Regeneración y Estética Gingival (parte I) · 1. Fase higiénica periodontal para tratar la...

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Regeneración y Estética Gingival (parte I)

154 MAXILLARIS, octubre 2008

155MAXILLARIS, octubre 2008

Dr. Fernando Llambés Arenas AUTOR

Dr. Fernando Llambés ArenasOdontólogo. Doctor en Odontología.

Posgrado en Periodoncia

e Implantología, Universidad

de Houston, Texas (EEUU).

Práctica privada en Valencia.

[email protected]

momento de la colocación o por pérdidas óseas producidaspor una periimplantitis.

Por otro lado, la estética es un valor en alza en nuestrasociedad y los tratamientos odontológicos actuales no sólotienen que rehabilitar la función oral sino también conse-guir una apariencia lo más natural posible.

Este caso clínico muestra que la colocación de implantesdentales debe ir acompañada en muchos casos de técnicasde ROG y de cirugía plástica periodontal. Así conseguiremosrehabilitar la función y la estética de forma estable en eltiempo.

Caso clínico

Una mujer de 55 años acudió a nuestra consulta demandan-do una restauración fija para reponer los sectores posterio-res superiores. La historia médica no mostró ninguna enfer-medad sistémica ni ingesta de medicación. Por lo que a loshábitos respecta, la paciente no era fumadora.

La exploración clínica reveló una periodontitis crónicainicial y, al analizar con una TAC las zonas a implantar, seobservó un déficit óseo importante en las zonas postero-superiores, tanto en altura como en anchura.

El tratamiento se planificó en cinco fases:1. Fase higiénica periodontal para tratar la periodontitis e

instruir al paciente en higiene oral. Provisionalizaciónmediante un puente de acrílico del 13 al 23 con un 14 yun 24 en extensión.

Introducción

Los implantes dentales han supuesto un gran avance en eltratamiento odontológico y se han mostrado predeciblesen los seguimientos clínicos realizados a largo plazo1, 2.

Con posterioridad, llegaron las técnicas de regeneraciónósea guiada (ROG), que nos han permitido colocar implan-tes en zonas con hueso alveolar insuficiente. Estas técnicasse basan en el uso de una membrana que excluirá las célu-las gingivales de la zona de regeneración ósea, lo que per-mite que el tejido óseo, de crecimiento más lento que el gin-gival, ocupe el espacio delimitado. La ROG ha tenido undesarrollo espectacular en los últimos años y actualmentepermite aumentar el reborde alveolar en dirección horizon-tal3, vertical4 o elevar el seno maxilar5; también es útil en laregeneración de defectos circunferenciales alrededor de losimplantes, ya sean producidos por déficits de hueso en el


Fig. 1. TAC maxilar que muestra la deficiencia ósea en altura y anchura en la zona del 15 y del 14.

2. Regeneración ósea guiada de las zonas posterosuperio-res con una elevación bilateral de seno maxilar combina-da con un aumento de la anchura del reborde, en la zonadel 14-15 y del 24-25. Para ello se planificó utilizar huesoautógeno del paciente mezclado con hueso mineral bovi-no (Bio-Oss®, Laboratorios Inibsa, S.A.) y todo recubiertopor una membrana reabsorbible de colágeno de lentareabsorción (Ossix®, 3i Implantes Innov. Ibérica, S.L.).

3. Cuatro meses después de la ROG, se colocaron cua-tro implantes dentales en la zona del 15-14 y 24-25

(Osseotite®, 3i Implantes Innov. Ibérica, S.L.) y se rea-lizó un injerto de conectivo para aumentar el rebor-de en la zona del 22 y mejorar la estética de la próte-sis final.

4. Restauración de los implantes tras tres meses de oseo-integración con la utilización de coronas de porcelanacementadas. Las coronas de los implantes 15 y 25 se rea-lizaron con forma de molar para aumentar la superficieoclusal masticatoria.

5. Mantenimiento del caso con periodicidad semestral.

Fig. 2. Incisión para el aumento de reborde y dientes tallados para soportar unaprótesis provisional cementada.

Fig. 3. Elevación de seno maxilar derecho.




Fig. 6. Membrana de colágeno que cubre la zona del injerto. Fig. 7. Cierre primario de la incisión con sutura de seda 4-0.

Fig. 5. Injerto óseo posicionado para aumentar la anchura del reborde alveolarcon la membrana de colágeno de lenta reabsorción.

