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REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO tFECHA, 'fj" A~ 1'( ') CIUDAD/MUNICIPIO, 2>!$t'l '"DISTRIBUIDORA: 6'1)..,5;. c.p.r I (I;; ASEGURADORA: _p ~SEGURa, E" != u /0 SUSCR:P~~: - --11-6-f-f-q-Q-·-o--TIPO DERECLAMO CJ ITP [=:J Enfermedades Graves Muerte CJ Exequias

Vy'.D. A 0 IM,:114 j1 tu Ir-tY)1 ~CC: 2- lJ q ~ L.J qt{oASEGURADOPRINCIPAL:

ASEGURADOAFECTADO: CC: -:-:-?r:=

RECLAMANTE: \ 1)2--.t1-r-J6,.--#---f---+--A-t1-v0-~-l--?--cc: ..2'; '51 t·HP5:rPARENTESCO: ---,._:--_-:- NUM. POLlZA: _

TELEFONODECONTACTO:_=3:::::...._q_:b:_'i:.:._Q..---=-C;_;,1---==-~_~ CELULAR: 300(35'1- '15'13DIRECCI6NDE CORRESPONDENClA:1-' __ .f1__ q_h_1.__ '-F__ 1?_"_-_3_:2_- _DEPARTAMENTO:_-<tk-~.z....jd;.:...:.Iij:....:.~ tA.:..__:_l1_C-O~I __

• DOCUMENTOS ANEXOS

51 E5 POR MUERTE:

c::::::J Fotocopia de cedula asegurado principal

CJCJCJc::::::)" Historia clinica completaCiZJ Oedaracion Extrajuicio

SI ES POR EXEQUIAS:

CJ Factura original de gastos funerariosRegistro Civil de defuncion 0 fotocopia autenticada [=:J Registro civil de defuncion 0 fotocopiaFotocopia de la pollza (si es PAP) autenticadaFotocopia documento de identidad de los beneficiariosC] Certificacion de la fiscalia, necropsia

CJCJ

Registro civil de matrimonio y nacimientosCertificacion de la fiscaHa, necropsialevantamiento de cadaverDocumentos que apruebe calidad depropietario, arrendatario 0 poseedor(solo doble cupon)Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

o acta de levantamiento de cadaverFotocopia cedula persona que asurniogastos funerarios y/o asegurado principalHistoria ClinicaDocumentos que pro pieta rio, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cupon)Fotocopia de la cedula del fallecidoUltima factura de gas debidamente pagada

SI E5 POR INCAPAClDAD T Y PO ENFERMEDADES GRAVES:

CJ Fotocopia de cedula del asegurado

CJ Ultima factura de gas debidamente pagadaCJ Historia cHnica

CJ Calificacion de invalidez

CJ Fotocopia de la paliza (si es PAP)CJ Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatario

o poseedor (si es doble cupon]CJ rnros __

:Remitido a:

Barranquilla, 09 de febrero de 2015.

Senoresseguros Uberty SA.Cludad.

Asunto: Documentos complementarios para Reclamaci6n P61izade seguros-(Asegurada:Aura Sofia Jaaman de Contreras CC.25.985.890 ( Q.E.P.D) .

Amparo: Auxillio por Fallecimiento.Suscripcion NS:1168440.

Anexo estoy enviando declaracion ante nota rio manifestando grupo familiar, estado civil de lafallecida, nurnero total de hijos que tenia, detalle de ruimero de hijos con sus nombres ycedulas.

(Beneficia rio: YUZARA CONTRERASJAAMAN CC.22.514.855) Dir: Kra 9K # 87 -32 Barrio Sourdis

Anterior a este documento ya habra enviado Carta de exoneraci6n y declaraclon juramentadaante testigos y notariada, de las cuales tambien envio copia.

Barranquilla- Correo: margoth_Z_10@hotmail.com.

Cel: 3003574543.

Agradezco gestionar y realizar trarnites, cualquier inquietud no duden en lIamarme.

