afilados, puntos de atrapamien-to, material caliente, elevaciones pesadas, etc. Esto se pa-recía mucho a una versión inicial de un análisis de riesgos laborales o un análisis de seguridad laboral.

Primero, consideramos la probabilidad de que ocurriera una situación indeseable (muy probable, probable y no probable) y luego observamos la gravedad del resultado e intentamos evaluar la gravedad de la lesión (muy grave, grave o no grave). Si bien esto no es ciencia espacial, es un sistema destinado a crear una mejor conciencia y elimi-nar una situación que denominamos «riesgo inaceptable», todavía usamos este sistema hoy y por una buena razón, es simple y nos permite aumentar nuestra conciencia y corregir problemas obvios.

Parece fácil concluir que los incidentes con alta probabili-dad y alta gravedad requieren una acción significativa para reducir su impacto, mientras que los incidentes con baja probabilidad y baja gravedad probablemente no requeri-rían ninguna o muy poca acción correctiva. Por razonable que parezca, sabía que faltaba algo en la forma en que se evaluaban los riesgos. ¿Qué pasa con el error de cálculo, los problemas con las deficiencias de habilidades y el sim-ple error humano? La evaluación de riesgos ignora estas y muchas otras variables porque su plan de acción se basa solo en dos dimensiones.

Estados de ánimo y análisis de riesgos

El comportamiento humano y sus resultados son variables. Soy ingeniero. Odio la variabilidad. Dame un proceso repe-tible consistente y será relativamente fácil mejorarlo. Dame un proceso variable y entonces debo hacerlo repetible y consistente antes de tener alguna posibilidad de hacer mejoras. Entonces, si observa el riesgo e incluye un aná-lisis de estado a error, por ejemplo ¿cómo la prisa puede conducir a un error de rendimiento?, el riesgo podría ser subestimado si está utilizando el método bidimensional simple debido a la variabilidad introducida por factores humanos.

Existen numerosos estados que pueden afectar la segu-ridad: prisa, frustración, ira, cansancio, miedo, pánico y exceso de confianza (también conocido como autocompla-cencia). Cualquiera de estos estados o una combinación de ellos, puede causar errores de seguridad e influir en la calidad y la productividad, pero nunca se incluyen en el método bidimensional.

Autocomplacencia

Si bien muchos estados pueden afectar el rendimiento, ninguno parece tener la amplitud y profundidad de la autocomplacencia. La autocomplacencia aumenta el riesgo significativamente y lo que es más preocupante, también cambia drásticamente el riesgo percibido.

La línea azul en la ilustración de la página 2 representa habilidades. Comienza en la esquina inferior izquierda y a medida que una persona gana habilidad y conocimiento, la línea se eleva. Cuando una persona tiene algo que apren-der, como andar en bicicleta o un nuevo trabajo, comienza con pocas habilidades, pero muy alta conciencia. La con-ciencia se muestra en la línea multicolor que comienza en la esquina superior izquierda (alta conciencia) y baja hacia la esquina inferior derecha (baja conciencia).

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REPENSAR LA EVALUACIÓN DE RIESGOSagregar la tercera dimensión

Gary A. Higbee, EMBA, CSP

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mente es. Este «riesgo percibido» se observa en los puntos grises que comienzan en la esquina superior izquierda y se mueven hacia abajo con el tiempo. Al principio, el riesgo percibido es mayor que el riesgo real. A medida que el trabajador adquiere experiencia y desarrolla habilidades, el riesgo percibido se acerca al riesgo real (esto se muestra donde los puntos grises son horizontales). En este pun-to, el trabajador tiene una percepción realista del riesgo basada en una comparación del riesgo real y su nivel de habilidad. Esto requiere más investigación para verificar, pero lo que estamos viendo aquí es una combinación de datos de investigación y suposiciones razonables.

Entre la etapa uno y la etapa dos de la autocomplacencia, todos los cálculos comienzan a separarse. A menudo, se cree que el riesgo real es una constante, pero con la adición de la autocomplacencia, los niveles de riesgo cam-bian: el riesgo real aumenta mientras el riesgo percibido continúa disminuyendo. En este punto, la brecha entre el riesgo percibido y el riesgo real es exponencialmente mayor de lo que la mayoría cree posible. Esta brecha es útil para explicar parte del aumento de lesiones y muertes significativas, que ocurren en las empresas a pesar de las precauciones y los programas de seguridad implementa-dos.