Fig. 8. TAC, tras el aumento de reborde, que muestra la ganancia obtenida en altura y en anchura en la zona distal al 13.

Fig. 4. Colocación intrasinusal del injerto de hueso bovino mezclado con hueso autógeno.



Fig. 9. La zona más radiopaca representa la ganancia ósea conseguida. Fig. 10. Colocación de los implantes cuatro meses después de la regeneración ósea.

Fig. 11. Déficit gingival en altura en la zona del 22 que origina un diente máslargo que el contralateral.

Fig. 12. Déficit gingival en anchura en la zona del 22.

Fig. 13. Técnica de aumento estético de reborde en la que se realiza una bolsaintragingival que albergará un injerto de conectivo.

Fig. 14. Obtención del injerto de conectivo de la tuberosidad maxilar.


Fig. 15. Colocación del injerto en la zona receptora. Fig. 16. Injerto fijado con suturas reabsorbibles.

Fig. 17. Recolocación del provisional tras el aumento de reborde.

DiscusiónA la hora de elegir una técnica para el aumento del hueso alve-olar de los maxilares hay que considerar todo el potencial queactualmente tenemos a nuestra disposición, con las ventajas einconvenientes de cada técnica, para así poder elegir lo másadecuado para el paciente.

La técnica de ROG empleada en este artículo podría tenerventajas importantes con respecto a otras técnicas regenerati-vas, como la distracción ósea y los injertos autólogos en bloqueo particulados realizados en cirugía maxilofacial. La distracciónósea no es útil en todos los casos de regeneración ósea y no sepuede olvidar que estamos introduciendo un elemento extra-ño (el distractor) de forma submucosa y que esto no está exen-to de complicaciones6. Por otro lado, las técnicas maxilofacialesque usan injertos en bloque o particulados tienen la ventaja deconseguir aumentos muy considerables de hueso alveolar, perotienen el inconveniente de ser más traumáticas que las técnicasde ROG, y la intervención adicional de la zona dadora para laobtención del injerto crea una morbilidad añadida. Algunosestudios a cinco años han observado reabsorciones importan-tes de los injertos realizados en bloque a partir de distintas

zonas dadoras7. La técnica de ROG aquí descrita se presentacomo una opción predecible y poco traumática con la que sepueden obtener aumentos de hueso muy significativos. Tam-bién permite evitar la necesidad de zonas dadoras de injerto,pues el poco hueso autógeno obtenido del área intervenidamezclado con el hueso mineral bovino es suficiente para crearun espacio por debajo de la membrana, que se rellenará conhueso de nueva formación.

El politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) ha sido lamembrana más utilizada y ha mostrado excelentes resulta-dos siempre que ha permanecido cubierta y no se haexpuesto al medio oral8, 9. Actualmente, una gran variedadde membranas reabsorbibles están disponibles en el mer-cado y podrían tener ventajas importantes, como es elhecho de no tener que retirarlas, de integrarse mejor conlos tejidos e incluso de comportarse mejor en el caso dequedarse expuestas a la contaminación de la cavidad oraltras su colocación10. Sin embargo, los estudios de los quedisponemos en la actualidad muestran resultados contra-dictorios en cuanto a la eficacia de las membranas reabsor-bibles y deberemos esperar un tiempo hasta que se defi-nan los beneficios y los límites de estos materiales11, 12.

Fig. 18. Cicatrización de la zona a las tres semanas. Obsérvese la sobrecorreccióndel defecto gingival en la zona del 22.



Se han utilizado distintos materiales como injertos óseosdebajo de las membranas. El hueso autógeno se ha mostradocomo el mejor injerto, ya que es el único que aporta osteo-blastos y factores que estimulan la regeneración del tejidoóseo13. Sin embargo, otros materiales, como el hueso mineralbovino, también han mostrado su eficacia en la regeneraciónósea colocados debajo de las membranas14, 15.

El reborde alveolar también puede aumentarse injer-tando tejido conectivo. En este caso, el objetivo será mejo-

rar la estética, ya que el aumento conseguido no modifica-rá la cantidad de tejido óseo existente. Múltiples técnicashan sido descritas para conseguir este objetivo16, 17, 18, yhabrá que seleccionar la más adecuada dependiendo delas condiciones clínicas del caso. Tres meses después delaumento de reborde con injerto de conectivo, el tejidoqueda estabilizado y puede realizarse la prótesis finaldefinitiva con un póntico ovoide que emerja de la encíade manera natural.