Atentamente,

(\A 0'"fJ- ~J'Y~RERAS JAAMAN

cc, 22.514.855

, _.I

NOTARIA PRIMERA DEL CiRCULO DE BARRANQUILLACARLOS JOSE PUCHE MOGOLLON

Nit: 8.667.864 - 9 Regimen CornunBarranquilla - Colombia - www.notaria1barranquilla@hotmail.com

DECLARACION JURADA·N-o r ' «:

FECHA: NOVIEMBRE 06 D.E 2014 . -002395

En Barranquilla, D.E.I.P., Capital del Departamento del Attannco. al despacho der senor Notario PnmercEncargado del Circulo de Barranquilla, se presentaron a declarar los senores: LAURY MELISSPPADILLA SANDOVAL y EDGARDO EMMANUEL RODRIGUEZ CARDENAS

EI senor Notario Encargado, luego de identificarlos legalmente, accede a tomarles la declaracionprevtruendolas acerca de las consecuencias del juramento y la naturaleza de la declaraci6n que SE

proponen rendir. para 10 cual expresan 10 siguiente:

PRtMERO:Mi nombre es:CC:Estado Civil:Domiciliado(a) en:Direccion:Profeslon:SEGUNDO:Mi nombre es:CC:Estado Civil:Domiciliado(a) en:Direccion:Profesi6n:

GENERALIDADES DE LEYLAURY MELISSA PADILLA SANDOVAL1.042.439.932 DE SOLEDADSOLTERASOLEDAD DE TRANSITO POR EST A CIUDADCALLE 21 No 21 - 65AUXILlAR CONTABLEGENERALtDADES DE LEYEDGARDO EMMANUEL RODRIGUEZ CARDENAS72219247 DE BARRANQUILLACASADOBARRANQUILLACALLE 94 No 9 D - 49CONDUCTOR

TERCERO: Manifestamos bajo la graveCiad del juramento que: conocemos de trato, vista )comumcacion desde hace mas de veinte (20) anos a la senora YUZARA MARGOTH CONTRERA~JAAMAN, identificada con cedula de ciudadania numero 22514855 de Barranquilla ) quien convivicbajo el rnismo techo durante treinta y cinco (35}anos en Barranquilla con su senora madre de nombreAURA SOFIA JAAMAN DE CONTRERAS, quien en vida se identificaba con cedula de ciudadanicnumero 25985890 de Montelibano, y tarnbien nos consta que fue su hija YUZARA MARGOn-CONTRERAS JAAMAN, quien estuvo siempre al cuidado de su senora madre y responsables de losgastos de fa casa.

CUARTO: AURA SOFIA JAAMAN DE CONTRERAS, falleci6 el 14 de Octubre de 2013 en la c.udacde Barranquulna.

Para los efectos indicados en el Articulo 299 del C6digo de Procedimiento Civil. me permito afirmar bajcla gravedad del juramento que esta declaracion sera destinada para presentarla A QUiEN INTERESE.Se deja constancia que la anterior solicitud de la parte interesada, con fundamento en 10 drspuesto poel Decreto 1557 de 1989 y se devuelve al mteresado constants de un (1) folio para los fines legale~pertinentes.

Direcci6n: Carrera 53 No. 66 - 81 Tels: 349 10 80 - 349 23 71 - 3493790Celulares: 301 481 5492 - 31265699 53

www.notaria1barranquilla.com

•

,NOTARIA PRJMERADEL CIRCULO DE BARRANQUILLA

CARLOS JOSE PUCHE MOGOLLONNit: 8.667.864 - 9 Regimen Comun

Barranquilla - Colombia - www.notaria1QarranQuilla.~m...