Cuando la persona se vuelve competente en la tarea que está aprendiendo, alcanza la primera etapa de la autocom-placencia. Ahora son lo suficientemente buenos en la ac-tividad, ya no tienen que concentrarse demasiado en ella y como resultado, pueden realizarla mientras piensan en otras cosas. En este punto, hay pocas lesiones o eventos de daños a la propiedad. La progresión de la autocompla-cencia probablemente continuará a medida que aumente la familiaridad de la persona con la actividad, y alcanzará la segunda etapa de la autocomplacencia en la que la mente de la persona está más que divagando: están en un punto en el que algo externo debe suceder para que su mente vuelva a la actividad. En este punto, el número de errores que conducen a lesiones e instancias de daños a la propie-dad comenzará a aumentar.

A menudo, calculamos el riesgo real de una actividad y le aplicamos una evaluación numérica. Este método es muy complejo y su precisión es discutible, pero aunque no lo discutiré aquí, es un proceso que es muy valioso y se ilus-tra con la línea horizontal de puntos negros sólidos.

A los ojos de la persona expuesta al peligro, la percepción del nivel de riesgo varía. Un nuevo empleado, por ejemplo, vería el riesgo de un trabajo como diferente de lo que real-

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Conclusión

Entonces, ¿Qué tiene que ver todo esto con la evaluación de riesgos? ¡Pues mucho! Si consideramos la herramienta de evaluación de riesgos bidimensional, mencionada al comienzo de este artículo, está claro que falta algo muy im-portante, pero cuando agregamos una tercera dimensión para tener en cuenta los factores humanos (como la auto-complacencia o la prisa), la matriz cambia y puede verse como la ilustración en la página 3. Cuando mis colegas de SafeStart compartieron conmigo esta idea de una tercera dimensión, me hice recordar de esos primeros días cuando sabía que faltaba algo. Esto finalmente cierra las brechas presentes en la evaluación de riesgos bidimensional.

La probabilidad de riesgo y el potencial de gravedad fluc-túan en función de nuestra interacción con el peligro, y los factores humanos pueden aumentar y disminuir fácilmente el riesgo. Su matriz de riesgo debe tener en cuenta estas fluctuaciones y el uso de la tercera dimensión puede lograr esto. Nos permite ver tres aspectos de la seguridad y final-mente abordarlos a todos.

La tercera dimensión cambia los resultados de la evalua-ción de riesgo, de bajo riesgo a mayor riesgo, a medida que la autocomplacencia, la frustración, el cansancio o la prisa entran en la ecuación. Observe cómo el riesgo, indi-cado por los cubos rojo y naranja, ha aumentado a pesar de que la situación ilustrada por el cubo es exactamente la misma que en la evaluación bidimensional. Simplemente agregamos factores humanos a la ecuación y como resul-tado, identificamos más situaciones de “riesgo” que antes. Esto significa que ahora tenemos más aspectos de seguri-dad en los que trabajar y más problemas que abordar, pero también deberíamos ver mejores resultados de nuestros esfuerzos.

Hay un factor humano, una tercera dimensión, para todos los errores. Esto no tiene la intención de culpar al traba-jador por la lesión, la mala calidad del trabajo o la menor productividad. Simplemente necesitamos cambiar nuestras prácticas de gestión para limitar o eliminar estados que

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causan errores humanos, pero es imposible hacerlo hasta que los estresores relevantes sean sistemáticamente reco-nocidos. Al fin y al cabo, los gerentes pueden causar estos estados incluso cuando no tienen intención de hacerlo. Simplemente decir: “Necesitamos sacar este envío antes de las 4 p.m.” puede causar prisa. Los horarios de traba-jo irrazonables o irregulares pueden causar cansancio. Algunos procesos de trabajo pueden causar frustración, así como relaciones tensas con la supervisión y los compañe-ros de trabajo. Es posible que los gerentes no conozcan los problemas que tiene el empleado en casa y que no entiendan completamente cómo las prácticas de gestión pueden causar problemas de desempeño, pero estos fac-tores sí afectan los riesgos involucrados en cada actividad.

No siempre sabemos en qué estado se encuentra el per-sonal, pero siempre debemos anticipar un cierto nivel de riesgo en la tercera dimensión. Esta es la razón por la cual los gerentes de seguridad a menudo luchan con cosas como resbalones, tropiezos y caídas, se centran en los riesgos físicos, pero se olvidan de la importante variable de los factores humanos, y aunque la tercera dimensión no es una ciencia exacta, si la dejamos afuera, el sistema existente continuaría carente.

Presidente / CEO de Higbee & Associates, Inc. y consultor senior de SafeStart

Gary, experto en sistemas de gestión de seguridad y cambio organizacional, fue dos veces ex presidente del Departamento Hawkeye de la ASSE y ex

profesional de seguridad regional del año. En 2010, Gary recibió el Premio al Servicio Distinguido a la Seguridad, el premio de seguridad individual más

importante del NSC. Obtenga más información en safestart.com/garyUna versión abreviada de este artículo fue publicada en la edición de

septiembre de 2017 de ISHN con el título “Oh, You Don’t Know the Shape I’m In.”