Fig. 19. Control de la prótesistras un año en función. Elmargen en la zona del 22 esadecuado, pero en las zonasdel 11 y del 21 se observainflamación gingival por faltade higiene, que ha producidouna ligera recesión.

Bibliografía

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Conclusión

Es factible con las técnicas actuales aumentar el tejido óseo de un reborde alveolar edéntulo para permitir la colocación de implan-tes en zonas con hueso insuficiente. También puede aumentarse el tejido conectivo de un reborde para mejorar la estética de laprótesis final. Una adecuada planificación del caso, así como una meticulosa técnica quirúrgica, serán las claves del éxito.


Restauraciones de porcelana adherida: preparación dental


CCCruz.QXP 2/10/08 11:56 Página 164


Dr. Emilio García CruzAUTORES

Dr. Emilio García Cruz. Licenciado enMedicina y Cirugía. Especialista en Esto-matología por la Universidad de Murcia.

Práctica privada en Murcia.

[email protected].

Emilio García Romero. Estudiante deOdontologia. Murcia

guir restauraciones cada vez más resistentes. La alúmina y elzirconio son materiales capaces de resistir tremendas fuerzas,pero ¿cuánta fuerza puede recibir un diente sin fracturarse?Por tanto, y siempre en nuestra opinión, se están olvidandorestauraciones como las de porcelana adherida en aquellassituaciones donde no se necesita la realización de piezas pón-ticos o restauraciones con gran opacidad, y que es la soluciónmás “biológica” que tenemos disponible.

Por tanto, cuando decidimos realizar una rehabilitaciónmediante RPA, un momento crítico es la preparación de losdientes o tallado, que a su vez condicionará el posterior tra-bajo de laboratorio.

Una buena preparación permitirá la confección de restau-raciones dispuestas para proporcionar una estética natural,recibir fuerzas de forma adecuada, hacer una función oclusalcorrecta y resistir las tensiones provocadas por los cambiosde temperatura y de fuerzas que soportarán los dientes.

La preparación dental para realizar las RPA es unmomento de suma importancia, más trascendental que encualquier otro tipo de preparación, debido a que nuestrarestauración deberá ser de un espesor uniforme sin cam-bios bruscos de volumen.

Procedimiento clínico

Como siempre, nuestro trabajo comienza en el diagnóstico,las necesidades del paciente, los problemas añadidos quedescubrimos nosotros y cómo podemos solucionarlos de lamanera menos invasiva posible.

Una vez tomados los registros necesarios, como fotogra-fías, modelos de estudio montados en articulador semiajus-table, radiografías y todos aquellos que consideremos nece-

Resumen

En este trabajo se pretende exponer en detalle el procesode preparación dental para las restauraciones de porcelanaadherida, haciendo especial hincapié en un protocolo pen-sado para una odontología lo más conservadora y lo másbiológica posible dentro del ámbito de las restauracionesprotésicas.

Introducción

Las restauraciones de porcelana adherida (RPA), tambiénconocidas como carillas de porcelana, son, tras los estudiosde Magne (2004), las únicas que devuelven al diente su “bio-mimetismo” mediante las técnicas de adhesión que permi-ten una autentica fusión entre la restauración y el diente,por lo que es, por tanto, la restauración menos invasiva delas que disponemos.

En la actualidad, la industria emplea muchos esfuerzos enel estudio de nuevos materiales dentales, con el fin de conse-




Fig. 1. Situación tipo A.

Fig. 2. Situación tipo B.

Fig. 3. Situación tipo B. Fig. 4. Situación tipo C.

Fig. 5. Situación tipo C.

sarios, comienza el momento más importante de todo nues-tro quehacer odontológico: “la reflexión y el diagnóstico”.Decidiremos qué, por qué, cómo y cuándo lo hacemos.

En nuestro caso, hemos decidido realizar una rehabilita-ción del sector anterior con RPA.