Derechos Notariales $10.400.00 IVA $1.664.00

"-LA Y. SSA PADILLA SANDOVALC.C.No. 1042439932 DE SOLEDAD

~~~ t7hED~~ EMM EL RODRIGUEZ CARDENASc..~;~;21924 DE BARRANQUllLA

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JOSE VICENTE PACHE 0 AROCANOTARIO PRfMERO ENCARGADO DEL C CUlO DE BARRANQUILLA

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NU I At<IA I-"KIIVltKJ-\ u~E PUC HE MOGOLLONCARLOS JO , imen Cornun

Nit: 8.667.864 - 9 ~~~arranqUilla@hotmaiI.COm'11 Colombia - notanaBarranqui a - DECLARACION JURADA No.

FECHA: ENERO 06 DE 2015

Atlantico al despacho del senor. Ca ital del Departamento ?el 'I (Ia) senor (a): YUZARAEn Barranquiila, D.E.I.P., P '11 se presento a declarar eNotario Primero del Circulo de Barranqui a,MARGOTH CONTRERAS JAAMAN. .,

. . . a Ie almente, accede a tomarle la deciaraCI?,n,EI senor Notario, luego de identiticarlo () d~1jurarnento y la naturaleza de la declaracion( ) a de las consecuenciaspreviniendolo a sndir. para 10 cual expresa 10siguiente:que se propone ren ,

GENERALIDADES DE LEYYUZARA MARGOTH CONTRERAS JAAMAN.22.514.855 de Barranquilla

PRIMERO:Mi nombre es:CC:Estado Civil:Domiciliado(a) en:Direcci6n:De profesi6n u oficio:

SolteraBarranquillaCarrera 9 K No. 87 - 32Ejecutiva Comercial

SEGUNDO: Manifiesto bajo la gravedad del juramento que: m madre AURA SOF,.l.JAAMAN OVIEDO, jdentiflcada en vida con la C C. No. 25 985.890 de Montelibano, quia-falleei6 el 14 de Octubre de 2013 en la eiudad de Barranquilla, se eneontraba legalmePieseparada de rru padre de nombre JULIO MANUEL CONTRERAS BELTRAN, a partir de "'9de .Juniode 2006, mediante proeeso que se tramito ante e Juzgado Cuarto de Farm a DeBarranqujlla, con Rad No. 00614 - 2005, segun consta en e. Oficio No J193.

TERCERO: De esta union nacirnos y existimos mi perso-e, y tres (3) "e'manos de nor-D'esROSIRIS MARIA CONTRERAS JAAMAN, con C C No 45479.58- AURA SEG

v\DA

CONTRERAS JAAMAN, Con C. C. No. 32744.987 YUL ETH ESTYER CONTP:'lASJAAMAN, con C. C. No. 32.771.619.

CUARTO: Igualmente manifiesto que de los cuatro (4) hijoSde nuestra ",adre AURA SO-IAJAAMAN OVIEDO, yo era la (mica hlja, responsable de los gaslos de el a f de la casa r

Para los efeetos indicados en el Articulo 299 del C6digo de Procedime"iO Civil me _aflrmar bajo la gravedad del juramento que esta declarac on sera destlPada ' Pc,,", toA: LA PARTE INTERESADA. para prese-'a' a

Se deja constancia que la anterior solicitud de la parte nteresa "dlspuesto oor el Decreto 1557 de 1989 y se devuelve al "Ie dda, co fundamento e 10para los fines legales pertinentes. resa 0 coos:antede un (. '0 0

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mal com

. .

JUZGADO CUARTG, DE FAMILIA. BARRANQUILLA, ENERO 19 DEL ~ODOS :MIL SEIS (2006).

Los senores JUDO MANUEL CONTRERAS BELTRAN Y AURA SOFIAJAAMAN OVlEDO, prcsentaron demands. de DIVORCIO CIVIL POR MlITUOACUERDO a 'LraWB de apoderado judicial.

HEG~OSDELADE~A

Lot!. aenores JULIO MANUEL CONTRERAS BELTRAN Y AURA SOFIAJAAMAN OVIEDO, contrajeron Matrimonio Civil en EL JUZGADO CIVILMUNICIPAL DE MONTELIBAHO -CORDOBA, el dia 26 00 Febrero de 1%6.inscrito bajo el Folio No. 248.

De dicha union se procrearon cuatro hijoa de nombn, ROSlR1S ~ URASRGUNDA, YULlETH ESTHER Y YUZARA '?-vARGOTA CONTRERASJAAMAN, actualment e todos san mayores de edad. .

PIlli&1JPUESTOS PROCESALES

En 10 concerniente a las obligaciones rectprocas, el sostenimlento de cada uno de losconyuges, correra pot enema de su propio pecunio, sin ninguna cluue de injerencia deluno en la vida del otro. La residencia sera por sepsrado.

Que si.endo personas c.apaces. de su libre volun1.o.ddivorclarse de. mutuo acuerdo, ysolicitan en sentencia que se declare el divorcio del Matrimonio Civil y ordenar lninscripcion de la sentencia en la oficina correspondiente del registro del estado civilde las personas y en el folio de matrimonio de cada uno de 108 c6nyuges. Que sedecreta Ia disolucion y liquidacion de la eociedad corryugal.