Cuando hacemos nuestro análisis, nos podemos encontrarcon tres situaciones distintas, que podemos clasificar en:

Tipo A: cuando no se necesita realizar ningún cambiovolumétrico en los dientes a tratar. Suele tratarse dedientes con alteraciones de color, con muchas restaura-ciones, etc. (fig. 1).Tipo B: cuando se necesita aumentar el volumen dealguno de los dientes a tratar. Suelen ser dientes confracturas, diastemas, microdoncia, desgaste (abrasión,atrición y abfracciones), malformaciones del esmalte,etc. (figs. 2 y 3).Tipo C: cuando tenemos que reducir el tamaño o loscontornos de los dientes, la llamada ortodoncia protési-ca (figs. 4 y 5).

Dependiendo de cada situación, aplicaremos una serie deprotocolos distintos:

• En las situaciones del tipo A:o Realizaremos matrices de silicona.o Tallado con fresas de calibre.

• En las situaciones del tipo B:o Encerado diagnóstico.o Fabricación de matrices de silicona sobre el encerado

diagnóstico.o “Mock up”, muy conveniente.o Tallado con fresas de calibre.

• En las situaciones del tipo C:o Encerado diagnóstico.o Fabricación de matrices de silicona sobre el encerado

diagnóstico.o “Mock up” opcional.o Tallado con fresas convencionales.




Tenemos pues, cuatro elementos con los que jugar a lahora de realizar las preparaciones dentales: encerado diag-nóstico, matrices de silicona, “Mock up” y las fresas.

Encerado diagnóstico (figs. 6 y 7)El encerado diagnóstico es uno de los momentos clave

en el protocolo de toda rehabilitación oral. Nos enseñacómo podrá ser nuestra rehabilitación y hacia dónde tene-mos que dirigirnos. Además, proporciona la guía de fabrica-ción de las restauraciones provisionales, imprescindiblespara el éxito de nuestros trabajos.

En el encerado podemos observar un sinfin de dificulta-des y de soluciones que, de otro modo, podrían pasar des-apercibidas. Debería ser un trabajo exclusivo del profesionalo bien compartido con el técnico de laboratorio y no sólodel técnico de laboratorio. Además, el encerado es obligato-rio en muchos casos para fabricar las coronas provisionales.

Matrices de silicona Son negativos de los dientes (fig. 8) o bien del encerado

diagnóstico en material de silicona, bien sea de adicción ode condensación.

Para realizar unas buenas matrices de silicona necesitaremos:1.Modelo de los dientes y/o del encerado diagnóstico.2.Silicona dental, conveniente silicona de condensación

que es más económica.3.Una olla de polimerización que pueda alcanzar cuatro

atmósferas de presión; las ollas normales sólo alcanzanlas dos atmósferas como máximo.

Las matrices de silicona nos podrán servir para:• Realizar coronas provisionales.• Realizar guías de tallado.• “Mock up”.• Fabricar férulas de todo tipo.• etc.

Mock up: el anglicismo Mock up, “maqueta” o “simulación”,nos sirve para describir la realización de una simulación enmaterial de acrílico para provisionales, sobre los dientes denuestro paciente, sin la necesidad de haberlos tallado pre-viamente. De esta manera, será posible visualizar el resulta-do estético propuesto en el encerado diagnóstico de unamanera totalmente reversible (figs. 9 y 10).Fresas: cada profesional puede usar las que más le gusten,pero aconsejamos lo siguiente:

Fig. 7. Modelo encerado.Fig. 6. Modelo previo al encerado.

Fig. 8. Matrices de silicona.

Fig. 9. Dientes antes del “mock up”. Fig. 10. Dientes con el “mock up”.




Fig. 11. Esquema de Pascal Magne.

Fig. 12. Fracaso de carillas por palatino por incorrecta colocación delmargen.

Fig. 13. Esquema de Pascal Magne.

• La fresa es la que debe dar la forma y no nuestra muñeca ohabilidad. Es decir, si queremos hacer un chamfer, la fresadeberá tener la forma del chamfer en su punta, y si no exis-te la forma de la fresa que necesitamos, las fabricamos; lue-go veremos cómo.

• La fresa con la que se talla el hombro deberá tener un diá-metro mayor al doble del tamaño del hombro que quera-mos realizar; de lo contrario dejaremos rebabas.

• La última fresa a utilizar será de piedra de Arkansas, a bajavelocidad.

Otros instrumentos de tallado:• Soniflex®, con puntas de diamante de diferentes formas.• Pulidores, copas, puntas, discos, etc.• Instrumentos manuales del tipo de hachuelas.

Procedimiento clínico

Centrémonos en lo práctico y analicemos las característicasde una preparación dental en el caso de las restauraciones deporcelana adherida (RPA). Desde que se comenzaron a reali-zar RPA (Calamia y Horn), se han ido describiendo una seriede requerimientos de tallado según los distintos autores, queno atendían a ninguna evidencia científica, sino que respon-dían a necesidades de estética o de práctica odontológica,de supuesta resistencia de los materiales, etc. Hasta los estu-dios de Pascal Magne no se responde a esta cuestión demanera científica. Magne (2004) realizó una serie de estudiosaplicando fuerzas a los dientes y analizando la deformaciónque sufrirán los mismos mediante el método de elementosfinitos, en los que demuestra lo que ocurre en el diente cuan-do se le aplican las fuerzas de la oclusión (fig. 11).

En el caso de los dientes estéticos por excelencia, en el fren-te anterior vemos cómo se deforman los dientes y cuáles sonlos puntos en los que se concentran las fuerzas de mayor inten-sidad (en rojo en el esquema de la figura 12) y, por tanto, dondese deberán colocar los limites de nuestras restauraciones,huyendo de estos lugares de concentración de fuerzas, evitan-do así los puntos de mayor estrés, nuestras restauraciones seránmás resistentes y no fracasarán con el tiempo (fig. 12).

En la figura 11, las zonas coloreadas en rojo correspondena áreas de concentración de fuerzas y, por tanto, áreas de don-de tenemos que huir a la hora de dejar el límite de nuestrasrestauraciones.

Los resultados de este estudio, a su vez simplifican muchí-simo el diseño de las restauraciones, pues en principio tendre-mos claro que nuestros límites estarán en el borde incisal obien en su parte palatina en la convexidad del diente (fig. 13,recuadros en negro).

La siguiente pregunta es ¿cuánto tallamos? La respuesta essencilla, en el borde incisal necesitamos 2 mm de porcelana;en el resto, el grosor de la porcelana será uniforme y el que nece-site nuestro técnico de laboratorio en función del material a uti-lizar y de sus habilidades artístico-técnicas.

En general, en una RPA (no la preparación dental), yesto es muy importante, el tamaño de la restauración no del




Fig. 14. Esquema de Pascal Magne detamaños de las restauraciones.

Fig. 15. Ejemplo de matriz de silicona en la que se aprecian las zonas dístales deambos incisivos.

Fig. 16. Marcas con la fresa de 2 mm por incisal.

desgaste dental o tallado deberá tener como mínimo deentre 0,5 y 0,7 milímetros de espesor por vestibular y pala-tino y 2 milímetros por incisal, quedándonos en el esmal-te si es posible (fig. 14).

Resultará, por tanto, que, dependiendo del caso, en unosdientes tendremos que tallar más y en otros no sólo no ten-dremos que tallar (fig.15), sino que tendremos que añadirmaterial. De ahí la importancia del encerado diagnóstico yla inconveniencia de la utilización por sistema de las fresasde calibre de manera sistemática.

El espesor de la porcelana deberá ser uniforme y el hom-bro en forma de chamfer amplio.

¿Cómo lo haremos?

En situaciones de tipo A:Ningún cambio volumétrico en los dientes a tratar

o Realizaremos matrices de silicona,o Tallaremos con fresas de calibre.Fabricaremos al menos tres juegos de matrices de silico-

na. Uno para la realización de los provisionales y dos comoguías de tallado (fig. 8).

Una vez tenemos el modelo preparado, procedemos ala mezcla de la silicona, que se aplica con esmero al mode-lo en la zona a rehabilitar y nos extendemos dos dientesmás por ambos lados y, a continuación, mucho antes deque se comience a polimerizar, la introducimos en la ollade polimerización a una presión a ser posible de cuatroatmósferas. Una vez polimerizada la silicona, comproba-remos la fidelidad del negativo.

Tenemos pues tres matrices. En la primera sólo retira-remos los excesos que nos impidan su correcta recoloca-ción en la boca del paciente y servirá para la confecciónde provisionales. La segunda y tercera nos servirán deguías de tallado; una vestibular y palatina y la otra inci-so-gingival.

Fig. 17. Fresa de calibre LVS-2.


Fig. 22. Matriz sobre el diente en la que secomprueba el desgaste producido y el

espacio creado para la restauración.

Fig. 23. Esquema de Pascal Magne de los tamaños y forma de las reducciones dentales visto desde oclusal.Obsérvese cómo a nivel ínterproximal se mantienen las formas.