IA presente demanda DOS correspondio por reparto, Y por reuair los requisites legalesse admitio mediante auto de fecha Diciembre 19 de 2005, lOB actores incoaron Indemands por in1e.rm.ediode apoderado judicial, siendo este Despacho competente deacuerdo a illnaturaleza del proceso de divorcio,

AI plenario Be trajeran como pruebas, el respective registro civil de matrimonio deias partes folio (3) .

De confo, ..midad con h\ Ley 446 de 1.998, M pasado \l fin de uUf'cim.irle \"':1tramite dejurisdiccion voluntaria, y no encontrandose causal (Ie nulidad que invalide 10 actuado,se precede previa Ias siguientes consideraci Or;.f,.,-j de hecho y de dere cho.". .

. . .. . EL JUW-ADO PARA RESOLV.~RCOL :SIDEIlA

:ce acuerdo a la Ley 25 de 1.992,0 Ley de Drvorcio dcsarrolla Ioa incisos 9° a 13 delarticulo 42 de la Constituci6n Politica de 1.991 J en 01 sentic10 de procurar unareglamentacion legal dol divorcio compatible con el deber ClUetiene la sociedad Y 01.estado de garantizar una proteccion integral de L,~familia.·:2:t Dlvorcio etimologicamente signifies DJ.vcrf..¢ltCy Dlvortium~ que significa mecada cual por BU lado pam no volver a juntarso. En sentido general, es ill separacion- ...... ... ......... - - ,,_ ....

La ?ruilidad practice y In razon de ser de} divorcio estriba en 18 posibilidad de obtenerIn libertad pam contraer un nuevo matrimonio civil.El c~epto de ~vorcio presume un matrimonio valido que luego de celebrado ocurrePOS~~rm.ente ciert~ ~9 tambien 1ego.trnente enunciados, incompatibles con lacontinuidad del matrunoruo en si, 0 de la vida conyugal que el Iegislador considerasuficientes para dar POf terminado el vinculo.

En el presente caso, los conyuges manifiestan de comun acuerdo divorciarseconforme II ill causal 9° del articulo 154 del Codigo Civil (Segun modifieacionintroducida por Is ley 25 del 1992, la C1Ulles el mutuo consentimiento),

En merito de 10 expuesto el JUWADO CUARTO DE FAMlLIA DEBARRANQUILLA. ndministrando justicia en nombre de la Republica de Colombiay par autoridad de la Ley,

RESUELVE

PRIMERO.- DECRETESE el DNORCIO DE MATRIM:ONJO CIVlL, contraidopoe los 8cl1oces JULIO Mt\NUEL CON'IRERAS BELTRAN Y AURA SOFIAJAAMAN OVIEDO, registrado en la NOTARIA UN\CA DEL cmcutoNOTARIAL DE MONTELIBANO -CORDOBA.

SEGUNDO.- En 10 concemieate a Iss obligeciones rectprocas, el sostenimiento decada uno de los conyuges, conera por cuenta de su propio pecunio, sin ninguna clasede inj~encia del uno en la vida del otro. La residencia de los conyuges sera parseparado, desde e1memento en que quede ejecutoriada la sentencia.

TERCERO.- Decretese la disolucion y liquidaci6n de la sociedad conyugal.

CUARTO.- OFICIESE 81 fund~o del ~do civil de ~.pet.'80o.as, 8 ~ti1 d~ quetome nota de esta decision en los libros y registros de .nacimieeto y matrimonio decudn uno de los conyuges divorciados. -

QUL"ffO.- EXPIDANSE capias autenlicas de Ia presente sentencia a las partes

int.eresadas.

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PI I' !H0d:i.0 del ~);J~0.1.lk., xne tl&"nllto o0fl1Ut1i(',,;u' a usted. (ILl~ este JUI~Qad(1 :hl0diwit6~ . r . 1 "".,

;.:r,. ....tt(;'llGia de fechs G1G,w 19 de 2006,la eual fl~ encuentra dGbid.amenw ;;:je!;Jtoria{i;:....deeretoD~VORCIO DE;J !:·:i\TRI.!\fO:t\TJ:OCJV~ POR NUJTUO ACUBRDO {'~,ntmidc- por )Of~u :_,._'" nlll(-' ·····;,JI'TT':'f ("O'''''''rnn-:::_,;,c< BEL' rT'<\"}.:-(.T =~ .. rrrv; 0'-\1~1A }" AI\.r.\~,T.f> "':;!-.' ~l . ) !"~-I ..}.Uu ~__'_J.'tl rill,_·",-u':' .J..t <!.t''U~'II X i\I_JJ.Vl. ':?'jl" ~J-'!-..rUI'J.;·Ll~

C ..-n:;"j-jO~

--: /t&~ ~~, nIT ,S~.,r. 'ERGARA RO~:iER:b

SEG:.ET j~PJ.o