Fig. 19. Desgaste de la fresa LVS-2 en los incisivos centrales.

Fig. 21. Regularización del desgaste con fresa enforma de cono.

Fig. 20. Marca con lápiz del desgaste producido por la fresa LVS-2.




Tallado:Necesitaremos:

• Fresas de calibre LVS-1 y/o LVS-2.• Fresa de 2 mm de diámetro.• Fresa en forma de cilindro o cono de grano grueso, con

punta redonda mayor del doble del hombro a realizar.• Fresa en forma de cilindro o cono de grano fino, con pun-

ta redonda mayor del doble del hombro a realizar.• Fresa de Arkansas.• Discos de pulir, puntas de pulir.• Soniflex con sus fresas.• Fresa de fisura, 169 L.

Es preferible empezar por el borde incisal con la fresa de2 mm. Realizamos varias muescas en el borde enterrandocompletamente la fresa hasta que quede a nivel con el bor-de restante, y luego igualamos las muescas (fig. 16). Con ellotendremos la seguridad de disponer de 2 mm de espacioen el borde incisal.

A continuación, en el protocolo para las los casos deltipo A, podremos utilizar las fresas de calibre LVS-1 oLVS-2, de 0,5 y 0,7 mm (fig. 17), respectivamente. Conestas fresas, al introducirlas en toda su totalidad en elespesor del diente, sabremos que hemos reducido (fig.

18) según nos convenga 0,5 ó 0,7 mm. Una vez realizadoel primer paso por el diente, marcamos con lápiz el sur-co dejado por la fresa (fig. 19) para, posteriormente,seguir tallando el diente hasta borrar estas marcas conuna fresa de cilindro con la punta redonda, con lo cualno nos excederemos en el tallado (figs. 20 y 21). A la vez,con la guía de tallado (matriz de silicona recortada), ire-mos comprobando el espesor retirado y la uniformidaddel mismo (fig. 22).

Tendremos muy en cuenta que la cara vestibular delos dientes no son superficies planas, sino que presen-tan una suave convexidad que debemos respetar ennuestra preparación, sobre todo en el tercio incisal, sien-do un error muy frecuente realizar preparaciones muyplanas que, posteriormente, no permiten al técnico darla forma anatómica del tercio incisal del diente, con loque se obtienen como resultado restauraciones conmucho resalte.

Otro detalle interesante y a destacar es que si tenemosque realizar dientes con mucha transparencia incisal, eltécnico necesitará de mayor espesor de restauración y, portanto, de mayor espacio para la restauración y, de lo con-trario, si la restauración debe ser más bien opaca en su bor-de incisal no se necesitará tanto espacio.

Fig. 26. Fresas del sistemaSoniflex.

Fig. 27. Muñón de escayola en el que sepuede observar el tallado de una RPA.

Fig. 24. Uso de las fresas Soniflex de diamante en forma demedia esfera.

Fig. 25. Vista de un modelo del uso del sistemaSoniflex.

Fig. 28. Frente anterior de un caso de múltiples preparaciones.




Fig. 32. Pulido del hombro mediante instrumento EVA.

Fig. 29. Detalle de una preparación de unhombro en forma de chamfer amplio.

Una vez terminado el tallado por vestibular, comenza-remos el tallado por interproximal. Para ello es conve-niente proteger los dientes contiguos con una banda deacero de 0,07 mm, pero no se puede caer en el error deeliminar una capa mayor de esmalte de las que venía-mos haciendo por vestibular. Debemos seguir mante-niendo el mismo grosor (fig. 23), para lo que nos ayuda-remos con una fresa en forma de cono alargado ydiamante grueso.

A continuación, nos extendemos hacia palatino (fig. 21)mediante el uso de Soniflex® y fresas de diamante de mediaesfera (figs. 24, 25 y 26), que nos dejan una preparación per-fecta y a la vez protegen el diente contiguo. Hay que evitar

la creación de rebabas, muy difíciles de obviar con las fresasconvencionales.

En cuanto a la extensión por interproximal, el límitede la preparación se lleva hasta una zona en la que no sepueda ver dicho límite desde una vista anterior y lateraldel diente.

Una vez que tenemos esbozada toda la preparación,vamos a ir deteniéndonos en algunos aspectos específicosde la misma, como son la extensión por palatino, el hombroy el pulido final.

La extensión palatina: la extensión palatina de la pre-paración y con ello de la restauración, desde los trabajos dePascal Magne ha quedado muy definida, sólo se admiten

Fig. 30. Detalle de una fresa durante la preparación del hombro, en el que se aprecia la importancia deldiámetro de las fresas en el momento de preparar los hombros.

Fig. 31. Imagen de cómo dar forma auna fresa de Arkansas.




Fig. 35. Ejemplo de la textura de las preparaciones una vez terminado el pulido.

Fig. 36. Ejemplo de la textura de laspreparaciones.

Fig. 37. Ejemplo de la textura de las preparaciones.

Fig. 33. Pulido de la preparación con discos Soflex. Fig. 34. Pulido con puntas negras de silicona.

dos lugares en las terminaciones: en el tercio incisal, en elborde incisal del diente horizontal y perpendicularmente aleje del diente, o bien si por nuestras necesidades hay queextenderse hacia el tercio apical del diente en la cara palati-na, tendremos que extendernos hasta la convexidad palati-na del diente, realizando casi coronas (figs. 27 y 28). Anali-zando el resultado de los estudios de Magne (2004), nocaben otras posibilidades si queremos restauraciones queperduren en el tiempo.

Preparación del hombro: especial mención merece lapreparación del hombro, que será en forma de chamferamplio de al menos 0,7 mm de anchura, regular y liso a todolo largo de la preparación (fig. 29). Para conseguirlo, debemostener en cuenta que las fresas a utilizar deben ser de al menosel doble del diámetro y un poco más de la anchura del hom-bro a preparar, pues de lo contrario nos dejarán rebabas difí-ciles de ver, difíciles de reproducir con las impresiones y difí-ciles de gestionar a la hora de la fabricación de lasrestauraciones (fig. 30). Así vemos que una fresa de 1,5 mmde diámetro sólo podrá hacer hombros de 0,74 mm, y que, sipor necesidad tenemos que realizar restauraciones de hom-bros mayores, tendremos que utilizar fresas de mayor diáme-tro, que con frecuencia no las tenemos en el mercado.

El tallado del hombro se podrá realizar con los hilos deretracción colocados o sin ellos, en virtud, sobre todo, desi queremos dejar el margen yuxtagingival o ligeramenteinfragingival.

Pulido final: debemos realizar un pulido escrupuloso delas preparaciones para conseguir unas impresiones de mayorcalidad. Tendremos que utilizar fresas de grano fino y fresasde piedra de Arkansas a velocidad baja, que necesitaremosfabricar nosotros mismos desgastando las fresas de Arkan-sas de forma cilíndrica con otra piedra de Arkansas de afila-do de instrumentos hasta conseguir la forma deseada (fig.31). Una vez terminado el hombro, nos dedicaremos al puli-do del mismo y del resto de la preparación. El hombro lo puli-remos con el sistema EVA® (fig. 32). En el resto emplearemoslos mismos medios que usaríamos en cualquier restauraciónde amalgama o resina compuesta, como son tiras de pulir,disco de pulir de distinto grano, copas y puntas de pulidotambién de distinto grano hasta conseguir una textura deespejo en nuestra preparación (figs. 33 a 37).




Fig. 38. Situación tipo B, dientes a los que tenemos que añadir material para unaadecuada estética, con su encerado correspondiente.

Fig. 39. Situación tipo B, con “mock up”.

Fig. 40. Tallado con fresa de calibre sobre “mock up”. Fig. 41. Marcas con lápiz sobre el “mock up”.

Fig. 42. Regularización del tallado.




En situaciones del tipo B:Necesitamos aumentar el volumen de algún/os de los dien-tes a tratar.

Recoge aquellos casos en los que sólo necesitamosaumentar los volúmenes de los dientes a restaurar, en losque necesitaremos:

• Encerado diagnóstico.• Fabricación de matrices de silicona realizadas sobre el

encerado diagnóstico.• “Mock up” opcional, pero muy conveniente.• Tallado con fresas de calibre.

Sobre el encerado diagnóstico (fig. 38), fabricaremosnuestras matrices de silicona, para lo que es recomendablerealizar tres juegos. Con estas matrices le haremos al pacien-te nuestro “Mock up”, que tendrá tres importantes cometi-dos: el primero, que el paciente y nosotros podamos obser-var “in vivo” una maqueta del resultado final del caso,pudiendo ser modificado, servirnos como marketing y deguía de tallado (fig. 39). El valor diagnóstico del “Mock up”es indiscutible. En la preparación dental nos presta una ayu-da crucial para conseguir unas restauraciones mínimamen-te invasivas, ya que una vez que el paciente está de acuerdo

Fig. 44. Cuatro fases del proceso derehabilitación de un incisivo de un

diente.

Fig. 45. Silicona preparada en forma de libro, para calibrar el resultado de lapreparación a distintos niveles de la cara vestibular.

Fig. 43. Situación tipo C, modelos antes del recortado, recortados y con elencerado diagnóstico.

Fig. 46. Silicona recortada para calibrar el espacio en la zona incisal.



con el resultado final de nuestro encerado y “Mock up”, seprocede a la adhesión de nuestra restauración provisionalcon la que hemos realizado el “Mock up” sobre los dientes atratar intactos, y sobre esta nueva restauración acrílica pro-visional realizamos la preparación dental o tallado.

De esta manera, estaremos seguros de que nuestra res-tauración de porcelana adherida tendrá el espesor exactosin haber realizado desgastes innecesarios en el diente.

Este detalle de unir adhesivamente el acrílico del “Mock up”al diente antes de comenzar la preparación dental, es de muchautilidad, ya que de lo contrario, se nos separa del diente duran-te el tallado haciendo engorroso o inútil el procedimiento.

Por tanto, es tan simple como aplicar a los dientes a tra-tar un poco de adhesivo del tipo BIS-GMA o resina fluida y acontinuación poner la matriz de silicona con el acrílico quequeramos dejándolo fraguar. Pasado el tiempo necesario,retiramos la matriz de silicona, polimerizamos la resina flui-da con luz ultravioleta a través de los provisionales de acríli-co y ya podemos comenzar la preparación de los dientescomo hemos visto anteriormente (figs. 40, 41 y 42).

En situaciones del tipo C:En las que necesitamos reducir tamaños; son las llamadasortodoncias protésicas.En estos casos necesitaremos:

• Encerado diagnóstico, tallando previamente los modelos(fig. 43).

• Fabricación de matrices de silicona sobre el enceradodiagnóstico.Aquí, el “Mock up“ no se puede utilizar, por lo que tene-

mos que hacer uso exclusivo de las matrices de silicona rea-

Figs. 48 y 49. Ejemplos de los resultados.

Fig. 47. Silicona recortada para observar el tallado tanto a nivelincisal como vestibular.




Bibliografía1.Magne, Pascal. Restauraciones de Porcelana Adherida en los Dientes Anteriores: Método Biomimético.Editorial Quintessence, S.L. Barcelona, 2004.

Conclusiones

Con este protocolo de tallado para la realización de RPA, lo que perseguimos es un procedimiento totalmente preciso ypredecible, a la vez que evitará un desgaste innecesario de la estructura dental, con lo que se puede ofrecer al técnico delaboratorio preparaciones con todos los requisitos necesarios para la obtención de restauraciones con todas las exigen-cias para conseguir la perfección (figs. 48 al final).

Figs. 50 a 52. Ejemplos de los resultados.

lizadas sobre el encerado diagnóstico y convenientementepreparadas. Aquí será necesaria una mayor reducción de losdientes en los que vamos a disminuir su tamaño a el quedespués tendrá la restauración y, por tanto, las fresas tipoLVS-1 y LVS-2 no tendrán ninguna utilidad.

Un juego de matrices de silicona nos servirá para calibrarla reducción en la parte vestibular (figs. 44 y 45), a modo dehojas de un libro como nos enseña Magne (2004). Para ellovamos cortando a láminas de más o menos un milímetro deespesor, pero sin llegar a desprender dicha lámina del todode la matriz, y otra matriz nos servirá para calibrar el desgas-te cérvico-incisal u oclusal (fig. 46).

Otra manera de utilizar las matrices de silicona como guíade tallado es la de realizar cortes vestíbulo-palatino o vestíbu-lo-linguales a la altura de cada diente a tallar. De esta manera,sólo necesitamos la confección de una sola matriz y nos vadando una visión en conjunto de todo nuestro trabajo (fig. 47).

El resto de nuestro trabajo se hará como ya se ha descritoanteriormente.


Regeneración y Estética Gingival (parte I) · 1. Fase higiénica periodontal para tratar la...

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